Причины боли у новорожденных

Размещено на http://www.allbest.ru/

План

новорожденный анальгезия неонатальный болевой

Введение

1. Причины боли у новорожденных

2. Болевые реакции новорожденных

3. Способы оценки боли

4. Стратегия профилактики боли

5. Лечение

Заключение

Список литературы

Введение

Боль -- это неприятный чувственный или эмоциональный опыт, связанный с настоящим или потенциальным повреждением тканей, или описанное словами такое повреждение. Боль всегда субъективна, и каждый индивидуум использует при ее описании слова в соответствии с опытом предшествующей жизни (Международная ассоциация по изучению боли, 1979).

Вплоть до середины 1970-х годов существовало убеждение, что новорожденные не способны воспринимать физическую боль вследствие незрелости периферических болевых рецепторов, ЦНС и неполной миелинизации проводящих волокон, хотя еще Гиппократ полагал, что новорожденные чувствительнее к боли, чем более старшие дети и взрослые. Только в течение последних двух десятилетий медикам удалось получить подтверждение того, что новорожденные чувствуют боль, и необходимо, что медицинское вмешательство облегчило ненужное страдание.

Основными причинами неадекватной анальгезии в неонатальном периоде являются отсутствие общепринятых простых методов оценки тяжести болевого синдрома у новорожденных, более редкое, чем у взрослых, использование наркотических анальгетиков из-за боязни побочных эффектов. Возросший интерес к этой проблеме в последние годы объясняется выявленными тяжелыми последствиями неконтролируемой боли, перенесенной в период новорожденности. K. J. S. Anand и соавт. (1987, 1990) изменили эти представления. Они показали, что у недоношенных новорожденных, подвергающихся хирургическому вмешательству с обычной минимальной анестезией, развиваются значительно более сильные стрессовые реакции (определяемые как возрастание концентрации катехоламинов, гормона роста, глюкагона, кортикостероидов). В результате у них наблюдается больше послеоперационных осложнений, увеличиваются длительность госпитализации и смертность по сравнению с новорожденными, получившими полную анестезию.

Развитие структур, участвующих в передаче болевого ощущения, начинается на 6-й неделе гестации, когда формируются межнейрональные связи между клетками дорсальных рогов мозгового ствола, где на 12-26-й неделе развития появляется Р-вещество, которое участвует в передаче болевого импульса. На 8-14-й неделе обнаруживается большинство нейропептидов и других веществ, являющихся нейротрансмиттерами болевого ощущения. Допплер-ультрасонографическое исследование обнаруживает изменения мозгового кровотока в ответ на инвазивное вмешательство с 18-й недели гестационного возраста. К 20-й неделе развиты практически все чувствительные рецепторы, в том числе кожи и слизистых; в коре каждого полушария головного мозга уже содержится нормальное количество нейронов (10 млрд.). К 24-й неделе постконцептуального возраста, как правило, сформированы ноцицептивные рецепторы, развиты все синаптические связи в коре головного мозга. Завершение полного формирование ноцицептивной системы происходит к 30-й неделе. К этому же возрасту заканчивается формирование синаптических связей между чувствительными нервными окончаниями и спинным мозгом.

К особенностям болевой реакции у новорожденных относят гиперальгезию -- генерализованный характер ответа на болевое раздражение, который максимально выражен у недоношенных детей. Новорожденный гораздо быстрее "привыкает" к повторяющемуся болевому раздражителю или к продолжительной боли за счет истощения функции симпатической нервной системы. Незрелая нервная система не способна к продолжительному сопротивлению, к стрессу (если новорожденный не проявляет реакции на стресс, это еще не значит, что ему не больно). У недоношенных детей все болевые реакции внешне проявляются гораздо слабее, чем у доношенных детей. У недоношенных детей все болевые реакции внешне проявляются гораздо слабее, чем у доношенных детей. Более низкий порог боли и недостаток ингибиторного влияния (который развивается позже) способствуют повышенной чувствительности к боли у наиболее незрелых недоношенных детей. Порог боли у них не только наиболее низкий, но он еще более снижается после повторных эпизодов боли. В настоящее время полагают, что боль, перенесенная в период новорожденности, нарушает развитие системы ноцицепции и приводит к необратимым функциональным и структурным изменениям в ЦНС, тем самым изменяя "программу" ответа на боль в будущем. Все это имеет поздние поведенческие и психологические последствия.

В ответ на боль и стресс состояние больного может ухудшиться. Новорожденные, находящиеся в отделениях интенсивной терапии (NICU) переживают острый или хронический стресс, который выражается у них значительным повышением концентрации гормонов стресса. Дети 24-32 недель гестации особенно подвержены негативным его последствиям вследствие продолжающегося развития головного мозга. Хирургические вмешательства у новорожденных с неадекватной анестезией приводят к стрессу с последующим катаболизмом, иммуносупрессией, гемодинамической нестабильностью.

После открытия в 70-х годах в мозге опиатных рецепторов, а также эндогенных опиатов - в начале двух пентапептидов (метионин-энкефалина и лейцин-энкефа-лина), а далее 3-, а- и у-эндорфинов, уже через несколько лет было установлено, что в родах у плода резко повышен в крови уровень этих веществ. 3-Эндорфин оказывает выраженное обезболивающее действие, во много раз превышающее аналогичный эффект морфина. Установлено также, что энкефалины и эндорфины не проникают через плаценту, а значит, высокие концентрации эндогенных опиатов в пуповинной крови - следствие синтеза их организмом ребенка (наиболее вероятно, хромаффинной тканью надпочечников), что рассматривается как защитная реакция, ограждающая его от болевых нагрузок и дефицита кислорода - потенциально повреждающих факторов родового стресса. Аутоанальгетический эффект обеспечивает и подъем после рождения в течение первых 2-3-х суток в крови новорожденного уровня неопиатных пептидов - анальгетиков - нейротензина, субстанции Р, бомбезина, который сглаживается к концу первой недели жизни. Эти пептиды вовлечены в процессы ранней метаболической адаптации к условиям внеугробной жизни, ибо участвуют в регуляции выделения ряда гормонов (желудочно-кишечного тракта, поджелудочной железы, симпатико-адреналовой системы), а также функционального состояния сердечно-сосудистой, гастроинтести-нальной системы, способствуют установке охранительного режима в условиях перинатального стресса. Важно отметить, что участие в синтезе этих пептидных гормонов и медиаторных нейроаминов принимает АПУД-система (Amine and amine Precusor Uptake and Decarboxylation - поглощение и декарбоксилирование аминов и их предшественников) желудочно-кишечного тракта. Отсюда очень существенна роль энтерального питания, в том числе и раннего прикладывания новорожденного к груди матери, в адаптации его к условиям внеугробной жизни.

Последствия боли/стресса у новорожденных [по Mathew P, Mathew J. 2003]

Ближайшие эффекты	Отсроченные эффекты	Отдаленные последствия
Возбуждение. Страх. Нарушения сна и бодрствования. Повышение потребления кислорода. Вентиляционно-перфузионные нарушения. Уменьшение потребления нутриентов. Повышение кислотности желудка. ВЖК/ПВЛ?	Повышение катаболизма. Изменение иммунного статуса. Задержка выздоровления. Нарушение эмоциональных связей. Повышение смертности?	Память о боли. Задержка развития. Измененный ответ на последующую боль.

Адекватная седатация и анальгезия во время ИВЛ уменьшают стресс и боль, и возможно улучшая синхронизацию дыхания больного и респиратора, снижают частоту пневмоторакса, ВЖК и отдаленных неврологических последствий (к настоящему времени это не доказано).

Американская Академия Педиатрии [2000] выделяет следующие положения, объясняющие, почему необходимо адекватное лечение боли у доношенных и недоношенных новорожденных:

Нейроанатомические компоненты и нейроэндокринные системы доношенных и недоношенных новорожденных, достаточно развиты для передачи болезненных стимулов.

Длительная или тяжелая боль может увеличивать неонатальную заболеваемость.

Новорожденные, имеющие опыт боли в неонатальный период по-другому отвечают на болезненные стимулы в детстве.

Тяжесть боли и эффект анальгезии у новорожденных можно объективно оценить.

Новорожденные не чувствуют себя комфортно если не обеспечена анальгезия.

Отсутствие поведенческих ответов не обязательно показывают отсутствие боли.

1. Причины боли у новорожденных

Боль: неприятный сенсорный и эмоциональный опыт, связанный с фактическим или потенциальным повреждением тканей [International Association for the Study of Pain. 1979].

Новорожденные дети, поступающие в NICU, подвергаются различным источникам боли. Около 10% самых больных или самых маленьких пациентов получают более 300 болезненных процедур за время нахождения в отделениях интенсивной терапии [Stevens B. 2000]. В среднем, находясь в NICU, ребенок получает около 14 (от 0 до 53) болезненных процедур в сутки [Simons S. 2003]. Отсутствуют научные данные о том, что новорожденные менее чувствительны к боли, чем дети старшего возраста и взрослые. Но при этом взрослые пациенты и дети старшего возраста получают значительно большее количество обезболивающих препаратов. Наблюдение в отделениях интенсивной терапии новорожденных в США и Канаде, показало, что многие болезненные процедуры выполняются без надлежащей фармакологической поддержки. По мнению авторов, в России ситуация по обезболиванию вообще плачевная.

Клинические ситуации у новорожденных, требующие обезболивания (не все) [по Mathew P, Mathew J. 2003; Anand K. 2001]

Заболевания

Родовые травмы (травмы шейного отдела позвоночника, переломы ключиц и других костей, гематомы etc.);

Гнойно-воспалительные заболевания, и прежде всего менингит и менингоэнцефалит, остеомиелит; Средний отит.

Непроходимость кишечника; некротический энтероколит; перитонит;

Внутричерепные кровоизлияния, окклюзионная гидроцефалия;

Врожденные пороки развития (гастрошизис, грыжи etc.).

Тромбофлебит и прочее.

Диагностические процедуры

Пункция пятки. Пункция вены/артерии. Сжатие мышц во время забора крови.

Люмбальная пункция.

Бронхоскопия.

Торакоцентез.

Аспирация асцитической жидкости.

Гастроскопия.

Цистоскопия.

Осмотр глаз.

Лечебные процедуры

В/м введение препаратов.

Катетеризация пупочных сосудов.

Постановка центральной или периферической вены. Постановка периферической артерии.

Введение и удаление зонда из желудка.

Катетеризация мочевого пузыря.

Интубация трахеи. Санация ТБД.

Послеоперационный статус.

Постановка/удаление дренажа.

ИВЛ.

Удаление пластыря.

Физиотерапия на грудную клетку.

Лазерная терапия ретинопатии и другие болезненные процедуры

2. Болевые реакции новорожденных

Описаны следующие реакции новорожденных на боль

Реакции новорожденных на боль [по Mathew P, Mathew J. 2003]:

Поведенческие:

- отсутствие контакта с осматривающим (безразличие) и/или вздрагивания от дотрагивания, тремор;

- отказ от еды, срыгивания, рвота;

- вскрикивания, стоны или более или менее продолжительный неэмоциональный, раздраженный, монотонный крик;

- плач (важно различать характер плача -- эмоциональность, громкость, тональность, продолжительность, периодичность);

- болевые гримасы (сморщенный лоб, нахмуренные брови, дрожь подбородка, полузакрытые глаза, углубление носогубного треугольника);

- гипертонус конечностей и сжатые в кулак руки, спонтанный рефлекс Моро, опистотонус и гипотонус конечностей и вялость;

- отсутствие спонтанной двигательной активности или локальное обездвиживание (например, конечности при переломах или остеомиелите);

- вышеупомянутые голосовые и мимические реакции при пассивных движениях (например, при взятии на руки у ребенка с травмой шейного отдела позвоночника или при пассивных движениях поврежденной конечности).

Меньшая встречаемость элементов общей двигательной активности и некоторых показателей лицевой активности у недоношенных новорожденных по сравнению с доношенными, по-видимому, свидетельствуют об ограниченных физиологических ресурсах.

Физиологические:

- изменения частоты и ритма сердечных сокращений, частоты и механики дыхания (обычно тахикардия и тахипноэ, но возможны и приступы апноэ);

- повышение артериального давления;

- снижение P_O2и повышение P_CO2 в крови;

- снижение сатурации тканей;

- быстрая охлаждаемость;

- повышение внутричерепного давления;

- метеоризм;

- потливость ладоней;

- бледность или пятнистость кожи;

- расширение зрачков

- гипоксемия

- коагуляционные нарушения

- Флюктуации температуры.

Нейроэндокринные и обменные:

- увеличение синтеза и высвобождения катехоламинов, эндорфинов, глюкокортикоидов, глюкагона, кортизола (изменение уровня кортизола в плазме, моче и слюне) и снижение секреции инсулина и тиреоидного гормона;

- увеличение рениновой активности плазмы;

- гипергликемия;

- метаболический ацидоз за счет увеличения уровней лактата, пирувата, кетоновых тел;

- катаболическая направленность обмена, отрицательный азотистый обмен и отсутствие прибавок массы тела.

Анатомические изменения

Мидриаз, потение, покраснение/бледность кожи.

Движения тела.

Сжимание пальцев в кулак. Дрожание конечностей. Гипертонус конечностей.

Выгиб

Биохимические изменения

Кортизола, катехоламинов, глюкагона, гормона роста, ренина, альдостерона, антидиуретического гормона, глюкозы, лактата, пирувата.

3. Способы оценки боли

Относительно просто в клинических условиях оценить большинство этих параметров без сложного оборудования. Эти измерения вместе с наблюдением за некоторыми поведенческими ответами, являются чувствительными индикаторами боли у новорожденных, но имеют невысокую специфичность. Из изменений в поведении, выражение лица считают самым надежным, и в особенности три: нахмуривание бровей, зажмуривание глаз и углубление носогубной складки. Биохимические изменения возможно более чувствительны, но они требуют дополнительного оборудования и сами достаточно агрессивны для больного. Возможно, комбинация физиологических и поведенческих изменений обеспечат лучшую оценку наличия и интенсивности боли. Разработаны большое количество различных шкал для определения интенсивности боли у новорожденных. Одни включают в себя наблюдение только за поведением: Neonatal Facial Coding System (NFCS), Neonatal Infant Pain Scale (NIPS), Douleur Aigue du Nouveau-ne (DAN), Pain assessment in Neonates (PAIN), Children's Hospital of Eastern Ontario Pain Scale (CHEOPS) и другие. Вторые включают в себя комбинацию физиологических и поведенческих изменений: CRIES, COMFORT, Scale for Use in Newborns (SUN), Premature Infant Pain Profile (PIPP) и другие. Каждая шкала имеет свои достоинства и недостатки. Для оптимальной оценки персонал должен выбрать одну шкалу и систематически ей пользоваться. Оценивать показатели по шкале следует до, и после анальгезии.

Шкала CRIES [Krechel S, Bildner J. 1995] была первоначально создана для измерения интенсивности послеоперативной боли у новорожденных, но, в последующем, начала применяться в отделениях интенсивной терапии Шкала состоит из пяти показателей, каждый из которых оценивается от 0 до 2 баллов (максимальная оценка 10 баллов). Многие медицинские сестры за рубежом предпочитают эту шкалу всем остальным.

Шкала CRIES [Krechel S, Bildner J. 1995]

	0	1	2
Крик	нет	Высокого тона	Безутешный
Потребность в О2 для поддержания SaO2 более 95%	нет	Менее 30%	Более 30%
Витальные показатели	ЧСС и АД не выше чем до операции.	Возросли, но не более чем на 20%.	Возросли более чем на 20%.
Выражение лица	Спокойное.	Гримаса.	Угрюмая гримаса.
Бессонница	Нет.	Частые пробуждения.	Не спит.

На взгляд Шабалова Н.П., наиболее удачная шкала оценки боли у новорожденных основанная на наблюдении за поведением ребенка разработана во Франции. (Douleur Aigue du Nouveau-ne -- DAN) (Carbajal R., Paupe A. et al., 1997)

Показатель	Оценка	Балл
Выражение лица	Спокойное	0
	Хнычет, открывает и закрывает глаза	1
	Гримаса плача1: умеренная, эпизодическая	2
	Гримаса плача: умеренная	3
	Гримаса плача: практически постоянная	4
Движения конечностей	Спокойные, плавные	0
	Эпизодически беспокойство2, затем успокаивается	1
	Умеренное беспокойство	2
	Выраженное постоянное беспокойство	3
Плач (неинтубированные новорожденные)	Не плачет	0
	Периодические стоны	1
	Периодический плач	2
	Длительный плач, "завывание"	3
Эквиваленты плача (интубированные новорожденные)	Не плачет	0
	Беспокойные взгляды	1
	Жестикуляция, характерная для периодического плача	2
	Жестикуляция, характерная для постоянного плача	3

Интерпретация: минимум -- 0 (нет боли); максимум -- 10 (самая сильная боль).

Американский Колледж Медицины Критических Состояний и Общество Медицины Критических Состояний [2002] дают следующие рекомендации:

Оценка боли и ответ на обезболивание должны регулярно оцениваться по шкале подходящей для данной популяции пациентов и систематически документироваться.

Лечение боли заключается в эффективной профилактике, ограничении или прекращении болезненной стимуляции и обеспечении анальгезии.

Модификация окружающей среды, назначение транквилизаторов, избегание раздражающих стимулов (акустических, визуальных, тактильных, вестибулярных), в определенных ситуациях могут быть полезными, хотя и не устраняют необходимость в обезболивании.

Считается, что профилактика боли эффективнее последующего ее лечения.

Препарат для анальгезии должен выбираться исходя из клинической оценки новорожденного, эффективности и безопасности лекарства, опыта работы персонала с данным препаратом. Доза должна быть подсчитана, основываясь на массе тела больного, и начальная доза не должна превосходить максимально рекомендуемую.

4. Стратегия профилактики боли

1. Предвидьте боль. Что больно для вас, больно и для новорожденного ребенка! Труднее обезболить ребенка при выраженных болевых ощущениях, чем предотвратить их развитие.

2. Ограничение количества пункций, уколов etc. (за одну пункцию -- забор большего количества анализов для микроаналитических методик).

3. Использование центральных катетеров (катетер-линия, пупочные венозный и артериальный катетеры, Broviac).

4. Отказ от инвазивного мониторинга, как только позволит состояние ребенка, с переходом на транскутанный мониторинг.

5. Необходимо снизить частоту осмотров увеличенного "хирургического" живота ребенка, ибо хотя это медицински может быть и оправданно, но для ребенка болезненно.

6. Болезненные процедуры должен осуществлять наиболее подготовленный персонал.

7. Бережное удаление пластыря.

8. Обеспечение адекватной премедикации перед инвазивными процедурами.

9. Применение соответствующего атравматичного/малотравматичного оборудования и инструментария (маленькие иглы etc.).

10. Участие матери в выхаживании новорожденного с контактом "кожа к коже".

5. Лечение

Цели ведения болевого синдрома:

1. Минимизировать боль (продолжительность, интенсивность и тяжесть побочных явлений).

2. Помочь ребенку справиться с болевыми ощущениями и воспрепятствовать накоплению "болевого опыта".

Нефармакологические методы ведения боли:

- Избегать чрезмерного освещения ребенка (закрыть пеленкой инкубатор, при фототерапии и нахождении на обогреваемом столике прикрыть глаза ребенка, использовать концентрированные источники света).

- Предохранять от избыточного шума -- звуков (радио, голос, монитор), превышающих 70 децибелл.

- Избегать чрезмерных рутинных осмотров и процедур (например, резких пассивных движений ребенка после сна).

- Своевременный туалет и смена мокрых и загрязненных пеленок.

- Поддерживать у ребенка чувство "безопасности", "нужности" его и "сочувствия" со стороны окружающих взрослых, привлекая мать, и постоянно находящегося вокруг него медицинского персонала с "доминантой на ребенка":

- взятие на руки, поглаживание, ласковый разговор и взгляд;

- осуществление инвазивных процедур только подготовленным персоналом;

- увеличение периодов отдыха между болезненными процедурами;

- нежное пеленание, поддержка удобного ребенку положения тела валиками; иммобилизация шейного отдела позвоночника при родовой травме, иммобилизация конечностей при переломах;

- анальгезия сахарозой.

С 1991 года опубликованы результаты 14 проспективных рандомизированных контролируемых двойных слепых исследований; все они подтвердили, что сахароза эффективно уменьшает боль во время различных болезненных процедур (использовались разные шкалы оценки болевого синдрома); сахароза дает анальгетический эффект у новорожденных (при назначении до болезненной процедуры) (Acharya A.B. et al., 2003).

Практические рекомендации по применению сахарозы для анальгезии болезненных процедур: Оптимальный раствор -- 25 г сахарозы на 100 мл стерильной воды или 25% раствор глюкозы.

Техника. За 2 минуты до процедуры дайте ребенку высосать небольшое количество раствора сахарозы (2 мл), затем повторите это несколько раз во время процедуры, либо за 2 минуты до процедуры медленно введите 5-10 мл раствора сахарозы на язык, а в течение самой процедуры дайте ребенку сосать соску (пустышку).

Медикаментозное лечение боли осуществляют при помощи как наркотических, так и ненаркотических анальгетиков.

Заключение

В заключение следует сказать:

- Боль может иметь неблагоприятные последствия (ранние и поздние).

- Боль является субъективным переживанием, и лечение ее очень индивидуально!

- Квалифицированная оценка тяжести болевого синдрома -- залог эффективного лечения.

- Реализация стратегии профилактики боли обязательна в каждом неонатальном стационаре.

- Необходимо широкое использование местной анестезии при болезненных процедурах у новорожденных.

- Возможно применение анальгезии сахарозой при небольших болезненных процедурах. Например, 2 мл 25% сахарозы внутрь снижает длительность плача ребенка после пункции пятки.

Поступайте с ребенком так, как вы хотели, чтобы поступали с вами". Американский Колледж Медицины Критических Состояний и Общество Медицины Критических Состояний [2002] провозглашают: Все критически больные имеют право на адекватную анальгезию и лечение боли.

Список литературы

1. Шабанов Н.П. Неонатология т. 2 2004 СПб.

2. Респираторный дистресс у новорожденных. Фомичев М.В 2009.

3. Интенсивная терапия в неонатологии (в таблицах и схемах). Романенко В.А. Челябинск 1997.

4. Анестезия в педиатрии ДА Грегори Москва Мед 2003.

5. Приказ МЗ РФ №372 от 28 декабря 1995 г «Первичная реанимационная помощь в родильном зале».

6. Неотложные состояния и анестезия в акушерстве - Лысенков С.П., Мясникова В.В., Пономарев В.В. 2004.

7. Стандарт Пермской области СТ ПО 11.032. 0001 - 2003.

Размещено на Allbest.ru

...