Размещено на http://www.allbest.ru/

ФБГОУ ВПО «МОРДОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ Н.П. ОГАРЁВА»

МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Куратор:

Кабанова В.Д.

Преподаватель:

Карякина Т.Н.

Саранск 2015 г

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ

ФИО: У.Е.Н.

Возраст: 66 лет (13.03.1949 г.р.).

Место работы: пенсионерка.

Домашний адрес: г. Саранск.

Дата поступления: 07.10.2015 г.

Дата выписки: 19.10.2015 г.

Кем направлен и как доставлен: ГБУЗ РМ «РКБ №4», самообращение.

Диагноз при направлении: ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Гипертоническая болезнь III ст, риск ІV

Диагноз при поступлении: ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Гипертоническая болезнь III ст, риск ІV.

Диагноз клинический:

основной: ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Нарушение ритма по типу наджелудочковой экстрасистолии.

осложнения основного заболевания: ХСН І ст. ІІІ ФК.

сопутствующая патология: Гипертоническая болезнь III ст, риск ІV.

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

1. Жалобы при поступлении: на интенсивные головные боли, шум в голове, сжимающие боли за грудиной, иррадиирующие в левую руку, сопровождающиеся учащенным сердцебиением, слабостью, ощущением затрудненного дыхания. Боли возникают при повышении АД до 180/100 мм рт.ст. и выше, усиливаются при физической нагрузке, проходят после кратковременного отдыха и приема нитроглицерина, перебои в работе сердца, одышку при ходьбе.

2. Жалобы на момент курации: жалобы на общую слабость; незначительную головную боль в области затылка; сердцебиение и одышку смешанного характера при ходьбе по коридору.

АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

(Anamnesis morbi)

Больной себя считает с 1980 г, когда впервые появились жалобы на ощущение сердцебиения, повышение артериального давления, колющие боли в области сердца, общую слабость, головную боль при физической нагрузке. По данному поводу обратилась в поликлинику по месту жительства, где после проведенного обследования был выставлен диагноз - ИБС.Стенокардия. Гипертоническая болезнь (со слов больной). В качестве лечения был рекомендован прием нитроглицерина при появлении боли в области сердца и прием седативных препаратов. Повышение АД отмечает в течение 35 лет. Максимальное повышение АД до 280/100 мм рт.ст., адаптирована к АД 160/90. Больная принимает регулярно в течение последних 5 лет фозикард 10 мг, конкор 5 мг, при высоких цифрах давления - каптоприл. Наблюдается у кардиолога и терапевта, 1-2 раза в год лечится на дневном стационаре, с целью подбора гипотензивной терапии. Отмечает ухудшение состояния в течение последнего месяца - появились боли в сердце при физической нагрузке, ранее привычной, подъеме АД, одышка при ходьбе на небольшие расстояния, неоднократные гипертонические кризы. Значительные ухудшения состояния в течение 5 дней - 2.10 и 05.10.15г вызывала «СП» в связи с повышением АД до 280/140 мм рт.ст. 07.10.15г обратилась в РКБ №4 в связи с ухудшением состояния.. Госпитализирована на дообследование и лечение ГКБУЗ РМ «РКБ №4» в 16 отд нарушения ритма.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

(Anamnesis vitae)

Больная У.Е.Н., родилась 13.03.1949 г. в г. Саранске.

Зачатие и внутриутробный период: возраст Сведениями о беременности матери, течении родов не располагает.

Младенчество и дошкольный возраст: питание удовлетворительное. В раннем развитии (психически и физически) от сверстников не отставала.

Работать начала с 23 лет. Работала инженером.

Замужем. Имеет 2 детей.

Половое развитие и половая жизнь: половое развитие соответствовало и соответствует возрасту. В менопаузе около 10 лет.

В настоящее время проживает в г. Саранске, в квартире с мужем. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Вредные привычки отрицает.

Перенесенные заболевания: из перенесенных заболеваний отмечает: простудные заболевания, хр.гастрит, хр.холецистит. Туберкулез, онкологические, венерические заболевания, ВИЧ - инфицирование, вирусный гепатит отрицает.

Наследственность: не отягощена.

Трансфузиологический анамнез: кровь переливали в 1977 году во время родов.

Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных препаратов и наличие аллергических реакций отрицает.

Проведенные прививки назвать затрудняется.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО

(Status praesens)

Общее исследование

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение в постели активное. Температура тела 36,7 градусов С. Конституция гиперстеническая. Рост 165, масса тела - 87 кг. Питание повышенное. Внешне больная соответствует возрасту.

Кожные покровы и видимые слизистые оболочки: чистые, умеренной влажности, тургор и эластичность сохранены. Волосяной покров умеренный, оволосение по женскому типу. Ногти правильной формы. Переферических отеков нет.

Периферические лимфатические узлы не увеличены.

Мышечная система: мышцы развиты умеренно, одинаково на симметричных участках тела. Мышечный тонус пониженный, одинаковый с обеих сторон, мышечная сила ослабленная.

Костно - суставная система: конфигурация суставов не изменена. Болезненность, хруст при движениях не определяется. Деформаций позвоночника, верхних и нижних конечностей не отмечается.

Система органов дыхания.

Дыхание через нос свободное. Форма грудной клетки нормостеническая, над- и подключичные ямки слабо развиты. В акте дыхания не принимает участие дополнительная дыхательная мускулатура. Деформации не определяются. Частота дыхания 18 в мин.

При пальпации: грудная клетка безболезненна, эластичность сохранена. Голосовое дрожание симметрично на симметричных участках.

Нижние границы легких
линия	справа	слева
Парастернальная	6 ребро	-
Среднеключичная	6 ребро	-
Передняя подмышечная	7 ребро	7ребро
Средняя подмышечная	8 ребро	8ребро
Задняя подмышечная	9 ребро	9ребро
Лопаточная	10 ребро	10ребро
Околопозвоночная	11 ребро	11ребро

Топографическая перкуссия

Высота стояния верхушек легких
Спереди	на 3 см. выше ключицы
Сзади	на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

Подвижность нижнего края легких
	Вверх	Вниз
Линия	Слева	Справа	Слева	Справа
средняя подмышечная	2 см.	2 см.	2 см.	2 см.
задняя подмышечная	2 см.	2 см.	2 см.	2 см.

Ширина полей Кренига:

левое легкое правое легкое 5см 5см

Сравнительная перкуссия: при сравнительной над всей поверхностью легких отмечается ясный лёгочный звук.

Аускультация: дыхание везикулярное, хрипов нет. Крепитация, шум трения плевры не определяется. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки одинакова.

Сердечно-сосудистая система.

Осмотр: Визуально область сердца не изменена, патологической пульсации в области сердца, эпигастральной, в области шеи не определяется

Пальпация: верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, умеренной силы, разлитой, резистентный. Пульс на лучевых артериях удовлетворительного наполнения и напряжения. Частота пульса - 68 уд/мин.

Перкуссия.

Границы относительной сердечной тупости:

Правая - правый край грудины.

Левая - на 1 см влево от левой срединно-ключичной линии.

Верхняя - в 3 межреберье слева.

Аускультация: тоны сердца приглушены, ритм сердечных сокращений правильный, акцент II тона над аортой, шумы не выслушиваются. Шум трения перикарда не определяется. ЧСС-80 уд/мин, АД 160/90 мм.рт.ст.

Система органов пищеварения.

Язык розовый, чистый, влажный. Вставных зубов нет, Десны, мягкое и твердое нёбо, миндалины, слизистые - обычной окраски. Глотание не затруднено.

Осмотр.

Живот овальный, симметричный, в акте дыхания не участвует. Расширения подкожных вен живота не отмечается.

Перкуссия.

Над всей поверхностью живота тимпанический звук. Над кишечником более высокий, чем над желудком. Свободной жидкости в брюшной полости не выявляется.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот безболезненный, напряжения мышц живота (диффузного и ограниченного) не определяется. Грыжи и расхождение прямых мышц живота не отмечено.

При глубокой методической скользящей пальпации живота по Образцову-Стражеско: сигмовидная кишка пальпируется на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью левой подвздошной кости в виде гладкого, плотноватого безболезненного, не урчащего цилиндра, толщиной 2-3 см. Подвижность сигмовидной кишки 3-4 см.

Слепая кишка пальпируется на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок и верхнюю переднюю, ость правой подвздошной кости в виде гладкого, безболезненного, слегка урчащего цилиндра, шириной 3 см, умеренно упругого, со слабой подвижностью и небольшим грушевидным расширением книзу. Подвижность - 2 см. Червеобразный отросток не пальпируется.

В правой боковой области пальпируется восходящая часть ободочной кишки в виде гладкого безболезненного, слегка урчащего цилиндра, шириной 3 см, умеренно упругого и слабо подвижного. Подвижность -1 см.

В левой боковой области пальпируется нисходящая часть ободочной кишки в виде гладкого, плотного, безболезненного, не урчащего цилиндра шириной 2 см. Подвижность - 2 см.

Поперечно-ободочная кишка пальпируется на 2-3 см выше пупка в виде цилиндра умеренной плотности, легко смещающегося вверх и вниз, не урчащего, безболезненного, шириной 2 см.

Большая кривизна желудка пальпируется на 3-4 см выше пупка. Поверхность желудка гладкая, болезненности, утолщения большой кривизны, наличия опухолевидных образований не отмечается. Поджелудочная железа не пальпируется.

При аускультации выслушивается умеренная кишечная перистальтика.

Печень и желчный пузырь: наличия диффузного и ограниченного набухания в области правого подреберья при пальпации не обнаружено. При пальпации печень у края правой реберной дуги, безболезненна, мягкая, поверхность ровная, край печени закруглен.

Размеры печени по Курлову
По срединно-ключичной линии справа	9 см.
По срединной линии	8 см.
По левому краю реберной дуги	7 см.

Селезенку пропальпировать не удалось. Левое подреберье не деформировано. Перкуторно размеры селезенки - 6х4 см.

Система органов мочевыделения.

Поясничная область визуально не изменена. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон.

Эндокринная система: щитовидная железа не увеличена.

Нервная система: сознание ясное, настроение спокойное. Поведение больной адекватное. Сон не нарушен. Реакция зрачков на свет содружественная. Парезы, параличи не выявлены. Характер дермографизма красный. Бред, галлюцинации не выявлены. Состояние слуха в пределах возрастных норм.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. ХСН І ст. ІІІ ФК. Гипертоническая болезнь III ст, риск ІV.

Дифференциальный диагноз с инфарктом миокарда, коарктацией аорты, гипертрофической кардиомиопатией.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

Общий анализ крови

Общий анализ мочи

Анализ крови на сахар

Анализ крови на РМП

Анализ кала на яйца глист

Биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, холестерин, липопротеиды, АСТ, АЛТ, общий билирубин, мочевина.

ЭКГ

ХМЭКГ

ЭХОКС

Обзорная рентгенография органов грудной клетки

ЦДС внечерпных отделов брахицефалических артерий

Суточное мониторирование АД

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ И ДРУГИХ СПЕЦИАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ крови (от 09.10.15г):

Гемоглобин (Hb) - 148 г/л;

СОЭ - 10 мм/ч;

Эритроциты - 4,7*1012 /л;

Лейкоциты - 7,2*109 /л;

э - 2,3 %

б - 0,7 %

с.я - 68,3 %

м - 7,4 %

л - 20,4 %

Тромбоциты - 294*109 /л.

Заключение: результаты анализа в пределах нормы.

Общий анализ мочи (от 09.10.15г):

Цвет - желтый

Прозрачность - прозрачная

Удельный вес - 1010

Реакция - кислая

Белок - отр

Сахар - отр

Эпителий плоский - 0-2 в п/з;

Лейкоциты - 1-3 в п/з;

Эритроциты - 0-2 в п/з;

Заключение: анализ мочи в пределах нормы.

Анализ крови на сахар (от 08.10.15г):сахар крови - 5,61 ммоль/л.

Заключение: уровень сахара крови в пределах нормы.

Анализ кала на яйца глист (от 08.10.15г): яйца глист не обнаружены.

Биохимический анализ крови (от 08.10.15г):

Креатинин - 62 мкмоль/л.

холестерин - 6,34 ммоль/л;

АЛТ- 31,8 ЕД

АСТ - 23,7 ЕД

билирубин общий - 14,61 мкмоль/л; прямой - 3,36 мкмоль/л, непрямой - 11,3 мкмоль/л.

Заключение: гиперхолестеринемия.

ЭКГ (от 09.10.15г): Нижнее-предсердный ритм ЧСС - 57 в минуту. Нормальное положение ЭОС.

ЭХОКС (от 12.10.15г): Ао-3,0 см, уплотнение стенок Ао, створок МК, ЛП - 3,8 см, НЖ - 2,8 см, МЖП - 1,4 см, ЗСЛЖ - 1,2 см, КДРЛЖ - 4, 7 см, КСРЛЖ - 2,8 см, ФВ - 71 %. Нарушений локальной сократимости ЛЖ не выявлено. Доплер: МР І ст. Заключение: Уплотнение стенок аорты, створок МК, МР І ст. Умеренная гипертрофия стенок ЛЖ.

ХМ ЭКГ (от 12.-13.10.15г): Основной ритм - синусовый (67%) со склонностью к брадикардии, ЧСС 45 (13:45) уд/мин - 100 (11:29) уд/мин; - эпизоды предсердного ритма (32%) и миграции водителя ритма по предсердиям (0,7%) с ЧСС 46-76 уд/мин, общей продолжительностью 06:43:35; - 1 короткий пароксизм желудочковой тахикардии с ЧСЖср. - 93 уд/мин, продолжительностью 2 сек в 0:58 («пробежка» из 3 ж/э). ЧССср.сут. - 57 уд/мин, днем - 58 уд/мин, ночью - 54 уд/мин.

Выявлено: - одиночные (53) и парные ( 2 эпизода) наджелудочковые экстрасистолы. ишемический сердце гипертрофический кардиомиопатия

- АВ-блокада 1 ст. с интервалом PQмакс.=0,26 сек в 15:27:20 на фоне ЧСС 60 уд/мин. Интервалы QT в пределах нормы. Ишемического смещения сегмента ST не выявлено.

СМАД (от 14.-15.10.15г): стойкая дневная и ночная систолическая артериальная гипертензия. Вариабельность по САД и ДАД в норме. Степень ночного снижения недостаточная («нондиппер»). Макс.САД - 172 мм рт.ст.(09:42). Мин САД - 113 мм рт.ст. Макс ДАД - 95 мм рт.ст. (19.00). Мин ДАД - 43 мм рт.ст.

ЦДС внечерепных отделов брахиоцефалических артерий (от 15.10.15г): Атеросклероз внечерепных отделов БЦА со стенозом луковицы правой ВСА - 30%, устья пр.ВСА - гипертоническая макроангиопатия сосудов шеи (эктазия правой ВЯВ, изгибы обоих ВСА и ПА в V1 - сегментах); признаки остеохондроза шейного отдела позвоночника с экстравазальной компрессией правой ПА; малый диаметр левой ПА.

Флюорограмма легких (от 30.07.15г): без патологии.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Основной: ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Нарушение ритма по типу наджелудочковой экстрасистолии.

Осложнения основного: ХСН І ст. ІІІ ФК.

Сопутствующая патология: Гипертоническая болезнь III ст, риск ІV.

Диагноз выставлен на основании:

1) Жалоб больного при поступлении: на интенсивные головные боли, шум в голове, сжимающие боли за грудиной, иррадиирующие в левую руку, сопровождающиеся учащенным сердцебиением, слабостью, ощущением затрудненного дыхания. Боли возникают при повышении АД до 180/100 мм рт.ст. и выше, усиливаются при физической нагрузке, проходят после кратковременного отдыха и приема нитроглицерина, перебои в работе сердца, одышку при ходьбе.

Жалобы на момент курации: жалобы на общую слабость; незначительную головную боль в области затылка; сердцебиение и одышку смешанного характера при ходьбе по коридору.

2) Анамнез заболевания (Anamnesis morbi):

Больной себя считает с 1980 г, когда впервые появились жалобы на ощущение сердцебиения, повышение артериального давления, колющие боли в области сердца, общую слабость, головную боль при физической нагрузке. По данному поводу обратилась в поликлинику по месту жительства, где после проведенного обследования был выставлен диагноз ИБС, Стенокардия, Гипертоническая болезнь (со слов больной). В качестве лечения был рекомендован прием нитроглицерина при появлении боли в области сердца и прием седативных препаратов. Повышение АД отмечает в течение 35 лет. Максимальное повышение АД до 280/100 мм рт.ст., адаптирована к АД 160/90. Больная принимает регулярно в течение последних 5 лет фозикард 10 мг, конкор 5 мг, при высоких цифрах давления - каптоприл. Наблюдается у кардиолога и терапевта, 1-2 раза в год лечится на дневном стационаре, с целью подбора гипотензивной терапии. Отмечает ухудшение состояния в течение последнего месяца - появились боли в сердце при физической нагрузке, ранее привычной, подъеме АД, одышка при ходьбе на небольшие расстояния, неоднократные гипертонические кризы. Значительные ухудшения состояния в течение 5 дней - 2.10 и 05.10.15г вызывала «СП» в связи с повышением АД до 280/140 мм рт.ст. 07.10.15г обратилась в РКБ №4 в связи с ухудшением состояния.. Госпитализирована на дообследование и лечение ГКБУЗ РМ «РКБ №4» в 16 отд нарушения ритма.

3) Объективного статуса: ССС: верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, умеренной силы, разлитой, резистентный.

Границы относительной сердечной тупости:

Правая - правый край грудины.

Левая - на 1 см влево от левой срединно-ключичной линии.

Верхняя - в 3 межреберье слева.

Аускультация: тоны сердца приглушены, ритм сердечных сокращений правильный, акцент II тона над аортой, шумы не выслушиваются. Шум трения перикарда не определяется. ЧСС-80 уд/мин, АД 160/90 мм.рт.ст.

4) Результатов лабораторно - инструментального обследования:

Биохимический анализ крови (от 08.10.15г):

холестерин - 6,34 ммоль/л;

Заключение: гиперхолестеринемия.

ЭКГ (от 09.10.15г): Нижнее-предсердный ритм ЧСС - 57 в минуту. Нормальное положение ЭОС.

ЭХОКС (от 12.10.15г): Ао-3,0 см, уплотнение стенок Ао, створок МК, ЛП - 3,8 см, НЖ - 2,8 см, МЖП - 1,4 см, ЗСЛЖ - 1,2 см, КДРЛЖ - 4, 7 см, КСРЛЖ - 2,8 см, ФВ - 71 %. Нарушений локальной сократимости ЛЖ не выявлено. Доплер: МР І ст. Заключение: Уплотнение стенок аорты, створок МК, МР І ст. Умеренная гипертрофия стенок ЛЖ.

ХМ ЭКГ (от 12.-13.10.15г): Основной ритм - синусовый (67%) со склонностью к брадикардии, ЧСС 45 (13:45) уд/мин - 100 (11:29) уд/мин; - эпизоды предсердного ритма (32%) и миграции водителя ритма по предсердиям (0,7%) с ЧСС 46-76 уд/мин, общей продолжительностью 06:43:35; - 1 короткий пароксизм желудочковой тахикардии с ЧСЖср. - 93 уд/мин, продолжительностью 2 сек в 0:58 («пробежка» из 3 ж/э). ЧССср.сут. - 57 уд/мин, днем - 58 уд/мин, ночью - 54 уд/мин.

Выявлено: - одиночные (53) и парные ( 2 эпизода) наджелудочковые экстрасистолы.

- АВ-блокада 1 ст. с интервалом PQмакс.=0,26 сек в 15:27:20 на фоне ЧСС 60 уд/мин. Интервалы QT в пределах нормы. Ишемического смещения сегмента ST не выявлено.

СМАД (от 14.-15.10.15г): стойкая дневная и ночная систолическая артериальная гипертензия. Вариабельность по САД и ДАД в норме. Степень ночного снижения недостаточная («нондиппер»). Макс.САД - 172 мм рт.ст.(09:42). Мин САД - 113 мм рт.ст. Макс ДАД - 95 мм рт.ст. (19.00). Мин ДАД - 43 мм рт.ст.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Ишемическую болезнь сердца прежде всего необходимо дифференцировать от следующих нозологических форм: инфаркт миокарда, гипертрофическая кардиомиопатия, коарктация аорты.

Для острого инфаркта миокарда характерна, как и у курируемой больной, давящая боль за грудиной, одышка, слабость. Но у данной больной есть признаки, характерные для стенокардии: длительность болей 10 - 15 мин (при инфаркте миокарда боль длится от 30 мин до нескольких часов и не купируется приемом нитроглицерина), пояыление болей на фоне подъема АД, купирование болей кратковременным отдыхом и приемом нитроглицерина.

Учитывая, что стенокардия и инфаркт миокарда относятся к ИБС, факторы риска, способствующие возникновению заболевания у курируемой больной, общие (артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия гиподинамия, возраст старше 45 лет) и поэтому на основании их анализа провести дифференциальный диагноз невозможно.

При объективном обследовании у курируемой больной обнаружено смещение левой границы относительной сердечной тупости влево, что также может быть при инфаркте миокарда. Однако для последнего характерны такие симптомы как повышение температуры тела до 38ОС, тахикардия, артериальная гипотензия, сменяющаяся артериальной гипертензией. В нашем случае у больного нормальная температура тела (36,7ОС), ЧСС=76 уд./мин, артериальная гипертензия при поступлении (АД 180/110 мм рт. ст.).

Лабораторно у курируемой больной выявлена гиперхолестеринемия - содержание в крови холестерина равно 6,34 г/л (при норме 5,2 ммоль/л), что позволяет предположить наличие атеросклеротического поражения артерий, характерного как для стенокардии, так и для инфаркта миокарда. Но для последнего характерны свои патогномоничные признаки: повышение содержания в крови МБ-КФК, ЛДГ-1,2, АсАТ, Tn-T, Tn-I, появление миоглобина и возникловение симптома “ножниц” (нарастание СОЭ к 5 - 7 дню заболевания, снижение лейкоцитоза к этому же сроку), что не наблюдается у курируемой больной.

Для острого инфаркта миокарда характерны изменения на ЭКГ (появление патологического з.QS, элевация сегмента ST), что не соответствует данным ЭКГ курируемой больной (интервалы QT в пределах нормы, ишемического смещения сегмента ST не выявлено).

Данные признаки свидетельствуют об отсутствии у курируемой больной нфаркта миокарда.

Гипертрофическая кардиомиопатия: у данной больной имеют место жалобы, сходные с жалобами больных гипертрофической кардиомиопатией: на интенсивные головные боли, шум в голове, сжимающие боли за грудиной, давящего характера с возможной иррадиацией в область левого плеча и лопатки; одышку, общую слабость. Но у данной больной заболевание началось в старшем возрасте, что не характерно для больных с кардиомиопатией (заболевание врожденное с дебютом клинической картины в более молодом возрасте). Для гипертрофической кардиомиопатии характерна отягощенная наследственность, которая не отмечается в данном случае. У больной отсутствуют изменения лабораторных показателей, характерные для кардиомиопатии: повышение серомукоида, появление СРБ, изменение активности ферментов. Гипертрофическая кардиомиопатия не подтверждается данными ЭХОКС (от 12.10.15г).

Коарктация аорты: у курируемой больной имеют место жалобы, сходные с жалобами при коарктации аорты: на головные боли сжимающего характера, сердцебиение, боли за грудиной сжимающего, давящего характера,одышку, общую слабость. Но дебют коарктации аорты приходится на период полового созревания, а у данной больной впервые симптоматика появилась в старшем возрасте. При коарктации аорты характерен внешний вид больных: диспропорция, усиленно развитая верхняя половина туловища при отставании в развитии нижней половины, гиперемировано лицо, набухание шейных вен; у данной больной наблюдается правильное телосложение.. При артериальной гипертензии (у данной больной) отмечается равномерное повышение артериального давления на верхних и нижних конечностях, тогда как при коарктации аорты отмечается преобладание повышения давления на верхних конечностях над нижними. Аускультативно при коарктации аорты отмечается грубый систолический шум над аортой, усиление I тона на верхушке, что в данном случае отсутствует. Коарктация аорты не подтверждается данными ЭХОКС (от 12.10.15г).

ЛЕЧЕНИЕ

1. Режим: палатный

2. Стол: ОВД

3. Медикаментозная терапия

С гипотензивной целью:

Rp.: Tab. Prestance 10/10mg №30

D.S. По 1 таблетке 1 раза в день, вечером.

#

С гипотензивной и антиаритмической целью;

Rp.: Tab. Tenoric 100/25mg №28

D.S. По Ѕ таб утром.

С метаболической целью:

Rp.: Sol. Kalii chloridi 3% - 30,0 ml

Sol. Magnesii sulfatis 25% - 10,0 ml

Sol. Natrii chloridi 0,9% - 200,0 ml.

D.S. В/в капельно, 1 раз в день

С антиагрегантной целью:

Rp.: Tab. Prlagrili 0,075 mg №30

D.S. По 1 таблетке 1 раза в день, вечером

С гиполипидемической целью:

Rp.: Tab. Vasilip 0,02 №30

D.S. По 1 таблетке 1 раза в день, вечером

С целью снижения АД, однократно:

Rp.: Tab. Moxonidini 0,002 №30

D.S. По при повышении АД однократно

ДНЕВНИКИ

13.10.15 г.

Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на общую слабость, незначительную головную боль в области затылка; сердцебиение и одышку смешанного характера при ходьбе по коридору. t = 36,7 0С. Кожные покровы чистые, умеренной влажности, обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД = 16/мин. Сердечные тоны приглушены, ритмичные, ЧСС = 80/мин. АД = 160/90 мм.рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицателен с обеих сторон. Физиологические отправления со слов больной не нарушены.Лечение получает в полном объеме.

15.10.15 г.

Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на общую слабость. t = 36,7 0С. Кожные покровы чистые, умеренной влажности, обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД = 16/мин. Сердечные тоны приглушены, ритмичные, ЧСС = 76/мин. АД = 130/80 мм.рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицателен с обеих сторон. Физиологические отправления со слов больной не нарушены. По СМАД: стойкая дневная и ночная систолическая артериальная гипертензия, но макс.САД не превышает 172 мм рт.ст. Среднее САД 141 мм рт.ст., среднее ДАД 68 мм рт.ст. Лечение и обследование продолжает.

19.10.15 г.

На момент осмотра жалоб не предъявляет. t = 36,6 0С.Объективно: кожные покровы чистые, умеренной влажности, обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД = 16/мин. Сердечные тоны приглушены, ритмичные, ЧСС = 66/мин. АД = 130/80 мм.рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицателен с обеих сторон. Физиологические отправления со слов больной не нарушены. Лечение закончено. Состояние больной улучшилось, боли в сердце уменьшились, давление стабилизировалось. Выписывается с улучшением, рекомендации даны.

Прогноз заболевания:

Для выздоровления - относительно благоприятный.

Для жизни - относительно благоприятный

Для трудоспособности - неблагоприятный.

ЭПИКРИЗ

Больная У.Е.Н.,13.03.1949 г.р., находилась на стационарном обследовании и лечении в 16 отделении РКБ №4 с 07.10.15 г. по 19.10.15 г.

Диагноз:

Основной: ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Нарушение ритма по типу наджелудочковой экстрасистолии.

Осложнения основного: ХСН І ст. ІІІ ФК.

Сопутствующая патология: Гипертоническая болезнь III ст, риск ІV.

Жалобы при поступлении: на интенсивные головные боли, шум в голове, сжимающие боли за грудиной, иррадиирующие в левую руку, сопровождающиеся учащенным сердцебиением, слабостью, ощущением затрудненного дыхания. Боли возникают при повышении АД до 180/100 мм рт.ст. и выше, усиливаются при физической нагрузке, проходят после кратковременного отдыха и приема нитроглицерина, перебои в работе сердца, одышку при ходьбе.

Жалобы на момент курации: жалобы на общую слабость; незначительную головную боль в области затылка; сердцебиение и одышку смешанного характера при ходьбе по коридору.

Анамнез заболевания: больной себя считает с 1980 г, когда впервые появились жалобы на ощущение сердцебиения, повышение артериального давления, колющие боли в области сердца, общую слабость, головную боль при физической нагрузке. По данному поводу обратилась в поликлинику по месту жительства, где после проведенного обследования был выставлен диагноз ИБС, Стенокардия, Гипертоническая болезнь (со слов больной). В качестве лечения был рекомендован прием нитроглицерина при появлении боли в области сердца и прием седативных препаратов. Повышение АД отмечает в течение 35 лет. Максимальное повышение АД до 280/100 мм рт.ст., адаптирована к АД 160/90. Больная принимает регулярно в течение последних 5 лет фозикард 10 мг, конкор 5 мг, при высоких цифрах давления - каптоприл. Наблюдается у кардиолога и терапевта, 1-2 раза в год лечится на дневном стационаре, с целью подбора гипотензивной терапии. Отмечает ухудшение состояния в течение последнего месяца - появились боли в сердце при физической нагрузке, ранее привычной, подъеме АД, одышка при ходьбе на небольшие расстояния, неоднократные гипертонические кризы. Значительные ухудшения состояния в течение 5 дней - 2.10 и 05.10.15г вызывала «СП» в связи с повышением АД до 280/140 мм рт.ст. 07.10.15г обратилась в РКБ №4 в связи с ухудшением состояния.. Госпитализирована на дообследование и лечение ГКБУЗ РМ «РКБ №4» в 16 отд нарушения ритма.

Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Периферических отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, акцент ІІ тона над аортой, ЧСС 80 в минуту, АД 160/90 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень у правого края реберной дуги. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления со слов больной не нарушены.

Обследования:

ОАК (от 09.10.15г): Hb - 148 г/л, СОЭ - 10 мм/ч, Эр- 4,7*1012 /л; L- 7,2*109 /л (э - 2,3 %,

б - 0,7 %, с.я - 68,3 %,м - 7,4 %, л - 20,4 %, Тромбоциты - 294*109 /л).

ОАМ (от 09.10.15г): Желтая, прозрачная, реакция - кислая, уд.вес-1010, белок - отр, сахар - отр, эп.пл - 0-2 в п/з, Лейкоциты - 1-3 в п/з, Эритроциты - 0-2 в п/з;

Анализ крови на сахар (от 08.10.15г):сахар крови - 5,61 ммоль/л.

Анализ кала на яйца глист (от 08.10.15г): яйца глист не обнаружены.

Биохимический анализ крови (от 08.10.15г): креатинин - 62 мкмоль/л., холестерин - 6,34 ммоль/л, АЛТ- 31,8 ЕД, АСТ - 23,7 ЕД, билирубин общий - 14,61 мкмоль/л, прямой - 3,36 мкмоль/л, непрямой - 11,3 мкмоль/л.

ЭКГ (от 09.10.15г): Нижнее-предсердный ритм ЧСС - 57 в минуту. Нормальное положение ЭОС.

ЭХОКС (от 12.10.15г): Ао-3,0 см, уплотнение стенок Ао, створок МК, ЛП - 3,8 см, НЖ - 2,8 см, МЖП - 1,4 см, ЗСЛЖ - 1,2 см, КДРЛЖ - 4, 7 см, КСРЛЖ - 2,8 см, ФВ - 71 %. Нарушений локальной сократимости ЛЖ не выявлено. Доплер: МР І ст. Заключение: Уплотнение стенок аорты, створок МК, МР І ст. Умеренная гипертрофия стенок ЛЖ.

ХМ ЭКГ (от 12.-13.10.15г): Основной ритм - синусовый (67%) со склонностью к брадикардии, ЧСС 45 (13:45) уд/мин - 100 (11:29) уд/мин; - эпизоды предсердного ритма (32%) и миграции водителя ритма по предсердиям (0,7%) с ЧСС 46-76 уд/мин, общей продолжительностью 06:43:35; - 1 короткий пароксизм желудочковой тахикардии с ЧСЖср. - 93 уд/мин, продолжительностью 2 сек в 0:58 («пробежка» из 3 ж/э). ЧССср.сут. - 57 уд/мин, днем - 58 уд/мин, ночью - 54 уд/мин.

Выявлено: - одиночные (53) и парные ( 2 эпизода) наджелудочковые экстрасистолы.

- АВ-блокада 1 ст. с интервалом PQмакс.=0,26 сек в 15:27:20 на фоне ЧСС 60 уд/мин. Интервалы QT в пределах нормы. Ишемического смещения сегмента ST не выявлено.

СМАД (от 14.-15.10.15г): стойкая дневная и ночная систолическая артериальная гипертензия. Вариабельность по САД и ДАД в норме. Степень ночного снижения недостаточная («нондиппер»). Макс.САД - 172 мм рт.ст.(09:42). Мин САД - 113 мм рт.ст. Макс ДАД - 95 мм рт.ст. (19.00). Мин ДАД - 43 мм рт.ст.

ЦДС внечерепных отделов брахиоцефалических артерий (от 15.10.15г): Атеросклероз внечерепных отделов БЦА со стенозом луковицы правой ВСА - 30%, устья пр.ВСА - гипертоническая макроангиопатия сосудов шеи (эктазия правой ВЯВ, изгибы обоих ВСА и ПА в V1 - сегментах); признаки остеохондроза шейного отдела позвоночника с экстравазальной компрессией правой ПА; малый диаметр левой ПА.

Флюорограмма легких (от 30.07.15г): без патологии.

Лечение: физ.р-р 0,9% 200,0мл+калия хлорид 3% - 40,0 мл в капельно, престанс( 10+10 мг), тенорик (100+25 мг), плагрил (75мг), вазилип (20 мг).

На фоне проведенного лечения состояние больной улучшилось, выписывается с улучшением.

Рекомендовано:

- «Д» наблюдение у кардиолога;

- Вазилип по 10 мг вечером

- Престанс (10+10) вечером

- Тенорик (100+25) Ѕ таб утром

- Кардиомагнил 75 мг 1 раз в день

- Физиотенз 0,2 мг вечером.

- соблюдение диеты: исключение из рациона кофе, чая, какао, пряностей, ограничение потребления соли, воды жиров.

- Ограничение физической активности, избежание нервно-психических нагрузок.

Размещено на Allbest.ru

...