Цереброваскулярная болезнь, инфаркт головного мозга

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

1. Паспортные данные

Больной Ф.Ю.

Пол: мужской.

Возраст:67 лет (02.01.49).

Постоянное место жительства: Цивильский р-н, д. Ситчараки.

Профессия: Пенсионер.

Дата поступления: 26.03.2016 17:15.

2. Жалобы:

Жалобы на внезапно возникшую слабость в правой ноге и правой руке, шаткость в стороны при ходьбе.

3. История настоящего заболевания. (Anamnesis morbi.)

Доставлен в приемный покой в сопровождении врачей скорой помощи и родственников из Цивильской ЦРБ (больной находился в Цивильской ЦРБ с 22.03.16 на стационарном лечении с диагнозом - хроническая ишемия головного мозга с двусторонней мозжечковой ататксией, когнитивными нарушениями на фоне гипертонической болезни и сахараного диабета 2 типа). Со слов родственников, 26.03.16, около 01-02 ч больной почувствовал ухудшение состояния на фоне подъема АД (цифры не называют); после чего возникла слабость в правых конечностях. Вызов «03». Больной с подозрением на ОНМК доставлен в ГКБ№1 г. Чебоксары.

Осмотрен дежурным неврологом. Проведена КТ ГМ. Госпитализирован.

Амбулаторная карта не предоставлена, предоставлена мед.документация («этапный эпикриз») из цивильской ЦРБ. Наличие инвалидности отрицает. Воздействие токсических веществ, лекарственных препаратов, алкоголя и его суррогатов отрицает.

4. История жизни. (Anamnesis vitae)

Родился в Чувашии в Цивильском районе. Роды проходили нормально, без патологии. Является вторым ребёнком в семье, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. Образование высшее. Работал учителем физкультуры, парторгом в сельсовете.

Семейно-половой анамнез:

Женат, 2 детей.

Питание: избыточное, разнообразное, калорийное.

Перенесенные заболевания:

детские инфекции (коклюш, ветрянка, скарлатина). Инсульт в 2012 г., эпилепсия с 2009 г. (со слов - с 2012 г. приступов не было). Перенесение желтухи, венерических заболеваний больной отрицает

Аллергологический анамнез:

Аллергические реакции на пищевые продукты, медикаменты сыворотки и вакцины отрицает.

Наследственность:

Не отягощена.

Гемотрансфузионный анамнез:

Проведение переливаний крови и ее компонентов отрицает.

Эпидемиологический анамнез:

За последние 3 месяца в контакте с инфекционными больным не был.

Вредные привычки: курение, употребление алкоголя - категорически отрицает.

5. Настоящее состояние больного.(Status praesents)

Общий осмотр.

При общем осмотре больного состояние тяжелое, больной в сознании, положение активное. Телосложение правильное, конституционный тип нормостенический. Осанка сутуловатая. Температура тела 36,4 градусов по Цельсию. Видимые травматические повреждения не выявлены.

Кожные покровы бледного цвета, лицо гиперемировано, сухие на всей поверхности тела, без пигментных пятен. Видимые слизистые оболочки бледно розового цвета, без каких либо пигментных пятен.

Подкожно жировая клетчатка развита умеренно, болезненность и крепитация при пальпации отсутствует. Отёки отсутствуют.

Лимфатические узлы: паховые, подмышечные, шейные не пальпируются и безболезненны. Зев: корень языка и мягкое небо не гиперемированы, налет и припухлость отсутствует. Миндалины не увеличены, не гиперемированы, без налета.

При пальпации костной системы болезненности нет, деформации не отмечается.

Система органов дыхания.

При осмотре органов дыхания, кашель не наблюдается. Одышки при активном и пассивном положении не отмечается. Боли в грудной клетки отсутствуют.

При аускультации дыхания на симметричных участках обоих легких жесткое. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки одинакова.

Сердечно-сосудистая система.

На момент курации жалоб на боли в области сердца, одышку, удушье, сердцебиение, отеки нет. Артерии и вены шеи не увеличены, видимой пульсации нет (положительный венозный пульс отсутствует). Область сердца без видимых изменений.

Отмечается расширение левой границы сердца влево.

При аускультации сердца тоны приглушены. Ритм правильный.

Пульсация аорты в яремной ямке отсутствует.

Артериальный пульс одинаков на обеих руках, 70 удара в минуту, средней величины, напряжения и наполнения. Артериальное давление 140/90 мм рт. ст.

При осмотре и пальпации вен шеи набухания, пульсации не обнаружено. Расширения вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей нет.

Система органов пищеварения.

Желудочно-кишечный тракт.

Рвота, диспепсические явления, метеоризм, нарушение стула отсутствуют. При осмотре полости рта язык влажный, розовый, без налёта, трещин, язв. Дёсны, твердое и мягкое нёбо розового цвета, без видимых повреждений. Аппетит снижен.

При осмотре - живот правильной формы, симметрично участвует в акте дыхания, выбухания и западения брюшной стенки нет, видимая перистальтика отсутствует.

При перкуссии живота свободная и осумкованная жидкость отсутствует. Симптом Менделя отрицательный.

При поверхностной пальпации болезненность и напряжённость брюшных мышц отсутствует.

При аускультации: перистальтика нормальной силы, продолжительности, периодичная. Шум трения брюшины и сосудистые шумы не выслушиваются.

Печень и желчный пузырь.

На момент курации жалобы на боли в правом подреберье и диспепсические явления отсутствуют.

При осмотре выпячивания и втяжения в области правого подреберья отсутствуют.

Желчный пузырь не пальпируется.

Селезенка.

На момент курации жалобы на боли в левом подреберье отсутствуют.

При осмотре ограниченного выпячивания в области левого подреберья и ограничения дыхания в этой области не выявлено.

Не пальпируется селезенка.

Шум трения брюшины не выслушивается.

Поджелудочная железа.

Боль в верхней половине живота, диспепсические явления отсутствуют.

При пальпации увеличение и уплотнение поджелудочной железы не выявлены.

Система органов мочевыделения.

При осмотре мочеполовой системы боли в поясничной области отсутствуют. В области мочевого пузыря боли нет, мочеотделение не нарушено и безболезненно. Моча: соломенно-желтого цвета, прозрачная, примесей крови нет.

При осмотре поясничной и надлобковой области патологических изменений не выявлено.

Почки в горизонтальном и вертикальном положении не пальпируются, мочевой пузырь не пальпируется. Болезненность в реберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников не определяется.

Эндокринная система.

Нарушения роста и телосложения не выявлены, телосложение пропорциональное. Ожирение отсутствует. Кожные покровы сухие, истончены, без огрубления. Увеличение размеров носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук, стоп отсутствует.

Щитовидная железа не увеличена, безболезненна.

Неврологический статус.

В сознании, продуктивный контакт с больным невозможен. Когнитивно снижен. Общемозговые и менингеальные симптомы отсутствуют.

Черепно-мозговые нервы.

I. Обонятельный нерв. Обоняние сохранено. Извращения обоняния, обонятельных галлюцинаций нет.

II. Зрительный нерв. Зрение не нарушено. Цветоощущение сохранено.

III. Глазодвигательный, IV блоковый, VI отводящий нервы. Объем движений глазных во всех направлениях сохранен полностью. Плавающие движения глаз отсутствуют. Парез взора вправо. Установка взора влево. Зрачки средней величины, D=S. Фотореакция (прямая и содружественная) сохранена. Косоглазия, диплопии, экзофтальма нет. Нистагма нет.

V. Тройничный нерв. Боли в области выхода ветвей нерва отсутствуют. Парестезии отсутствуют. Нарушение чувствительности по периферическому и сегментарному типу не выявлено. Чувствительность слизистых оболочек рта, языка носа глаз не нарушена. При открывании рта нижняя челюсть в сторону не отклоняется. Трофика жевательных мышц не нарушена. Корнеальный и конъюктивальные рефлексы (V-VII) положительные.

VII. Лицевой нерв. Неподвижности, маскообразности лица нет. Правая носогубная складка сглажена. Правая глазная щель расширена. Наблюдается небольшая асимметрия при наморщивании лба, нахмуривании бровей, оскаливании зубов. Положительный симптом «паруса».

VIII. Слуховой нерв. Слух сохранен с двух сторон. Звон и шум в ушах отсутствует. Нистагма, системного головокружения нет.

IX. Языкоглоточный, X блуждающий нервы. Легкая дисфагия, глоточные рефлексы высокие D=S. Чувствительность верхней части глотки сохранена. Голос тихий, осиплый.

XI. Добавочный нерв. Поднимание надплечий и поворот головы, подъем левой руки выше горизонтали, сближение лопаток сохранены. С правой стороны эти произвольные движения ограничены. Положение головы без уклонения в сторону. Трофика грудинно-ключично-сосцевидных мышц не нарушена.

XII. Подъязычный нерв. При высовывании язык отклоняется в правую сторону без атрофии и фибриллярных подергиваний. Дизартрия.

Двигательная система.

При осмотре и пальпации мышечной системы атрофия, псевдогипертрофия, фибриллярные и фасцикулярные подергивания отсутствуют. Мышечный тонус снижен справа. Пассивные движения верхних и нижних конечностей сохранены в полном объеме. Отсутствие активных движений в правых конечностях. Наблюдается ослабление мышечной силы, выявляемое в пробе Барре - конечности опускает справа. Сила в конечностях справа 3-4 балла в ноге, 2-3 балла в руке, слева 5 баллов. Акинез, брадикинезия, гиперкинезы (тремор, хорея, атетоз, хореоатетоз, гемибаллизм, миоклония, торзионная дистония, тики) отсутствуют. Синдром автоматизированной жестикуляции не выявлен.

Припадки и судорожные подергивания отсутствуют.

Координация движений.

Пальценосовая проба проводится уверенно. Интенционного тремора, адиадохокинеза, гиперметрии, скандированной речи нет.

Рефлексы.

Сухожильные и периостальные рефлексы оживлены: с верхних конечностей D>S, нижних конечностей: коленный (L2-L4, бедренный нерв), ахиллов (S1-S2, большеберцовый нерв) -D>S.

Кожные рефлексы: верхние (Тh7 - Тh8), средние (Тh9-Тh10), нижние (Тh11- Тh12) брюшные, подошвенные (большеберцовый нерв, L5-S2) снижены D>S.

Суставные рефлексы Майера (локтевой и срединный нервы, С7-Th1) и Лери (локтевой и срединный нервы, С6 -Th1) снижены.

Патологические рефлексы: пирамидные: выявляется рефлекс Бабинского справа, рефлексы Оппенгейма, Гордона, Шеффера отрицательные; рефлексы группы Россолимо (Бехтерева 1, 2, Жуковского) отрицательные.

Защитные рефлексы:

положительные справа.

Выявляется синкинезия Раймиста.

Псевдобульбарные рефлексы:

выявлены положительные рефлексы орального автоматизма: назо-лабиальный, губной, хоботковый, ладонно-подбородочный.

Чувствительность.

Поверхностная чувствительность (болевая, температурная, тактильная, волосковая) отсутствует справа, сохранена слева. Глубокая чувствительность (мышечно-суставное чувство, вибрационное, чувство давления и веса) отсутствует справа, сохранена слева. Сложная чувствительность (кинестетическая, дикриминационная, двумерно-пространственная, стереогноз) отсутствует справа, определяется слева. Болевые точки по ходу периферических нервов и корешков не определяются.

Вегетативная нервная система.

Определяется гипертермия и гиперемия лица симметричны с обеих сторон. Стойкий белый дермографизм. Акроцианоз отсутствует. Функция тазовых органов, а также контроль за ними пациентки не нарушен.

Высшие корковые функции.

Больная в целом активна, на обращенную к ней речь реагирует адекватно, выполняет простые задания, при усложнении речевых инструкций выявляется частичная сенсорная афазия. Экспрессивная речь бедна, односложна, с крупными латеральными парафазиями, которые отмечаются как в спонтанной, так и в повторной речи. Автоматизированные речевые ряды относительно сохранены (возможно их отрешенное повторение). Алексия, аграфия.

Шкала комы Глазго - 15.

Шкала Рэнкина - 3.

Индекс Ривермид - 3.

Шкала инсульта НИЗ - 6.

План обследования.

Общий анализ крови; на ВИЧ, сифилис.

Общий анализ мочи.

Биохимический анализ крови.

ЭКГ.

КТ.

ЭЭГ.

Осмотр мультибригады.

Мониторинг жизненно-важных показателей.

Результаты инструментальных методов и лабораторных исследований.

Общий анализ крови:

Гемоглобин 140 г/л.

Гематокрит 0.4.

Лейкоциты 10.42.

Палочкоядерные 13.

Сегментоядерные 61.

Эозинофилы 0.16.

Базофилы 0.

Лимфоциты 20.

Моноциты 0.93.

СОЭ 20.

Кровь на ВИЧ.

Антитела к ВИЧ не обнаружены.

Кровь на сифилис.

Реакция RW отрицательная.

Общий анализ мочи:

Цвет: соломенно-желтый.

Прозрачность: полная.

Плотность: 1018.

Реакция: кислая.

Глюкоза: отс.

Лейкоциты: отс.

Белок: отс.

Биохимический анализ крови.

Общий белок: 68.

Альбумин: 35,5.

Мочевина 7,2.

Креатинин 80.

АЛТ: 20.

АСТ: 13

Амилаза: 40.

Билирубин общий: 16.

Билирубин прямой: 2.

ЭКГ.

Ритм синусовый, 70 уд/мин. Блокада передне-левой ветви пучка Гиса, гипертрофия левого желудочка.

КТ.

КТ признаки асимметричного гиподенсного участка в затылочной височной зоне слева, с переходом ипсилатерально перивентрикулярно на таламус - ишемический ОНМК в бассейне левой ЗМА; кистозно-глиозные изменения лобной теменной области справа (по ходу прецентральной борозды).

ЭЭГ.

Неустойчивая межполушарная ассимметрия, чаще слева. Единичная острая волна в правой затылочной области.

Рентгенограмма ОГК.

Легочные поля без очаговых, инфильтративных теней. Легочной рисунок усилен в прикорневых областях. Корни структурные. Купола диафрагмы четкие, ровные, расположены справа и слева. Синусы свободные. Аорта удлинена, уплотнена. Сердце расширено в поперечнике. ЭЭД = 25 мЭкв.

Осмотр логопеда от 29.03.16.

Больной в целом активен, на обращенную к нему речь реагирует адекватно, выполняет простые задания. Экспрессивная речь бедна, односложна, с крупными латеральными парафазиями, которые отмечаются как в спонтанной, так и в повторной речи. Автоматизированные речевые ряды относительно сохранены (возможно их отрешенное повторение). Алексия, аграфия.

6. Синдромологический диагноз

В ходе обследования у пациента выявляются:

Двигательные расстройства в виде:

Центрального правостороннего гемипареза:

снижение мышечной силы до 2-3 баллов,

сухожильная гиперрефлексия, снижение кожных рефлексов D>S,

снижение суставных рефлексов,

патологические рефлексы,

синкинезия Райнеста,

защитные рефлексы справа.

Нарушение чувствительности в виде:

Правосторонняя гемианестезия: нарушение всех видов чувствительности справа по гемитипу.

Нарушение высших корковых функций:

Сенсомоторная афазия, аграфия, алексия.

Таким образом у больного выявлен выявляется синдром трех «геми» (гемипарез, гемианестезия, гемианопсия).

7. Топический диагноз

1. Двигательные расстройства в виде центрального правостороннего гемипареза свидетельствуют о поражении пирамидного пути, который начинается в правом полушарии в нейронах прецентральной извилины, далее он идет во внутреннюю капсулу (передние две трети заднего бедра), далее он проходит в средней части ножек мозга, нисходит через основание моста и в нижней части продолговатого мозга переходит на противоположную сторону и подходит к передним рогам.

Псевдобульбарный синдром указывает на двустороннее поражение кортико-нуклеарного пути (его надъядерный участок).

2. Чувствительные расстройства в виде:

Правосторонней гемианестезии говорят о поражение волокон, проходящих в задней трети заднего бедра внутренней капсулы.

Поверхностная чувствительность:

Первый нейрон находится в спинальном ганглии, второй нейрон (спино-таламический) начинается у клеток заднего рога, его волокна проходят через переднюю спайку на противоположную сторону, вступая в белое вещество. Поднимаются вверх по стволу головного мозга и оканчиваются в вентральной части зрительного бугра. Третий нейрон начинается у наружной части зрительного бугра, направляется через заднюю треть заднего бедра левой внутренней капсулы к верхней теменной дольке (таламо-кортикальный тракт).

Глубокая чувствительность:

Центральный отросток первого нейрона участвует в образовании заднего корешка и, не заходя в задний рог сегмента, направляется в задние столбы. В составе пучков Голля и Бурдаха пути поднимаются, не прерываясь, к одноименным ядрам в нижнем отделе продолговатого мозга. Они являются началом второго нейрона (бульбо-таламический тракт), который тут же переходит на противоположную сторону продолговатого мозга и после перекреста составляет медиальную петлю, к которой в области моста подходит спино-таламический тракт. Третий нейрон образуется из клеток наружного ядра зрительного бугра и их волокон, которые через задний отдел заднего бедра внутренней капсулы к коре задней центральной извилины и верхней теменной доле.

Нарушение высших корковых функций в виде сенсо-моторной афазии, аграфии, алексии о поражении задней части нижней лобной извилины - область Брока (поле 44), верхней височной извилины - область Вернике (поле 22) левого полушария.

8. Клинический диагноз

Основное заболевание: повторное острое нарушение мозгового нарушения по ишемическому типу в системе левой внутренней сонной артерии. Атеросклероз сосудов головного мозга. Дисциркуляторная энцефалопатия II ст.

Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезньIIIст., недостаточность кровообращения 1.

Клинический диагноз был поставлен на основании:

Жалоб: со слов родственников: вследствие резкого ухудшения самочувствия, у больного внезапно возникшла слабость в правых конечностях. Однако без потери сознания, рвоты. Также жалобы на нарушение речи.

Истории развития настоящего заболевания: больной с сосудистым анамнезом длительно страдает гипертонической болезнью, курит. У больного имеется атеросклероз сосудов головного мозга. Также в 2012 году больная перенесла ишемический инсульт в бассейне левой внутренней сонной артерии.

Данных обследования: отсутствие общемозговых и менингеальных симптомов, левополушарная очаговая симптоматика в виде правостороннего гемипареза. Наличие псевдобульбарного паралича, а также сенсо-моторная афазия, алексия, аграфия.

Таким образом учитывая возраст больного, длительный сосудистый анамнез, перенесение ишемического инсульта в прошлом можно говорить о поражении левой внутренней капсулы (её заднее бедро), а также о поражении коры полушарий головного мозга вследствие ишемического инсульта питающей эти зоны артерии. Предположительный механизм повреждения - нетромботический, возникающий чаще из-за окклюзии сосуда атеросклеротической бляшкой, извитости сосудов.

9. Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз ишемического инсульта нередко требует исключения геморрагического или опухолевого поражения мозга. Инсультообразно протекает кровоизлияние в опухоль, однако обычно при опухоли мозга удается выяснить, что острому периоду предшествовали нарастающая головная боль и очаговые симптомы. Существенную помощь в диагностике оказывает степень смещения срединных структур на эхоэнцефалограмме и обнаружение объемных образований на КТ, характерных для опухолей.

Из данных, приведенных в таблице, следует вывод, что по описанной клинике подходит только ишемические инсульты, атрофия головного мозга.

10. Этиология, патогенез

В большинстве случаев инсульты являются осложнением гипертонической болезни и атеросклероза, реже они обусловлены болезнями клапанного аппарата сердца, инфарктом миокарда, врожденными аномалиями сосудов мозга, геморрагическими синдромами и артериитами. Приблизительно у 90% больных с инсультом обнаруживают те или иные формы поражения сердца с симптомами сердечно-сосудистой недостаточности. Исключение составляют лишь некоторые варианты геморрагических инсультов, например, при разрыве аневризмы у людей молодого возраста.

11. Лечение

Для нозологии:

Лечение следует начинать как можно раньше (в промежутке терапевтического окна). Больным показана госпитализация в неврологическое или в нейрососудистый стационар, а в случае развития обширного инсульта - в реанимационное отделение. Большинству больных требуется консультация кардиолога. Решить вопрос о необходимости и возможности нейрохирургического лечения.

Больным с ПНМК необходим постельный режим до окончания острого периода и стабилизации состояния. Стационарное лечение показано в случае острой гипертонической энцефалопатии, тяжелого гипертонического криза, повторных ТИА, также отсутствие эффекта от амбулаторного лечения, и обострения сопутствующих заболеваний, в частности ИБС.

Существует 2 основных направления лечения:

- дифференцированное, зависящее от характера инсульта.

- недифференцированное, направленное на поддержание витальных функций и коррекцию гомеостаза.

Недифференцированное:

1. Коррекция деятельности ССС, направленная на контроль АД.

- бета-адреноблокаторы (анаприлин, атенолол),

- блокаторы кальциевых каналов (нифедипин, амлодипин).

- диуретики (фуросемид),

- ингибиторы АКФ (каптоприл, эналаприл),

- при развитии гипотонии - кардиотонические средства (мезатон, кордиамин),

- при отсутствии эффекта - кортикостероиды (гидрокортизон, дексаметазон).

2. Контроль за органами дыхания:

- туалет полости рта и носа. Удаление рвотных масс и секрета из верхних дыхательных путей при помощи отсоса,

- при тяжелом инсульте антибиотики широкого спектра действия (профилактика пневмонии),

- дыхательная гимнастика.

3. Поддержание гемостаза введением солевых растворов

4. Кортикостероиди для борьбы с отеком головного мозга.

5. Контроль за деятельностью кишечника (очистительные клизмы, слабительные препараты), мочеиспускания. (катетеризация мочевого пузыря)

Дифференцированное:

Направлено на восстановление адекватной перфузии в зоне ишемической полутени и ограничение размеров очага ишемии, нормализация реологических и свертывающих свойств крови. Защита нейронов от повреждающего действия ишемии и стимуляция репаративных процессов в мозговой ткани:

1. Гемодилюция (реоглюкин, полиглюкин, в/в эуфиллин, трентал).

2. В случае нарастания тромбоза - антикоагулянты (гепарин).

3. Антиагреганты и вазоактивные препараты (блокаторы кальциевых каналов - нимотоп, флунаризин; вазобрал, танакан).

4. Ангиопротекторы (продектин).

Лечение данного больного:

I) Лечение ГБ, атеросклероза.

II) Лечение ишемического инсульта.

I.

1) Эналаприл 10 мл 2 р в день.

2) Гипотиазид 12.5 мл в день.

3) Атенолол 25 мл 2 р в день.

4) Контроль АД.

5) Контроль за массой тела.

6) Диета № 10а.

7) Снижение уровня психоэмоционального стресса.

II. гемипарез инсульт гипертонический атеросклероз

1) Средства, улучшающие мозговое кровообращение.

2) миотропные спазмолитические средства.

3) ноотропные препараты.

4) антикоагулянты.

5) антиагреганты.

6) диуретические средства.

7) группа никотиновой кислоты.

II. Нелекарственные методы:

1) Аутотренинг с мышечной релаксацией.

Лекарственные препараты.

Первого ряда - при длительном приеме должны отвечать требованиям.

1. Не задерживать жидкость в организме.

2. Не нарушать углеводный, липидный, пуриновый обмен.

3. Не угнетать ЦНС.

4. Не провоцировать рикошетную гипертонию.

Размещено на Allbest.ru

...