Размещено на http://www.allbest.ru/

2

Размещено на http://www.allbest.ru/

История болезни

Основное заболевание: острый флегмонозный аппендицит.

Осложнения основного заболевания: нет.

Сопутствующие заболевания: сахарный диабет 2 типа (компенсирован), гипертоническая болезнь, хронический калькулезный холецистит (вне обострения), хронический панкреатит (вне обострения), хронический пиелонефрит (вне обострения), хронический гастрит (вне обострения).

1. Жалобы

При поступлении больная предъявляла жалобы на боли в правой подвздошной области без иррадиации, ноющего характера, средней интенсивности, постоянные, не связанные с приемом пищи и актом дыхания (болевой синдром). Болям сопутствовали сухость во рту, общая слабость, нарушенный сон (интоксикационный синдром); тошнота, однократный обильный разжиженный стул коричневого цвета (диспепсический синдром); подъем температуры тела до 37,8°С (температурный синдром).

На момент курации предъявляла жалобы только на болезненность в области послеоперационных швов и в правой подвздошной области умеренной интенсивности, без иррадиации, тянущие, непостоянные - связанные с движением или пальпацией (болевой синдром).

2. Anamnesis morbi

Считает себя больной с вечера 17.04.2010 (приблизительно с 20:00), когда впервые появилась постоянная ноющая, умеренной интенсивности боль в эпигастрии без иррадиации, легкая тошнота и повышение температуры тела до субфибрильных цифр. Больная связала свое состояние с возможным обострением хронического холецистита после погрешности в диете и не стала обращаться за медицинской помощью. 18.04.2010 боль постепенно усилилась, разлилась по всему животу, а к вечеру локализовалась в правой подвздошной области, сохранялась температурная реакция и тошнота, стул был однократно: обильный, разжиженный, коричневого цвета. В этот день больная самостоятельно приняла несколько таблеток Но-шпы, эффекта не было. Появилась общая слабость сухость во рту. В ночь с 18 на 19.04.2010 больная плохо спала и ранним утром (около 7:00) вызвала бригаду СМП, была доставлена в приемное отделение ГКБ №7.

Поступила через 35 часов от начала заболевания.

3. Status praesens

Общее состояние больной удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.

Телосложение правильное, нормостеническое.

Рост - 155. Вес - 98. ИМТ=40,8 больше нормы, у пациентки ожиерние 3 степени.

Температура тела - 36,6°С.

Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Пигментация, сыпь, расчесы, отсутствуют. В области левого локтевого сгиба экхимоз 10х8 см, в правой и левой подвздошных областях по 1 экхимозу 1,5х1,5 см, все возникли после инъекций. На передней брюшной стенке три послеоперационных шва, покрытых асептическими повязками. Влажность и эластичность кожи обычная. Подкожная жировая клетчатка развита избыточно, распределена равномерно. В области голеностопных суставов слабо выраженная отечность. Ногти розовые, овальной формы.

Периферические лимфоузлы не увеличены.

Видимой костно-мышечной патологии нет. Развитие мышечной ткани в пределах возрастной нормы, сила и тонус нормальные, сокращения координированы; уплотнения, гипертрофия, атрофия отсутствуют. При исследовании костно-суставной системы деформации, болезненности при пальпации не выявлено. Болей самостоятельных и при движении не отмечается, припухлостей, узловатостей нет. Движения в полном объеме, свободные. Вывихи, подвывихи, кровоизлияния, свищи отсутствуют.

При пальпации суставы безболезненны; хруст, флуктуация не выявлены.

Система органов дыхания.

Дыхание через нос свободное, ощущения сухости в носу нет. Обоняние не нарушено. Боли в области корня носа, лобных и гайморовых пазух отсутствуют. Голос нормальный. Форма грудной клетки нормальная, без деформаций. Тип дыхания смешанный. Ритм дыхания правильный, ЧДД 18 в мин. Движения грудной клетки симметричны. Состояние межреберных промежутков при глубоком дыхании без изменений, одышка отсутствует.

Грудная клетка эластична, податлива, голосовое дрожание выслушивается над симметричными участками легких одинаковой интенсивности.

При сравнительной перкуссии звук легочный над всей поверхностью легких, одинаковый в симметричных точках. Границы легких в пределах нормы.

Дыхание везикулярное, одинаковой интенсивности на симметричных участках, хрипов, крепитации, шума трения плевры нет. Бронхофония не изменена.

При пальпации артерии мягкие, не извиты. Артериальный пульс на обеих руках на лучевой артерии одинаковый. Частота 70 в мин., ритм правильный, дефицит пульса отсутствует. Пульс хорошего наполнения, обычного напряжения, величина пульсовых волн одинаковая, форма обычная. При осмотре вен их набухание отсутствует, венный пульс не выражен. При измерении АД по методу Короткова на правой и левой руках 140/90 мм. рт. ст.

Мочевыделительная система.

При осмотре в положении стоя и сверху в положении сидя асимметрии, выбухания или покраснения не отмечается. Поясничные области при пальпации и поколачивании безболезненны. При пальпации стоя и лежа почки не определяются. При пальпации мочеточниковые точки безболезненны. При осмотре и пальпации надлобковой области изменений нет, мочевой пузырь при перкуссии не определяется (пациентка недавно опорожнила мочевой пузырь).

Нервная система и органы чувств.

Нервная система без видимых нарушений. В двигательной и чувствительной сферах отклонений нет. Слух, обоняние, вкус не изменены. Сознание ясное. Лицо спокойное. Зрачки симметричны. Реакция зрачков на свет содружественная. Форма зрачков округлая. Движения глазных яблок не изменены. Симптомов поражения ЧМН не отмечается. Параличи, парезы отсутствуют. Психических отклонений нет.

4. Status localis

Система органов пищеварения у пациентки на момент курации.

При осмотре полости рта и зева язык средних размеров, симметричный, подвижный, влажный, розового цвета, умеренно покрыт налетом. Зубы: имеются как пломбы, так и коронки, стоматолога посещает не регулярно.

Десны розовые, кровоточивости, боли, разрыхления или выделений не наблюдается. Слизистые губ, щек, дужек, задней стенки глотки розовые, блестящие, гладкие.

При осмотре живота конфигурация правильная округлая, живот симметричный, заметно выступает над уровнем грудной клетки, довольно большой (окружность 130 см). Участие в дыхании равномерное. Пупок втянут, визуально диастаза прямых мышц живота нет, выбуханий нет. Имеются 2 экхимоза в правой и левой подвздошной области 1,5 см в диаметре после инъекций. Также на передней брюшной стенке три послеоперационных шва под асептическими повязками. Видимая перистальтика и пульсация не определяются.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в правой подвздошной области и возле швов. Тонус брюшной стенки снижен, зон активной и пассивной резистентности нет. При поверхностной скользящей пальпации при напряженных прямых мышцах живота определяются их наружные края, межсегментарные перемычки не пальпируются вследствие хорошо развитого подкожно-жирового слоя. Диастаза прямых мышц живота и дефектов в апоневрозе не выявлено. Пупочное кольцо не расширено, выбуханий нет.

При глубокой методичной скользящей пальпации по Гленару-Образцову-Гаусману в левой подвздошной области на протяжении 5 см пальпируется сигмовидная кишка диаметром около 1,5 см, ее поверхность гладкая, мягкая, пальпация безболезненна; в правой подвздошной области глубокая пальпация не проведена. При бимануальной глубокой скользящей пальпации ввиду усиленного развития ПЖК восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки пропальпировать не удалось. Поперечная ободочная кишка также не определяется. Большая кривизна желудка определяется физическими методами на 2 см выше пупка.

Патогномоничные симптомы, типичные для аппендицита (Воскресенского, Бартомье-Михельсона, Ситковского, Образцова, Ровзинга) отрицательны, симптомы острого холецистита (Керра, френикус-симптом, Ортнера-Грекова, Мерфи) отрицательны, симптомы острого панкреатита (Керте, Мюсси-Георгиевского, Мейо-Робсона, Воскресенского) отрицательны, перитонеальные симптомы (Щеткина-Блюмберга, Менделя) отрицательны.

При аускультации перистальтика выслушивается по всей поверхности передней брюшной стенки.

Печень: При толчкообразной пальпации по правой среднеключичной линии край печени не выступает из-под реберной дуги. При глубокой пальпации печени ее край пропальпировать не удалось. При перкуссии определяются границы печени по Курлову: 9х8х7.

Селезенка: В левой подреберной области живота пассивной резистентности при толчкообразной пальпации не выявлено. Диафрагмально-инспираторной пальпацией на спине и по Сали селезенка не пальпируется. Перкуторно определяемые границы селезенки по Курлову составляют 6х5 см.

Система органов пищеварения при классическом остром аппендиците.

Боли при флегмонозном аппендиците довольно интенсивны и постоянны. Они чётко локализуются в правой подвздошной области и нередко носят пульсирующий характер. Рвота для этой формы острого аппендицита не характерна, больные жалуются на постоянное чувство тошноты. Из анамнеза выявляют характерное начало заболевания (симптом смещения болей Кохера-Волковича).

Язык обложен.

При осмотре живота отмачается умеренное отставание при дыхании передней брюшной стенки в правой подвздошной области. Рубца от аппендэктомии на передней брюшной стенке не должно быть.

Поверхностная ориентировочная пальпация определяет активную мышечную резистентность и болезненность в правой подвздошной области. Поверхностная скользящая пальпация при напряженнх мышцах живота и глубокая пальпация не информативны.

Патогномоничные симптомы, типичные для аппендицита (Воскресенского, Бартомье-Михельсона, Ситковского, Образцова, Ровзинга) положительны, симптомы острого холецистита (Керра, френикус-симптом, Ортнера-Грекова, Мерфи) отрицательны, симптомы острого панкреатита (Керте, Мюсси-Георгиевского, Мейо-Робсона, Воскресенского) отрицательны, перитонеальные симптомы (Щеткина-Блюмберга, Менделя) положительны в правой подвздошной области.

При аускультации перистальтика сохранена. Печень и селезенка в пределах нормы.

5. Предварительный диагноз

Острый аппендицит.

6. Мероприятия для подтверждения основного диагноза

· ОАК: лейкоцитоз более 10 - 109/л, со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличена СОЭ.

· Обзорная рентгеноскопия органов брюшной полости: уровень жидкости в слепой кишке и терминальном отделе подвздошной кишки (симптом «сторожащей петли»), пневматоз подвздошной и правой половины ободочной кишки, деформация медиального контура слепой кишки, нечеткость контура m. ileopsoas. Значительно реже выявляют рентгенопозитивную тень калового камня в проекции червеобразного отростка.

· УЗИ органов брюшной полости: увеличение диаметра червеобразного отростка до 8-10 мм и более (в норме 4-6 мм), утолщение стенок до 4-6 мм и более (в норме 2 мм), что в поперечном сечении дает характерный симптом «мишени» («кокарды»). Косвенными признаками острого аппендицита считают ригидность отростка, изменение его формы (крючковидная, S-образная), наличие конкрементов в его полости, нарушение слоистости его стенки, инфильтрация брыжейки, обнаружение скопления жидкости в брюшной полости.

· Диагностическая лапароскопия: признаки острого аппендицита можно разделить на прямые и косвенные. К прямым признакам относят видимые изменения отростка, ригидность стенок, гиперемию висцеральной брюшины, мелкоточечные кровоизлияния на серозном покрове отростка, наложения фибрина, инфильтрация брыжейки. Непрямые признаки - наличие мутного выпота в брюшной полости (чаще всего в правой подвздошной ямке и малом тазу), гиперемия париетальной брюшины в правой подвздошной области, гиперемия и инфильтрация стенки слепой кишки.

А также мероприятия для исключения других вероятных заболеваний (для дифференциальной диагностики):

· ОАМ: без патологии

· Биохимическое исследование крови (амилаза, печеночные пробы, билирубин, мочевина) в пределах нормы.

Дифференциальная диагностика

7. Лечение хирургическое

аппендицит операция флегмонозный

Показан интубационный наркоз с применением мышечных релаксантов или с нейролептаналгезией. Провести аппендэктомию в экстренном порядке.

Варианты операции:

Лапароскопическая аппендэктомия

Лапаротомная аппендэктомия из разреза в правой подвздошной области по Волковичу-Дьяконову (минидоступ)

Срединная лапаротомия, аппендэктомия и дренирование брюшной полости при подозрении на перитонит

Список литературы

1. Кузин М.И. Хирургические болезни, М., «Медицина», 2002 г.

2. Шелагуров А.А. Пропедевтика внутренних болезней, М. «Медицина» 1975 г.

3. Матяшин И.М., Ольшанецкнй А.А., Глузман А.М. Симптомы и синдромы в хирургии, Киев «Здоров'я» 1975 г.

Размещено на Allbest.ru