Диагностика экзантем

Размещено на http://www.allbest.ru/

Методы исследования:

объективный осмотр

анамнез

клинические данные. Например при кори (лейкопения, нейтропения, относительный лимфацитоз, анеозинофилия, в период высыпания плазматические клетки, возможно тромбоцитопения), при скарлатине(в крови лейкоцитоз, нейтрофильоз, увеличена СОЭ)

эпидемиологический анамнез

серологические.

Например при краснухе(РГГА(в динамике), метод иммуноферментного анализа(ИФА)(обнаружение антител к вирусу красной сыпи класса IgM и IgG), индикация РНК вируса методом полимеразной цепочной реакции (ПЛР).

бактериологический.

Например при скарлатине (гемолитический стрептокок)

Экзантемы являются одним из наиболее ярких и значимых в диагностическом и дифференциально-диагностическом отношении симптомов. Они встречаются при многих инфекционных болезнях, которые даже получили название экзантематозные (корь, краснуха, ветряная оспа, скарлатина, герпетические инфекции). При них сыпь -- обязательный компонент клинической картины заболевания, вокруг нее как бы разворачивается диагностический процесс, на нее опирается и дифференциальный диагноз. Экзантема почти всегда сосуществует с энантемой (сыпь на слизистых оболочках), причем энантема предшествует экзантеме, что вполне понятно, так как они патогенетически знаменуют собой одни и те же процессы. Для дифференциальной диагностики экзантем важно, что энантему у подавляющего большинства больных можно обнаружить за несколько часов, а нередко и за сутки до появления сыпи на коже. Это еще раз подчеркивает чрезвычайную важность осмотра видимых слизистых оболочек у всех больных с подозрением на инфекционное заболевание. Например, обнаружение пятен, розеол, петехий на слизистых оболочках мягкого и твердого неба, щеках, конъюнктивах у больных с банальным на первый взгляд ОРЗ заставит врача углубиться в эпидемиологический анамнез и заподозрить или даже установить клинический анализ кори, краснухи, сыпного тифа (болезни Брилла ), лептоспироза и др. Здесь уместно вспомнить и о симптоме Бельского--Филатова--Коплика, который является единственным в клинической медицине по-настоящему патогномоничным симптомом. Его обнаружение позволяет клинически установить окончательный диагноз кори, причем за 1-2 дня или хотя бы за несколько часов до появления сыпи, т. е. в максимально заразительный период. Строго говоря, пятна Бельского--Филатова--Коплика сыпью назвать нельзя. Они представляют собой очаги слущеного эпителия и выглядят как белые выступающие точки («манная крупа»), окруженные нередко красным ободком, на гиперемированной слизистой оболочке щек, напротив малых коренных зубов. Иногда их очень много и они распространяются на слизистые оболочки десен, губ и даже на конъюнктивы. Важно подчеркнуть, что одновременно с пятнами Бельского--Филатова--Коплика на фоне неяркой гиперемии мягкого и твердого неба видна мелкопятнистая коревая энантема.

Уменьшить диагностические трудности и вселить уверенность в возможность правильной трактовки сыпи помогают выработанные правила описания экзантем.

При выявлении сыпи необходимо:

определить срок ее появления (день болезни);

оценить интенсивность сыпи (количество элементов);

ее излюбленную локализацию;

порядок высыпания (одномоментное появление, этапное, «подсыпание» элементов);

характер высыпных элементов;

их дальнейших метаморфоз и сроки исчезновения;

фон кожи, на котором выявлена сыпь.

Каждая из этих характеристик важна в диагностике, и особенно в дифференциальной диагностике экзантем и получить их несложно. Затруднения возможны при оценке характера элементов сыпи . Определение излюбленной локализации сыпи позволит фельдшеру сузить круг инфекций, с которыми приходится проводить дифференциальный диагноз. Если экзантема сосредоточена на коже сгибательных поверхностей конечностей, передней поверхности грудной клетки и живота и к тому же сгущается в местах особенно нежной кожи (подмышечные впадины, паховые складки, локтевые и коленные сгибы), то это в абсолютном большинстве случаев свидетельствует о скарлатине. Такая локализация сыпи исключает корь и краснуху, при которых высыпные элементы расположены по всему телу или преимущественно на разгибательных поверхностях и спине.

Этапность высыпаний в самой демонстративной форме наблюдается при кори. В остальных случаях она либо отсутствует, либо представлена в крайне неубедительной форме, заметна только при пристальном и постоянном наблюдении за больным, что почти нереально для врача амбулаторной службы.

Таким образом, позитивной дифференциально-диагностической ценностью обладает именно наличие этого признака. Этапность высыпаний при кори есть практически всегда, за исключением у привитых, когда она сильно сглажена или отсутствует совсем. В обычных же случаях кори сыпь в первые сутки появляется на лбу, щеках, носу, на шее. На второй день периода высыпаний она распространяется на тело и проксимальные отделы рук (плечевой пояс), на третий день элементы сыпи занимают всю остальную поверхность кожи -- дистальные отделы рук и ног. .

При внешнем сходстве первичных элементов сыпи большое дифференциально-диагностическое значение имеет срок появления экзантемы. Например, пятнисто-папулезная сыпь при кори с большим постоянством возникает на 4-й день болезни, при краснухе -- в 1-2-й день с момента заболевания. Точечная сыпь при скарлатине появляется в первые сутки болезни. Что касается интенсивности сыпи, то число высыпных элементов может быть самым разным при одном и том же заболевании. При ветрянке, например, встречается главным образом в тяжелых случаях, очень обильная сыпь буквально на всех участках кожи, за исключением кожи подошв и ладоней. Последнее обстоятельство, конечно, не абсолютно: нам приходилось видеть ветряночные пузырьки на ладонях у маленьких детей. Но при ветряной оспе возможны и единичные высыпания. В подозрительных случаях необходимо обязательно осмотреть (и пропальпировать) кожу волосистой части головы: не бывает ветрянки без сыпи в этой области.

Наконец, существенным подспорьем в дифференциальном диагнозе инфекционных экзантем является оценка фона кожи, на котором видны высыпные элементы. Наиболее выразительный пример: точечная экзантема на гиперемированном фоне кожи при скарлатине. В сомнительных случаях наличие диффузной гиперемии кожи можно подтвердить, прижав ладонь к коже и тем самым сдавив сосуды. После этого приема кожа короткое время «держит» свою обычную окраску (на ней как бы отпечатывается ладонь), а затем вновь становится гиперемированной, такой же, как и на других участках кожи.

Эритема при кори образуется на 4-5 день болезни. До появления высыпаний у больных отмечается высокая температура, лихорадочные состояния, сухой кашель. За день до появления экзантемы высыпания появляются на слизистых щек в виде серо-белых пятен. Первые высыпания при кори появляются на шее и лице. Экзантема при кори имеет вид папул, элементы склонны к слиянию. Высыпания постепенно распространяются по всему телу. Когда сыпь достигает кистей рук и стоп, на лице и шее высыпания уже начинают разрешаться. На ладонях и подошвах при кори экзантема, как правило, не проявляется.

Вирусы, вызывающие развитие краснухи, относятся к группе РНК- тогавирусов . При краснухе образуется папулезная экзантема, которая распространяется по той же схеме, что и корь. Отличием является то, что элементы сыпи при краснухе никогда не сливаются. Общее состояние больного краснухой может оставаться не нарушенной, но у некоторых пациентов отмечается лихорадка, умеренно выраженная, и повышение температуры.

Ветряную оспу вызывает вирус, относящийся к группе герпетических. Попав в организм, вирус провоцирует типичную инфекцию (ветряную оспу), но и после выздоровления вирус остается в организме в латентном состоянии. При ветряной оспе высыпания располагаются по всему телу. При расчесывании высыпаний нередко происходит вторичное инфицирование бактериальными инфекциями, в результате чего высыпания становятся гнойными.

Ветряная оспа

Этиология:

Возбудитель Varicella-zoster virus (VZV)/

Эпидемиология:

Антропоноз.

Источник инфекции-больной на ветряную оспу и больной на оперизувающий лишай .

Механизм передачи:

капельный, возможен контактный путь заражения и внутриутробный.

Осення-зимная сезонность.

После заболевания пожизнненый иммунитет.

Клиника:

Начало острое.

Сиптомы (раздражительность, плаксивость, ухудшение аппетита, появление интоксикации.) Первыми сиптомами есть сыпи и субфебрильная температура. (Папула-везикула-корочка). Напротяжение нескольких дней происходит "подсыпание"новых элементов. Полиморфная сыпь. Вокруг везикулы есть узкая полоска гиперемии. Сыпь сопровождаеться зудом. Локализуеться сыпь на коже туловища, лица, шеи, конечностях, на волосистой части головы, за иссключением, ладоней и стоп. Одновременно появляеться сыпь на слизистых оболочках полости рта, носовой части глотки, гортани и на половых органах. Корочки отпадают через 5-10 дней, не оставляя следа, но срывая их остаються рубчики.

Лечение:

Уход за кожей, постельным бельем, одеждой больного. Купать ребенка нельза в период высыпания. Элементы сыпи смазывают1% водный раствор брильянтового зеленого, 1-2% раствора метиленового синего). Корочки что образуються смазывать вазелином. При афтозном стоматите слизистую оболочку обрабатыватьраствором перекисью водорода 3% и риванолом 0, 05-0, 1%. В случае гнойных осложнений назначают антибиотики . При энцефалите противогерпетический препарат видарабин. Глюкокортикоиды противопоказаны.

Осложнение:ветряносный энцефалит.

Корь

Этиология:

Возбудитель Rubeola virus.

Эпидемиология:

Антропонозная. Источник инфекции-больной человек в последние дни инкубационного периода, особенно в продромальный период.

Механизм передачи:

аэрозольный, путь распространения воздушно-капельный, контактный. Весенне-летняя сезонность.

Клиника:

Различают типичный вариант (легкая, средняя, тяжелая) и атипичный.

Типичный вариант. Начало острое с сиптомами интоксикации и серозного воспаления слизистых оболочек. Повышение температуры 39, раздражительность, плаксивость, боль головы, ухудшения сна, аппетита, рвота, понос, возникают проявления ринита, признаки ларингита (частый, короткий, сухой, гавкающий, болезненый кашель, охриплость голоса), возникает коньюктивит с оттеком и гиперемией слизистых оболочек глаз из серозным, с серозно-гнойным содержимым, сльозотечение. Триада сиптомов- насморк, кашель, коньюктивит. Язык влажный, обложен белым нальотом, повышенное слюновыделение.

Внешний вид(одутловатость лица, припухлость век, носа и губ). До конца 1-го или на 2-й день наблюдаються пятна Бельського-Филатова-Коплика(создают впечетление, что слизистая оболочка щек посыпанна манной крупой). Они остаються напротяжение 2-3 дней и до момента высыпаний почти исчезают. После исчезновения пятен в местах их предыдущей локализации можно увидеть бархатистую слизистую оболочку. Одновременно с пятнами Бельського-Филатова-Коплика или за день до появления сыпи на твердом поднебе, миндалинах, задней стенки глотки можно увидеть - большие красные пятна неправельной формы. Элементы сыпи имеют пятнисто-папульозный характер, местами сливаеться. Для сыпи характерно этапность высыпаний (сначало- за ушами, на переносице, на лице, распространяеться на шею и верхнюю часть грудины на следующий день - на туловище, бедрах и руках, на 3-й день - на голени и стопах). Элементы сыпи "растут" 3 дня, а с 4-го дня "угасают" в том же порядке, что и начинались. На месте сыпи сохраняеться пигментация со следующим шелушением.

Атипичный вариант. Наблюдается у привитых детей, детей получавших иммуноглобулин или препараты крови в инкубационный период, протекает легко, стадийность высыпаний нарушена, инкубационный период удлиняется до 21 дня.

Лечение:

Симптоматическое лечение включает отхаркивающие, муколитики, противовоспалительные аэрозоли для облегчения воспалительных процессов дыхательных путей. Чтобы уменьшить лихорадку и боль, можно использовать ибупрофен или парацетамол. Детям, болеющим корью, не рекомендуется принимать аспирин, поскольку, согласно результатам некоторых исследований, аспирин может привести к развитию синдрома Рея. Для снятия зуда на коже рекомендуются ежедневные ополаскивания тела и умывания раствором с порошком Деласкин. Для промывания глаз во время болезни можно использовать раствор пищевой соды или крепкий чай. При конъюктивите рекомендуют капли с антибиотиками (левомицитин 0, 25 %, альбуцид 20 %). Ротовую полость можно полоскать, используя настой ромашки. В случае развития пневмонии или других бактериальных осложнений при кори показаны антибиотики, в тяжёлых случаях крупа используются кортикостероиды. Рекомендуеться применение витамина А при лечении кори, с целью уменьшить риск слепоты.

Краснуха

Этиология:

Возбудитель относиться к семейству Togaviridae.

Эпидемиология:

Антропонозная. Источник инфекции-больной человек.

Механизм передачи:

Капельный. Зимне-весеняя сезонность.

Клиника:

Начало острое. Болезнь начинаеться с появлением мелкой бледно - розовой пятнисто-папульозной сыпи. Чаще сыпь вначале возникает на лице и шее, за ушами и на волосистой части головы, а затем в течение суток она появляется на туловище и конечностях. Особенно типично расположение сыпи на спине, ягодицах, внешней поверхности рук и передней поверхности ног. Сыпь исчезает без пигментации и шелушения. Иногда одновременно мелкие единычные высыпания появляются на слизистой оболочке рта. Сыпь держится два-три дня. Симптомы (кашель, насморк, системное увеличение лимфоузлов).

Лечение:

Для того чтобы начать лечение краснухи у детей, необходимо подготовить изолированное помещение, которое хорошо проветривается. Проводится изоляция от других детей, присутствующих в семье. Назначается постельный режим на 5 -- 7 дней. В этом время важно организовать правильное полноценное питание и достаточный питьевой режим. Половина этого количества должна быть в виде минеральной воды с выпущенными газами или раствора «Регидрона». Назначается многоразовое питание маленькими порциями. Блюда должны содержать большое количество белка растительного и животного происхождения. Это может быть кисломолочная продукция (творог, кефир, йогурт, ряженка), протертые мясные и рыбные пудинги, куриное яйцо и многое другое. Назначается «Аскорутин» по 500 мг 3 раза в сутки для профилактики синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Также могут использоваться спазмолитики и нестероидные противовоспалительные препараты, которые позволяют снять головные и мышечные боли и нормализовать температуру тела. Определенной эффективностью обладает препарат «Вобэнзим», который оказывает иммуностимулирующее и противовоспалительное воздействие на организм ребенка. Назначается по 1 капсуле 3 раза в сутки на протяжении 12 -- 15 дней. Положительный эффект в период высыпаний на коже дают антигистаминные препараты. Это может быть «Супрастин», «Тавегил», или «Диазолин». Давать следует в дозировке, которая соответствует возрасту и массе тела малыша.

Осложнение: энцефалиты и другие тяжелые поражения центральной нервной системы. Кроме того, у беременных женщин болезнь вызывает тяжелое внутриутробное поражение плода.

Скарлатина

Этиология:

Возбудитель - бета-гемолитический стрептококк группы А.

Эпидемиология:

Антропонозная. Источник инфекции-, ольной скарлатиной, ангиной или стрептококковым фарингитом, реконвалесцент, здоровый носитель.

Механизм передачи:

Воздушно-капельным путем, иногда контактно-бытовым.

Клиника:

Наблюдаются слабость, головная боль, боли в горле при глотании. Если заглянуть в рот больного, то можно увидеть ярко-красную воспалённую слизистую, гнойные налёты на нёбных миндалинах и малиновый язык с резко увеличенными сосочками. Такое состояние горла врачи характеризуют выражением «пылающий зев». Период высыпания характеризуеться 3-мя синдромами (интоксикационным, острым тонзилитом, экзантемой). Сыпь наиболее интенсивна в области кожных складок локтевых сгибов и подмышечных впадин. Часто она сопровождается зудом. Лицо больного «пылает», но вокруг рта и носа остается бледный ободок (носогубный треугольник) неповрежденной кожи. Язык под влиянием токсинов приобретает насыщенный красный цвет с выступающими сосочками («малиновый» язык). Температура тела остается повышенной и сыпь держится 2-4 дня, затем постепенно исчезают. С 5-6 дня болезни на месте бывшей сыпи возникает шелушение кожи, которое продолжается 2-3 недели. Важный признак скарлатины -- сгущение сыпи в виде темно-красных полос на кожных складках в местах естественных сгибов -- в паховых складках, подмышечных впадинах, локтевых сгибах. На ощупь кожа очень сухая и напоминает наждачную бумагу. На лице сыпь располагается на щеках, в меньшей степени -- на лбу и висках, в то время как носогубный треугольник остается бледным и свободным от элементов сыпи (характерный признак скарлатины). Через 3-5 дней кожа бледнеет и начинается сильное шелушение, особенно выраженное на ладошках ребенка: кожа с них сни к концу первого дня болезни на шее и верхней части тела появляется обильная мелкоточечная пурпурная сыпь, которая быстро распространяется по всему телу. Больше всего ее - на локтевых сгибах и под мышками. Горло - красное, с гнойниками. Высокая температура и сыпь держатся примерно 3 дня, затем постепенно исчезают, но возникает шелушение кожи на теле, лице, кистях и стопах, которое продолжается 2-3 недели.

Лечение:

С целью предупреждения развития осложнений на протяжении всего периода высыпаний и еще 3--5 дней спустя ребенку необходим строгий постельный режим. Диета должна быть щадящей -- все блюда даются в протертом и проваренном виде, жидкими или полужидкими, исключается термическое раздражение (нельзя ни горячего, ни холодного, вся пища подается только теплой). Ребенку необходимо больше пить, чтобы выводить токсины из организма. После стихания острых явлений постепенно осуществляется переход к обычному питанию. Антибиотики играют ведущую роль в лечении скарлатины. До сих пор стрептококки остаются чувствительными к препаратам группы пенициллина, которые в домашних условиях назначаются в таблетированных формах, а в стационаре -- в виде инъекций согласно возрастным дозировкам. Если у ребенка имеется непереносимость антибиотиков пенициллинового ряда, препаратом выбора является эритромицин. Помимо антибиотиков, назначают противоаллергические средства (димедрол, фенкарол, тавегил и пр. ), препараты кальция (глюконат), витамин С в соответствующих дозах. Местно для лечения ангины применяют полоскания теплыми растворами фурацилина (1 : 5000), диоксидина (72 %), настоями ромашки, календулы, шалфея.

Профилактика развития вирусной экзантемы заключается в защите от инфицирования. Для предотвращения заражений краснухой и корью проводится вакцинирование. Для предотвращения появления экзантемы при герпетической инфекции может быть назначен курс профилактического лечения противовирусными препаратами, однако, сам вирус сохраняется в организме пожизненно, поэтому есть риск его активации и развития рецидива заболевания.

экзантема сыпь оспа

Больные ветрянкой (ветряной оспой) начинают быть заразными для окружающих с появлением первых симптомов заболевания и даже за сутки до их проявления. Период заразности ветряной оспой длится пока на теле появляется новые очаги сыпи. После исчезновения симптомов выжидают 5 дней (карантин) и после этого считают, что человек не заразен. Инкубационный период - от 1 до 3 недель, иногда длится дольше, чем 3 недели.

Больной краснухой начинает быть заразным для окружающих с 7-го дня после собственного заражения (инкубационный период). Период заразности краснухой длится пока на теле есть сыпь и еще 4 дня после того как сыпь сошла.

Больные корью опасны для окружающих с 5 по 18 день после собственного заражения (инкубационный период) и заразны пока на теле есть сыпь. После исчезновения сыпи больной считается заразным еще 4 дня.

Больные скарлатиной становятся заразными с проявлением первых симптомов болезни и заразны только в течение нескольких первых дней. Инкубационный период 1-12 дней, чаще 2-7. После исчезновения симптомов периода заразности для окружающих нет.

Вакцинация

С 1 января 2016 года в Украине действует новый календарь прививок на 2016 год, утвержденный Министерством Здоровья Украины.

Корь

Если у матери нет иммунитета против кори (женщина не болела и не была привита), то график иммунизации ребенка следующий: 9 месяцев; 6 лет. Если ребенок до 6 лет не получил прививки от кори, согласно графику национального календаря, то вакцинацию проводят при первой возможности. При этом вторую прививку ставят по графику - в 6 лет, но так, чтобы между двумя дозами прошло не менее полугода. Следующая - опять по графику: в 15 - 17 лет. Если ребенок старше 6 лет не был привит от кори, то вводят две вакцины с интервалом в полгода, как только появляется возможность. Следующая вакцинация по графику - в 15 - 17 лет.

Прививка от кори вводится подкожно или внутримышечно. Наиболее предпочтительные места для введения препарата - наружная часть плеча на границе средней и верхней трети, бедро или подлопаточная область. Детям в год прививку ставят в бедро или плечо, а в 6 лет - под лопатку или в плечо. Выбор места инъекции определяется развитием мышечного слоя и подкожной клетчатки у ребенка. Если на плече недостаточно мышц и много жировой ткани, то инъекцию делают в бедро.

Краснуха

Профилактика краснухи проводится, согласно плану прививок, в два этапа: в 12 мес. и в возрасте шести лет. Также однократно вакцина ставится в 13 лет девочкам, которые ранее не болели или получили только одну прививку. Вакцина от краснухи не болевшим и не привитым ранее ставится с учетом рекомендаций Национального календаря прививок: детям от пяти до 17 лет и девушкам в возрасте от 18 до 25 лет. При необходимости вакцинации подвергаются и другие группы населения.

Ветряная оспа

В России зарегистрированы две прививки от ветрянки - это Окавакс и Варилрикс. Вакцина варилрикс приготовлена из штамма вируса Ока, модифицированная 38 пассажами на клеточных культурах. Ранее детям от 1 до 12 лет рекомендовалось введение 1 дозы препарата, однако, у 0. 2-2 % из числа привитых при контакте наблюдались случаи «прорывного» заболевания, которое протекало очень легко. Так называемая «ветрянка прорыва» явилась основанием для рекомендации о введении 2 дозы препарата. На сегодняшний день прививка от ветрянки делается с целью профилактики с 1 года двукратно с интервалом 6 недель. В случае экстренной профилактики вакцинацию проводят однократно в течение первых 96 часов (предпочтительно в течение 72 часов) от момента контакта.

Сравнительная характеристика детских инфекций

Размещено на Allbest.ru