Острый менингоэнцефалит

Размещено на http://www.allbest.ru/

История болезни

Острый менингоэнцефалит

Паспортная часть

ФИО больного: N

Пол: мужской

Дата рождения: 21.03.1972 (41год)

Адрес: Новгородская обл, Боровичский р-н, д. Любытино

Место работы: не работает

Дата поступления: 04.04.16

Отделение: неврология

Жалобы при поступлении

Жалоб не предъявляет. Кома.

История настоящего заболевания

29.03.16 обратился к фельдшеру с жалобами на повышение температуры тела до 37,8, заложенность носа, сухой кашель. Было назначено лечение. Назначения фельдшера не выполнялись. 04.04.16 утром появились сильные головные боли, головокружение, однократная рвота, температура тела поднялась до 40. Была потеря сознания, судороги. Родственниками была вызвана скорая помощь и больной был госпитализирован в БЦРБ.

Анамнез жизни

Родился 21.03.1972 в Боровичах. Был вторым ребенком в семье (есть старший брат). Ходить и говорить начал вовремя. Рахитом не болел. Семья жила в отдельной квартире. В школу пошел с семи лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. Простудными заболеваниями в детстве болел редко (1 раз в год). Образование среднее специальное. Не женат, детей нет. Не работает. Живет с матерью.

Перенесенные заболевания.

Перенес ветряную оспу в возрасте 10 лет. Краснухой, эпидемическим паротитом, корью не болел (со слов матери).

Вредные привычки.

Не курит. Алкоголем не злоупотребляет. Употребление наркотиков и психотропных веществ отрицает.

Эпидемиологический анамнез

Проживает в благоустроенной квартире. С инфекционными больными контакта не имел. За пределы области не выезжал. Гемотрансфузий не было.

Объективное исследование

Состояние тяжелое. Кома. Афазия. Лицо ассиметрично, носогубная складка сглажена справа. Дисфагия. Язык по средней линии с девиацией вправо. Гемипарез справа. Симптом Бабинского справа положительный. Проба Баре справа (о). Мышечный тонус усилен справа. Ригидность затылочных мышц. Симптомы Брудзинского положительные. Симптом Кернига положительный. Координаторные пробы не определить. Гиперестезия слева. Птоз справа. Деформации костей и суставов не обнаружено, хруста при движении нет. Лимфоузлы не увеличены. ЧДД-11, ЧСС-56. АД-110/60. Живот мягкий, безболезненный. Петли кишечника обычных свойств, безболезненные. Печень у края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание отсутствует.

Предварительный диагноз

Учитывая состояние больного, данные объективного исследования и анамнез заболевания поставлен предварительный диагноз менингоэнцефалит.

План обследования.

Общий анализ крови, общий анализ мочи, мазок из зева на флору с определением чувствительности к антибиотикам, кровь на RW спинномозговая пункция, анализ ликвора, электроэнцефалография, компьютерная томография.

Результаты обследования

RW: реакция отрицательная.

Общий анализ крови: нейтрофильный гиперлейкоцитоз, сдвиг в формуле влево, лимфопения

Общий анализ мочи: без изменений

Исследование ликвора: кол-во 3,0. вытекает частыми каплями, давление 190 мм.вод.ст, б/цветный, мутный, лейкоциты -14336/3, лимфоциты - 10%, нейтрофилы- 90%, белок 0,6г/л

Клинический диагноз

На основании предварительного диагноза, лабораторных и инструментальных исследований можно поставить клинический диагноз острый менингоэнцефалит.

Лечение:

Режим постельный.

Трахеотомия с постановкой трахеостомы.

Резекционная краниотомия с целью декомпрессии головного мозга.

Медикаментозное лечение:

Антибактериальная терапия: цефтриаксон 1,0 х2р/сут в/м, ампициллин 1,0х4р\сут в/в, ципрофлоксацин 0.75 г 2 р/сут в/в, доксициклин 100мг 3р/сут в/в, амикацин 1,0х2р/сут в/м.

Глюкокортикоиды: дексаметазон 5,0х2р/сут в/в

дезинтоксикационная терапия: реополиглюкин 400 мл 1 р/сут

антигистаминные препараты: супрастин 2 мл 1 р/сут в/м

ноотропные: церебролизин 0,5- 1 раз в сутки, пирацетам 0.1-3 раза в день

витаминотерапия: вит В12, вит С, никотиновая к-та

противосудорожные: 10 мг однократно

седативные: магния сульфат 5 мл однократно

Массаж пораженных конечностей, ЛФК 1 период.

Дневник курации

20.04.16.

Состояние средней тяжести. Больной вялый, адинамичный, сознание ясное. АД-110/80, ЧСС-92, ЧДД-24, t тела 36,9. Кожные покровы бледные, сухие. Речевые расстройства - афазия, лицо ассиметрично, носогубная складка сглажена справа, птоз справа, язык по средней линии с девиацией вправо, питание через зонд, дыхание через трахеостому. Менингиальные симптомы отсутствуют. Гемипарез справа. Живот мягкий, б/б, стул в норме 1 р в сут, мочеиспускание в норме.

21.04.16 менинингоэнцефалит диагностика лечение

Состояние средней тяжести. Больной вялый, адинамичный, сознание ясное. АД-110/80, ЧСС-88, ЧДД-21, t тела 36,8. Кожные покровы бледные, сухие. Речевые расстройства - афазия, лицо ассиметрично, носогубная складка сглажена справа, птоз справа, язык по средней линии с девиацией вправо, питание через зонд, дыхание через трахеостому. Менингиальные симптомы отсутствуют. Гемипарез справа. Живот мягкий, б/б, стул в норме 1 р в сут, мочеиспускание в норме.

22.04.16

Состояние средней тяжести. Больной несколько заторможен, сознание ясное. АД - 100/70, ЧСС - 74, ЧДД - 23, t тела 36,5. Кожные покровы бледные, сухие. Речевые расстройства - афазия, лицо ассиметрично, носогубная складка сглажена справа, птоз справа, язык по средней линии с девиацией вправо, питание через зонд, дыхание через трахеостому. Менингиальные симптомы отсутствуют. Гемипарез справа. Живот мягкий, б/б, стул в норме 1 р в сут, мочеиспускание в норме. На коже ягодиц и нижних конечностей зоны некроза с положительной динамикой.

Эпикриз

Больной N поступил в БЦРБ с диагнозом острый менингоэнцефалит, который был поставлен на основании данных заболевания (со слов матери)- подъем температуры, сильные головные боли, головокружение, однократная рвота, потеря сознания, судороги; обьективных данных: ригидность затылочных мышц, положительными симптомами Кернига , верхнего и нижнего Брудзинского и подтвержден данными лабораторных исследований: ОАК-нейтрофильный гиперлейкоцитоз, сдвиг в формуле влево, лимфопения; исследование ликвора - кол-во 3,0. вытекает частыми каплями, давление 190 мм.вод.ст, б/цветный, мутный, лейкоциты - 14336/3, лимфоциты - 10%, нейтрофилы- 90%, белок 0,6г/л. Было назначено следующее лечение: инфузионная терапия; антибактериальная терапия- цефтриаксон, ампициллин, ципрофлоксацин, доксициклин, амикацин; ноотропная терапия- церебролизин, пирацетам; общеукрепляющая терапия - витамины. Состояние больного на фоне применяемой терапии заметно улучшилось. На 14 сутки переведен из палаты интенсивной терапии в общую.

Размещено на Allbest.ru