Анализ течения беременности и родов у женщин с пороками сердца

Размещено на http://www.allbest.ru/

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ ТАТАРСТАН

ГАОУ СПО РТ «НАБЕРЕЖНОЧЕЛНИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ»

КУРСОВАЯ РАБОТА

Специальность 310202 «Акушерское дело»

ЦМК клинических дисциплин

анализ течения беременности и родов у женщин с пороками сердца

ФИО автора - Ахмадуллина Румия Айдаровна,

студентка группы 9233

Научный руководитель - Ушакова Анна Павловна,

Преподаватель клинических дисциплин

г. Набережные Челны

2015 г.

ОГЛАВЛЕНИЕ

Список сокращений

Введение

Обзор литературы по теме исследования

1. Анатомо-физиологические особенности сердечно-сосудистой системы у беременных

2. Пороки сердца

2.1 Врожденные пороки сердца

2.2 Приобретенные пороки сердца

3. Общие принципы ведения беременности при пороках сердца

3.1. Особенности ведения беременности и принципы родоразрешения при врожденных пороках сердца

3.2. Особенности ведения беременности и принципы родоразрешения при приобретенных пороках сердца

Материалы и методы исследования

Результаты исследования и их обсуждение

Выводы

Рекомендации

Список использованной литературы

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ССС - сердечно - сосудистая система

ВПС - врожденные пороки сердца

ДМЖП - дефект межжелудочковой перегородки

ДМПП - дефект межпредсердной перегородки

ОАП - открытый артериальный проток

ППС - приобретенные пороки сердца

ОЦК - объём циркулирующей крови

ОПСС - общее периферическое сопротивление сосудов

ЭКГ - электрокардиограмма

КДД - конечное диастолическое давление

АД - артериальное давление

СН - сердечная недостаточность

КС - кесарево сечение

ЧСС - частота сердечных сокращений

КДМЦ - камский детский медицинский центр

ГАУЗ - государственное автономное учреждение здравоохранения

ВВЕДЕНИЕ

В последнее время наблюдается увеличение числа беременных и рожениц, страдающих пороками сердца, что объясняется рядом причин: ранней диагностикой таких заболеваний; увеличением числа женщин, перенесших операцию на сердце, и числа серьезно больных женщин, которые либо с разрешения врачей, либо сами решают сохранить беременность, будучи уверенными в успехе медицинской науки и практики.

Ведение беременности при заболеваниях сердца требует тщательного наблюдения начиная с самых ранних сроков. Однако многие беременные женщины с заболеваниями сердца поздно обращаются в женскую консультацию, боясь, что им придется прервать беременность. На самом деле в большинстве случаев при болезнях сердца прерывание беременности не требуется. Тактика ее ведения, а также прогноз для матери и плода при большинстве болезней сердца известны заранее. При более редких болезнях следует ориентироваться на изменения гемодинамики, вызванные самим заболеванием, беременностью и их взаимным влиянием. К такой группе заболеваний относятся и пороки сердца.

Благодаря совершенствованию методов диагностики и лечения сердечных заболеваний, многие «сердечницы», прежде обреченные на бесплодие, получили возможность выносить и родить ребенка.

Цель - Анализ течения беременности и родов у женщин с пороками сердца.

Реализация поставленной цели предполагает решение следующих задач:

1. Изучить и проанализировать специальную литературу, публикации в средствах массовой информации по теме исследования.

2. Выявить частоту встречаемости врожденных и приобретенных пороков сердца среди беременных женщин.

3. Выяснить зависимость выбора метода родоразрешения у женщин с пороками сердца от особенностей течения беременности и наличия осложнений.

4. Разработать методические рекомендации для женщин с пороками сердца во время беременности.

Объектом исследования являются беременные женщины с пороками сердца в возрасте от 18 до 45 лет.

Предметом исследования является анализ течения беременности и родов у женщин с пороками сердца.

Гипотеза исследования - мы предполагаем, что при грамотном ведении женщин с пороками сердца с учетом особенностей гемодинамики возможна беременность и роды без ущерба для здоровья.

Методы исследования:

1) Анализ научно-методической литературы по проблеме исследования.

2) Выкопировка сведений из материнских паспортов и историй родов.

3) Математико-статистическая обработка результатов.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1. АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН

Физиологические адаптационные изменения в организме беременной оказывают существенное влияние на ее сердечно-сосудистую систему, которая функционирует с повышенной нагрузкой. Это обусловлено:

* появлением нового круга кровообращения в системе мать - плацента - плод;

* увеличением ОЦК;

* возрастанием общей массы тела;

* повышением внутрибрюшного давления.

Происходящие во время беременности изменения в деятельности сердечно-сосудистой системы направлены на обеспечение жизнедеятельности организма беременной, а также доставки к плоду в должном объеме кислорода и питательных веществ и удаления продуктов его метаболизма.

С увеличением ОЦК сердечный выброс повышается в среднем на 30 - 40 % от величины выброса до беременности. Увеличение этого показателя отмечается уже с 8 недель беременности, достигая максимальных значений в 29 - 36 недель. Минутный объем сердца возрастает с началом раннего фетального периода, достигая максимума к концу II триместра (28 - 32 недель), составляя 6 - 7 л/мин.

Изменения показателей центральной гемодинамики, происходящие во время беременности, представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Изменения показателей центральной гемодинамики во время беременности.

Изменения показателей сердечно - сосудистой адаптации, происходящие во время беременности, представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Изменения показателей сердечно - сосудистой адаптации во время беременности.

Такие гемодинамические сдвиги, как увеличение объема циркулирующей крови и сердечного выброса могут оказаться неблагоприятными и даже опасными у беременных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, вследствие наслоения их на уже имевшиеся, обусловленные болезнью. У таких беременных с заболеваниями сердца и его низкими функциональными резервами повышенная активность может спровоцировать сердечную недостаточность. [7]

2. ПОРОКИ СЕРДЦА

Пороки сердца - врожденные или приобретенные морфологические изменения клапанного аппарата, перегородок, стенок сердца или отходящих от него крупных сосудов, нарушающие передвижение крови внутри сердца или по большому и малому кругам кровообращения. [8]

Порок сердца по этиологическим факторам бывает врожденного происхождения и приобретённого.

Сердечные пороки с врождённой этиологией подразделяется на пороки, которые являются аномалией эмбрионального формирования сердечно - сосудистой системы и на пороки сердца, развивающиеся как следствие патологий эндокарда в период внутриутробного развития. Учитывая морфологические поражения, данная категория порока сердца бывает с аномалиями в расположении сердца, в патологическом строении перегородок, как между желудочками, так и между предсердиями. [7]

Приобретенные пороки сердца формируются в разные возрастные периоды вследствие поражения сердца при ревматизме и некоторых других болезнях; встречаются более чем в 10 раз чаще врожденных. [9]

2.1 ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА

К наиболее частым вариантам врожденных пороков сердца, встречающимся в кардиологии, относятся дефекты межжелудочковой перегородки (ДМЖП - 20%), дефекты межпредсердной перегородки (ДМПП), стеноз аорты, коарктация аорты, открытый артериальный проток (ОАП), стеноз легочной артерии (10-15% каждый).

Этиология врожденных пороков сердца может быть обусловлена хромосомными нарушениями (5%), генной мутацией (2 - 3%), влиянием факторов среды (1 - 2%), полигенно - мультифакториальной предрасположенностью (90%). [10]

В практической кардиологии используется деление врожденных пороков сердца на 3 группы:

· пороки «синего» (цианотического) типа с веноартериальным шунтом (тетрада Фалло, транспозиция магистральных сосудов, атрезия трехстворчатого клапана);

· пороки «бледного» типа с артериовенозным сбросом (септальные дефекты, открытый артериальный проток);

· пороки с препятствием на пути выброса крови из желудочков (стенозы аорты и легочной артерии, коарктация аорты). [10]

Дефект межжелудочковой перегородки - врожденная внутрисердечная аномалия, характеризующаяся наличием сообщения между правым и левым желудочками. Проявляется одышкой, отставанием в физическом развитии, быстрой утомляемостью, учащенным сердцебиением, наличием «сердечного горба».

При дефектах межжелудочковой перегородки проводят радикальные (закрытие дефекта) и паллиативные (сужение легочной артерии) вмешательства.

Чаще всего дефект межжелудочковой перегородки является следствием нарушения эмбрионального развития и формируется у плода при нарушениях закладки органов. [6]

Дефект межпредсердной перегородки - это врожденный порок сердца, при котором в перегородке, разделяющей правое и левое предсердие, есть отверстие. Из-за разницы давлений кровь из левого предсердия переливается в правое. Это приводит к увеличению нагрузки на правый желудочек и повышению давления в легочных сосудах.

Появлению дефекта межпредсердной перегородки способствуют такие факторы: наследственная предрасположенность; прием препаратов содержащих литий, прогестерон; перенесенные во время беременности болезни: краснуха, эпидемический паротит, вирус Коксаки; сахарный диабет у матери; алкоголизм матери приводит к тому, что 50% детей рождаются с пороками сердца. [9]

Аортальный стеноз - сужение отверстия аорты в области клапана, затрудняющее отток крови из левого желудочка. Аортальный стеноз в стадии декомпенсации проявляется головокружением, обмороками, быстрой утомляемостью, одышкой, приступами стенокардии и удушья.

Приобретенный аортальный стеноз чаще всего обусловлен ревматическим поражением створок клапанов. При этом заслонки клапана деформируются, сращиваются между собой, становятся плотными и ригидными, приводя к сужению клапанного кольца. Причинами приобретенного стеноза устья аорты также могут служить атеросклероз аорты, кальциноз (обызвествление) аортального клапана, инфекционный эндокардит, системная красная волчанка, ревматоидный артрит, терминальная почечная недостаточность. [3]

Коарктация аорты - врожденный сегментарный стеноз (или полная атрезия) аорты в области перешейка - перехода дуги в нисходящую часть; реже - в нисходящем, восходящем или брюшном отделах. Коарктация аорты проявляется в детском возрасте беспокойством, кашлем, цианозом, одышкой, гипотрофией, утомляемостью, головокружением, сердцебиением, носовыми кровотечениями. [3]

В кардиохирургии рассматривается несколько теорий формирования коарктации аорты. Принято считать, что в основе порока лежит нарушение слияния аортальных дуг в периоде эмбриогенеза.

Открытый артериальный проток - функционирующее патологическое сообщение между аортой и легочным стволом, которое в норме обеспечивает эмбриональное кровообращение и подвергается облитерации в первые часы после рождения. ОАП проявляется отставанием ребенка в развитии, повышенной утомляемостью, тахипноэ, сердцебиением, перебоями в сердечной деятельности. Не заращение фетальной коммуникации у недоношенных в постнатальном периоде связано с синдромом дыхательных расстройств, асфиксией в родах, стойким метаболическим ацидозом, длительной оксигенотерапией высокими концентрациями кислорода, избыточной инфузионной терапией. [5]

Стеноз устья легочной артерии - сужение выводного тракта правого желудочка, препятствующее нормальному току крови в легочный ствол. Данная патология сопровождается выраженной слабостью, быстрой утомляемостью, головокружением, склонностью к обморокам, одышкой, сердцебиением, цианозом. [4]



Этиология стеноза устья легочной артерии может быть как врожденной, так и приобретенной. Причины врожденных изменений - общие с другими пороками сердца (фетальный синдром краснухи, лекарственные и химические интоксикации, наследственность и др.). Наиболее часто при врожденном стенозе устья легочной артерии имеет место врожденная деформация клапана. [ 20]



Комплекс Эйзенменгера - сложный врожденный порок сердца, включающий дефект межжелудочковой перегородки, декстропозицию аорты и гипертрофию правого желудочка. Симптоматика комплекса Эйзенменгера представлена утомляемостью при незначительном физическом усилии, общей слабостью, цианозом, одышкой, кровохарканием, носовыми кровотечениями.

2.2 ПРИОБРЕТЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА

Группа заболеваний (стеноз, недостаточность клапана, комбинированные и сочетанные пороки), сопровождающихся нарушением строения и функций клапанного аппарата сердца, и ведущих к изменениям внутрисердечного кровообращения. Компенсированные пороки сердца могут протекать скрытно, декомпенсированные проявляются одышкой, сердцебиением, утомляемостью, болями в сердце, склонностью к обморокам. При неэффективности консервативного лечения проводится операция. Опасны развитием сердечной недостаточности, инвалидности и летального исхода. [7]

В настоящее время распространенность ППС у беременных составляет менее 4 - 6% Наиболее часто поражается митральный клапан - 88%, аортальный - 44%, трехстворчатый - 10-16% [10]

Митральная недостаточность - При митральной недостаточности двустворчатый клапан во время систолы левого желудочка полностью не перекрывает левое предсердно-желудочковое отверстие, в результате чего происходит регургитация (обратный заброс) крови в предсердие.

Ведущую роль в развитии органической недостаточности играет ревматический эндокардит, вызывающий развитие соединительной ткани в створках митрального клапана, а в дальнейшем - сморщивание и укорочение створок, а также соединенных с ним сухожильных нитей. Эти изменения приводят к неполному смыканию створок во время систолы и образованию щели, способствующей обратному току части крови в левое предсердие. [23]

В стадии компенсации при незначительной или умеренной недостаточности митрального клапана пациенты жалоб не предъявляют и не отличаются внешне от здоровых людей; АД и пульс не изменены. Компенсированным митральный порок сердца может оставаться долгое время, однако при ослаблении сократительной способности миокарда левых отделов сердца нарастает застой сначала в малом, а затем и большом круге кровообращения. В декомпенсированной стадии появляются цианоз, одышка, сердцебиение, в дальнейшем - отеки на нижних конечностях, болезненная, увеличенная печень, акроцианоз, набухание вен шеи. [3]

Митральный стеноз - При митральном стенозе причиной поражения левого атриовентрикулярного (предсердно-желудочкового) отверстия обычно служит длительно протекающий ревматический эндокардит, реже стеноз бывает врожденным или развивается вследствие инфекционного эндокардита. [4]

Стенозирование митрального отверстия обусловлено сращением створок клапана, их уплотнением, утолщением, а также укорочением сухожильных хорд. В результате изменений митральный клапан приобретает воронкообразную форму с щелевидным отверстием в центре. Реже стеноз вызывается рубцово-воспалительным сужением клапанного кольца. При длительном митральном стенозе ткани клапана могут обизвествляться. [2]

В период компенсации жалобы отсутствуют. При декомпенсации и развитии застоя в малом круге кровообращения появляются кашель, кровохарканье, одышка, сердцебиение и перебои, боли в сердце. При осмотре пациента обращает на себя внимание акроцианоз и цианотический румянец на щеках в форме «бабочки». При митральном стенозе пульс на левой и правой руке может отличаться. Нередко развивается мерцательная аритмия, АД обычно в норме, реже наблюдается незначительная тенденция к снижению систолического и повышению диастолического давления.

Недостаточность аортального клапана (аортальная недостаточность) развивается при неполном смыкании полулунных заслонок, в норме перекрывающих отверстие аорты, в результате чего кровь в диастолу поступает из аорты назад в левый желудочек. У большинства пациентов недостаточность аортального клапана развивается после перенесенного ревматического эндокардита, значительно реже - в результате инфекционного эндокардита, атеросклеротического или сифилитического поражения аорты, травм. [3]

Субъективные ощущения при аортальной недостаточности могут долго не проявляться, т. к. этот вид порока сердца компенсируется за счет усиленной работы левого желудочка. Со временем развивается относительная коронарная недостаточность, проявляющаяся ощущениями толчков и болями (по типу стенокардических) в области сердца. Они вызваны резкой гипертрофией миокарда и ухудшением кровенаполнения венечных артерий при низком давлении в аорте во время диастолы. [2]

Сужение или стеноз устья аорты (аортальный стеноз, сужение аортального отверстия) при сокращениях левого желудочка препятствует изгнанию крови в аорту. Этот вид порока сердца развивается после перенесенного ревматического или септического эндокардита, при атеросклерозе, врожденной аномалии. Стеноз устья аорты обусловлен сращением створок полулунного клапана аорты или рубцовой деформацией аортального отверстия. 3

Признаки декомпенсации развиваются при выраженной степени стеноза аортального отверстия и недостаточном выбросе крови в систему артерий. Нарушение кровоснабжения миокарда приводит к появлению болей в сердце стенокардического типа; уменьшение кровоснабжения мозга - головным болям, головокружению, обморочным состояниям. Клинические проявления более выражены при физической и эмоциональной активности. В связи с неудовлетворительным кровенаполнением артериального русла кожные покровы пациентов бледные, пульс малый и редкий, систолическое артериальное давление снижено, диастолическое - в норме или повышено, пульсовое - уменьшено. [1]

Трикуспидальная недостаточность. При трикуспидальном пороке сердца может развиваться органическая и относительная недостаточность правого (трехстворчатого) предсердно-желудочкового клапана. Причинами органической недостаточности служат ревматические или септические эндокардиты, травмы, сопровождающиеся разрывом папиллярной мышцы трехстворчатого клапана. [18]

При недостаточности трикуспидального клапана выраженные застойные явления в венозной системе большого круга кровообращения вызывают появление отеков и асцита, ощущений тяжести в правом подреберье, болей, связанных с гепатомегалией. Кожные покровы синюшные, иногда с желтоватым оттенком. Набухают и пульсируют шейные вены и вены печени (синдром положительного венного пульса). [21]

В результате длительного венозного застоя в большом круге кровообращения трикуспидальный порок сердца нередко сопровождается тяжелой сердечной недостаточностью, нарушением функций почек, печени, желудочно-кишечного тракта. Выраженные морфологические изменения наблюдаются в печени: развитие в ней соединительной ткани вызывает, так называемый, сердечный фиброз печени, ведущий к тяжелому нарушению обмена веществ. [ 20]

3. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ ПОРОКАХ СЕРДЦА

Все беременные с пороками сердца нуждаются в постоянном наблюдении кардиолога (терапевта), акушера - гинеколога. Им необходимо 1 раз в месяц выполнять ЭхоКС, трижды за время беременности - госпитализация в многопрофильный стационар, имеющий кардиологическое и акушерские отделения.

· Первая госпитализация - до 12 недель. Для уточнения диагноза, функционального состояния ССС, активности ревматического процесса, решения вопроса о сохранении беременности.

· Вторая госпитализация - в 27 - 32 недели. Это период наибольшей нагрузки на ССС. В эти сроки проводят тщательное обследование больной, коррекцию проводимой терапии и лечение фетоплацентарной недостаточности.

· Третья госпитализация - в 35 - 37 недель. Для подготовки женщин к родоразрешению, выработки тактики ведения родов, кардиальной и противоревматической терапии.

Дополнительную госпитализацию женщин с ППС необходимо проводить в случаях присоединения осложнений беременности (эклампсия, плацентарная недостаточность, угроза преждевременных родов) и ухудшения течения основного заболевания. [17]

3.1 ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И МЕТОДЫ РОДОРАЗРЕШЕНИЯ ПРИ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКАХ СЕРДЦА

Дефект межпредсердной перегородки. Течение и исход беременности при этом пороке сердца обычно благополучны. В редких случаях при нарастании сердечной недостаточности приходится прибегать к прерыванию беременности. Тактика ведения беременности и родов у женщин с таким дефектом зависит от тяжести легочной гипертензии. При ее отсутствии беременность переносится хорошо и не влияет на течение заболевания. Напротив, легочная гипертензия повышает риск синдрома Эйзенменгера, при котором материнская смертность достигает 50%. Назначают ЭхоКГ и катетеризацию правых отделов сердца.

Ведение родов: Для мониторинга гемодинамики во время родов катетеризируют периферическую и легочную артерии. Контролируют КДД в правом желудочке и АД. При появлении или нарастании сброса крови справа налево требуется неотложное лечение. В случае артериальной гипотонии назначают вазопрессорные средства. Показаны ингаляция кислорода и укорочение второго периода родов путем наложения акушерских щипцов. [5]

При больших по размерам ДМПП - беременность противопоказана в связи с наличием высокой легочной гипертензии, кардиомегалии и ранним развитием СН. В ранние сроки беременности (до 12 недель) производят искусственный аборт, а в более поздние сроки - абдоминальное родоразрешение. В случаи пролонгирования беременности практически на весь гестационный период показана госпитализация в многопрофильный стационар, медикаментозная терапия сердечной недостаточности. Родоразрешение проводится там же, с участием кардиолога, предпочтительнее через естественные родовые пути с исключением потуг, при наличии высокой легочной гипертензии возможно КС. При небольших размерах ДМПП беременность и роды не противопоказаны. [10]

Дефект межжелудочковой перегородки. В отсутствие легочной гипертензии беременность благоприятно влияет на течение заболевания за счет снижения ОПСС и увеличения сердечного выброса. В случае давней гипертрофии левого желудочка увеличение ОЦК, характерное для беременности, повышает риск сердечной недостаточности. При легочной гипертензии повышается риск синдрома Эйзенменгера. У женщин, которым ранее была проведена хирургическая коррекция порока, беременность протекает без осложнений. [5]

Тактика ведения беременности зависит от степени легочной гипертензии и стадии СН. При незначительной легочной гипертензии и СН I степени беременность не противопоказана, роды через естественные родовые пути (с исключением потуг). При умеренной и высокой легочной гипертензии, а также при наличии симптомов недостаточности кровообращения, пролонгированные беременности противопоказано. В случае пролонгирования беременности практически на весь гестационный период рекомендуется пребывание в многопрофильном стационаре, показано абдоминальное родоразрешение. (если нет сопутствующей легочной гипертензии) [10]

Открытый артериальный проток. При небольшом диаметре открытого артериального протока беременность протекает благоприятно. Развитие легочной гипертензии повышает риск синдрома Эйзенменгера и его осложнений.При легочной гипертензии беременность ведут как при синдроме Эйзенменгера. В остальных случаях показано обычное наблюдение и профилактика инфекционного эндокардита. [5]

При не осложненном ОАП - беременность и роды не противопоказаны. При осложненном ОАП (с легочной гипертензией) беременность противопоказана. [10]

Коарктация аорты. Беременность обычно протекает благоприятно. В редких случаях (при длительно существующей гипертрофии левого желудочка) развивается сердечная недостаточность. Кроме этого, у беременных меняется структура сосудистой стенки, что повышает риск расслаивания аорты. Из-за снижения плацентарного кровообращения возможна внутриутробная задержка развития. Для предупреждения расслаивания и разрыва аорты назначают гипотензивные средства. Проводят профилактику инфекционного эндокардита. [5]

Вопрос о возможности беременности лучше всего решать после оперативной коррекции порока. При не резко выраженной коарктации аорты и АД не более 160/90 мм. рт.ст. возможно вынашивание беременности и роды через естественные родовые пути (под наблюдением кардиолога). В случае развития осложнений, связанных с артериальной гипертензией и опасностью разрыва измененной стенки аорты, роды заканчивают операцией КС. При беременности рекомендуется медикаментозный контроль АГ (назначают кардиоселективные бета-адреноблокаторы - метопролол, бисептол, бетаксолол). При стойкой высоком АД, сердечной недостаточности тяжелой степени, при нарушении мозгового кровообращения беременность абсолютно противопоказана. [10]

Аортальный стеноз. Поскольку беременность значительно увеличивает нагрузку на сердце, при тяжелом аортальном стенозе прогноз неблагоприятный. Вследствие обструкции выносящего тракта левого желудочка увеличение сердечного выброса достигается только за счет повышения ЧСС. Тахикардия укорачивает диастолу, что снижает коронарный кровоток и время наполнения левого желудочка. Снижение ОПСС, обусловленное беременностью, в сочетании с ограниченным сердечным выбросом приводит к артериальной гипотонии и обморокам. При тяжелом аортальном стенозе показано прерывание беременности, поскольку материнская смертность достигает 15%. Из-за осложнений у матери аортальный стеноз сопровождается высокой перинатальной смертностью.

При тяжелом аортальном стенозе показан строгий постельный режим. Для поддержания венозного возврата проводят профилактику гиповолемии и рекомендуют ношение эластичных чулок. Проводят лечение сердечной недостаточности. При механическом протезе клапана показана антикоагулянтная терапия. Поскольку в I и во II триместрах беременности Варфарин противопоказан, больной назначают гепарин. Во всех случаях аортального стеноза проводят профилактику инфекционного эндокардита. [5]

Стеноз клапана легочной артерии. При легком стенозе беременность протекает благоприятно, при тяжелом - фиксированный сердечный выброс и увеличение ОЦК (характерное для беременности) повышают риск сердечной недостаточности. Проводят профилактику инфекционного эндокардита, гипер- и гиповолемии. Лечат правожелудочковую недостаточность. Если медикаментозное лечение неэффективно, показаны баллонная вальвулопластика или вальвулотомия. [5]

При планировании беременности порок сердца должен быть скорригирован до ее наступления. При легкой и средней степени стеноза легочной артерии беременность и роды протекают обычно благополучно, через естественные родовые пути. При развитии правожелудочковой недостаточности необходимо абдоминальное родоразрешение. [10]

3.2 ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И МЕТОДЫ РОДОРАЗРЕШЕНИЯ ПРИ ПРИОБРЕТЕННЫХ ПОРОКАХ СЕРДЦА

Митральный стеноз. При тяжелом стенозе прогноз, как правило, неблагоприятный, поскольку увеличение ЧСС и ОЦК, характерные для беременности, значительно повышают нагрузку на сердце. Решающее значение для прогноза имеет определение площади отверстия митрального клапана с помощью ЭхоКГ. Во время беременности повышается возбудимость проводящей системы левого предсердия. Это увеличивает риск мерцательной аритмии, которая, в свою очередь, усугубляет снижение сердечного выброса. Материнская смертность при легком митральном стенозе составляет менее 1%, при тяжелом - 5%, при появлении мерцательной аритмии она достигает 17%

Ведение беременности: Рекомендуют избегать эмоционального и физического перенапряжения. Проводят профилактику инфекционного эндокардита. При сердечной недостаточности III и IV функциональных классов и мерцательной аритмии назначают дигоксин или бета-адреноблокаторы.

При мерцательной аритмии для профилактики тромбоэмболических осложнений назначают гепарин. Проводят лечение сердечной недостаточности. При неэффективности консервативного лечения показана хирургическая коррекция порока - комиссуротомия или вальвулопластика. Беременность не считается противопоказанием к протезированию митрального клапана, поскольку летальность операции невысока - 5% (как и среди населения в целом). В родах проводят профилактику тахикардии и кровотечения. При сердечной недостаточности III и IV функциональных классов показан инвазивный мониторинг гемодинамики. [5]

Митральная недостаточность. При отсутствии клинических симптомов СН, при нормальных размерах левого желудочка, беременность не увеличивает риск осложнений для матери и плода. Порок долгое время остается компенсированным. При развитии СН, которая чаще возникает в III триместре, наряду с ограничением физической нагрузки, назначают лечение по общим принципам. Хирургическая коррекция порока во время беременности не рекомендуется, из-за риска для плода.

Ведение родов: Роды через естественные пути безопасны у большинства пациенток, даже у тех, у кого были эпизоды непродолжительной СН. Мониторинг гемодинамики необходим только в самых тяжелых случаях. [10]

Недостаточность аортального клапана. При незначительно выраженной аортальной недостаточности беременность и роды протекают без осложнений. В случае дилатации левого желудочка (по данным ЭхоКГ конечный диастолический размер >5,5 см) беременность противопоказана. [10]

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

С целью изучения течения беременности и родов у женщин с пороками сердца нами была проведена работа с медицинской документацией, проанализированы материнские паспорта и истории родов за 2012-2014 годы. В результате работы было обработано 520 материнских паспортов в том числе и историй родов.

Исследование проходило в несколько этапов:

1. Аналитический, который включает анализ литературных источников. На данном этапе были использованы следующие методы исследования: теоретический анализ литературы и изучение документации.

2. Аналитико-коррекционный - это проведение выкопировки данных из «материнских паспортов» (обменная карта/ форма 113У) историй родов (Форма № 096/у) на базах ГАУЗ «Городская больница №2. Родильный дом №1» и ГАУЗ «КДМЦ».

3. Обобщающий этап, который включает оформление результатов и их популяризацию.

При анализе и обработке полученных материалов мы базировались на методах, принятых в отечественной и зарубежной статистике с использованием метода расчета относительных показателей и средних величин.

При выполнении данной работы нами были использованы следующие методы и материалы исследования:

* библиографический метод,

* аналитический,

* сравнительный анализ,

* математический,

* статистический.

ПРЕДСТАВЛЯЕМ ВАШЕМУ ВНИМАНИЮ РЕЗУЛЬТАТЫ НАШЕГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Статистические данные по порокам сердца в городе Набережные Челны за 2012-2014 г.г.

Таблица №1

	Общее количество женщин с пороками сердца	Из них репродуктивного возраста
		Врожденные	Приобретенные
2012	39	11	4
2013	19	3	2
2014	27	5	3
Итого	85	19	9

Вывод: Анализируя статистические данные по частоте встречаемости пороков сердца в городе Набережные Челны за период 2012 - 2014 г.г. нами было выявлено, что врожденные пороки сердца встречаются в 2 раза чаще, чем приобретенные пороки сердца (19 и 9 соответственно).

Беременные женщины с пороками сердца за 2012-2014 г.г.

Диаграмма №1

Вывод: Наибольшее количество беременных с пороками сердца (40%) выявлено в 2012 году. На наш взгляд, это связано с тем, что общее количество данных женщин в этом году было больше в сравнении с другими годами.

Соотношение беременных женщин с врожденными и приобретенными пороками сердца за 2012-2014 г.г.

Диаграмма № 2

Вывод: Беременность с у женщин с врожденными пороками встречается чаще, чем беременность с приобретенными пороками. Это связано с тем, что женщин с ВПС в 2 раза больше, чем женщин с ППС, о чем говорилось ранее в таблице №1. Кроме того, на наш взгляд, женщины с врожденными пороками сердца стали более уверены за исход беременности на современном этапе медицины.

Частота встречаемости определенных пороков сердца у беременных женщин за 2012-2014 г.г.

Таблица №2

	2012	2013	2014
	ВПС
дефект межжелудочковой перегородки	7	2	3
дефект межпредсердной перегородки	3	1	2
открытый артериальной проток	1	-	1
	ППС
Недостаточность митрального клапана	3	2	3
Недостаточность аортального клапана	1	-	-

Вывод: Анализируя частоту встречаемости различных пороков из числа врожденных и приобретенных, нами было выявлено следующее: среди ВПС у беременных женщин наиболее часто встречается дефект межжелудочковой перегородки (12 женщин), а из ППС недостаточность митрального клапана (8 женщин).

Соотношение беременных женщин с ранее проведенной хирургической коррекцией порока, с не прооперированными беременными женщинами по данной патологии.

Таблица №3

	Прооперированные	Не прооперированные
дефект межжелудочковой перегородки	11	1
дефект межпредсердной перегородки	6	-
открытый артериальной проток	2	-

Вывод: Исследуя данные таблицы соотношения беременных женщин с корригированными пороками с не коррегированными мы выяснили, что не прооперированных беременных практически нет. Это связано с тем, что хирургические вмешательства по корригированною ВПС проводятся на первых годах жизни пациентов.

Соотношение женщин с пороками сердца, с запланированной и не запланированной беременностью

Диаграмма №3

Вывод: Исследуя данную диаграмму можно сделать вывод, что беременные женщины с пороками сердца, зная о своей патологии планируют беременность. Учитывая данные литературного обзора можно сказать, что заранее планированная беременность благоприятно скажется на течении беременности и родов.

Прохождение кардиологического обследования в течении беременности.

Диаграмма №4

Вывод: Анализируя материнские паспорта нами было отмечено, что почти все беременные с пороками сердца, за исключением 3х человек проходили регулярное наблюдение у кардиолога, а именно - каждый месяц. Кроме этого из той же медицинской документации мы выяснили, что женщины отнесшиеся халатно к данному процессу были из неблагоприятных социальных групп и настоящая беременность для них была не запланированной.

Соотношение беременных женщин с наличием осложнения порока сердца в виде легочной гипертензией и ее отсутствием.

Таблица №4

	ВПС	ППС
	Без осложнений	Легочная гипертензия	Без осложнений	Легочная гипертензия
2012	9	2	3	1
2013	3	-	2	-
2014	4	1	2	1
Итого:	16	3	7	2

Вывод: Из таблицы №4 видно, что беременных женщин с осложнениями в виде легочной гипертензии при ВПС всего 3, а при ППС 2 из 19 и 9 соответственно. Такую низкую степень осложнений можно объяснить тем, что беременные с пороками сердца регулярно наблюдаются в женской консультации в следствии чего, корригирование течения и ведения беременности произошло своевременно.

Количество беременностей по счету и их исходу.

Диаграмма № 5

Вывод: Исследуя материнские паспорта нами было выявлено что, для большинства беременных женщин (36%) с пороками сердца, настоящая беременность является не первой. При чем, у 35% из них предыдущие беременности заканчивались выкидышами на ранних сроках. И лишь в 13% случаев беременность завершилась родами.

Соотношение беременных женщин с пороками сердца по исходу настоящей беременности.

Таблица №5

	Законченная беременность из числа состоявших под наблюдением
	До 22 недель	22-27 недель	37-38 недель
2012	1	-	14
2013	-	1	4
2014	-	-	8

Диаграмма № 6

Вывод: у большинства женщин (93%) беременность заканчивалась на сроке 37-38 недель. В 7% случаях беременности исход был неблагоприятным. Это можно объяснить ранней диагностикой осложненных состояний и своевременной коррекцией течения и ведения беременности у женщин с данной патологией.

Методы родоразрешения беременных с пороками сердца

Таблица № 6

	ВПС	ППС
	Естественные роды	Кесарево сечение	Естественные роды	Кесарево сечение
2012	2	9	1	3
2013	-	3	1	-
2014	1	4	1	2
Итого:	3	15	2	6

Диаграмма № 7

Вывод: В 28% случаев стало возможным родоразрешение через естественные родовые пути, в том числе с исключением потужного периода. А в 71 % случаев проведено абдоминальное родоразрешение.

ВЫВОДЫ

1. Беременность у женщин с врожденными пороками сердца встречаются в 2 раза чаще, чем беременность с приобретенными пороками.

2. Из врожденных пороков сердца у беременных женщин наиболее часто встречается дефект межжелудочковой перегородки, а из приобретенных пороков сердца - недостаточность митрального клапана.

3. Беременные женщины с пороками сердца в большинстве случаев планируют беременность, что в свою очередь способствует благоприятному течению беременности и родов.

4. У большинства женщин с пороками сердца беременность закончилась на сроке 37-38 недель. Что говорит о возможных благоприятных исходах беременности.

5. Осложнения в виде легочной гипертензии среди беременных женщин с пороками сердца встречаются не часто, их низкую степень можно объяснить тем, что беременные с данной патологией регулярно наблюдаются в женской консультации в следствии чего, корригирование течения и ведения беременности происходит своевременно.

6. В более 71 % случаев при беременности с пороками сердца проведен абдоминальный метод родоразрешения. Но в некоторых случаях беременность родоразрешали естественным методом с исключением потужного периода, для облегчения течения родов и их исходов.

7. У женщин с пороками сердца беременность не всегда завершается родами. В 36% случаев беременность заканчивалась выкидышами на ранних сроках. Но все же, процент счастливого материнства остается на высоком уровне! Таких результатов позволяет достичь ранняя диагностика осложнений, при условии прохождения ежемесячного кардиологического обследования беременными с данной патологией.

Таким образом, выдвинутая нами гипотеза о том, что при грамотном ведении женщин с пороками сердца с учетом особенностей гемодинамики возможна беременность и роды без ущерба для здоровья, в результате проведенных исследований нашла свое подтверждение.

РЕКОМЕНДАЦИИ

Беременным и планирующим беременность женщинам с пороками сердца рекомендуем следующее:

ь постараться не допускать внеплановой беременности;

ь регулярно посещать наблюдающего вас кардиолога до беременности; выясните, в состоянии ли вы выносить ребенка и к какому способу родоразрешения вам следует готовиться;

ь непременно (лучше до беременности) посетить генетическую консультацию;

ь не пропускать назначенных посещений женской консультации и приемов у врача-кардиолога, вовремя проходить все предписанные обследования;

ь не отказываться от госпитализации и приема лекарств - от того, насколько эффективно поддерживается работа сердца, зависит не только самочувствие будущей мамы, но здоровье и жизнь ее малыша!

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1) Гайваровский И.В. Анатомия и физиология человека: учеб для студ. Учреждений сред. Проф. Образования 2013 год.

2) Приобретенные пороки сердца - учебноеое пособие /Р.К.Джорджикия, И.В. Билалов, Г.И. Харитонов, Ш.М.Курмаев. - Казань: КГМУ, 2010

3) И.С. Сидорова, В.И. Кулаков, И.О. Макаров. Руководство по акушерству, 2012 год.

4) Митрофаненко В.П., Алабин И.В основы патологии: учебник. - М.ГЭОТАР-Медиа, 2012 год.

5) Славянова И.К. Акушерство и гинекология / И.К. Славянова. - Изд. 8-е, стер. - Ростов н/Д: феникс, 2015 год

6) Александр Иванов.Врач акушер-гинеколог, зав. гинекологическим отделением поликлиники № 5, г. Ульяновск, 2014 год.

7) Марина Соколова,научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, руководитель лаборатории по изучению экстрагенитальной патологии в акушерстве и гинекологии, к.м.н. 2010год.

8) Артериальная гипертония и беременность: диагностика, особенности медикоментозный терапии // Спр-к фельдшера и акушерки, 2010 год.

9) Митрофаненко В.П., Алабин И.В основы патологии: учебник. - М.ГЭОТАР-Медиа, 2012 год.

10) К. Нисвандер, А.Эванс "Акушерство", перевод с англ. Н.А.Тимонина, Москва, "Практика", 2010 год.

11) А. С Галявич, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой факультетской терапии КГМУ от 3 июля 2011 года «Врожденные пороки сердца и беременность»

12) Приобретенные пороки сердца - учебноеое пособие /Р.К.Джорджикия, И.В. Билалов, Г.И. Харитонов, Ш.М.Курмаев. - Казань: КГМУ, 2010.

Интернет источники:

http://vlanamed.com/porok-serdtsa/

http://www.golkom.ru/kme/16/2-485-3-1.html

http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_cardiology/congenital-heart-defect

http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_cardiology/ventricular-septal-defect

http://www.polismed.com/articles-defekt-mezhpredserdnojj-peregorodki.html

http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_cardiology/aortic-stenosis

http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_cardiology/aortic-coarctation

http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_cardiology/patent-ductus-arteriosus#h2_0

http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_cardiology/pulmonary-artery-stenosis

http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_cardiology/heart_defects

Размещено на Allbest.ru

...