План обследования

Общий анализ крови

Общий анализ мочи

Кровь на RW, ВИЧ, HB S-Ag

Коагулограмма

Биохимическое исследование крови:

Холестерин общий

-липопротеиды

мочевина

ПТИ

билирубин

глюкоза

Анализ "Ur", "C", "R"

Анализ мочи по Ничипоренко, по Земницкому, определение суточного белка мочи

Кал на яйца глист

УЗИ

Фетомонитор

Исследование глазного дна

Консультация терапевта.

Данные дополнительных методов исследования

УЗИ мочеполовых органов: по фетомониторным показателям физическое развитие плода 38,6 недель. Череп и структура мозга, позвоночник, боковые желудочки, шейная область без особенностей. Степень зрелости легких - III, степень зрелости кишечника - III. Асцита нет. Печень, желудок, почки, мочевой пузырь визуализируются. Определяются дыхательные движения и двигательная активность плода. Мышечный тонус в норме. Количество околоплодных вод - 400 мл. Внутренний зев закрыт, контуры матки ровные, четкие, тонус нормальный. Плацента - на передней и право-боковой стенке дольчатая, с петрификатами. Толщина плаценты 3,2 см, степень зрелости - III. Нижний край плаценты от внутреннего зева находится высоко. Почки: расширены лоханки слева, расширены чашки и лоханки справа.

Фетомонитор: признаков внутриутробной гипоксии плода не выявлено.

Исследование глазного дна: диск зрительного нерва бледно-розового цвета, границы четкие, вены умеренно полнокровные, артерии сужены, извиты. Заключение: ангиопатия сетчатки I степени.

Общий анализ крови. Самарский государственный медицинский университет больница им. Семашко. Дата 29.03.2000. Ф.И. О. больного

План лечения

Режим палатный

Стол № 7 (диета с ограничением жидкости до 1000 мл/сутки, соли до 3-5 г в сутки, пища, богатая белком - мясо, рыба, творог)

Rp.: Sol. Synaestroli oleosae 2 % - 0,3 ml.

D.S. по 1 мл в мышцу 2 раза в день.

Синестрол - эстроген, улучшает маточно-плацентарное кровообращение, повышает тонус и чувствительность матки к окситоцину.

4. Rp.: Sol Glucosae 40 % - 20ml

Sol Acidi ascorbinici 5 % - 10ml

Sol Cocarboxylasi 0,05-2ml

D.S. внутривенно 1 раз в день.

Глюкоза, аскорбиновая кислота, кокарбоксилаза, синестрол - гормонально-энергетический фон.

Rp.: Sol. Papaverini hydrochloridi 2 % - 2 ml

D.S. по 2 мл в мышцу 2 раза в день

Папаверин - спазмолитик миотропного действия

Rp.: Tab. "Ascorutinum"

D.S. по 1 таблетке 3 раза в день

Аскорутин (витамины С, Р) обладает антиоксидантным действием, укрепляют стенки сосудов.

Rp.: Acidi folici 0,001

D.S. по 1 таблетке 2 раза в день

Фолиевая кислота (витамин В_с) - стимулирует эритро-, лейко-, тромбоцитопоэз, пластические и регенераторные процессы в органах и тканях

Rp.: Dragee "Ferroplex"

D.S. по 1 драже 3 раза в день

Ферроплекс (препарат железа) стимулирует эритропоэз

Rp.: Curantili 0,075

D.S. по 1 таблетке 3 раза в день

Курантил - снижает тонус сосудов, улучшает реологические свойства крови

Rp.: Methionini 0,25

D.S. по 1 таблетке 3 раза в день.

Метионин - незаменимая аминокислота, для поддержания роста и азотистого равновесия организма, повышает антитоксическую функцию печени.

Прогноз родов

Учитывая продольное положение, головное предлежание плода, предполагаемую массу плода 3400 г, данные фетомонитора (признаков гипоксии плода не выявлено), срок беременности 39 недель, данные пельвиометрии (нормальные размеры костного таза) - роды возможны через естественные родовые пути. Однако учитывая наличие нефропатии I степени, хронической фетоплацентарной недостаточности, хронического пиелонефрита, а также отягощенный акушерский анамнез (преждевременные роды, смерть в неонатальном периоде, 3 аборта) возможны следующие осложнения: кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах; разрыв матки. Для предупреждения этих осложнений необходимо провести профилактику родового травматизма, акушерских кровотечений в родах и раннем послеродовом периоде. При появлении слабости родовой деятельности - расширить показания к операции кесарево сечение.

План ведения родов

I Период родов. Продолжительность 7-8 часов. Роженица находится в предродовой комнате. Т.к. головка плода подвижна, роженица должна лежать на стороне затылка плода (на левом боку), что способствует вставлению головки.

Роды начать через естественные родовые пути на фоне спазмолитиков и аналгетиков без применения утеротонических средств:

Sol Promedoli 2 % - 1ml - внутримышечно.

Sol Papaverini hydrochloridi 2 % - 2ml - внутримышечно.

Наблюдение за состоянием роженицы (измерение пульса, АД на обеих руках, температуры тела, физиологические отправления);

Характер родовой деятельности (регистрация частоты, силы и продолжительности схваток, форма матки во время и вне схваток, динамика раскрытия шейки матки);

Двукратное влагалищное исследование (при поступлении в родильный зал и после излития околоплодных вод). Если к концу I периода воды не излились, - вскрыть плодный пузырь;

Наблюдение за состоянием плода: через каждые 20 минут до излития околоплодных вод, после излития околоплодных вод - через каждые 10-15 минут. Выслушивать сердцебиение плода, следить за частотой, ритмом, звучностью сердечных тонов. Наружная кардиотокография (наблюдение за сердечной деятельностью плода с одновременной регистрацией сократительной деятельности матки);

Профилактика слабости родовых сил (токография в родах): если в течении двух часов родовая деятельность неадекватная, то необходимо создать гормонально-энергетический фон:

Sol Synoestroli 2 % - 0,3 ml - внутривенно

Sol Glucosi 5 % - 200 ml - внутривенно, капельно

Sol Acidi ascorbinici 5 % - 10 ml - внутривенно

Sol Papaverini hydrochloridi 2 % - 2ml - внутривенно.

Если в течении последующих двух часов родовая деятельность не нормализуется, то необходимо родоразрешение путём операции Кесарево сечение.

Проводить профилактику гипоксии плода - каждые 2-3 часа -

Sol Sygestini 1 % - 3 ml - внутривенно, струйно в 20 мл 20 % раствора глюкозы.

Sol Glucosi 40 % - 10 ml

Sol Acidi ascorbinici 5 % - 10 ml внутривенно

Sol Сocarboxilasi 0,05-2 ml

Sol Papaverini hydrochloridi 2 % - 1 ml

Sol Thiamini bromidi 3 % - 1 ml

Ингаляции увлажнённым кислородом.

Диета - легкоусвояемая калорийная пища;

Наблюдение за физиологическими отправлениями роженицы (постановка очистительной клизмы, рекомендовать мочиться каждые 2-3 часа)

Обработка влагалища 5 % раствором хлоргексидина.

Необходимо контролировать динамику раскрытия шейки матки, нарастание родовой деятельности.

II Период родов - до 1 часа. Роженица находится в родовой.

Наблюдение за состоянием роженицы (измерение частоты пульса и артериального давления);

Наблюдение за состоянием плода (выслушивать сердцебиения плода после каждой потуги);

С целью стимуляции потуг вводят медленно внутривенно 0,12 мл окситоцина в 20 мл 40 % раствора глюкозы.

Провести эпизиотомию сразу в целях профилактики разрыва промежности. При прорезывании головки плода оказать ручное пособие по защите промежности.

Провести профилактику кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде:

Sol Glucosi 20 % - 20 ml

Sol Oxitocini 5 ED - внутривенно, при прорезывании головки.

III Период родов - до 30 минут.

оценка состояния новорождённого по шкале Апгар, провести туалет новорожденного;

наблюдение за состоянием роженицы (АД, пульс), провести катетеризацию мочевого пузыря. Необходимо контролировать признаки отделения плаценты (Шредера, Альфельда, Кюстнера-Чукалова, Довженко) и при их появлении произвести выделение последа путём потуги. При отсутствии необходимо произвести выделение с помощью одного из наружных методов (Гентера, Креде-Лазаревича)

Для остановки кровотечения и улучшения сокращения матки необходимо провести массаж матки, холод на живот, метилэргометрин внутривенно. При отсутствии эффекта - ручное обследование полости матки.

Произвести осмотр последа.

Произвести осмотр родовых путей, при наличии разрывов - ушить их.

При потере крови более 300 мл необходимо в целях восполнения ОЦК ввести препараты крови или кровезаменителей.

После родов наблюдение за роженицей в течение 2 часов в родовом зале. Через 2 часа катетеризация мочевого пузыря, определение АД, пульса. Наружный массаж матки.

При отсутствии осложнений перевести в послеродовое отделение.

Клинический диагноз

Graviditas quinta, 39 scenii. Situs foetus longitudinalis. Positio prima. Visus anterior. Praesentatio capitis. Habitus normalis.

Gestosis grad I. Pyelonephritis chronica, stadia remissiae. Insuffitientia placentae chronica. Anamnesis obstetrica pathologica. Colli uteri prematurus.

Куратор О.В. Алемаева.

Обоснование клинического диагноза. Диагноз Graviditas ставится на основании:

1 момент - flexio capitis.

Головка плода испытывает со всех сторон одинаковое сопротивление, наблюдается долгое стояние головки в полости входа. Стреловидный шов перед периодом изгнания находится в правом косом размере. Возрастает давление матки и передней брюшной стенки - максимальное сгибание головки - затылок опускается, подбородок приближается к передней брюшной стенке, малый родничок опускается ниже большого и служит проводной точкой. При этом большой поперечный размер головки проходит через косой размер таза, который больше прямого. Сильно согнутая головка входит в таз в малом косом размере - 9,5 см и далее проходит через все плоскости таза этим размером.

2 момент - rotatio capitis interna normalis.

Идёт одновременно внутренний поворот головки с опусканием при переходе из широкой части таза в узкую с резкой деформацией головки. Поворот происходит вокруг продольной оси на 45^о, сагиттальный шов устанавливается в прямом размере плоскости выхода из малого таза, затылок обращен кпереди.

3 момент - extensio capitis.

Совершается в плоскости выхода из малого таза. Головка плода подходит под нижний край симфиза подзатылочной ямкой, которая является точкой фиксации. Вокруг нее головка совершает разгибание на 120-130^опод действием изгоняющих сил через позвоночник плода и боковой силы давления со стороны мышц тазового дна. Головка рождается малым косым размером (9,5 см), вытянута в сторону затылка (долихоцефалическая конфигурация), в области малого родничка - родовая опухоль.

4 момент - rotatio trunci internum et capitis externum.

Личико ребёнка поворачивается в сторону правого бедра матери.

Плечики в полости таза совершают внутренний поворот из поперечного размера в правый косой, а затем в прямой размер плоскости малого таза.

При последующих потугах вслед за рождением самой широкой части плода - плечевого пояса - происходит изгнание остальных частей плода. Рождается ребёнок.

Дневник

2.03.2000. 10⁰⁰ В 5⁴⁰ родила девочку массой 3200, длина тела 50 см, переведена в отделение для родильниц. Общее состояние - удовлетворительное. Жалобы на общую слабость. Кожные покровы и видимые слизистые - бледной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца-ясные, ритмичные. АД - 100 и 60 мм рт. ст., пульс - 62уд./ мин. Тонус матки нормальный, отстоит на 14 см от лонного сочленения. Кровянистые выделения из влагалища (lochia rubra). Отеков нет.

Стул был обычный. Мочеиспускание безболезненное, суточный диурез - 1100 мл.

Эпикриз

И.О.В., 30 лет. Группа крови I(0) резус положительная. Беременной себя считает с мая 1999 года, т.к. 25-30 мая 1999 года была последняя менструация. Обратилась в женскую консультацию при сроке 12 недель (31.08.99), и далее обращалась регулярно: до 28 недель - 1 раз в месяц, после - 1 раз в 2 недели. Поступила в родильное отделение больницы им. Семашко 28.02.2000 в плановом порядке.

Клинический диагноз: Graviditas quinta, 39 scenii. Situs fetus longitudinalis. Positio prima. Visus anterior. Praesentatio capitis. Habitus normalis.

Gestosis grad I. Pyelonephritis chronica, stadia remissiae. Insuffitientia placentae chronica. Anamnesis obstetrica pathologica. Colli uteri prematurus.

Была проведена подготовка к родам (синестрол, глюкоза с аскорбиновой кислотой, папаверин, метионин, ферроплекс).

Родоразрешение через естественные родовые пути.

Исход беременности - роды. Родилась девочка массой 3200 г, длина тела 50 см. Оценка по шкале Апгар - 8 баллов.

В родах возникла угроза разрыва промежности, была произведена эпизиотомия. Влагалище и шейка матки без разрывов. Эпизиорафия под анестезией (Sol. Novocaini 2 % - 40 ml). Кровопотеря в родах - 250 мл.

Течение послеродового периода - удовлетворительное. Лечение (обработка швов антисептиками, окситоцин 5ЕД - 1 мл, настойка водяного перца по 30 кап. 3 раза в день, ферроплекс 1 драже 3 раза в день).

Планируется выписка через пять суток.

Куратор О.В. Алемаева.

Список литературы

1. Э.К. Айламазян "Акушерство", Санкт-Петербург, Специальная литература, 1998 год;

2. В.И. Бодяжина, К.Н. Жмакин, А.П. Кирющенков "Акушерство", Москва, Медицина, 1986 год;

3. "Практическое акушерство" под ред. Я.П. Сольского, Киев, 1977 год;

4. Н.М. Курбат, П.Б. Станкевич "Рецептурный справочник врача", Минск, 1998 год.

Размещено на Allbest.ru