Артериальная гипертония ІІІ степени, III стадия

Размещено на http: //www. allbest. ru/

САРАТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. В.И. РАЗУМОВСКОГО

(ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского)

История болезни

Артериальная гипертония 3 степени, 3 стадия

Выполнила:

Куратор Батаргазиева Зарина Кошмамбетовна



1. Общие сведения

Ф. И. О: ***

Возраст: 50 лет.

Дата рождения: 15. 03. 1966 год.

Пол: женский

Семейное положение: замужем

Домашний адрес: г. Саратов, ул. Рабочаяя 33 кв. 8

Дата поступления в стационар: 14. 03. 2016 11. 20мин

Дата курации:. 15. 03. 2016

Диагноз при поступлении: гипертоническая болезнь, 3 стадии, 3 степени

Жалобы при поступлении

Больная жалуется на одышку при умеренной физической нагрузке (при подъёме на 1 этаж или при прохождении 150-200 метров). Слабость в течение дня; давящие боли в нижней трети грудины, перебои в работе сердца возникающие в связи с физической и психоэмоциональной нагрузкой, длительностью до 20 мин., отеки на ногах, под глазами. Повышение артериального давления до 240/120, которое сопровождается тошнотой, мельканием мурашек перед глазами, болями в грудной клетке, сердцебиением. До этого АД было 180/80 мм. рт. ст.

2. Анамнез заболевания

Считает себя больной с 2010 года. Тогда возникла артериальная гипертензия, которая проявлялась головной болью, которая возникала преимущественно после эмоциональной нагрузки, носила характер тяжести в затылке, висках, проходила сама через несколько часов или после приёма гипотензивных или противовоспалительных средств. В 2012 году обратилась в поликлинику по месту жительства, где был назначен препарат Каптоприл, принимала по схеме. Часто головная боль сопровождала боль в сердце. Максимальное давление, которое отмечала пациентка, было 240/120 мм рт. ст. По поводу головных болей принимала баралгин или анальгин, дибазол, папазол, после приема, которых боли немного стихали. В мае 2000 года появилась одышка на вдохе при выполнении физической работы, чаще возникают гипертонические кризы.

3. Анамнез жизни

Родилась 20 апреля 1966 года в городе Саратов, в полной семье. Вскармливалась грудью. С раннего детства росла и развивалась нормально. По умственному и физическому развитию от своих сверстников не отставала.

Бытовой анамнез: проживает в отдельной квартире со всеми удобствами, материально обеспечена хорошо. Питается 3 раза в день разнообразной горячей пищей в достаточном количестве, дома.

Семейно-половой анамнез: менархе в 13 лет, цикл 29 дней, продолжительность 4 дня. Вступила в брак и начала половую жизнь в 20 лет. Беременностей 3, роды 2.

Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств: димексид, никотиновая кислота, новокаин,

Семейный анамнез: замужем с 1986 года, имеет доих сыновей, замужем. Наследственность: У матери гипертоническая болезнь 2 стадии. Отец умер от патологии почек в 77 лет. Перенесенный заболевания: частые ангины, синуситы в детстве. Вирусный гепатит, венерические заболевания, туберкулез отрицает. Эпидемиологический анамнез: в контакте с инфекционными больными за последние 6 месяцев не была. Правила личной гигиены соблюдает. Трансфузионный анамнез: переливаний крови не поводилось. Вредные привычки (курение, алкоголизм) отрицает.



4. Объективное обследование

• Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное

• Телосложение правильное, нормостеническое.

• Рост - 165 см, вес - 80 кг. Индекс массы тела по Кетле - 30, 5кг/м2.

• выражение лица спокойное

• Состояние кожных покровов: кожные покровы бледные, чистые и сухие. Эластичность понижена, сыпь отсутствует.

• Слизистые оболочки бледно-розового цвета, чистые, влажные, без изменений.

• Периферические отеки ног до нижней трети голени, симметричны.

• Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Толщина кожной складки на передней брюшной стенке 3 см. Тургор мягких тканей понижен.

• Лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, затылочные, околоушные, подьязычные, надключичные, подключичные) не пальпируются.

• Мышцы туловища и конечностей развиты умеренно. Атрофических и гипертрофических изменений не наблюдается. Тонус в норме. Болезненность при пальпации отсутствует, мышечная сила умеренная.

• Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый с обеих сторон. Телосложение правильное. Деформация отсутствует.

• Суставы не деформированы. Болезненности при пальпации нет. Объем движений в норме.

Система органов дыхания.

Осмотр:

Форма носа правильная, гортань не деформирована. Дыхание через нос свободное. Незначительное затруднение дыхания преимущественно на вдохе. Охриплости голоса, афонии, кашля нет. Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений - 18 раз/мин. , дыхание смешанное.. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Обе половины ее равномерно и активно участвуют в акте дыхания.

Пальпация:

При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная; голосовое дрожание ослабленное, в симметричные участки легких проводится одинаково.

Перкуссия: При сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется легочный звук.

Топографическая перкуссия легких:

Линия	Справа	Слева
l. parasternalis	5 ребро	-
l. medioclavicularis	6 ребро	-
l. axillaris anterior	7 ребро	7 ребро
l. axillaris media	8 ребро	9 ребро
l. axillaris posterior	9 ребро	9 ребро
На уровне остистого отростка 11 грудного позвонкаl. scapulars	10 межреберье	10 межреберье
На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка l. paravertebralis

Верхняя граница легких:

	Слева	Справа
Высота стояния верхушек легких спереди	5 см	5 см
Высота стояния верхушек легких сзади	На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка	на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

Дыхательная экскурсия нижнего края легких

На вд на выд суммар на вд на выд сумм
По среднеключичной линии	2	2	4	2	2	4
По задней подмышечной	3	3	6	3	3	6
По лопаточной	2	2	4	2	2	4



Аускультация:

Аускультативно везикулярное дыхание над всей поверхностью легких. Побочных дыхательных шумов не выслушивается.

. Бронхофония не изменена.

Сердечно-сосудистая система.

При осмотре область сердца не изменена. Видимая пульсация (верхушечный толчок, сердечный толчок, эпигастральная пульсация, атипичная пульсация в области сердца) отсутствует. крупные сосуды шеи не изменены. Пальпация области сердца: верхушечный толчок низкий, разлитой, 1-1, 5см шириной, кнаружи на 1, 5 см от среднеключичной линии в пятом межреберье, умеренной силы. Сердечный толчок невыражен. Эпигастральная пульсация, сердечное дрожание не определяется. Болезненности в области сердца при пальпации не наблюдается.

Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости;

Граница	Местонахождение
Правая	По правому краю грудины в 4 межреберье
Левая	На 1 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье
Верхняя	В 3-м межреберье по l. parasternalis

границы абсолютной сердечной тупости.

Правая	У Левого края грудины в 5 межреберье
Верхняя	У левого края грудины на 5 ребре
Левая	на 1, 5см кнутри от среднеключичной линии в 5 межреберье

Ширина сосудистого пучка - 6 см.

Поперечник сердца - 17 см (12 см).

Длинник сердца - 15 см (13 см).

Конфигурация сердца - митральная.

Аускультация сердца: Тоны на верхушке сердца притуплены, ритмичные. Соотношение тонов на верхушке и основании сердца не изменено. Акцент второго тона на аорте. Шумы не выслушиваются.

Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях верхних и нижних конечностей (на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы, а также на шее (наружная сонная артерия) и головы (височная артерия) нормального наполнения. Вены безболезненны, без варикозных расширений.

При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а так же в проекции сонных артерий и равен 68 уд/мин. Ритм правильный. АД на пр. и лев. Руках 180/90 мм. рт. рт.. Пульсовое давление-80 мм. рт. ст.

Система органов пищеварения. Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, обложен желтовато-коричневым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.

Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствует. Над желудком и кишечником перкуторный звук тимпанический. Нижняя граница желудка на 3-4см выше пупка. Жидкость в брюшной полости не обнаруживается.

При поверхностной пальпации брюшная стенка не напряжена, безболезненная. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный.

При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. Аускультация: перистальтика кишечника обычная.

Желудок: границы не определяются, отмечается шум плеска, видимой перистальтики не отмечается.

Кишечник. Ощупывание по ходу ободочной кишки безболезненно, шум плеска не определяется.

Печень и желчный пузырь. Нижний край печени из под реберной дуги не выходит. Границ печени по Курлову 9, 8, 7.

Желчный пузырь не прощупывается, область проекции безболезненна, симптомы Ортнера и Образцова-Мерфи отрицательные. Селезенку пропальпировать не удалось. При перкуссии: верхний полюс - IX ребро; нижний полюс - Х ребро. Поджелудочная железа не прощупывается.

Эндокринная система

Щитовидная железа при осмотре не увеличена. Патологические глазные симптомы (Мари, Мебиуса, Штольвага, Кохера, Грефе) не выявляются. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.

Мочеполовая система. Почки и область проекции мочеточников не пальпируются, поколачивание по поясничной области безболезненно. Мочеиспускание затруднено. Нервно-психический статус. Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Зрение ослаблено.

5. Предварительный диагноз и его обоснование

Синдром	Признаки
Синдром артериальной гипертензии	Головные боли, преимущественной локализации в затылочной и височной областях, шум в голове, появляющийся при повышении давления до 240/120мм. рт. ст. (при рабочем давлении 130/80мм. рт. ст. ) III степень - т. к. имеет место повышение АД до 240/120 мм. рт. ст. (рабочее 130/80)согласно классификации ВОЗ III стадия т. к. синдрома артериальной гипертензии имеются осложнения в виде стенокардии, сердечной недостаточности. Риск 4 т. к. у больной имеет место артериальная гипертензия, пол, возраст старше 55 лет, отягощенная наследственность, ассоциированные заболевания - ИБС, которая присоединилась к ГБ в 2000году, что указывает на риск 4 развития сердечно-сосудистых осложнений.
Кардиогемодинамический синдром	гипертрофия миокарда левого желудочка-подтверждена перкуссией: относительная сердечная тупость смещена влево, верхушечный толчок слева от средне-ключичной линии.

Сопутствующие заболевания:

• ожирение

6. План обследования больного

• Клинический минимум.

• Биохимический анализ мочи для исключения почечной патологии

• Общий анализ крови для исключения анемического синдрома, воспалительных изменений.

• кровь на ЭДС (обязательный анализ)

• глюкоза крови (обязательный анализ)

• БХ крови, холестерин, Б-липопротеиды, триглицериды, креатинин, мочевина, общий белок, фракции ЛПНП и ЛПОНП для обнаружения гиперхолистеринемии.

• Электрокардиография для обнаружения поражения органов-мишеней.

7. Результаты обследования

Лабораторные исследования: 1. Общий анализ крови. 14. 03. 2016

показатель	результаты исследования	интерпретация
	в норме	у больного
эритроциты	3, 7 - 4, 7	4, 02*1012/л	норма
гемоглобин	120 - 140	119 г/л	норма
цвет. показатель.	0, 8 - 1, 0	0, 86	норма
тромбоциты	180 - 350	310/мм3	норма
лейкоциты	4, 0 - 9, 0	7*109/л	норма
палочкоядерные	1 - 4	1	норма
сегментоядерные	45 - 70	40	норма
лимфоциты	18 - 40	40	норма
моноциты	6 - 8	5	меньше нормы
свертываемость крови	6 - 8 мин	начало- 3'45'' конец- 4'50''	меньше нормы
СОЭ	2 - 15	43 мм/ч	повышено

Заключение: моноцитов чуть меньше нормы, очень медленная свертываемость крови, высокая СОЭ.

14. 03. 2016

показатель	результаты исследования	интерпретация
	в норме	у больного
эритроциты	3, 7 - 4, 7	4, 09*1012/л	норма
гемоглобин	120 - 140	124 г/л	норма
цвет. показатель.	0, 8 - 1, 0	0, 93	норма
ретикулоциты	2 - 100/00	80/00	норма
Лейкоциты 4, 0 - 9, 0	7, 3*109/л	норма
палочкоядерные	1 - 4	4	норма
сегментоядерные	45 - 70	65	норма
лимфоциты	18 - 40	28	норма
моноциты	6 - 8	3	меньше нормы
СОЭ	2 - 15	33 мм/ч	сильно повышено

Заключение: моноцитов меньше нормы, очень высокая СОЭ.

2. Анализ крови на RW. Отрицательный

3. Общий анализ мочи. 14. 03. 2016

Показатель	результаты исследования	интерпретация
	в норме	у больного
удельный вес	1010 - 1020	1029	повышен
цвет	светло-желтый	Бледно-желтый	норма
реакция	нейтр. /сл. кисл.	Слабо-кислая	норма
белок	0, 025-0, 075 мг/сут	0	норма
эпителий плоский	0 - 3	1-2 в поле зр.	норма
лейкоциты	1 - 2	1-2 в поле зр.	норма

Заключение: повышена удельная плотность

4. Биохимический анализ крови.

14. 03. 2016

показатель	результаты исследования	интерпретация
	в норме	у больного
холестерин	3, 64 - 5, 2	8. 1ммоль/л	повышен
бета-липопротеиды	35 - 55	54, 5ед	норма
глюкоза натощак	3, 33 - 5, 55	8, 5ммоль/л	повышен
протромбин	93 - 101	99%	норма
мочевина	4, 9	4, 9
триглицериды
креатинин
ЛПНП
ЛПОНП

Заключение: повышен холестерин и глюкоза натощак

Электрокардиография:

Заключение: Синусовый ритм ЧСС 69 в мин. ЭОС горизонтальная. Признаки гипертрофии левого желудочка. Изменения процессов реполяризации передней и боковых стенок левого желудочка

УЗИ:

Брюшная аорта. Диаметр - 16 мм, с признаками атеросклероза.

Почки: правая типично расположена, подвижная при дыхании, 99*47мм. , паренхима 16мм. , рисунок сохранен, эхогенность нормальная, члс не расширена; левая типично расположена, подвижная при дыхании, 99*46мм. , паренхима 16мм. , рисунок сохранен, эхогенность нормальная, члс не расширена.

Надпочечники не лоцируются.

Заключение: без патологий

IX. Дифференциальная диагностика:

У больной имеются следующие синдромы: синдром артериальной гипертензии, синдром недостаточности кровообращения. Наиболее важными является синдром артериальной гипертензии. Наиболее часто дифдиагноз проводят между первичной АГ и вторичной.

Т. к. у больной не обнаружено поражение паренхимы почек и патологии эндокринной системы, факторы риска и данные физикальных и инструментальных исследований соответствуют первичной АГ, то можно сказать, что у нее первичная (эссенциальная) АГ.

8. Окончательный диагноз и его обоснование

Ведущим по тяжести в клинике заболевания является синдром артериальной гипертензии. Анамнез заболевания 6 лет и ухудшение состояния в течение последнего времени. На основании наличия артериальной гипертензии (АД 240/120 мм рт. ст. ), объективных данных, отсутствия патологии почек, больному выставляется диагноз артериальная гипертония III ст.

На основании объективных исследований сердца (расширение границ относительной тупости влево и вниз), а так же данных ЭКГ и анамнеза настоящего заболевания, выставляется диагноз гипертоническое сердце 3 ст.

На основании вышеперечисленных данных выставляется основной клинический диагноз: Гипертоническая болезнь 3 степени, 3 стадия. Сопутствующие заболевания: ожирение, атеросклероз

9. План лечения заболевания

артериальный гипертензия ожирение атеросклероз

Диета с ограничением поваренной соли, использовать растительные масла или мягкие маргарины, избегать употребления цельномолочных продуктов, мяса с жировыми прослойками, кондитерских изделий, исключить твердые жиры, такие как сливочное масло, плавленые сыры, животные жиры, шоколад; показаны блюда из рыбы, особенно морской; физические нагрузки в тренирующем режиме.

Рекомендовано нижеследующее лечение:

1)Ингибиторы АПФ (ингибируют ангиотензин превращающий фермент и, как следствие нарушают образование ренина, способствуют снижению давления):

Rp. : Enalaprili 0, 01

D. t. d N 20 in tab.

S. Принимать по 1 таблетке 2 раза в день.

2)Антиагреганты (для разжижения крови и облегчения её прохождения по микроциркуляторному руслу):

Rp. : Ac. Acethylsalicilici 0, 5

D. t. d. N 20 in tab

S. Принимать по ј таблетки 1 раз в день.

3)Антагонисты кальция (блокируют поступление ионов кальция в кардиомиоцит, уменьшая таким образом его способность развивать механическое напряжение, а, следовательно, и снижая сократимость миокарда):

Rp. : Verapamili 0, 08

D. t. d. N 20 in tab.

S. Принимать по 1 таблетке 3 раза в день.

6) Санаторно-курортное лечение

Дневники.

14. 03. 2016

Жалобы на общую слабость, шум в голове, головокружение. Аппетит хороший. Общее состояние удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД - 18 раз/мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС - 80/мин, АД - 185/85 мм. рт. ст. на обеих руках. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул оформленный. Мочеиспускание в норме. Небольшие отеки на ногах (нижняя треть голени).

Температура тела - 37, 00С.

16. 03. 2016

Жалобы на общую слабость, шум в голове, головокружение сохраняются. Аппетит хороший. Общее состояние удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД - 17 раз/мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС - 73уд/мин, АД - 180/80 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул оформленный. Отеков нет. Мочеиспускание в норме.

Температура тела - 36, 70С.

18. 04. 2016

Общее состояние удовлетворительное. Жалоб на общую слабость, шум в голове, головокружение нет. Аппетит хороший. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД - 19 раз/мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС - 70/мин, АД - 160/80 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул оформленный. Отеков нет. Мочеиспускание в норме.

Температура тела - 36, 60С.

Прогноз.

Прогноз для жизни - благоприятный, при адекватной терапии больные длительно сохраняют жизнедеятельность.

Размещено на Аllbest.ru

...