Клиническое течение родов

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

Паспортная часть

1.Ф.И.О.: ____ 

2.Возраст: 23 года 

3.Профессия: кассир ООО “Евроторг” 

4.Дата и час поступления: 07.05.2016 в 23:00 

5.Дата и час начала курации: 25.05.2016 в 09:00 

6.Жалобы на день курации: отсутствуют. 

7.Диагноз при поступлении: 7.05.2016 Беременность 264 дня, хронический пиелонефрит в стадии обострения, хронический эзофагодуоденит в стадии обострения, уреоплазмоз. 

8.Диагноз клинический: 11.05.2016 Беременность 268 дней, хронический пиелонефрит в стадии обострения, хронический эзофагодуоденит в стадии обострения, гидронефроз II степени тяжести, уреоплазмоз, кольпит 

9.Диагноз заключительный клинический: Беременность 268 дней, плод в головном предлежании. 

Состояние при поступлении

На момент поступления пациентка жаловалась на головокружение, боли внизу живота.

Анамнез жизни

Родилась в Гродно 19.01.93г. Родилась первым ребенком в семье, есть младший брат. Родилась в срок, вскармливалась молоком матери. Ходить и говорить начала в срок. Материально-бытовые условия в детстве были удовлетворительными, простудными заболеваниями болела редко. В 6 лет пошла в школу, училась нормально, в физическом развитии от сверстников не отставала. Питание регулярное, рациональное. Курила раньше, по 1 сигареты в день. Пациентка замужем.

В детстве переболела коклюшем, ветрянкой, ОРВИ. Имеет врожденный порок почек (синдром Фрейли).

Наследственный анамнез не отягощён.

Имела оперативные вмешательства: грыжа белой линии живота 2000г.

Гемотрансфузии не проводились.

Анамнез функций

Первые месячные появились в 11 лет установились сразу, по 4-5 дней, через 32 дня, регулярные, умеренные, болезненные. Дата последней менструации 17.08.15г. Половая жизнь с 17 лет.

Живет в браке. Муж здоров.

Первая беременность наступила в 23 года, всего 1 беременность и 1 роды.

Мочеиспускание свободное, безболезненное, 5 - 7 раз в сутки. Суточный диурез 1,5л. Окраска мочи не изменена. Стул регулярный, 1 раз в сутки.

Течение настоящей беременности: протекала без особенностей.

Первое шевеление 18.12.15г. Узнала о беременности в 8 недель в женской консультации. Посещение женской консультации регулярное.

Объективное исследование

А) Общее исследование.

1.Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Температура тела 36,6 С. Телосложение нормостеническое, рост 166 см, вес 71 кг. Прибавка в весе 11 кг.

Кожные покровы чистые, теплые, сухие, тургор тканей хороший. Видимые слизистые оболочки розовые. Состояние волос, ногтей удовлетворительное. Волосяной покров развит по женскому типу. Подкожно-жировой слой развит умеренно, распределен равномерно.

Молочные железы: развиты достаточно, соски гиперпигментированы, отделяемого нет. Щитовидная железа не увеличена, подвижна, не спаяна с окружающими тканями, гладкая, при пальпации безболезненная. Определяются отеки на голенях.

2.Органы дыхания: Дыхание грудного типа. ЧД 18 - в минуту, дыхание ритмичное. Грудная клетка симметрична, пальпация безболезненна. При сравнительной перкуссии - легочной звук над обеими легкими в симметричных точках. При топографической перкуссии - границы легких в пределах нормы. При аускультации - везикулярное дыхание.

3.Органы кровообращения: ЧСС-76 ударов в минуту, пульс ритмичен, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД - 120/80 мм. рт. ст. При перкуссии границы сердца в пределах нормы. При аускультации - тоны ритмичные, ясные.

4.Нервная система: Сознание ясное, память, речь не нарушены. Сон спокойный. Координация движений и чувствительность кожи не нарушена. Сухожильные рефлексы одинаковы с обеих сторон.

5.Мочеполовая система:При осмотре поясничной области изменений не выявлено. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

6. Опорно-двигательный аппарат: В конфигурации скелета деформаций не выявлено, суставы правильной конфигурации, движения в них в полном объеме, безболезненны. Деформации черепа отсутствуют.

Степень развития мышц, сила и тонус их удовлетворительные. Прямые мышцы живота без расхождений. Белая линия живота пигментирована, «рубцов» беременности нет.

7.Эндокринная система: Щитовидная железа не увеличена, подвижна, не спаяна с окружающими тканями, гладкая, при пальпации безболезненная.

8. Органы пищеварения: язык чистый, влажный; живот увеличен за счет беременной матки. мягкий, безболезненный при пальпации. Стул регулярный, запоров не наблюдалось. Диспепсических явлений не отмечалось.

Исследование печени.

Размеры печени по Курлову:

* поперечник по правой срединно-ключичной линии - 11 см.

* поперечник по средней линии - 9 см.

* косой размер - 7 см.

Печень не увеличена. Нижний край печени не выходит из-под реберной дуги.

Желчный пузырь не пальпируется.

Перкуссия селезенки: по линии, параллельной реберно-суставной линии - 14 см; по линии перпендикулярной реберно-суставной линии- 8 см.

Селезенка не пальпируется.

Стул - 1 раз в сутки, поносов и запоров не отмечается. Кал оформленный, кашицеобразный. По Бристольской шкале пациентка оценила свой кал на 4 тип.

Б)Специальное акушерское исследование.

1. Размеры таза:

Distantiaspinarum 25 см (внорме)

Distantiacristarum 28 см (в норме)

Distantiatrochanterica 30 см (в норме)

Conjugataexterna 20 см (в норме)

2.Ромб Михаэлиса имеет правильную форму, вертикальный размер 9 см, горизонтальный 8 см.

3.Высота стояния матки над лоном 34 см.

4.Окружность живота: 100 см.

5. Предполагаемая масса плода: 3000 гр.

6. Индекс Соловьева -14 см

Положение плода продольное, слева определяется обращенная кпереди спинка, справа мелкие части плода первая позиция, передний вид. Предлежит головка, над входом в малый таз.

7.Серцебиение плода 146 удара в минуту, ясное, ритмичное. Сердечные тоны плода выслушиваются ниже пупка слева.

9. Statuspervaginum: Влагалище свободное, рубцовых изменений нет. Шейка матки центрирована, мягкая, длиной 1,5 см. Цервикальный канал проходим на 1п/п. Плодный пузырь цел. Предлежит головка,над входом в малый таз. Стенки таза гладкие, мыс не достигается. Осмотр в зеркалах шейка матки розового цвета, без видимых изменений, наружный зев щелевидной формы. Выделения светлые.

Лабораторные исследования:

Группа крови и резус- принадлежность 16.10//2015г.: А (II); Rh (+).

Общий анализ крови от 24.05.16:

Эритроциты - 3,13 х 1012/л

Гемоглобин - 103 г/л

Гематокрит-0,29

Тромбоциты -258 х 109/л

Лейкоциты - 23,1 х 109/л

Эозинофилы- 1%

Нейтрофилы:

Палочкоядерные - 10%

Сегментоядерные - 70%

Лимфоциты - 14%

Моноциты - 5%

СОЭ - 61 мм/час

2. Коагулограмма от 24.05.16:

АЧТВ 30,9 с

Р-АЧТВ-1,01 с

Активность протромбинового комплекса-103,6 %

Количество фибриногена 4,11 г/л

Анализ крови на глюкозу от 11.05.16г:

Глюкоза-4,2 ммоль/л

Общий анализ крови от 11.05.16

Эритроциты - 3,27 х 1012/л

Гемоглобин - 105 г/л

Гематокрит-0,29

Тромбоциты -230 х 109/л

Лейкоциты - 13,3 х 109/л

Эозинофилы- 1%

Юные-1%

Нейтрофилы:

Палочкоядерные - 6%

Сегментоядерные - 59%

Лимфоциты - 29%

Моноциты - 4%

СОЭ - 51 мм/час

Биохимический анализ крови от 11.05.2016 года

Общий белок- 67 г/л

Мочевина- 2,5 ммоль/л

Креатинин - 57ммоль/л

Общий билирубин - 14,2мкмоль/л

АСАТ - 19Ед/л

АЛАТ -10Ед/л

Общий анализ мочи от 23.05.2016

Макроскопическое исследование:

Цвет - светло-желтый

Прозрачность- слабо мутная

Реакция - нейтральная

Относительная плотность - 1019

Микроскопическое исследование:

Глюкоза - отриц.

Кетоновые тела- +++

Плоский эпителий - ед.

Эритроциты - 13-17 в п/з

Лейкоциты - 4 в п/з

Общий анализ мочи от 07.05.2016

Макроскопическое исследование:

Цвет - светло-желтый

Прозрачность- слабо мутная

Реакция - нейтральная

Относительная плотность - 1020

Микроскопическое исследование:

Глюкоза - отриц.

Плоский эпителий - 2-3-4-3

Эритроциты - ед. в п/з

Лейкоциты - 2-3-2 в п/з

Заключение: в анализе крови повышение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, появление в моче эритроцитов, что указывает на воспалительный процесс.

Диагноз

Общий и акушерский:

Беременность 40 недель,1 период родов 1 срочных родов в головном предлежании. Хронический пиелонефрит в стадии обострения, хронический эзофагодуоденит в стадии обострения, гидронефроз II степени тяжести, Уреоплазмоз, кольпит

Прогноз в отношении матери и плода благоприятный.

План ведения родов:

Полное клинико-лабораторное исследование.

Роды вести через естественные родовые пути.

Эпизиотомия по показаниям.

Эпизиорафия

Профилактика кровотечения

Клиническое течение родов

Первый период родов: схватки начались 23.05.16 1300, схватки каждые 5 минут с продолжительностью 20-40 сек. Общее состояние удовлетворительное. Общая продолжительность I периода 525 часов. Излитие вод 23.05.2016 1500в количестве 600 мл, светлые.

ЧСС плода:

15.00 - 136 /мин

17.00 - 136 /мин

18.25- 134/ мин

18.45- 136/мин

18.55- 136/мин

АД роженицы:

15.00- 120/80 мм.рт.ст.

17.00- 120/80 мм.рт.ст

18.25- 120/80 мм.рт.ст.

18.45- 120/80 мм.рт.ст.

18.55- 120/80 мм.рт. ст.

ЧСС роженицы:

15.00 - 71 уд /мин

17.00 - 71 уд /мин

18.25- 71 уд/ мин

18.45- 71 уд/мин

18.55- 71 уд /мин

Количество схваток за 10 мин.

15.00 - 1-2 за 10 минут длительностью 20 сек

17.00 - 2-3 за 10 минут длительностью 25-30 сек

18.25- 3 за 10 минут длительностью 30 сек

18.45- 4 за 10 минут длительностью 40сек

1855- 5 за 10 минут длительностью 50 сек

Плодный пузырь

15.00 - цел

17.00-цел

18.25- цел

18.45- цел

1855- отсутствует

Характеристика шейки матки:

15.00 - плотная центрирована сглажена

17.00 - плотная центрирована сглажена

18.25- плотная центрирована сглажена

18.45- сглажена

18.55- сглажена

Обезболивание родов:

1) Rp: Sol. Papaverini 2%- 4 ml

D.S: Ввести внутримышечно.

2) Rp: Sol. Spasmolini-5.0

D.S в/в

Второй период длительность 30 мин.

Начало потуг 23.05.2016 1845 с частотой 5 за 10мин, по 50 сек.

Стреловидный шов находится в прямом размере, малый родничок у лона, мыс крестца не достижим, головкой заняты задняя поверхность симфиза и две трети крестцовой впадины. Сердцебиение плода 146 ударов в минуту.

Ребенок родился 18.55, доношенный живой массой 3240г.Родился без видимых уродств и асфиксии, закричал сразу. Рост 53 см. Окружность головки 33см, окружность грудной клетки 38см. Пол мужской. Приложен к груди в течение 30 мин. роды беременность схваткообразный

Профилактика гонобленореии :Sol. Sulfacilinatrii 30%. Культя пуповины обработана 5% настойкой йода.

Оценка по шкале Апгар8\9: Пульс 146 уд/мин; дыхание - хорошее; мышечный тонус - сгибает ручки и ножки; цвет кожи - нормальный по всему телу; рефлексы -- появление гримасы при отсасывании слизи.

Третий период родов. Длительность 10 мин.

Признаки отделения плаценты.

1.Признак Шредара - Высота стояния дна матки- положительный.

2. Признак Альфреда - Удлинение наружного отрезка пуповины - положительный.

3.Появление выпячивания над симфизом - положительный

Послед выделился самостоятельно через 15 мин со всеми дольками и оболочками, размеры 24*20*2, масса 440г. Пуповина 54 см, обвитие вокруг шеи не было.

Кровопотеря в родах 280мл.

Профилактика кровотечения: окситоцин 1,0- 2 мл внутривенно капельно.

Осмотр мягких родовых путей.

Шейка осмотрена в зеркала - цела, матка плотная, сократилась, выделения кровянистые умеренные.

Биомеханизм родов в данной позиции

Первый момент - сгибание головки подбородок прижимается к груди малый родничок располагается ниже большого. В результате сгибания, головка входит в таз малым косым размером (9,5см).

Второй момент - внутренний поворот головки затылком кпереди. При этом малый родничок поворачивается кпереди, а большой - кзади. Сагиттальный шов находившейся в поперечном размере входа в таз, постепенно меняет положение. Когда головка входит в полость таза, сагитальный шов переходит в правый косой размер. При выходе из таза сагитальный шов устанавливается в прямом его размере. Малый родничок обращен прямо к симфизу.

Третий момент - разгибание головки происходит, после того как область затылочной ямки (точка фиксации) подойдет под лобковую дугу. При этом из половой щели последовательно появляются теменная область, лоб, лицо и подбородок.

Четвертый момент - внутренний поворот туловища и наружный поворот головки при этом плечики своим поперечным размером вступают в поперечный размер таза, а головка поворачивается к правому бедру. В таком положении происходит рождение плечевого пояса, а затем происходит изгнание остальных частей плода.

Резюме родов

23.05.2016 года в 13.00 начало схваток

23.05.2016 года в 15.00 отхождение вод

23.05.2016 года в 18.25 начало потуг

23.05.2016 год в 18.55 рождение плода

23.05.2016 года в 19.05 рождение последа

Длительность первого периода родов 5ч 25 мин

Длительность второго периода родов 30 мин

Длительность третьего периода родов 10 мин

Общая длительность родов 6ч 5мин

Обезболивание: р-р папаверина - 2% -4 мл -в/м

25.05.2016г

Жалобы нет. Общее состояние родильницы удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. В лёгких дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные, ясные. АД 120/80 мм.рт.ст. Пульс 76 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, при пальпации. Перистальтика прослушивается. Температура тела 36,6 С. ЧД- 16 в минуту.Дыхание везикулярное, хрипов нетУровень матки соответствует 2 см ниже уровня пупка. Диурез в норме. Грудные железы мягкой эластической консистенции при надавливании выделяется молозиво, соски чистые, безболезненные.

26.05.2016г.

Температура- 36,7, Пульс=76 уд/мин, АД=120/80 мм.рт. ст. Состояниеудовлетворительное, в хорошем настроение, жалоб нет, отеков нет, мочеиспускание свободное, безболезненное. Сон не нарушен. Молочные железы мягкие, увеличены, соски без трещин.

27.05.2016 г. Общее состояние удовлетворительное, t=36,7, пульс=76 уд. АД=120/80 мм.рт.ст. Жалоб нет. Грудные железы мягкой эластичной консистенции при надавливании выделяется молозиво, соски чистые, безболезненные. Высота стояния дна матки на 3 поперечных пальца ниже пупка. ЖКТ: язык чистый, влажный; живот мягкий безболезненный; стул был 1 раз. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный, диурез свободный, достаточный. Периферических отёков нет.



Этапный эпикриз

Находится в БСМП с 07.05.2016г, доставлена бригадой скорой медицинской помощи. Жаловалась на головокружение и схваткообразные боли внизу живота.

Был поставлен клинический диагноз: 11.05.2016 Беременность 268 дней, хронический пиелонефрит в стадии обострения, хронический эзофагодуоденит в стадии обострения, гидронефроз II степени тяжести, уреоплазмоз, кольпит. 

Срочные роды в сроки беременности 280 дней, продольное положение в головном предлежании, первой позиции. Беременность первая роды первые, велись естественным путем, без осложнений. Ребенок родился 213.05.16г в 18.55, доношенный, без физический отклонений масса 3240г, окружность головы 33см, окружность груди 38 см, рост 53см. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов,

Состояние родильницы удовлетворительное. Пульс 76 удара в минуту, удовлетворительного наполнения. Температура тела 36,60С. АД на правой руке 120/80 мм рт.ст., на левой - 120/80 мм рт.ст. Молочные железы мягкие, лактация достаточная. Соски чистые, без трещин.

St. persp: слизистая влагалища чистая, шейка матки чистая. St. pervag.. Шейка матки сформировано правильно, цервикальный канал проходим на 2 см, тело матки увеличено до 12 недель беременности, плотное, безболезненное при пальпации. Придатки с обоих сторон без патологических изменений. Своды глубокие, инфильтраций в параметрии нет.

Заключение: были проведены беседы о профилактике и гигиене послеродового периода, ИППП, о полезности и преимуществах грудного вскармливания в течении 2х первых лет ребенка.

Рекомендации: физический, психический и половой покой в течении года, посещение женской консультации, контрольный анализ крови, УЗИ почек,

Список литературы

1.Л. В. Гутикова, Т.В. Янушко, Н.А. Смоей «Алгоритм овладения практическими навыками по акушерству и гинекологии в лаборатории практического обучения», 2014 г

2. Г.М. Савельева, Р.И. Шалина, П.Г.Сичинава, О. Б. Панина, М.А. Курцер «Акушерство», 2009 г.

Размещено на Allbest.ru

...