Хронический пиелонефрит, стадия обострения

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство здравоохранения Украины

Запорожский государственный медицинский университет

Кафедра факультетской педиатрии

История болезни

Диагноз: Хронический пиелонефрит, стадия обострения; сопутствующее заболевание - аномалия МВС- синдром Фролея справа

Куратор:

студент IV курс I медицинский факультет 27 группа

Сайко Роман Эдуардович

Руководитель:

Бессикало Татьяна Григорьевна



Паспортные данные

1. Фамилия, имя, отчество ребенка----

2. Возраст- 8 лет (дата рождения- 16.01.2008).

3. Место жительства- г. Запорожье, ул. 40 лет Советской Украины, д. 11, кв. № 29. пиелонефрит психический пациент

4.Занятие и место работы родителей- мать работает в средней школе № 62 учителем младших классов.

5. Посещает ли детский коллектив, какой- учится в 1-м классе школы № 62.

6. Дата поступления- 12.05.2016, 10:45

7. Диагноз при поступлении- Хронический пиелонефрит, стадия обострения.

Анамнез заболевания

Жалобы при поступлении- при поступлении ребенок предъявлял жалобы на повышение температуры до 37,4°C, боли в животе и пояснице, общую слабость, утомляемость, снижение аппетита, головную боль. На момент курации жалоб не предъявляет.

Впервые заболела в 2011 году, когда появились жалобы на повышение температуры до 37-38°C, боли в животе и пояснице, лечилась в урологическом отделении с диагнозом- острый пиелонефрит, получала комплексное лечение, после выписки получала фумараг на ночь; 24.04.2014, 29.10.2014, 25.03.2015, 16.10.2015, - обострения хронического пиелонефрита; с 25.02.2016 по 15.03.2016-лечилась по поводу обострения хронического пиелонефрита, была выявлена аномалия мочевыделительной системы- синдром Фролея справа( Синдром Фролея - это врожденная аномалия сосудов в почках. При синдроме Фролея наблюдаются добавочные почечные сосуды, которые перекрещиваются и сдавливают верхнюю часть лоханки или лоханочно-мочеточникового сегмента.); 30.03.2016- обострение хронического пиелонефрита, аномалия МВС; настоящее обострение с 12.05.2016, связывает с перенесенным 5 дней назад ОРВИ.

Анамнез жизни

Девочка родилась от второй беременности, протекавшей нормально, без осложнений; роды вторые,срочные, в сроке 35 недель, родоразрешение естественным путем; ребенок закричал сразу, крик громкий; вес при рождении- 2740 г, рост 51 см; желтуха неосложненная I степени, недоношенность I степени; выписана из отделения 29.01.2008 с весом 3100 г

Физическое развитие ребенка: нарастание массы и длины тела происходило соответственно полу и возрасту. Детский сад посещала с 3 лет, школу - с 7 лет. Успеваемость в школе хорошая;

Развитие статики и моторики: головку держит с 4 месяцев, сидеть начала в 6 месяцев, ползать с 7-ми месяцев, шагает с поддержкой с 10-ти месяцев, стоит с 10,5 месяцев, самостоя тельно ходит с 1 года.

Психическое развитие: первая улыбка с 5-ти недель, гуление с 7-ми недель, слова начала говорить в 10 месяцев.

Поведение ребенка дома и в коллективе- легко находит общий язык с родными и сверстниками.

Сон не нарушен, ночных пробуждений и снохождения нет.

Девочка находилась на естественном вскармливании до 1 года, первый прикорм в 5 месяцев; первые зубы появились в 5 месяцев, к году -8 зубов.

Перенесенные заболевания- скарлатина, корь, острый пиелонефрит, ОРВИ.

Профилактические прививки проведены соответственно календарю, общих и местных патологических реакций и осложнений на прививки не было; контакта с инфекционными больными не было.



Семейный анамнез

Проживает с матерью; дедушка по материнской линии болеет сахарным диабетом; у матери- хронический пиелонефрит на фоне аномалии МВС; материально-бытовые условия хорошие, девочка имеет отдельную комнату, отдельные предметы ухода.

Аллергологический анамнез не отягощен.

Объективное исследование

Состояние ребенка средней степени тяжести, положение в постели активное, сознание ясное; настроение спокойное.

Рефлексы новорожденных отсутствуют, ширина глазных щелей не изменена, одинакова с обеих сторон, зрачки одинаковой величины, реакция их на свет сохранена;

Двигательные навыки соответственно возрасту, речь не нарушена.

Менингиальные знаки отсутствуют.

Кожа и видимые слизистые: розовые, умеренно влажные, тургор и эластичность сохранены; конъюнктивы бледно-розового цвета, умеренно влажные, чистые, склеры белого цвета; небные миндалины не увеличены; отеков нет; пальпируются единичные подчелюстные лимфоузлы, мягкие, безболезненные, не спаянные между собой и с окружающими тканями.

Подкожная жировая клетчатка: развита умеренно, распределена равномерно.

Мышцы: безболезненны при пальпации, пассивных и активных движениях; средней степени развития; тонус мышц соответствует возрасту.

Кости: безболезненны при пальпации и поколачивании; без деформации.

Суставы:нормальной конфигурации без деформаций; безболезненны при пальпации; гиперемия кожи и местное повышение температуры в области суставов не отмечается; движения в суставах активные и пассивные - свободные, безболезненные.

Органы дыхания

Дыхание через нос свободное, ритмичное, поверхностное, ЧД 20/мин. Голос не изменен. Одышка, кашель не определяются. Грудная клетка правильной формы. Над- и подключичные ямки выражены умеренно. Правая и левая половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Дополнительная мускулатура не участвует в акте дыхания.

При пальпации - грудная клетка эластичная, безболезненна, шум трения плевры не определяется. Голосовое дрожание проводится симметрично.

При сравнительной перкуссии над обоими легкими ясный легочной звук.

Топографическая перкуссия легких:

Топографическая линия Правое легкое Левое легкое

Lin. medioclavicularis VI ребро -

Lin. axillaris media VIII ребро IX ребро

Lin. scapularis X ребро X ребро

Lin. paravertebralis На уровне остистого отростк XI позвонка

высота стояния верхушки спереди:

а) справа --- выше ключицы на 2см.

б) слева --- выше ключицы на 2см

Подвижность нижних границ легких по задней подмышечной линии при форсированном дыхании 2,5 см.

При аускультации дыхание везикулярное. Хрипы, крепитация, шум трения плевры не прослушивается.

Бронхофония симметрична.



Сердечно-сосудистая система

При осмотре: сердечный горб отсутствует. Видимая пульсация сонных артерий, шейных вен, в эпигастральной области не отмечается.

При пальпации: верхушечный толчок в V м/р на 0,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии средней силы, положительный.

Патологическая пульсация, ощущение трения перикарда не определяются.

Границы относительной сердечной тупости: правая - на 0,5 см кнаружи от правой стернальной линии; верхняя - III ребро; левая - по левой срединно-ключичной линии.

Границы абсолютной сердечной тупости: верхняя- III м/р; левая- на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии.

При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные.

Пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный, частота пульса 95 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, ненапряжен, обычный по форме. Дефицита пульса не наблюдается.

АД на левой руке - 120/80 мм рт.ст., на правой - 120/80 мм рт.ст.

Желудочно-кишечный тракт

Язык и слизистые оболочки ротовой полости влажные. Зев не гиперемирован. Глотание не нарушено.

Живот обычной конфигурации, участвует в акте дыхания, видимой перистальтики и расширения вен передней брюшной стенки не отмечается. Расхождения прямых мышц живота не наблюдается. Пупок по срединной линии.

Перкуторный звук тимпанический, свободная жидкость не определяется. Размеры печени по данным перкуссии по Курлову: I -8 см, II - 7 см, III - 6 см. Размеры селезенки: длинник по 10 ребру - 6 см, поперечник - 4 см.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.

При глубокой пальпации: пальпируется сигмовидная; слепая кишка; восходящий и нисходящий участки толстого кишечника в виде мягких, эластичных, умеренно подвижных, безболезненных тяжей шириной 1,5-2,0 см. Тело и пилорический отдел желудка, поперечная ободочная кишка не пальпируются. Селезенка, желчный пузырь не пальпируется. Печень у края реберной дуги.

Симптомов раздражения брюшины нет.

При аускультации: перистальтика умеренная, тихая. Стул 1 раз в сутки без крови, слизи и патологических примесей.

Мочевыделительная система

Поясничная область не изменена. Напряжение мышц поясничной области нет. Область почек без деформаций и изменений.

Пальпация поясничной области слегка болезненна, справа определяется умеренно положительный симптом поколачивания. Мочеточниковые точки умеренно болезненны. Мочевой пузырь не пальпируется, перкуторно не определяется.

Мочеиспускание 8-10 раз в сутки, свободное, безболезненное.

Эндокринная система

При осмотре и пальпации щитовидная железа не определяется. Патологические глазные симптомы не выявляются. Симптомов гипотиреоза и тиреотоксикоза не выявлено. Аномалий роста и веса не выявлено.



Предварительный диагноз

На основании жалоб пациентки на- на повышение температуры до 37,4°C, боли в животе и пояснице, общую слабость, утомляемость, снижение аппетита, головную боль.

Данных анамнеза заболевания- впервые заболела в 2011 году, когда появились жалобы на повышение температуры до 37-38°C, боли в животе и пояснице, лечилась в урологическом отделении с диагнозом- острый пиелонефрит, получала комплексное лечение, после выписки получала фумараг на ночь; 24.04.2014, 29.10.2014, 25.03.2015, 16.10.2015, - обострения хронического пиелонефрита; с 25.02.2016 по 15.03.2016-лечилась по поводу обострения хронического пиелонефрита, была выявлена аномалия мочевыделительной системы- синдром Фролея справа; 30.03.2016- обострение хронического пиелонефрита, аномалия МВС; настоящее обострение с 12.05.2016, связывает с перенесенным 5 дней назад ОРВИ.

Данных анамнеза жизни- девочка родилась с недоношенностью I степени.

Данных семейного анамнеза- у матери- хронический пиелонефрит на фоне аномалии МВС.

Данных объективного исследования- пальпация поясничной области слегка болезненна, справа определяется умеренно положительный симптом поколачивания. Мочеиспускание 8-10 раз в сутки, свободное, безболезненное.

Можно поставить предварительный диагноз- Хронический пиелонефрит, стадия обострения.

Лабораторные исследования

Общий анализ крови(12.05.2016)

Hb- 117г/л

Эритроциты- 3,8 Т/л

ЦП- 0,92

Лейкоциты- 11,8 Г/л

СОЭ- 39 мм/час

Палочкоядерные- 23%

Сегментоядерные- 53%

Лимфоциты- 14 %

Моноциты- 10 %

Заключение- наблюдается лейкоцитоз, увеличение СОЭ, и сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Общий анализ мочи(12.05.2016)

Относительная плотность- 1002

Белок- 0

Глюкоза- 0

Лейкоциты- 12 в поле зрения

Эритроциты- 2 в поле зрения

Бактерии- +

Дрожжевые грибы- отсутствуют

Паразиты- отсутствуют

Заключение- наблюдается лейкоцитурия и бактериурия.

Биохимический анализ крови(13.05.2016)

Креатинин - 113 мкмоль/л

Клубочковая фильтрация - 55 мл/мин

Мочевина - 5,4 ммоль/л

СРБ - +++

Билирубин - 9 мкмоль/л

Тимоловая проба - 2,57 ЕД

АлАТ- 0,31 ммоль/лхг

Глюкоза - 3,3 ммоль/л

Мочевая кислота - 305 мкмоль/л

Заключение: наблюдается увеличение уровня креатинина, снижение скорости клубочковой фильтрации, и повышение СРБ.

Анализ мочи по Нечипоренко(13.05.2016): уровень бактериурии - 107 в 1 мл.

Бактериологическое исследование мочи(13.05.2016) - выделена E. coli.

Определение чувствительности возбудителя к антибиотикам - возбудитель чувствителен к цефтриаксону, цефотаксиму, цефтазидиму, цефепиму, имипенему, меропенему.

Ультразвуковое исследование МВС(16.05.2016):

Контуры почек четкие.

Правая почка - 78х38 мм

Левая почка - 80х70 мм

Толщина паренхимы: справа - 14 мм, слева - 17 мм

Мочевой пузырь - форма обычная, контуры четкие.

Региональные лимфоузлы не увеличены.

Заключение- видимой патологии не обнаружено.

Экскреторная урография(14.05.2016) - наблюдается расширение чашечно-лоханочной системы, визуализируются добавочные почечные сосуды. Заключение - аномалия МВС - синдром Фролея справа.

Дифференциальный диагноз

Данное заболевание можно дифференцировать с :

1) Синдромом Альпорта - генетически детерминированная наследственная неиммунная гломерулопатия, проявляющая гематурией (иногда с протеинурией), прогрессирующим снижением почечных функций с развитием хронической почечной недостаточности, часто сочетающаяся с нейросенсорной глухотой и расстройствами зрения.

- Пиелонефрит- это инфекционно-воспалительное заболевание с поражением чашечно-лоханочной системы почек, интерстициальной ткани и канальцев.

Впервые синдром Альпорта был описанн в 1902 г. L.G.Guthrie, который наблюдал семью, в нескольких поколениях которой наблюдалась гематурия. В 1915 у членов этой же семьи A.F.Hurst было описано развитие уремии. В 1927 г. A Alport впервые выявил тугоухость у нескольких родственников с гематурией В 50-е годы прошлого века были описаны поражения глаз при подобном заболевании. В 1972 г. у больных с наследственной гематурией при морфологически исследовании почечной ткани Hinglais et al. выявили неравномерное расширение и расслоение гломерулярных базальных мембран. В 1985 г. была идентифицирована генетическая основа наследственного нефрита - мутация в гене коллагена IV типа (Fiengold et al., 1985).

- Пиелонефрит: не характерно развитие тугоухости и поражение органа зрения, также не характерна гематурия. Но пиелонефрит может иметь генетическую детерминированность - при наличии антигенов HLA - A1, В7, В8, А2, В17. У детей с наличием этих антигенов в фенотипе риск заболевания увеличивается в 2-3 раза.

- Синдром Альпорта - исследование генетической природы заболевания позволило заключить, что различия в фенотипических проявлениях наследственного нефрита (с тугоухостью или без нее) обусловлены степенью экспрессии мутантного гена. Таким образом, в настоящее время все клинические варианты рассматриваются как проявления одного заболевания и термин "наследственный нефрит" является синонимом термина "синдром Альпорта".

Согласно данным эпидемиологических исследований наследственный нефрит встречается с частотой 17 на 100 000 детского населения.

Генетическая основа болезни - мутация в гене а-5 цепи коллагена IV типа. Этот тип универсален для базальных мембран почки, кохлеарного аппарата, капсулы хрусталика, сетчатки и роговицы глаза, что доказано в исследованиях с использованием моноклональных антител против этой фракции коллагена. В последнее время указывают на возможность применения ДНК-зондов для пренатальной диагностики наследственного нефрита.

Подчеркивается важность тестирования всех членов семьи с помощью ДНК-зондов для выявления носителей мутантного гена, что имеет большое значение при проведении медико-генетического консультирования семей с этим заболеванием. Однако до 20% семей не имеют родственников, страдающих болезнью почек, что позволяет предполагать высокую частоту спонтанных мутаций аномального гена. У большинства больных наследственным нефритом в семьях имеются лица с почечными заболеваниями, снижением слуха и патологией зрения; имеют значение родственные браки между людьми, имеющими одного или более предков, так как в браке родственных особей возрастает вероятность получения одинаковых генов со стороны обоих родителей. Установлены аутосомно-доминантный и аутосомно-рецессивный и доминантный, сцепленный с Х-хромосомой пути передачи.

У детей чаще различают три варианта наследственного нефрита: синдром Альпорта, наследственный нефрит без тугоухости и семейная доброкачественная гематурия.

- Синдром Альпорта - наследственный нефрит с поражением слуха. В основе лежит сочетанный дефект структуры колагена базальной мембраны клубочков почек, структур уха и глаза. Ген классического синдрома Альпорта расположен в локусе 21-22 q длинного плеча Х-хромосомы. В большинстве случаев наследуется по доминантному типу, сцепленному с Х-хромосомой. В связи с этим у мужчин синдром Альпорта протекает тяжелее, так как у женщин функция мутантного гена компенсируется здоровым аллелем второй, неповрежденной хромосомы.

Генетической основой развития наследственного нефрита являются мутации в генах альфа-цепей коллагена IV типа. Известно шесть а-цепей IV коллагена Г типа: гены а5- и а6-цепей (Соl4A5 и Соl4A5) находятся на длинном плече Х-хромосомы в зоне 21-22q; гены а3- и а4-цепей (Соl4A3 и Соl4A4) - на 2-й хромосоме; гены a1- и a2-цепей (Соl4A1 и Соl4A2) - на 13-й хромосоме.

В большинстве случаев (80-85%) выявляется Х-сцепленный тип наследования заболевания, связанный с повреждениями гена Соl4A5 в результате делеции, точечных мутаций или нарушений сплайсинга. В настоящее время оги но более 200 мутаций гена Соl4A5, ответственных за нарушение синтеза а5-цепей коллагена IV типа. При этом типе наследования заболевание проявляется у детей обоего пола, но у мальчиков протекает тяжелее.

Мутации в локусах генов Соl4A3 и Соl4A4, ответственных за синтез а3- и а4 - цепей коллагена IV типа, наследуются аутосомно. По данным исследований аутосомно-доминантныи тип наследования отмечается в 16% случаев наследственного нефрита, аутосомно-рецессивный - у 6% больных. Изестно около 10 вариантов мутаций генов Соl4A3 и Соl4A4.

- Пиелонефрит - причины - наиболее часто E.coli(41,3- 83,3%), с возрастом увеличивается удельный вес таких возбудителей как - Proteus, Klebsiella, Pseudomonas. Также этиологическую роль играют вирусы, микоплазмы, хламидии, грибы.

Клиническая картина: Синдром Альпорта - первые симптомы синдрома Альпорта в виде изолированного мочевого синдрома чаще выявляются у детей первых трех лет жизни. В большинстве случаев заболевание обнаруживается случайно. Мочевой синдром выявляется при профилактическом обследовании ребенка, перед поступлением в детское учреждение или во время ОРВИ.

В начальной стадии болезни самочувствие ребенка страдает мало, характерной особенностью является упорство и стойкость мочевого синдрома. Одним из основных признаков является гематурия различной степени выраженности, наблюдаемая в 100% случаев. Усиление степени гематурии отмечается во время или после инфекций дыхательных путей, физической нагрузки или после профилактических прививок. Протеинурия в большинстве случаев не превышает 1 г/сут, в начале заболевания может быть непостоянной, по мере прогрессирования процесса протеинурия нарастает. В начальной стадии болезни снижение слуха в большинстве случаев выявляется только с помощью аудиографии. Снижение слуха при синдроме Альпорта может возникнуть в различные периоды детства, однако чаще всего тугоухость диагностируется в возрасте 6-10 лет. Начинается снижение слуха у детей с высоких частот, достигая значительной степени при воздушном и костном проведении, переходя из звукопроводящей в звуковоспринимающую тугоухость. В 20% случаев у больных с синдромом Альпорта отмечаются изменения со стороны органов зрения. Наиболее часто выявляются аномалии со стороны хрусталика: сферофакия, лентиконус передний, задний или смешанный, разнообразные катаракты. Характерно наличие у больных с наследственным нефритом разнообразных (более 5-7) стигм соединительнотканного дизэмбриогенеза. Среди соединительнотканных стигм у больных наиболее часто встречаются гипертелоризм глаз, высокое нёбо, аномалии прикуса, аномальная форма ушных раковин, искривление мизинца на руках, «сандалевидная щель» на стопах. Для наследственного нефрита характерна однотипность стигм дисэмбриогенеза внутри семьи, а также высокая частота их распространения у родственников пробандов, по линии которых передается болезнь.

- Пиелонефрит - девочки-подростки болеют в 3 раза чаще мальчиков, в клинике наблюдается болевой синдром, мочевой синдром, синдром общей интоксикации, характерны неспецифические симптомы- слабость, вялость, утомляемость, нарушение аппетита; характерна лейкоцитурия, бактериурия, микропротеинурия, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ; дети жалуются на боли в животе, пояснице, при пальпации выявляется болезненность на стороне пораженной почки, положительный симптом Пастернацкого, иногда может наблюдатся боль при мочеиспускании.

2) с Хроническим гломерулонефритом гематурической формой.

- Хронический гломерулонефрит- это приобретенное заболевание, чаще иммунной природы с поражением клубочкового аппарата, инфекционные фпкторы- в- гемолитический стрептококк группы А, пневмококк, золотистый стафилококк, токсоплазмы, а также вирусы гепетита, кори, краснухи, цитомегаловирус, ECHO-9, Косаки- инфекции;

-Пиелонефрит - это инфекционно-воспалительное заболевание с поражением чашечно-лоханочной системы почек, интерстициальной ткани и канальцев. Причины - наиболее часто E.coli(41,3- 83,3%), с возрастом увеличивается удельный вес таких возбудителей как - Proteus, Klebsiella, Pseudomonas. Также этиологическую роль играют вирусы, микоплазмы, хламидии, грибы.

- Гломерулонефрит- в развитии имеет значение наследственная предрасположенность, антигены системы HLA - B8, В12, В35, DR2; характерно иммунное повреждение базальной мембраны капилляров клубочков ЦИК, или аутоантителами.

- Пиелонефрит: может иметь генетическую детерминированность - при наличии антигенов HLA - A1, В7, В8, А2, В17. У детей с наличием этих антигенов в фенотипе риск заболевания увеличивается в 2-3 раза.

- Клиника: Хронический гломерулонефрит гематурическая форма - начинается в возрасте 6-7 лет, начало подострое, небольшие отеки, повышается АД в начале болезни; лабораторные данные - значительно ускоряется СОЭ, гипоальбуминемия, в моче - выраженная макрогематурия из-за которой может развиваться анемия; одним из вариантов этой формы может быть IgA нефропатия(болезнь Берже) - для нее характерна рецидивирующая макрогематурия, миалгия, боль в пояснице.

- Пиелонефрит: в клинике наблюдается болевой синдром, мочевой синдром, синдром общей интоксикации, характерны неспецифические симптомы- слабость, вялость, утомляемость, нарушение аппетита; характерна лейкоцитурия, бактериурия, микропротеинурия, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ; дети жалуются на боли в животе, пояснице, при пальпации выявляется болезненность на стороне пораженной почки, положительный симптом Пастернацкого, иногда может наблюдатся боль при мочеиспускании. Не характерна артериальная гипертензия, гематурия, гипоальбуминемия, анемия.

Окончательный диагноз

На основании жалоб больного на повышение температуры до 37,4°C, боли в животе и пояснице, общую слабость, утомляемость, снижение аппетита, головную боль. На момент курации жалоб не предъявляет.

Данных анамнеза заболевания - впервые заболела в 2011 году, когда появились жалобы на повышение температуры до 37-38°C, боли в животе и пояснице, лечилась в урологическом отделении с диагнозом- острый пиелонефрит, получала комплексное лечение, после выписки получала фумараг на ночь; 24.04.2014, 29.10.2014, 25.03.2015, 16.10.2015, - обострения хронического пиелонефрита; с 25.02.2016 по 15.03.2016-лечилась по поводу обострения хронического пиелонефрита, была выявлена аномалия мочевыделительной системы- синдром Фролея справа( Синдром Фролея - это врожденная аномалия сосудов в почках. При синдроме Фролея передние и задние ветви верхней сегментарной почечной артерии перекрещиваются и сдавливают верхнюю часть лоханки или лоханочно-мочеточникового сегмента.); 30.03.2016- обострение хронического пиелонефрита, аномалия МВС; настоящее обострение с 12.05.2016, связывает с перенесенным 5 дней назад ОРВИ.

Данных анамнеза жизни - девочка родилась от второй беременности, протекавшей нормально, без осложнений; роды вторые,срочные, родоразрешение естественным путем; ребенок закричал сразу, крик громкий; вес при рождении- 2740 г, рост 51 см; желтуха неосложненная I степени, недоношенность I степени.

Данных семейного анамнеза - у матери- хронический пиелонефрит на фоне аномалии МВС.

Данных объективного исследования - пальпация поясничной области слегка болезненна, справа определяется умеренно положительный симптом поколачивания. Мочеточниковые точки умеренно болезненны. Мочеиспускание 8-10 раз в сутки, свободное, безболезненное.

Данных лабораторных и инструментальных методов исследования - Общий анализ крови(12.05.2016): Заключение- наблюдается лейкоцитоз, увеличение СОЭ, и сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Общий анализ мочи(12.05.2016): Заключение- наблюдается лейкоцитурия и бактериурия.

Биохимический анализ крови(13.05.2016): Заключение: наблюдается увеличение уровня креатинина, снижение скорости клубочковой фильтрации, и повышение СРБ.

Анализ мочи по Нечипоренко(13.05.2016): уровень бактериурии - 107 в 1 мл.

Бактериологическое исследование мочи(13.05.2016) - выделена E. coli.

Определение чувствительности возбудителя к антибиотикам - возбудитель чувствителен к цефтриаксону, цефотаксиму, цефтазидиму, цефепиму, имипенему, меропенему.

Ультразвуковое исследование МВС(16.05.2016): Заключение- наблюдается аномалия МВС - синдром Фролея справа.

Экскреторная урография(14.05.2016) - наблюдается расширение чашечно-лоханочной системы, визуализируются добавочные почечные сосуды. Заключение - аномалия МВС - синдром Фролея справа.

Проведенной дифференциальной диагностики: проведена с синдромом Альпорта и с хроническим гломерулонефритом гематурической формой.

Можно выставить окончательный диагноз- Хронический пиелонефрит, стадия обострения, сопутствующее заболевание - аномалия МВС- синдром Фролея справа.

Дневник наблюдений

17.05.2016 - жалоб не предъявляет, общее состояние удовлетворительное, с 15.05 не лихорадит; объективно - положение в постели активное, сознание ясное; настроение спокойное. При аускультации дыхание везикулярное. Хрипы, крепитация, шум трения плевры не прослушивается. При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные.

Пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный, частота пульса 95 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, ненапряжен, обычный по форме. Дефицита пульса не наблюдается.

АД на левой руке - 120/80 мм рт.ст., на правой - 120/80 мм рт.ст.

Язык и слизистые оболочки ротовой полости влажные. Живот обычной конфигурации, участвует в акте дыхания, видимой перистальтики и расширения вен передней брюшной стенки не отмечается. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.

При аускультации: перистальтика умеренная, тихая. Стул 1 раз в сутки без крови, слизи и патологических примесей.

Поясничная область не изменена. Напряжение мышц поясничной области нет. Область почек без деформаций и изменений. Болей при пальпации поясничной области нет, симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание 5-6 раз в сутки, свободное, безболезненное.

18.05.2016 - жалоб не предъявляет, не лихорадит; общее состояние хорошее; объективно- положение в постели активное, сознание ясное; настроение спокойное. При аускультации хрипы, крепитация, шум трения плевры не прослушивается. Тоны сердца ясные, ритмичные.

Пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный, частота пульса 95 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, ненапряжен, обычный по форме. Язык и слизистые оболочки ротовой полости влажные. Живот обычной конфигурации, участвует в акте дыхания, видимой перистальтики и расширения вен передней брюшной стенки не отмечается. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.

Поясничная область не изменена. Напряжение мышц поясничной области нет. Область почек без деформаций и изменений. Болей при пальпации поясничной области нет, симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание 5 раз в сутки, свободное, безболезненное. Пациентка готовится к выписке.

Лечение и профилактика

I. Режим постельный на 5-7 дней, затем полупостельный на 2-3 недели;

II. Диета преимущественно молочно-растительная с исключением экстрактивных веществ, ограничение белка до 2 г/кг и соли до 3 г/сутки; жидкость в 1,5 раз больше возрастной нормы, дополнительную жидкость в дозе 30-50 мл/кг ребенок должен получать за счет соков, компотов, минеральных щелочных вод; Показаны свежие овощи и фрукты

Примерное меню выглядит следующим образом:

1) Первый завтрак - рассыпчатая гречневая каша, чай, приготовленное всмятку яйцо;

2) Второй завтрак - печеные яблоки;

3) Обед - компот из сухофруктов, жареный картофель с отварным мясом, вегетарианский борщ с добавлением сметаны;

4) Полдник - во время полдника употребить отвар шиповника;

5) Ужин - вермишель с творогом, запеченные морковно-яблочные биточки, чай.

III. Антибактериальная терапия:

1) Цефтриаксон - Препарат оказывает бактерицидное действие за счет ингибирования синтеза клеточной стенки бактерий. Цефтриаксон ацетилирует мембраносвязанные транспептидазы, нарушая таким образом перекрестную сшивку пептидогликанов, необходимую для обеспечения прочности и ригидности клеточной стенки. Обладает широким спектром противомикробного действия, который включает различные аэробные и анаэробные грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы.

Препарат активен в отношении грамположительных аэробов -- Streptococcus групп A, B, C, G, Str. pneumoniae, Staphylococcus aureus, St. epidermidis; грамотрицательных аэробов -- Enterobacter spp., Еsсhеrісhіа соlі, Наеmорhіlus іnfluеnzае, Н. раrаinfluеnzае, Klеbsіеllа sрр. (включая K. рnеumonіае), Moraxella catarrhalis, Моrganеllа mоrgаnіі, Nеіssеrіа gоnоrrhоеае, N. meningitidis, Рrоteus mіrаbіlіs, Рroteus vulgaris, Рrоvіdеnсіа sрр., Sаlmоnеllа sрр. (в том числе S. tурhі), Sеrrаtіа sрр. (включая S. mагсеsсеns), ShigеIIа sрр., Yеrsіnіа sрр. (в том числе Y. еntеrосоlіtіса), Тrероnеmа раllіdum, Citrobacter spp., Aeromonas spp., Acinetobacter spp.; анаэробов -- Actinomyces, Васtеrоіdеs sрр. (включая некоторые штаммы В. frаgіlіs), СIоstrіdіum spp. (однако большинство штаммов С. difficile резистентны), Рерtососсus sрр., Рерtоstrерtососсus sрр., Fusоbасtеrіum sрр. (включая F. mоrtіfеrum и F. vаrіum).

Rp: Сeftriaxoni 1,0

D.t.d. № 10

S: вводить в/м 2 раза в день

2) Фурамаг - Противомикробное средство широкого спектра действия, относящееся к группе нитрофуранов.

Активен в отношении грамположительных кокков: Streptococcus spp., Staphylococcus spp.;грамотрицательных палочек: Escherichia coli, Salmonella spp., Shigella spp., Proteus mirabilis, Klebsiella spp., Enterobacter spp.; простейших: Lamblia intestinalis и других микроорганизмов, резистентных к антибиотикам.

В отношении Staphylococcus spp., Escherichia coli, Aerobacter aerogenes, Bacterium citrovorum, Proteus mirabilis, Proteus morganii Фурамаг, по сравнению с другими нитрофуранами, более активен.

Фурамаг проявляет более высокую активность к Enterococcus faecalis, Staphylococcus spp. по сравнению с другими группами антибактериальных препаратов.

Под влиянием нитрофуранов в микроорганизмах происходит подавление дыхательной цепочки и цикла трикарбоновых кислот (цикла Кребса), а также угнетение других биохимических процессов микроорганизмов, в результате чего происходит разрушение их оболочки или цитоплазматической мембраны.

В результате действия нитрофуранов микроорганизмы выделяют меньше токсинов, в связи с чем улучшение общего состояния пациента возможно еще до выраженного подавления роста микрофлоры. Нитрофураны, в отличие от многих других противомикробных средств, не только не угнетают иммунную систему организма, а наоборот активизируют ее: повышают титр комплемента и способность лейкоцитов фагоцитировать микроорганизмы. Нитрофураны в терапевтических дозах стимулируют лейкопоэз.

Rp: Furamag 0.025

D.t.d. № 30 in caps.

S: по 1 капсуле 3 раза в день

IV. Дезинтоксикационная терапия:

1) Реосорбилакт - имеет реологическое, дезинтоксикационное, ощелачивающее, противошоковое, и стимулирующее на перистальтику кишечника, действие. Натрия лактат и сорбитол - основные фармакологически активные вещества препарата. Попадая в печень, сорбитол сначала превращается во фруктозу, фруктоза превращается в глюкозу, а глюкоза в гликоген. Часть сорбитола выполняет срочные энергетические нужды, другая в виде гликогена откладывается как запас. Изотонический раствор сорбитола улучшает перфузию тканей и микроциркуляцию, так как обладает дезагрегантным действием. Хлорид натрия - восполняет дефицит хлора и ионов натрия при различных патологических состояниях. Нехватку ионов кальция в организме восполняет хлорид кальция. Не допускает развития воспалительных реакций, повышает устойчивость организма к инфекциям, снижает проницаемость сосудистой стенки и клеток. Хлорид калия помогает восстановлению водно-электролитного баланса. Проявляет умеренное диуретическое действие.

Rp: Sol. Reosrorbilacti 200,0 ml

D.S: для в/в инфузий

2) Глюкоза - Раствор глюкозы 5 % изотоничен относительно плазмы крови и при его внутривенном введении пополняет объем циркулирующей крови, при её потере является источником питательного материала, а также способствует выведению токсинов из организма. Глюкоза обеспечивает субстратное пополнение энергозатрат. При внутривенных инъекциях активизирует метаболические процессы, улучшает антитоксическую функцию печени, усиливает сократительную активность миокарда, расширяет сосуды, увеличивает диурез. Участвует в различных процессах обмена веществ в организме, усиливает окислительно-восстановительные процессы в организме, улучшает антитоксическую функцию печени.

Rp: Sol. Glucosi 5%-10 ml

D.t.d. № 5 in amp.

S: вводить внутривенно струйно

V.Общеукрепляющая терапия:

1) Пиковит - поливитаминный препарат, содержит комплекс витаминов, являющихся важными факторами метаболических процессов в организме.

Ретинол (витамин А) участвует в синтезе различных веществ (белков, липидов, мукополисахаридов) и обеспечивает нормальную функцию кожи, слизистых оболочек, а также органа зрения.

Колекальциферол (витамин D3) играет важную роль в поддержании баланса кальция и фосфора в организме. При его недостатке в костной ткани уменьшается содержание кальция (остеопороз).

Тиамин (витамин В1) нормализует деятельность сердца и способствует нормальному функционированию нервной системы.

Рибофлавин (витамин В2) способствует регенерации тканей, в т.ч. клеток кожи.

Пиридоксин (витамин В6) способствует поддержанию структуры и функции костей, зубов, десен; оказывает влияние на эритропоэз, способствует нормальному функционированию нервной системы.

Цианокобаламин (витамин В12) участвует в эритропоэзе, способствует нормальному функционированию нервной системы.

Витамины группы В участвуют в образовании различных ферментов, которые регулируют обмен веществ в организме.

Аскорбиновая кислота (витамин С) участвует в окислении ряда биологически активных веществ, регуляции обмена в соединительной ткани, углеводного обмена, свертываемости крови и регенерации тканей, стимулирует образование стероидных гормонов, нормализует проницаемость капилляров. Витамин С повышает устойчивость организма к инфекциям, снижает воспалительные реакции.

Никотинамид (витамин РР) и D-пантенол (витамин В5) - коферменты, участвующие в метаболизме белка, синтезе жирных кислот и холестерина, продуцировании энергии и необходимы для нормального функционирования ЦНС.

Rp: Sir. Picovitum 50,0 ml

D.S: принимать внутрь по 1 чайной ложке 3 раза в день

2) Почечный чай - принадлежит к семейству губоцветных и является родственником шалфея и базилика. Надземная часть растения обладает лекарственными свойствами и применяется при заболеваниях мочевыводящих путей. Ортосифон обладает ярко выраженным мочегонным калийсберегающим и противовоспалительным действием и полезен при острых и хронических заболеваниях почек и мочевого пузыря (гломерулонефрит, пиелонефрит,циститы, уретриты), при отеках, вызванных почечной и сердечной недостаточностью. Ортосифон выводит из организма мочевину, мочевую кислоту и хлориды и используется при мочекислом диатезе, подагре и диабете.

Почечный чай повышает клубочковую фильтрацию, улучшает функцию канальцев, оказывает антиспастическое действие на органы с гладкой мускулатуры, кроме того при лечении почечным чаем происходит ощелачивание мочи, что полезно для профилактики моче-каменной болезни.

VI. Рекомендовано хирургическое лечение аномалии МВС.
VII. Профилактика:

1) Прием Фурамага до 4-х месяцев;

2) Прием поливитаминов, фитотерапия;

3) Санация очагов хронической инфекции;

4) ЛФК;

5) Санаторно-курортное лечение.

6) Систематический контроль состояния ребенка педиатром и урологом с исследованием показателей лейкоцитурии и измерением артериального давления. Контрольное УЗИ проводят 1 раз в 6-12 месяцев. Систематическое наблюдение позволит вовремя провести коррекцию терапии и избежать развития отдаленных последствий инфекции: мочекаменной болезни, почечной недостаточности, стойкой артериальной гипертонии.

Лабораторные исследования после курса лечения

Общий анализ крови(23.05.2016):

Hb- 120г/л

Эритроциты- 4,0 Т/л

ЦП- 0,92

Лейкоциты- 4 Г/л

СОЭ- 10 мм/час

Палочкоядерные- 5%

Сегментоядерные- 60%

Лимфоциты- 14 %

Моноциты- 10 %

Заключение- отклонений не выявлено

Общий анализ мочи(23.05.2016)

Относительная плотность- 1010

Белок- 0

Глюкоза- 0

Лейкоциты- 2 в поле зрения

Эритроциты- 2 в поле зрения

Бактерии- -

Дрожжевые грибы- отсутствуют

Паразиты- отсутствуют

Заключение- норма

Биохимический анализ крови(23.05.2016)

Креатинин - 100 мкмоль/л

Клубочковая фильтрация - 85 мл/мин

Мочевина - 5,4 ммоль/л

СРБ - -

Билирубин - 9 мкмоль/л

Тимоловая проба - 2,57 ЕД

АлАТ- 0,31 ммоль/лхг

Глюкоза - 3,3 ммоль/л

Мочевая кислота - 305 мкмоль/л

Заключение: патологии не выявлено.

Анализ мочи по Нечипоренко(23.05.2016): уровень бактериурии - 103 в 1 мл.

Бактериологическое исследование мочи(23.05.2016) - бактерии не обнаружены.

Прогноз

Прогноз для жизни благоприятный, для выздоровления сомнительный.

Эпикриз

Больная поступила 12.05.2016 в 10:45, при поступлении предьявляла жалобы на повышение температуры до 37,4°C, боли в животе и пояснице, общую слабость, утомляемость, снижение аппетита, головную боль, был установлен диагноз - хронический пиелонефрит, стадия обострения; состоит на учете по данному заболеванию с 2011 года, когда перенесла острый пиелонефрит; обострения отмечаются несколько раз в год, с 25.02.2016 по 15.03.2016-лечилась по поводу обострения хронического пиелонефрита, была выявлена аномалия мочевыделительной системы- синдром Фролея справа; 30.03.2016- обострение хронического пиелонефрита, аномалия МВС; настоящее обострение с 12.05.2016, связывает с перенесенным 5 дней назад ОРВИ.

Из анамнеза жизни известно, что девочка родилась от II беременности, II cрочных родов, с желтухой неосложненной I степени, и недоношенностью I степени.

Из семейного анамнеза известно, что у матери хронический пиелонефрит на фоне аномалии МВС.

Данные объективного исследования - пальпация поясничной области слегка болезненна, справа определяется умеренно положительный симптом поколачивания. Мочеточниковые точки умеренно болезненны. Мочеиспускание 8-10 раз в сутки, свободное, безболезненное.

Данные лабораторных и инструментальных исследований - Общий анализ крови(12.05.2016): Заключение- наблюдается лейкоцитоз, увеличение СОЭ, и сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Общий анализ мочи(12.05.2016): Заключение- наблюдается лейкоцитурия и бактериурия.

Биохимический анализ крови(13.05.2016): Заключение: наблюдается увеличение уровня креатинина, снижение скорости клубочковой фильтрации, и повышение СРБ.

Анализ мочи по Нечипоренко(13.05.2016): уровень бактериурии - 107 в 1 мл.

Бактериологическое исследование мочи(13.05.2016) - выделена E. coli.

Определение чувствительности возбудителя к антибиотикам - возбудитель чувствителен к цефтриаксону, цефотаксиму, цефтазидиму, цефепиму, имипенему, меропенему.

Ультразвуковое исследование МВС(16.05.2016): Заключение- видимой патологии не обнаружено.

Экскреторная урография(14.05.2016) - наблюдается расширение чашечно-лоханочной системы, визуализируются добавочные почечные сосуды. Заключение - аномалия МВС - синдром Фролея справа.

Был выставлен окончательный диагноз - Хронический пиелонефрит, стадия обострения; сопутствующее заболевание - аномалия МВС- синдром Фролея справа.

В отделении получала - Цефтриаксон , Фурамаг, Реосорбилакт, Глюкозу, Пиковит, Почечный чай. Рекомендовано хирургическое лечение аномалии МВС. Под влиянием проводимой терапии наступило значительное улучшение общего состояния, нормализация показателей общего анализа крови, мочи, биохимического анализа крови, и анализа мочи по Нечипоренко; пациентка готовится к выписке из отделения

Даны рекомендации:

1 Прием Фурамага до 4-х месяцев;

2) Прием поливитаминов, фитотерапия;

3) Санация очагов хронической инфекции;

4) ЛФК;

5) Санаторно-курортное лечение.

6) Систематический контроль состояния ребенка педиатром и урологом с исследованием показателей лейкоцитурии и измерением артериального давления. Контрольное УЗИ проводят 1 раз в 6-12 месяцев. Систематическое наблюдение позволит вовремя провести коррекцию терапии и избежать развития отдаленных последствий инфекции: мочекаменной болезни, почечной недостаточности, стойкой артериальной гипертонии.

Размещено на Allbest.ru

...