Диагностика и лечение хронической крапивницы

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

Волгоградский государственный медицинский университет

Министерства Здравоохранения Российской Федерации

Кафедра иммунологии и аллергологии

Реферат

на тему: «Хроническая крапивница»

Выполнила:

Ридванова Н.М

Проверила:

Садчикова Т.Л.

Волгоград 2016



Крапивница - одно из наиболее распространенных прогрессирующих заболеваний кожи, характеризующихся возникновением кожной сыпи, первичным элементом которой является волдырь. Причины крапивницы различны, и только 5% из них истинно аллергические.

По данным эпидемиологических исследований, проведенных в США, хотя бы раз в жизни крапивница наблюдается у 15-25% населения, а хронический характер заболевание принимает в 25% случаев. Распространенность хронической крапивницы в общей популяции составляет 0,1-3%. Так, в Германии этим заболеванием страдают около 1,3% населения, причем аллергическая форма встречается менее чем у 5% больных. У 49% пациентов наблюдается сочетание крапивницы и отека Квинке, у 40% - только крапивница, у 11% - изолированный отек Квинке. Кроме того, если острой крапивницей чаще страдают дети и подростки, то хроническая форма более характерна для людей в возрасте от 20 до 40 лет

Этиология

Выделяют две категории факторов, вызывающих крапивницу:

· внешние -- физические, механические, химические;

· внутренние -- нарушения функций нервной системы, патологии внутренних органов.

Спровоцировать приступ крапивницы могут самые разнообразные обстоятельства:

· продукты питания,

· лекарственные препараты,

· пыльца растений,

· УФ,

· укус насекомого,

· резкое охлаждение или перегрев,

· заболевания печени, почек и других органов,

· инфекции,

· наследственность,

· токсикоз беременных,

· стресс и т. д.

Иногда выявить причину крапивницы бывает затруднительно или даже невозможно.

Патогенез:

Патогенез изучен не достаточно хорошо, поэтому раньше чаще выставлялся диагноз «хроническая идиопатическая крапивница», однако сейчас удалось выявить некоторые особенности развития данной патологии. Морфологическим элементом сыпи является волдырь, образующийся из-за отека сосочкового слоя дермы. Возникновение волдырей во время болезни обусловлено локальным повышением проницаемости сосудистой стенки и выходом жидкости из сосудистого русла в межклеточное пространство. Важная роль в развитии данной патологии принадлежит нейроактивному медиатору -- гистамину, запасы которого находятся в гранулах тучных клеток (тканевых базофилов). Отек возникает в результате активации (дегрануляции) тучных клеток и высвобождении гистамина, который способствует увеличению проницаемости сосудистой стенки мелких венул и приводит к развитию отека. Однако, пусковые механизмы, приводящие к выбросу медиаторов, долгое время оставались неясными. Позже, в ходе исследований, в крови больных были выявлены специфические аутоиммунные антитела -- иммуноглобулины G (IgG), обладающие высоким сродством к рецепторам на поверхности тучных клеток. Взаимодействие антитела с рецептором приводит к выбросу гистамина с развитием специфической реакции. Таким образом, была установлена аутоиммунная природа данной патологии (M. Hide et al).

В некоторых случаях ведущая роль в развитии заболевания принадлежит инфекционному агенту (чаще бактериальному). Источником микроорганизмов в данном случае выступают очаги хронического воспаления: чаще всего в желудочно-кишечном тракте, системе печени и желчевыводящих путей, реже в миндалинах, зубах, половых органах. При этом длительное нахождение бактерий в организме приводит к сенсибилизации (повышении чувствительности) и выделению нейроактивных медиаторов в ответ на бактериальные антигены. Наличие в организме очага хронического воспаления является причиной накопления в крови биологически активных веществ, а роль пускового механизма, приводящего к развитию обострения заболевания, отводится внешним неинфекционным аллергенам, таким как пыльца, медикаменты, пищевые аллергены. Поэтому хроническая крапивница может быть симптомом хронической инфекции. У детей она может быть симптомом гельминтозов.

Формы хронической крапивницы:

1. Крапивница, связанная с инфекционными заболеваниями:

1. Бактериальная инфекция;

2. Очаги хронического воспаления;

3. Хроническая вирусная инфекция;

4. Паразитарные заболевания.

2. Хроническая аутоиммунная крапивница.

3. Крапивница, связанная с приемом лекарственных препаратов или непереносимостью пищи.

4. Хроническая физическая крапивница (холод, вибрация).

5. Хроническая идиопатическая крапивница.

Клиническая картина:

Уртикарные высыпания сопровождаются зудом, бледнеют при надавливании и представляют собой ограниченный отек сосочкового слоя дермы. Особенностью крапивницы является быстрое возникновение и быстрое разрешение волдырей (в течение 24 ч) без формирования вторичных элементов.

Высыпания при крапивнице могут иметь любую локализацию, включая волосистую часть головы, ладони и подошвы. В области головы и шеи число тучных клеток кожи на единицу площади повышено по сравнению с другими участками кожи, поэтому крапивница и зуд этой локализации характеризуются большей интенсивностью.

Хроническая крапивница в 50% случаев сопровождается отеком Квинке. Крапивница и отеки Квинке характеризуются отеком ткани, при этом поверхностный отек приводит к клиническим проявлениям крапивницы, а более глубокий отек кожи и подкожной клетчатки -- к отеку Квинке. Кроме того, при отеке Квинке возможно поражение слизистых оболочек различных органов и систем (дыхательной, пищеварительной, мочевыделительной, нервной и др.). Отеки Квинке могут приводить к обезображиванию лица (отек губ, век, ушных раковин) и вызывать опасное поражение гортани.

Различные формы хронической крапивницы имеют свои отличительные особенности. Клинические симптомы у больных хронической крапивницей, вне зависимости от участия аутоиммунных механизмов, одинаковы. Тем не менее некоторые авторы отмечают более тяжелое течение заболевания у больных аутоиммунной хронической крапивницей [1]. У этих пациентов выше индексы зуда и высыпаний, наблюдается тенденция к генерализации высыпаний. Для физических крапивниц (кроме замедленной крапивницы, вызванной давлением) свойственно быстрое развитие высыпаний, которые возникают после воздействия физического стимула и держатся не более 2 ч.

Следует подчеркнуть, что продолжительность острой крапивницы составляет несколько дней, в то время как для хронической крапивницы характерно длительное рецидивирующее течение с периодическими обострениями. Продолжительность заболевания может быть различной. Несмотря на симптоматическое облегчение вследствие медикаментозной терапии, некоторые больные страдают от этого заболевания годами.

В настоящее время накоплен значительный клинический материал по естественному течению хронической крапивницы. Так, по данным английского исследователя R. Сhampion, у 20% больных хронической крапивницей заболевание длится до 10 лет. Также установлено, что 50% больных, у которых в течение трех месяцев наблюдалась хроническая крапивница, страдают этим заболеванием еще не менее трех лет. А у 40% больных хронической крапивницей при анамнезе заболевания более шести месяцев высока вероятность сохранения симптомов крапивницы на протяжении последующих 10 лет.

Диагностика:

АНАМНЕЗ

У больного необходимо выяснить.

* Описание элементов -- всегда типичное, кроме размеров и числаD.

* Наличие ангионевротического отёка.

* Наличие зуда в местах появления элементов.

* Длительность данного эпизода крапивницы (более или менее 6 нед).

* Продолжительность «жизни» одного элемента (более или менее 24-36 ч)A.

* Исчезает элемент бесследно или оставляет пигментацию, сосудистый рисунок, шелушение.

* Эффективны ли антигистаминные ЛС.

* Цикличность появления элементов (время суток, предменструальный период)D.

* Связь обострения с приёмом аспирина и/или НПВСC.

* Наличие аллергических заболеваний в анамнезе.

* Наличие физических стимулов обострения крапивницыA.

* Описание возможных провоцирующих факторов, предшествовавших появлению крапивницы [острое респираторное заболевание (ОРЗ), приём ЛС, стресс, посещение ресторана, выезд в иную климатическую зону и т.п.].

* Семейная история крапивницы или уртикарного дермографизмаC. Острая крапивница продолжается до 6 нед, часто бывает единственным эпизодом в жизни. Повторяющаяся острая крапивница часто связана с атопией (пищевая, лекарственная и т.п.).

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

* Диагностика визуальная. Лабораторное подтверждение требуется только для выявления причины заболевания.

* Основной элемент -- более или менее гиперемированный волдырь с эритемой, чётко отграниченный от окружающей кожи, размером от нескольких миллиметров до десятков сантиметров (сливные). В случае дермографической крапивницы элемент формой и размером повторяет след травмирующего предмета (след шпателя, жгута и т.п.).

* Все элементы характеризуются полной обратимостью в течение 24-36 ч.

* Возможна любая локализация основного элемента.

* У каждого второго третьего больного с крапивницей развивается ангионевротический отёк (см. статью «Отёк ангионевротический».

* Другие признаки атопии (бронхоспазм, ринит, конъюнктивит).

* Измерение АД, частоты сердечных сокращений (ЧСС).

* Измерение температуры тела.

* Определение размеров периферических лимфатических узлов, печени, селезёнки.

* Аускультация лёгких, сердца.

* Пальпаторное исследование брюшной полости.

* Выявление признаков анафилактической реакции (см. статью «Шок анафилактический»).

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Лабораторные исследования необходимы для выявления причины заболевания.

Эпизод острой крапивницы не требует лабораторной диагностики.

ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОЙ И ИНТЕРМИТТИРУЮЩЕЙ ОСТРОЙ КРАПИВНИЦЫ

* Исключение аллергии.

* Тесты при подозрении на физическую крапивницу рассмотрены в табл. 1.

* Для диагностики хронической крапивницы дополнительно рекомендуется проведение тестов in vivo и in vitro с аутологичной сывороткой. кожа сыпь хронический крапивница

Таблица 1. Диагностические тесты для определения варианта крапивницы

Форма крапивницы	Тест*
Дермографическая Холинергическая Ограниченная тепловая Холодовая** Замедленная от давления Вибрационная Аквагенная Солнечная	Штриховое раздражение предплечья шпателем 1. Физические упражнения: интенсивная ходьба до 30 мин, бег на месте 5-15 мин. 2. Погружение в горячую ванну (40-45 °С) на 10-20 мин. 3. Локальный фармакологический тест с метахолином. Прикладывание к коже нагретого цилиндра с горячей водой 50-55 °С на 5 мин. 1. Аппликация кубика льда в области предплечья на 10-15 мин. 2. Выполнение физических упражнений в течение 15 мин нахолоде (4 °С) для диагностики холодовой холинергической крапивницы. 3. Пребывание в холодной комнате (4 °С) без одежды в течение 10-20 мин для диагностики системной холодовой крапивницы. Ходьба в течение 20 мин с грузом 6-7 кг, подвешенным на плечо Приложить к предплечью работающий лабораторный вибратор на 4 мин Приложить водный компресс 35 °С на 30 мин Облучение кожи светом разной длины волны

* Необходимо отменить антигистаминные ЛС за 48 ч до проведения тестов. ** При сопутствующем дермографизме необходимо провести модифицированный тест: погрузить предплечье в холодную воду (4 °С) на 10 мин.

ПРИМЕРНЫЙ ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ У БОЛЬНЫХ С КРАПИВНИЦЕЙ

Основные лабораторные исследования при хронической идиопатической крапивнице (Медицинские стандарты).

* Клинический анализ крови (эозинофилия).

* Общий анализ мочи.

* Биопсия кожи при подозрении на уртикарный васкулит.

* Большой объём обследования при хронической рецидивирующей идиопатической крапивнице для исключения возможной причины: выявление очагов хронической инфекции (бактериальной, вирусной, грибковой), эндокринной патологии, аутоиммунного заболевания, паразитарной инвазии, паранеоплазии, вегетативной дисфункции. Включает следующие исследования

- Биохимический анализ крови (CРБ, общий белок, билирубин общий и прямой), АЛТ, АСТ, глюкоза плазмы крови)

- Ревмопробы [антинуклеарные АТ (АНАТ), CРБ, криопреципитины]

- Бактериологическое исследование фекалий

- Бактериологические посевы на флору со слизистых оболочек ротоглотки и других возможных очагов хронической инфекции

- Паразитологическое обследование (копроовоцистоскопия, дифференциальное выявление АТ к антигенам (Аг) токсокары, эхинококка, описторхиса, трихинеллы)

- Вирусологическое обследование: маркёры вирусных гепатитов

- УЗИ органов брюшной полости.

Лечение:

Местная терапия

Охлаяедающая взбалтываемая микстура с ментолом, крем или гель (Фенистил) против зуда.

Общая терапия

1. До начала лечения необходимо выяснить причины крапивницы и способы их устранения.

2. Выведение раздражителя из организма солевыми слабительными средствами, лекарственным чаем; обильный прием жидкости.

3. Антигистаминные препараты быстрого действия - блокаторы HI-рецепторов:

- Делоратадин 5 мг один раз в день

- Эбастин 20 мг один раз в день

- Цетиризин 10 мг один раз в день

- Лоратадин 10 мг один раз в день

- Акривастин 8 мг 3 раза в день

- Ципрогептадин 4 мг 4 раза в день, в основном при экзогенной и холинергической крапивнице.

4. Трициклические антидепрессанты (ингибиторы МАО), блокирующие как HI, так и Н2-рецепторы, для которых характерна также холинолитическая активность.

5. Адренергические средства (симптоматическая терапия):

- Раствор адреналина 0,1% 1,0 п/к раствор эфедрина 5% 0,5-1,0 мл п/к.

6. Антагонисты кальция (в основном, в случае хронической крапивницы):

- Нифедипин 10-20 мг 3 раза в день.

7. При выявлении в биопсийном материале лейкоцитарного инфильтрата из полинуклеарных нейтрофилов, в случае резистентности к антигистаминным препаратам, используется дапсон 100-200 мг в день, колхицин 0,6 мг 2-3 раза в день. При отравлении солями тяжелых металлов - унитиол 2,0-3,0 в день.

8. Глюкокортикоиды - кратковременно, в течение 4-5 дней, парентерально, главным образом, при ангиоэдеме.

9. В случае крапивницы, зависимой от системных глюкокортикоидов (врожденная ангиоэдема) рекомендованы андрогены, стимулирующие выработку ингибиторов С1-эстеразы в печени:

- Даназол 200 мг два раза в день или метилтестостерон 5 мг два раза в день.

10. Плазмаферез три раза с пятидневным перерывом.

11. Гомеопатические сера и селен, действующие подобно антигистаминным средствам.

12. В случае рецидивирующей хронической крапивницы во время ремиссии применяется гистоглобулин подкожно, начиная с 0,1 мл; доза ежедневно увеличивается на 0,1 мл до 1 мл, после этого три дня вводится по 1,5 мл и три дня - по 2,0 мл. Препарат стимулирует образование антигистаминных антител и блокирует продукцию IgE.

Физиотерапия

1. UVA-терапия - при крапивнице, вызванной облучением в солярии.

2. UVB-терапия - в случае холинергической крапивницы и крапивницы, вызванной действием холода.

Профилактика:

Для профилактики обострения крапивницы, вызванной определенными физическими факторами, больным необходимо избегать воздействия причины обострения:

· перегревание: рекомендуют носить более легкую одежду; не посещать баню, сауну; исключать чрезмерную физическую нагрузку; не употреблять очень горячие напитки и продукты;

· давление: отказ от ношения тесной одежды, обуви, ремней, тяжелых грузов; длительных пеших походов;

· холод: необходимо носить более теплую одежду; не употреблять холодные напитки и пищу; самостоятельно не закаливаться; ограничивать время пребывания на улице в период обострения холодовой крапивницы;

· солнце: при солнечной крапивнице важно избегать прямого воздействия ультрафиолетовых лучей, ношения открытой одежды; отказаться от отдыха в регионах с высокой инсоляцией, использовать солнцезащитные средства;

· вибрация: правильная профориентация - не следует работать с отбойными молотками, лабораторными смесителями и др.;

· контактная: исключают контакт с выявленными и подозреваемыми аллергенами или ирритантами;

· анафилаксия/крапивница, вызванная физической нагрузкой: следует воздерживаться от контакта с выявленными или предполагаемыми аллергенами за несколько часов до физической нагрузки (не употреблять определенные продукты и препараты);

· отказ от физической нагрузки после контакта с предполагаемыми аллергенами.



Список литературы

1. Ало А.Л. Частная аллергология. - М. - 1976. - 512 с

2. Дрынов Г.И. Терапия аллергических заболеваний // Москва. - 2004.-С.195-207.

3. Альтмаер П. Терапевтический справочник по дерматологии и аллергологии. Под редакцией чл.-корр. РАМН Кубановой А.А. // Москва.ГЭОТАР-МЕД. - 2003.-С.483-491

4. Горячкина Л.А., Ненашева Н.М., Борзова Е.Ю. Острая и хроническая крапивница и отек Квинке: учебное пособие

5. Аллергические и инфекционные заболевания кожи - Данилов С.И. - Учебное пособие

6. Хаитов Р.М., Ильина Н.И. - Аллергология и иммунология. Национальное руководство

Размещено на Allbest.ru

...