Сахарный диабет 1 тип, хронический панкреатит, алкогольный токсический гепатит

Размещено на http://www.allbest.ru/

Федеральное агентство по образованию

Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Национальный исследовательский ядерный университет «МИФИ»

Обнинский институт атомной энергетики (ИАТЭ)

Медицинский факультет

Кафедра внутренних болезней

История болезни

по эндокринологии Носов А.А.

Клинический диагноз:

«Сахарный диабет 1 типа, среднего течения, стадия субкомпенсации. Диабетическая нефропатия, стадия микроальбуминурии. Диабетический кетоацидоз - I стадия. Хронический панктеатит, стадия обострения».

Куратор: студентка группы ЛД-1Б-С11

Пахолик Е.В.

Преподаватель: Мозерова Е.С.

Дата курации: 5.05.16г.-10.05.16г.

Обнинск, 2016г.



I. Паспортная часть

1.Ф.И.О. Носов Александр Алексеевич

2. Пол: мужской

4.Возраст: 40 лет (23.03.1976г.)

5. Постоянное место жительства: г. Обнинск, ул. Ленина 136

6. Профессия: не работает

7. Дата поступления: 29.04.2016г.

8. Дата курации: 5.05.2016г.-10.09.2016г.

II. Жалобы

Пациент на момент курации предъявляет жалобы на сухость во рту, жажду (преимущественно в утреннее и дневное время) до 3 литров в день, снижение массы тела на фоне повышения аппетита и тяги к сладкому (но за 4 года похудел на 18 кг), сухость и зуд кожи, учащенное мочеиспускание (до 8 раз в сутки), мочеиспускание в ночное время (2-3 раза), ломкость волос и ногтей, сухость и шелушение кожи.

Жалобы на постоянные умеренные ноющие боли в эпигастрии, не иррадиирующие, усиливаются в положении на спине с выпрямленными ногами, не купирующиеся приемом анальгина. Также жалобы на тошноту, рвоту, не приносящую облегчения.

III. История настоящего заболевания

Считает себя больным в течение 3 месяцев, когда 18 февраля обращался за медицинской помощью в КБ№8 по поводу обострения хронического панкреатита, а также беспокоили жалобы на постоянную жажду (до 3 литров в день) и сухость во рту, частое обильное мочеиспускание до 10 раз в сутки, был поставлен диагноз на основе жалоб и проведенных лабораторных исследований (ОАК: гликемия 12,5: ОАМ: глюкозурия, кетонурия ++, С-пептид) «сахарный диабет I тип» и назначено лечение: диета, физические нагрузки и инсулинотерапия (актрапид 7ЕД перед завтраком, 7ЕД перед обедом, 5ЕД перед ужином и протафан НМ 12ЕД перед завтраком, 6ЕД перед ужином).

С конца февраля 2016г. не соблюдал диету и режим физических нагрузок, контролировал уровень глюкозы в крови редко. Дополнительные жалобы: на периодическую слабость, потливость, головокружение, тошноту - связывает с инъекциями инсулина, из-за чего через месяц нерегулярного лечения самовольно их отменил.

28.04.16г. после приёма крепких алкогольных напитков, в больших количествах жареной и острой пищи, стал ощущать приступообразные острые боли в эпигастрии, не иррадиирующие, длительностью до нескольких часов, усиливаются в положении на спине, также тошноту, появившуюся сразу после еды, рвоту, не приносящую облегчения. Принимал анальгин, боли стихали на некоторое время, а затем снова появлялись. Так же сильную жажду до 3 литров в день, учащенное мочеиспускание (до 8 раз в сутки, 2 раза ночью).

Хроническим панкреатитом (с обострениями раз в 2-3 месяца из-за злоупотребления алкоголем) страдает в течение 4 лет. В отделение эндокринологии КБ№8 был направлен из приёмного отделения, туда прибыл самостоятельно.

Жалобы при поступлении: в течение суток с 28.04. по 29.04. отмечает приступообразные острые боли в эпигастрии, не иррадиирующие, длительностью до нескольких часов, усиливаются в положении на спине, также тошноту, появившуюся сразу после еды, рвоту, не приносящую облегчении, купируются приёмом анальгина на короткое время. Так же на сильную жажду до 3 литров в день, учащенное мочеиспускание (до 8 раз в сутки, 2 раза ночью), повышение аппетита и тяги к сладкому.



IV. История жизни

Родился в 1976 году в г.Обнинске в семье со средним достатком, второй ребенок. Успешно закончил среднюю школу и профессионально-техническое училище. Служил в армии. Начал работать с 19 лет. Работал в ЧОП охранником, был уволен 4 года назад. В настоящий момент не работает.

Женат, один ребёнок - сын, проживают в 2-х комнатной квартире. Жилищные условия удовлетворительные. Спортом не занимается.

Курит с 16 лет, около 1 пачки сигарет в день.

Алкоголь употребляет часто, с периодичностью в 1-2 недели до 0,5 литра водки в день.

Из перенесенных заболеваний указывает на простудные заболевания. Из них наиболее часто - острый бронхит, ОРЗ, ангина. Тиф, ВИЧ, гепатиты, туберкулез, сифилис отрицает.

Наследственных заболеваний не наблюдалось.

Гемотрансфузии: больному ранее кровь не переливалась

Аллергических реакций не отмечалось.

Страховой анамнез: страховой полис серия 7216707 номер 3572281,выдан ОАО «МАКС М» Калужский филиал.

V. Настоящее состояние (status praesens)

Общий осмотр:

Общее состояние средней тяжести.

Сознание ясное.

Положение активное.

Тип телосложения нормостенический. Рост 190. Вес 67 кг. Индекс массы тела = 18, 56 (нижняя граница нормы). Осанка прямая, походка медленная.

Температура тела 36,8С. Выражение лица спокойное.

Кожные покровы обычной окраски, с множеством татуировок. Пигментации отсутствуют. Высыпаний, сосудистых и трофических изменений, кровоизлияний, рубцов и видимых опухолей нет. Отмечается сухость кожи и выраженное шелушение в области живота и поясницы, тургор снижен. Оволоснение по мужскому типу.

Ногти правильной формы, желтоватые, ломкие.

Видимые слизистые розовые, высыпаний нет.

Подкожно - жировая клетчатка развита слабо, толщина складки в подключичной области 0.5 см, отеков и болезненности нет.

Лимфатические узлы не видны при осмотре, затылочные, заушные, околоушные, подбородочные, поднижнечелюстные, поверхностные шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные- не пальпируются.

Зев чистый, розовый, отечности и налета нет. Миндалины: правильной формы, не выступают за нёбные дужки.

Развитие мышечной системы слабое. Атрофии и гипертрофии отдельных мышечных групп не отмечается. Болезненность при ощупывании мышц отсутствует. Тонус мышц в норме.

Кости: деформаций, а также болезненности при ощупывании и поколачивании не отмечается.

Суставы нормальной конфигурации. Кожные покровы над ними обычной окраски. При пальпации суставов их припухлость и деформации, изменений околосуставных тканей, а также болезненности не отмечается. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен полностью. Болевые ощущения, хруст и крепитация при движении отсутствуют.

Система органов дыхания.

Нос правильной формы, дыхание через нос свободное, отделяемого нет.

Гортань: нормальной формы, дыхание в гортани не затруднено. Голос громкий, чистый. При ощупывании области гортани болезненности не определяется.

Грудная клетка конической формы, без деформаций. Правая и левая половины грудной клетки симметричные. Над- и подключичные ямки втянуты, одинаково выражены слева и справа. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Частота дыхания - 19 в минуту. Ритм дыхания правильный.

Искривления позвоночника нет.

Окружность грудной клетки на уровне углов лопаток сзади и IV ребер спереди: при спокойном дыхании - 95 см. Окружность грудной клетки при max вдохе - 98 см., при max выдохе - 93см. Экскурсия грудной клетки 5 см.

Пальпация:

При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается. Эластичность грудной клетки хорошая. Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой.

Перкуссия:

При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки звук ясный легочный.

Топографическая перкуссия

Верхние границы легких Правое легкое (см) Левое легкое (см)

Высота стояния верхушек 3 см над ключицей 4 см над ключицей

Ширина полей Кренига 5 см

Опознавательные линии Правое легкое Левое легкое

Парастернальная V межреберье -

Среднеключичная VI межреберье -

Переднеаксилярная VII межреберье VII межреберье

Среднеаксилярная VIII межреберье VIII межреберье

Заднеаксилярная IX межреберье IX межреберье

Лопаточная X межреберье X межреберье

Паравертебральная Отросток XI грудного позвонка Отросток XI грудного позвонка

Дыхательная экскурсия нижних краев легких:

	СПРАВА	СЛЕВА
Топографическая линия	На вдохе	На выдохе	Суммарно	На вдохе	На выдохе	Суммарно
Среднеключичная	2	2	4	-	-	-
Средняя подмышечная	3	3	6	3	3	6
Лопаточная	2	2	4	2	2	4

Аускультация легких.

Над всей поверхностью лёгких с обеих сторон выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, побочные дыхательные шумы не выслушиваются.

Бронхофония над симметричными участками одинакова.

Система органов кровообращения.

Осмотр шеи: Патологических изменений наружных яремных вен и сонных артерий нет. Отмечается слабая пульсация сонных артерий.

Осмотр области сердца:

Грудная клетка в области сердца не изменена. Выпячиваний и видимых пульсаций нет. Верхушечный толчок невидимый.

Пальпация: Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии, ограниченный, низкий, неусиленный, нерезистентный.

Сердечный толчок отсутствует. Пульсации в эпигастральной области нет.

Перкуссия:

При перкуссии границы относительной и абсолютной сердечной тупости не изменены.



Граница	Относительная тупость	Абсолютная тупость
Правая	На 1 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье	Левый край грудины
Верхняя	Верхний край III ребра (по линии, проходящей на 1 см кнаружи от левого края грудины и параллельно ему)	Хрящ IV ребра
Левая	На 1 см кнутри от срединно-ключичной линии в V межреберье	На 2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии

Правая и левая границы сосудистого пучка располагаются во II межреберье по соответствующим краям грудины Поперечник сосудистого пучка - 5 см.

Конфигурация сердца: не изменена.

Поперечник относительной тупости сердца - 3+8=11 см.

Поперечник абсолютной тупости сердца - 5,5 см.

Аускультация:

Точка выслушивания тонов	Выслушиваемый клапан	Характеристика тонов	Шумы
1-я точка аускультации (верхушка сердца)	Митральный	I тон ниже, громче и продолжительнее II, тоны нормальной звучности, не раздвоены, не расщеплены	Отсутствуют
2-я точка аускультации (II-е межреберье справа от грудины)	Клапан аорты	II тон короче, выше и громче I, тоны нормальной звучности, не раздвоены, не расщеплены	Отсутствуют
3-я точка аускультации (II межреберье слева от грудины)	Клапан легочной артерии	II тон короче, выше и громче I, тоны нормальной звучности, не раздвоены, не расщеплены, акцента II тона нет	Отсутствуют
4-я точка аускультации (основание мечевидного отростка)	Трехстворчатый	I тон ниже, громче и продолжительнее II, тоны нормальной звучности, не раздвоены, не расщеплены	Отсутствуют
Точка Боткина-Эрба (4-е межреберье слева от грудины)	Клапан аорты	II тон короче, выше и громче I, тоны нормальной звучности, не раздвоены, не расщеплены, акцента II тона нет	Отсутствуют

Тоны сердца нормальной звучности. Частота сердечных сокращений - 72 в минуту. Ритм сердечных сокращений правильный. Шумов нет.

Исследование сосудов:

При осмотре и пальпации височные, сонные, подключичные, плечевые, бедренные, подколенные, задние большеберцовые артерии и артерии стопы неизвитые, мягкие, с эластичными тонкими стенками.

Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный, с частотой - 74 в минуту, хорошего наполнения, ненапряженный, нормальной величины и формы. Капиллярный пульс не определяется.

При аускультации артерий патологических изменений нет.

Артериальное давление 125/85 мм рт.ст.

При осмотре, пальпации, аускультации вен изменений не отмечается.

Система органов пищеварения и желудочно-кишечный тракт.

Осмотр:

Полость рта:

Язык розовый, сухой, обложен бело-жёлтым налётом. Зубы кариозно изменены. Запах изо рта неприятный.

Живот:

Живот нормальной формы, симметричен. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Патологической перистальтики нет. Окружность живота на уровне пупка - 68 см. Мышцы передней брюшной стенки активно участвуют в акте дыхания.

Перкуссия:

При перкуссии определяется тимпанический звук различных оттенков над всей поверхностью живота.

Пальпация:

Ориентировочная поверхностная пальпация: отмечается болезненность и напряжение мышц брюшного пресса в подложечной области и в проекции поджелудочной железы, болезненность при пальпации в холедохопанкреатической зоне Шоффара, болезненность в точке Джардена, болезненность в левом реберно-позвоночном углу. Отмечается положительный «симптом поворота», положительный «френикус-симптом» слева, положительный симптом Кача. Поколачивание сзади слева вдоль длинной оси железы приводит к усилению болей. Наблюдается феномен «мышечной защиты» при пальпации живота в эпигастральной области и над пупком. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При исследовании «слабых мест» передней брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневроз белой линии живота, пупочное кольцо) грыжевых выпячиваний не отмечается.

При глубокой скользящей методической пальпации живота по методу Образцова: в левой подвздошной области на протяжении 15 см пальпируется сигмовидная кишка; в правой подвздошной области пальпируется слепая кишка пальпируется в виде цилиндра толщиной в 2 пальца, безболезненна; подвздошная кишка урчит; поперечно-ободочная кишка слабоболезненна. Инфильтратов, опухолей нет.

Печень и желчный пузырь.

Осмотр:

Ограниченного или диффузного выбухания в правом подреберье не наблюдается.

Перкуссия:

Границы печени по Курлову:

Верхняя граница абсолютной тупости печени:

v по правой срединно-ключичной линии - на уровне VI ребра.

Нижняя граница абсолютной тупости печени:

v по правой срединно-ключичной линии - на 2 см ниже правой реберной дуги;

v по передней срединной линии - на 1,5 см ниже границы между верхней и средней третями расстояния от мечевидного отростка до пупка;

v по левой реберной дуге - ниже уровня VII ребра на 2 см по левой парастернальной линии.

Размеры печени по Курлову:

· по правой срединно-ключичной линии - 11см;

· по передней срединной линии - 10 см;

· по левой реберной дуге - 9 см.

Симптом Ортнера отрицательный.

Размеры печени по методу Образцова - Стражеско:

По правой передней подмышечной линии - 13см;

По правой срединно - ключичной линии - 12см;

По правой окологрудинной линии - 11 см;

По передней срединной линии - 10 см;

По левой реберной дуге - 9 см .

Пальпация:

Нижний край печени выходит из-под края реберной дуги, при пальпации нижний край острый, неоднородно уплотнённой консистенции, поверхность преимущественно гладкая.

Желчный пузырь: не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Симптомы Ортнера, Захарьина, Василенко, Мерфи, Георгиевского - Мюсси - отрицательные.

Аускультация:

В области правого подреберья шума трения брюшины не наблюдается.

Селезенка.

Осмотр:

Ограниченного выпячивания в области левого подреберья не наблюдается, ограничения этой области в дыхании нет.

Перкуссия:

Перкуторно границы селезенки: длинник по 10 ребру - 8 см, поперечник (верхняя в 9межреберье и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии) - 6 см.

Пальпация:

Селезенка пальпируется в левом подреберье, не увеличена, безболезненна.

Аускультация:

В области левого подреберья шума трения брюшины не наблюдается.

Поджелудочная железа.

При пальпации увеличенна, уплотнения не выявлено, отмечается болезненность и напряжение мышц брюшного пресса в подложечной области и в проекции поджелудочной железы, болезненность при пальпации в холедохопанкреатической зоне Шоффара, болезненность в точке Джардена, болезненность в левом реберно-позвоночном углу. Поколачивание сзади слева вдоль длинной оси железы приводит к усилению болей.

Система органов мочеотделения.

Осмотр:

Припухлостей, отёков, покраснений в поясничной области нет. Выпячиваний над лобком не выявлено.

Пальпация:

Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Перкуссия:

Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением.

Эндокринная система.

При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Экзофтальма нет. Щитовидная железа не увеличена, болезненности при пальпации нет, подвижна, мягкой консистенции. Перешеек не пальпируется.

Неврологический статус.

Больной правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности, контактен. Восприятие не нарушено. Внимание ослаблено, отмечает ухудшение запоминания и концентрации внимания. Поведение адекватное.

При исследовании черепно-мозговых нервов, двигательной и рефлекторной сфер патологических изменений не выявлено. Нарушений чувствительности не отмечается.

VI. Предварительный диагноз и его обоснование

Диагноз поставлен на основании:

1.Данных anamnesis morbi:

Считает себя больным в течение 3 месяцев, когда 18 февраля обращался за медицинской помощью в КБ№8 по поводу обострения хронического панкреатита, а также беспокоили жалобы на постоянную жажду (до 3 литров в день) и сухость во рту, частое обильное мочеиспускание до 10 раз в сутки, был поставлен диагноз на основе жалоб и проведенных лабораторных исследований (ОАК: гликемия 12,5: ОАМ: глюкозурия, кетонурия ++, С-пептид) «сахарный диабет I тип» и назначено лечение: диета, физические нагрузки и инсулинотерапия (актрапид 7ЕД перед завтраком, 7ЕД перед обедом, 5ЕД перед ужином и протафан НМ 12ЕД перед завтраком, 6ЕД перед ужином).

С конца февраля 2016г. не соблюдал диету и режим физических нагрузок, контролировал уровень глюкозы в крови редко. Дополнительные жалобы: на периодическую слабость, потливость, головокружение, тошноту - связывает с инъекциями инсулина, из-за чего через месяц нерегулярного лечения самовольно их отменил.

28.04.16г. после приёма крепких алкогольных напитков, в больших количествах жареной и острой пищи, стал ощущать приступообразные острые боли в эпигастрии, не иррадиирующие, длительностью до нескольких часов, усиливаются в положении на спине, также тошноту, появившуюся сразу после еды, рвоту, не приносящую облегчения. Принимал анальгин, боли стихали на некоторое время, а затем снова появлялись. Так же сильную жажду до 3 литров в день, учащенное мочеиспускание (до 8 раз в сутки, 2 раза ночью).

Хроническим панкреатитом (с обострениями раз в 2-3 месяца из-за злоупотребления алкоголем) страдает в течение 4 лет. В отделение эндокринологии КБ№8 был направлен из приёмного отделения, туда прибыл самостоятельно.

2. Жалобы при поступлении: в течение суток с 28.04. по 29.04. отмечает приступообразные острые боли в эпигастрии, не иррадиирующие, длительностью до нескольких часов, усиливаются в положении на спине, также тошноту, появившуюся сразу после еды, рвоту, не приносящую облегчении, купируются приёмом анальгина на короткое время. Так же на сильную жажду до 3 литров в день, учащенное мочеиспускание (до 8 раз в сутки, 2 раза ночью), повышение аппетита и тяги к сладкому.

3. Жалоб на момент курации:

Пациент на момент курации предъявляет жалобы на сухость во рту, жажду (преимущественно в утреннее и дневное время) до 3 литров в день, снижение массы тела на фоне повышения аппетита и тяги к сладкому (но за 4 года похудел на 18 кг), сухость и зуд кожи, учащенное мочеиспускание (до 8 раз в сутки), мочеиспускание в ночное время (2-3 раза), ломкость волос и ногтей, сухость и шелушение кожи.

Жалобы на постоянные умеренные ноющие боли в эпигастрии, не иррадиирующие, усиливаются в положении на спине с выпрямленными ногами, не купирующиеся приемом анальгина. Также жалобы на тошноту, рвоту, не приносящую облегчения.

Таким образом, основываясь на вышеперечисленном можно поставить предварительный диагноз:

Основное заболевание: Сахарный диабет 1 типа, средней степени тяжести. Хронический панкреатит, стадия обострения.

VII. План обследования

1.Лабораторно-клинические исследования:

ѕ Общий анализ крови

ѕ Исследование крови на резус-фактор

ѕ Анализ крови на а-ВИЧ, НВsAg, A-HCV

ѕ Биохимический анализ крови

ѕ Гликемический профиль

ѕ Исследование микроальбуминурии (МАУ).

ѕ Тимоловая проба

ѕ Формоловая проба

ѕ Копрограмма

ѕ Общий анализ мочи.

2. Функционально-инструментальные методы:

ѕ УЗИ органов брюшной полости.

ѕ ЭКГ

3. Осмотры специалистов:

ѕ Осмотр окулиста

ѕ Осмотр невропатолога, нарколога.

ѕ Осмотр хирурга

ѕ Осмотр гастроэнтеролога / гепатолога

боль эпигастрия пациент диагноз



VIII. Данные лабораторных, инструментальных методов исследования и консультации специалистов

1) Общий анализ крови

Показатели	Значения
	29.04.16	5.05.16г.	10.05.16
Гемоглобин	120 г/л	125г\л	120г\л
Эритроциты	3,9*1012 /л	3,7*1012 /л	3,8*1012 /л
Цветной показатель	0,9	0,87	1,0
Лейкоциты	13*109/л	12*109/л	7*109/л
СОЭ	22 мм/ч	20мм\ч	13 мм/ч
Палочкоядерные	2%	2%	2%
Сегментоядерные	64%	62%	60%
Эозинофилы	-	-	-
Базофилы	-	-	-
Лимфоциты	30%	25%	24%
Моноциты	4%	3%	2%

Заключение от 29.04. и 5.05.16 г : лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

Заключение от 10.05.16г.: показатели в норме

Исследование крови на резус - принадлежность и резус - антитела:

группа АB(IV), резус- положительная.

Анализ крови на а-ВИЧ, НВsAg, A-HCV - отрицательный.

Анализ крови на сифилис: Микрореакция на сифилис отрицательная.

2) Биохимический анализ крови



3) Гликемический профиль (в ммоль/л)

Время	29.04.	30.04	05.05.	07.05.	10.05
12:00	13,2	9,56	19,5	10,2	9,14
14:00	13,6	10,1	7,59	6,75	7,03
18:00	13,2	13,9	6,68	11,5	6,01
21:00	13,9	19,8	10,7	5,15	2,09
3:00	13,4	7,09	25,7	4,67	9,34
6:00	6,84	11,6	12,5	6,2	9,16

Заключение: Умеренная гипергликемия соответствующая стадии субкомпенсации сахарного диабета типа 1. (до 13,9 ммоль/л)

4) Тимоловая проба - 64 ед. (N= 3-30ед)

5) Формоловая проба - отриц.(N=отриц.)

6) Общий анализ мочи



Заключение: Глюкозурия и повышение плотности мочи; увеличение амилазы. Кетонурия. Микроальбуминурия.

7) Общий анализ кала

Количество 100 г

Консистенция оформленный

Форма цилиндрическая

Цвет коричневый

Реакция нейтральная

Заключение: без патологии.

8) УЗИ органов брюшной полости от 29.04.16г.

Заключение: Гепатомегалия с признаками жирового гепатоза. Диффузные фиброзно-жировые изменения структуры поджелудочной железы. Структура почек- признаков патологии не выявлено.

9) Осмотр окулиста от 05.05.16г.

Осмотр глазного дна: Заключение: патологии не выявлены

10) Осмотр невропатолога от 05.05.16г.

Заключение: патологии не выявлены. После выписки направлен на консультацию к наркологу.

11) Осмотр хирурга от 10.04.13

Заключение: хирургической патологии нет.

12)ЭКГ: Сердечный ритм: правильный, синусовый, ЧСС = 73уд./мин. Вольтаж зубцов достаточный.

Клиническая оценка: Ритм синусовый, правильный. ЭОС не отклонена.

IX. Основные симптомы и синдромы

На основании жалоб, анамнеза заболевания и данных объективного исследования можно выделить следующие синдромы:

1.Синдром абсолютной инсулиновой недостаточности:

· полидипсия, полифагия, полиурия, снижение массы тела, гипергликемия, глюкозурия, кетоацидоз.

2. Астенический синдром:

Слабость, похудание.

3. Клинико-анамнестический:

Считает себя больным в течение 3 месяцев, когда 18 февраля обращался за медицинской помощью в КБ№8 по поводу обострения хронического панкреатита, а также беспокоили жалобы на постоянную жажду (до 3 литров в день) и сухость во рту, частое обильное мочеиспускание до 10 раз в сутки, был поставлен диагноз на основе жалоб и проведенных лабораторных исследований (ОАК: гликемия 12,5: ОАМ: глюкозурия, кетонурия ++, С-пептид) «сахарный диабет I тип» и назначено лечение: диета, физические нагрузки и инсулинотерапия (актрапид 7ЕД перед завтраком, 7ЕД перед обедом, 5ЕД перед ужином и протафан НМ 12ЕД перед завтраком, 6ЕД перед ужином).

С конца февраля 2016г. не соблюдал диету и режим физических нагрузок, контролировал уровень глюкозы в крови редко. Дополнительные жалобы: на периодическую слабость, потливость, головокружение, тошноту - связывает с инъекциями инсулина, из-за чего через месяц нерегулярного лечения самовольно их отменил.

28.04.16г. после приёма крепких алкогольных напитков, в больших количествах жареной и острой пищи, стал ощущать приступообразные острые боли в эпигастрии, не иррадиирующие, длительностью до нескольких часов, усиливаются в положении на спине, также тошноту, появившуюся сразу после еды, рвоту, не приносящую облегчения. Принимал анальгин, боли стихали на некоторое время, а затем снова появлялись. Так же сильную жажду до 3 литров в день, учащенное мочеиспускание (до 8 раз в сутки, 2 раза ночью).

Хроническим панкреатитом (с обострениями раз в 2-3 месяца из-за злоупотребления алкоголем) страдает в течение 4 лет. В отделение эндокринологии КБ№8 был направлен из приёмного отделения, туда прибыл самостоятельно.

При поступлении: в течение суток с 28.04. по 29.04. отмечает приступообразные острые боли в эпигастрии, не иррадиирующие, длительностью до нескольких часов, усиливаются в положении на спине, также тошноту, появившуюся сразу после еды, рвоту, не приносящую облегчении, купируются приёмом анальгина на короткое время. Так же на сильную жажду до 3 литров в день, учащенное мочеиспускание (до 8 раз в сутки, 2 раза ночью), повышение аппетита и тяги к сладкому.

4. Воспалительно - деструктивный синдром:

При поступлении: в течение суток с 28.04. по 29.04. отмечает приступообразные острые боли в эпигастрии, не иррадиирующие, длительностью до нескольких часов, усиливаются в положении на спине, также тошноту, появившуюся сразу после еды, рвоту, не приносящую облегчении, купируются приёмом анальгина на короткое время. 4.Болевой синдром:

5.Синдром поллакиурии:

Учащенное мочеиспускание до 10 раз/сутки, мочеиспускание в ночное время (2-3 раза).

6. Диабетический кетоацидоз: I стадия (кетоацидотическая прекома) - сознание не нарушено, полидипсия и полиурия, умеренная дегидратация (сухость кожных покровов, шелушение кожи в области живота и поясницы) без нарушения гемодинамики, похудание, снижение внимания.

X. Клинический диагноз и его обоснование

На основании:

1.Жалоб на:

Жалобы при поступлении: в течение суток с 28.04. по 29.04. отмечает приступообразные острые боли в эпигастрии, не иррадиирующие, длительностью до нескольких часов, усиливаются в положении на спине, также тошноту, появившуюся сразу после еды, рвоту, не приносящую облегчении, купируются приёмом анальгина на короткое время. Так же на сильную жажду до 3 литров в день, учащенное мочеиспускание (до 8 раз в сутки, 2 раза ночью), повышение аппетита и тяги к сладкому.

Пациент на момент курации предъявляет жалобы на сухость во рту, жажду (преимущественно в утреннее и дневное время) до 3 литров в день, снижение массы тела на фоне повышения аппетита и тяги к сладкому (но за 4 года похудел на 18 кг), сухость и зуд кожи, учащенное мочеиспускание (до 8 раз в сутки), мочеиспускание в ночное время (2-3 раза), ломкость волос и ногтей, сухость и шелушение кожи.

Жалобы на постоянные умеренные ноющие боли в эпигастрии, не иррадиирующие, усиливаются в положении на спине с выпрямленными ногами, не купирующиеся приемом анальгина. Также жалобы на тошноту, рвоту, не приносящую облегчения.

2.Лабораторных методов исследования:

-лейкоцитоз, увеличение СОЭ - говорит о наличие воспалительного процесса

-высокий уровень глюкозы при проведении гликемического профиля до 13,9 ммоль/л, говорит о стадии субкомпенсации

- глюкозурия и повышение плотности мочи, кетонурия; увеличение амилазы - признаки диабетического кетоацидоза.

- микроальбуминурия, говорит о диабетической нефропатии (средняя степень тяжести сахарного диабета).

3.Инструментальных методов исследования:

УЗИ органов брюшной полости от 29.04.16г. Заключение: Гепатомегалия с признаками жирового гепатоза. Диффузные фиброзно-жировые изменения структуры поджелудочной железы. Структура почек- признаков патологии не выявлено.

Можно поставить окончательный диагноз:

Основное заболевание: «Сахарный диабет 1 типа, средней степени тяжести, стадия субкомпенсации. Диабетическая нефропатия, стадия микроальбуминурии. Диабетический кетоацидоз -1 стадия. Хронический панктеатит, стадия обострения».

XI. Дифференциальный диагноз

Сахарный диабет 1 типа дифференцируют от ренальной глюкозурии, почечного диабета, алиментарной глюкозурии, бронзового и несахарного диабета, сахарного диабета 2 типа.

Ренальная глюкозурия наблюдается у беременных, при нефрозе, пиелонефрите, гломерулонефритах, отравлении цианидами, при органических и функциональных поражениях ЦНС, при лечении глюкокортикоидами.

Почечный диабет возникает вследствие генетических дефектов в ферментах реабсорбции почек - гексокиназы и щелочной фосфатазы. Ренальная глюкозурия и почечный диабет обусловлены понижением почечного порога для сахара.

В отличие от сахарного диабета при почечном диабете, ренальной или алиментарной (после приема большого количества сахара) глюкозурии отмечается нормальное содержание сахара в крови натощак и не нарушены показатели теста толерантности к глюкозе.

Глюкозурия при почечном диабете не зависит от количества введенных углеводов. Обычно она незначительна. При почечном диабете отсутствуют симптомы и осложнения, присущие сахарному диабету. Однако при резко выраженной глюкозурии могут появиться полидипсия и полиурия. В ряде случаев при почечном диабете возникают «голодный» кетоз и ацидоз, что может симулировать клиническую картину декомпенсированного сахарного диабета. Это обусловлено значительной потерей углеводов с мочой, рвотными массами, жидким стулом при диарее и т.д. Течение почечного диабета обычно благоприятное. Почечный диабет является пожизненным состоянием, в ряде случаев он может перейти в сахарный диабет.

Качественные реакции, сходные с глюкозой, дают в моче камфора, морфин, фенацетин, салициловая кислота, ревень, хлороформ, а также фруктоза, галактоза, пентоза, выделяемые с мочой при их экзогенном введении. Это обусловлено тем, что в основе химических реакций указанных веществ и глюкозы лежит единый механизм - восстановление солей висмута и меди.

Сахарный диабет дифференцируют от бронзового диабета. В отличие от сахарного диабета бронзовый диабет (гемохроматоз, пигментный цирроз печени) представляет собой заболевание, в основе которого лежит нарушение обмена железа с усиленным отложением его в виде гемосидерина в коже и внутренних органах (печень, селезенка, лимфатические узлы, поджелудочная железа, надпочечники, почки, сердце, костный мозг), а также расстройства белкового обмена. При нарушении белкового обмена нарушается способность сыворотки крови не только связывать железо, но и транспортировать его. При гемохроматозе в организме больного усваивается до 60 % железа поступающего с пищей, вместо 10 %. Бронзовый диабет характеризуется триадой признаков: пигментацией кожных покровов (меланодермия), циррозом печени, поджелудочной железы и других внутренних органов, сахарным диабетом.

Сахарный диабет при гемохроматозе является одним из поздних симптомов заболевания. В начале заболевания он встречается в 25 % случаев, а в конце болезни - у 70 % больных. Для установления диагноза гемохроматоза также определяют количество сывороточного железа , делают биопсию кожи и пункционную биопсию печени .

Отличительные признаки сахарного и несахарного диабета:

ѕ несахарный диабет - полидипсия, полиурия с низкой относительной плотностью мочи;

ѕ сахарный диабет - гипергликемия, глюкозурия, полиурия с высокой относительной плотностью мочи.

Дифференцировка СД 1 типа от СД 2 типа: так в отличие от СД 1 типа для СД 2 типа характерно- постепенное развитие, часто бессимптомное; редкое развитие кетоацидоза; протекает в основном стабильно; заболевание развивается обычно в возрасте более 40 лет; болеют чаще женщины; менее выражено нарушение клеточного иммунитета; отсутствуют генетические изменения; нет потребности в инъекциях инсулина.

XII. Индивидуальный этиопатогенез

ѕ Этиология:

Согласно последним исследованиям, вследствие стресса пробивается гематоэнцефалический барьер, белки клеток нервной системы попадают в кровеносное русло организма, иммунные клетки которого реагируют на эти белки продуцированием антител. в-клеткиостровков Лангерганса поджелудочной железы, которые содержат подобные маркеры, которые вызвали иммунизацию, начинают разрушаться под действием антител Эксперименты на животных показали, что появление новых в-клетки сопровождается активной атакой со стороны иммунной системы.

· Наследственность

Установлена связь между заболеванием и множеством генов (как рецессивных, так и доминантных).

Вероятность развития диабета 1-го типа увеличивается на 4 -- 10 % (относительно средней по популяции) в том случае, если один из родителей страдает этим заболеванием.

Внешние факторы.

В этиологии диабета 1-го типа значительную роль так играют и факторы внешней среды.

Однояйцевые близнецы, обладающие одинаковыми генотипами, страдают диабетом одновременно только в 30 -- 50 % случаев. Распространённость заболевания среди людей европеоидной расы в разных странах отличается десятикратно. Замечено, что у людей, мигрировавших из территорий с низкой заболеваемостью диабетом на территории с высокой заболеваемостью, диабет 1-го типа встречается чаще, чем среди тех, кто остался жить в стране рождения.

· Вирусы.

По одной из теорий аутоиммунную реакцию на клетки поджелудочной железы провоцируют вирусы, поражающие эти клетки. Подозревается влияние вирусов Коксаки и краснухи, но убедительных доказательств не предъявлено.

· Лекарственные средства и прочие химикаты.

Стрептозоцин, ранее использовавшийся в качестве антибиотика[9], в настоящее время применяющийся в лечении метастатического рака поджелудочной железы[10], настолько токсичен для бета-клеток поджелудочной железы, что его используют для повреждения этих клеток в экспериментах на животных. Крысиный яд Pyrinuron, который по-прежнему продолжает использоваться в некоторых странах, избирательно повреждает в-клетки поджелудочной железы.

ѕ Патогенез.

В основе патогенетического механизма развития диабета 1-го типа лежит недостаточность выработки инсулина эндокринными клетками (в-клетки островков Лангергансаподжелудочной железы). Диабет 1 типа составляет 5-10 % всех случаев диабета, чаще развивается в детском или подростковом периоде. Для этого типа диабета характерно раннее проявление симптомов, которые быстро прогрессируют с течением времени. Единственным методом лечения являются пожизненные инъекции инсулина, нормализующие обмен веществ пациента. Без лечения диабет 1-го типа быстро прогрессирует и приводит к возникновению тяжёлых осложнений, таких как диабетическая кардиомиопатия, инсульт, почечная недостаточность, диабетическая ретинопатия, диабетическая язва стопы, кетоацидоз и диабетическая кома, которые приводят к инвалидности или заканчиваются смертью пациента

XIII. План лечения и его обоснование

План лечения:

-Диетотерапия

- Физические нагрузки.

- Инсулинотерапия.

1. Режим палатный.

2. Диета №9.

Рекомендации по диетотерапии:

из повседневного рациона исключаются продукты, содержащие легкоусвояемые углеводы (сахар, мед, сладкие кондитерские изделия, варенья, сладкие напитки);

суточная калорийность должна покрываться за счёт:

* углеводов на 55 -- 60%, а белков на 15 --20%,

* жиров на 20 -- 25%;

ограничение насыщенных жирных кислот - до 10%, замена насыщенных жиров моно- и полиненасыщенными (соотношение 1:1:1);

Суточная энергетическая потребность пациента:

Рост - 190 см.

Вес - 67 кг .

2) М _норм = (190- 100) - 11,4 = 78,6 кг. М_норм - М_факт = 11,6% Фактическая масса на 11,6% меньше, что соответствует норме.

Для поддержания текущего веса: 2293 ккал в сутки

3) Основной обмен (А): 1661 калорий/сутки по формуле Гарриса-Бенедикта

Обмен веществ с учетом физической активности: 1994 калорий/сутки по формуле Гарриса-Бенедикта.

4) Расчет энергии, необходимой организму с учетом энергетических затрат на трудовую деятельность:

больной не работает - группа легкой трудовой деятельности:

А + 1/3 А = 1994 + 1994/3 = 2650 ккал/сут .

5) Количество белков = Рост - 100 = 190- 100 = 90 г. 90* 4 = 360 ккал.

6) Количество углеводов = 60 % от общего суточного энергетического баланса: 1994 * 0,6 / 4 = 300 г

7) Количество жиров: 1994*0,2:9,3 г/ккал = 43 г/сут;

8) Количество ХЕ в течение дня: 300 г углеводов/сут = 30 ХЕ .

9) Распределение энергетической ценности (6-и разовое питание):

I завтрак - 6 ХЕ

II завтрак - 4ХЕ

Обед - 8 ХЕ

Полдник- 2 ХЕ

I ужин - 5 ХЕ

II ужин - 4 ХЕ

Рекомендации по режиму физических нагрузок:

При легких и умеренных физических нагрузках продолжительностью не более 1 ч требуется дополнительный прием углеводов до и после занятий спортом (15 г легкоусваиваемых углеводов на каждые 40 мин занятий спортом). При умеренных физических нагрузках продолжительностью более 1 ч и интенсивном спорте необходимо снижение на 20 -- 50% дозы инсулина, действующего во время и в последующие 6-- 12 ч после физической нагрузки.

Инсулинотерапия:

Вес больного 67 кг. 33 ЕД суточная доза.

Ѕ от этого инсулина составляет инсулин короткого действия (имитация стимулированной секреции)= 17 ЕД- актропид (1/4 вечером; завтрак и обед- пополам)

Ѕ от этого инсулина составляет инсулин средней продолжительности действия (имитация базальной секреции) = 16 ЕД - протафан (2/3 утром,1/3 вечером)

Перед завтраком 7 ЕД (короткого действия - Актрапид) + 11 ЕД (среднего-протафан)

Перед обедом 6 ЕД (короткого - Актрапид)

Перед ужином 4 ЕД(короткого - Актрапид) + 5 ЕД (среднего -протафан)

1. Rp: Sol. Actrpidi

D.S п\к 7 Ед перед завтраком,6 Ед перед обедом,4 Ед перед ужином.

2. Rp: Sol. «Protafan NM» N 100 МЕ/1 мл

D.S п\к перед завтраком 11Ед, перед ужином 5 Ед

2. Диабетическая нефропатия:

Rp. : Tab.Enalaprili

D.S внутрь 2.5 мг 2 раза в сутки,

Помимо ингибиторов АПФ, нефропротективным и кардиопротективным эффектами обладают антагонисты кальция из группы верапамила.

Rp.: Tab. Felodipini 10мг

D.S внутрь по 1 таб. 1 раз в сутки,

3. Лечение панктеатита:

1) Режим общий

2) Для снятия болевого синдрома:

Rp.: Sol. Ampicilini 50%-2,0

Sol. Papaverini 2%-2,0

Dimedroli 1%-1,0

D.S.: вводить внутримышечно через 8 часов при болях.

3) Для снятия интоксикации:

Sol. KCl 10%-10ml

Sol. NaCl 0,9%-400,0

Vit C 5%-5ml

Ovomini 5 ml

D.S.: вводить внутривенно, капельно 1 раз в день.

4)Инфузионная терапия

Rp.: Sol. Glucosae 5% - 200 ml

Инсулин 2 ед

Ac. Ascorbinici 5% - 3,0

Sol. Riboxini 5,0

В/в капельно N 10

5) Витаминотерапия:

Rp.: Sol. Cyanocobalamini 0,01% - 1ml

Dtd № 10 in amp

S. 1амп. в/м 1р. в день.

Rp.: Sol. Retinoli acetatis 5000 ME

Dtd № 20 in dragee

S. по 1 драже 2 раза в день.

Rp.: Acidi ascorbinici 0,05

Dtd № 50 in tab

S. по 2 таб. 3раза в день после еды

6) Отказ от курения и приёма алкогольных напитков.



XIV. Дневники наблюдения

5.05.2016

Пациент на момент курации предъявляет жалобы на сухость во рту, жажду (преимущественно в утреннее и дневное время) до 3 литров в день, снижение массы тела на фоне повышения аппетита и тяги к сладкому (но за 4 года похудел на 18 кг), сухость и зуд кожи, учащенное мочеиспускание (до 8 раз в сутки), мочеиспускание в ночное время (2-3 раза), ломкость волос и ногтей, сухость и шелушение кожи.

Жалобы на постоянные умеренные ноющие боли в эпигастрии, не иррадиирующие, усиливаются в положении на спине с выпрямленными ногами, не купирующиеся приемом анальгина. Также жалобы на тошноту, рвоту, не приносящую облегчения.

Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, положение активное. Выражение лица спокойное. Температура тела 36,80С.Сон спокойный. Кожа и видимые слизистые без особенностей. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 88 уд/мин, АД 110/70 мм. рт. ст. Язык чистый, отмечается сухость во рту. Живот при пальпации - мягкий, болезненный в эпигастральных отделах. Стул однократный, оформленный. Мочеиспускание учащено, безболезненное. Количество выпитой жидкости соответствует количеству выделенной мочи. Отёков нет.

06.05.2016.

Предъявляет жалобы на сухость во рту, жажду (преимущественно в утреннее и дневное время) до 3 литров в день, на сухость, зуд и шелушение кожи, учащенное мочеиспускание (до 8 раз в сутки), мочеиспускание в ночное время (2-3 раза).

Жалобы на слабовыраженные ноющие боли в эпигастрии, не иррадиирующие. Тошнота не беспокоит.

Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, положение активное. Выражение лица спокойное. Температура тела 36,80С.Сон спокойный. Кожа и видимые слизистые без особенностей. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 88 уд/мин, АД 110/70 мм. рт. ст. Язык чистый, отмечается сухость во рту. Живот при пальпации - мягкий, болезненный в эпигастральных отделах. Стул однократный, оформленный. Мочеиспускание учащено, безболезненное. Количество выпитой жидкости соответствует количеству выделенной мочи. Отёков нет.

10.05.2013.

Больной отмечает улучшение состояния: жажда и сухость во рту стали менее выражены, мочеиспускание в норме. Болезненность в эпигастрии только при пальпации, в покое не беспокоит.

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное. Выражение лица спокойное. Температура тела 36,5С.Сон спокойный. Кожа и видимые слизистые без особенностей. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 90 уд/мин, АД 110/70 мм. рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот при пальпации - мягкий, чувствительный в эпигастральных отделах. Стул однократный ,оформленный. Мочеиспускание безболезненное. Количество выпитой жидкости соответствует количеству выделенной мочи. Отёков нет.

XV. Прогноз

Прогноз хронического панкреатита при отсутствии адекватной терапии неблагоприятный, особенно у больных алкогольным панкреатитом при продолжении приема алкоголя. При этом быстро прогрессирует недостаточность поджелудочной железы, проявления алкогольной болезни со стороны других органов. Соблюдение диеты и правильно подобранная лекарственная терапия могут обеспечить более или менее длительное стабильное состояние больного.

Прогноз на продолжительность жизни больного сахарным диабетом 1 типа ниже средних показателей. До 45-50% больных умирают через 37-42 года после начала болезни от хронической почечной недостаточности. К сожалению, каждый второй человек, больной диабетом, не доживает до среднего возраста. Хотя, если поддерживать нормальный уровень глюкозы в крови и по возможности блокировать развитие сопутствующих диабету осложнений, качество и продолжительность жизни возрастает.

Эпикриз.

Больной Носов Александр Алексеевич находится на стационарном лечении в эндокринологиеском отделении с 29.04.16. с диагнозом: «Хронический панктеатит, стадия обострения. Сахарный диабет 1 типа, средней степени тяжести, стадия субкомпенсации. Диабетическая нефропатия, стадия микроальбуминурии. Диабетический кетоацидоз -1 стадия. Алкогольный токсический гепатит, легкой степени тяжести».

Больной поступил с жалобами в течение суток с 28.04. по 29.04. приступообразные острые боли в эпигастрии, не иррадиирующие, длительностью до нескольких часов, усиливаются в положении на спине, также тошноту, появившуюся сразу после еды, рвоту, не приносящую облегчении, купируются приёмом анальгина на короткое время. Так же на сильную жажду до 3 литров в день, учащенное мочеиспускание (до 8 раз в сутки, 2 раза ночью), повышение аппетита и тяги к сладкому.

Из анамнеза: Считает себя больным в течение 3 месяцев, когда 18 февраля обращался за медицинской помощью в КБ№8 по поводу обострения хронического панкреатита, а также беспокоили жалобы на постоянную жажду (до 3 литров в день) и сухость во рту, частое обильное мочеиспускание до 10 раз в сутки, был поставлен диагноз на основе жалоб и проведенных лабораторных исследований (ОАК: гликемия 12,5: ОАМ: глюкозурия, кетонурия ++, С-пептид) «сахарный диабет I тип» и назначено лечение: диета, физические нагрузки и инсулинотерапия (актрапид 7ЕД перед завтраком, 7ЕД перед обедом, 5ЕД перед ужином и протафан НМ 12ЕД перед завтраком, 6ЕД перед ужином).

С конца февраля 2016г. не соблюдал диету и режим физических нагрузок, контролировал уровень глюкозы в крови редко. Дополнительные жалобы: на периодическую слабость, потливость, головокружение, тошноту - связывает с инъекциями инсулина, из-за чего через месяц нерегулярного лечения самовольно их отменил.

28.04.16г. после приёма крепких алкогольных напитков, в больших количествах жареной и острой пищи, стал ощущать приступообразные острые боли в эпигастрии, не иррадиирующие, длительностью до нескольких часов, усиливаются в положении на спине, также тошноту, появившуюся сразу после еды, рвоту, не приносящую облегчения. Принимал анальгин, боли стихали на некоторое время, а затем снова появлялись. Так же сильную жажду до 3 литров в день, учащенное мочеиспускание (до 8 раз в сутки, 2 раза ночью).

Хроническим панкреатитом (с обострениями раз в 2-3 месяца из-за злоупотребления алкоголем) страдает в течение 4 лет. В отделение эндокринологии КБ№8 был направлен из приёмного отделения, туда прибыл самостоятельно.

За время нахождения в стационаре больному проводились следующие исследования:

1) Общий анализ крови

Показатели	Значения
	29.04.16	5.05.16г.	10.05.16
Гемоглобин	120 г/л	125г\л	120г\л
Эритроциты	3,9*1012 /л	3,7*1012 /л	3,8*1012 /л
Цветной показатель	0,9	0,87	1,0
Лейкоциты	13*109/л	12*109/л	7*109/л
СОЭ	22 мм/ч	20мм\ч	13 мм/ч
Палочкоядерные	2%	2%	2%
Сегментоядерные	64%	62%	60%
Эозинофилы	-	-	-
Базофилы	-	-	-
Лимфоциты	30%	25%	24%
Моноциты	4%	3%	2%

Заключение от 29.04. и 5.05.16 г : лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

Заключение от 10.05.16г.: показатели в норме

Исследование крови на резус - принадлежность и резус - антитела:

группа АB(IV), резус- положительная.

Анализ крови на а-ВИЧ, НВsAg, A-HCV - отрицательный.

Анализ крови на сифилис: Микрореакция на сифилис отрицательная.

2) Биохимический анализ крови

Показатели Значение

29.04.16 5.05.16 N

АСТ 210 Ед 200 Ед <200 ЕД/мл

АЛТ 110 Ед 100 Ед

Билирубин общ. 46 мкмоль/л 30 мкмоль\л 5-21 мкмоль/л

Прямой 19 мкмоль/л 10 мкмоль/л до 3,4 мкмоль/л

Непрямой 35 мкмоль/л 29 мкмоль/л до 19 мкмоль/л

Креатинин 70 мкмоль/л 80 мкмоль\л

Холестерин 3,4 ммоль/л 3,4 ммоль\л

Гликозилированный

HbA1 7% 5,6% <5,6

Заключение от 29.04.16г.: Гипергликемия, гипербилирубинемия

Заключение от 05.05.16г.: гипербилирубинемия с положительной динамикой.

3) Гликемический профиль (в ммоль/л)



Время	29.04.	30.04	05.05.	07.05.	10.05
12:00	13,2	9,56	19,5	10,2	9,14
14:00	13,6	10,1	7,59	6,75	7,03
18:00	13,2	13,9	6,68	11,5	6,01
21:00	13,9	19,8	10,7	5,15	2,09
3:00	13,4	7,09	25,7	4,67	9,34
6:00	6,84	11,6	12,5	6,2	9,16

Заключение: Умеренная гипергликемия соответствующая стадии субкомпенсации сахарного диабета типа 1. (до 13,9 ммоль/л)

4) Тимоловая проба - 64 ед. (N= 3-30ед)

5) Формоловая проба - отриц.(N=отриц.)

6) Общий анализ мочи

от 29.04.16 от10.05.16

Показатели

Цвет Соломенный соломенный

Плотность 1041 1010

Реакция Нейтральная нейтральная

Белок 0,1 0,1

Глюкоза 10,0 ммоль/л 0,8 ммоль/л

Кетоновые тела +++ -

Цилиндры плоские 0 в п/зр 1 в п\зр

Лейкоциты - -

Эритроциты 0-1 в п/зр -

Амилаза 59 мг/(с-л) 15 ед\ч

Заключение: Глюкозурия и повышение плотности мочи; увеличение амилазы. Кетонурия. Микроальбуминурия.

7) Общий анализ кала Заключение: без патологии.

8) УЗИ органов брюшной полости от 29.04.16г.

Заключение: Гепатомегалия с признаками жирового гепатоза. Диффузные фиброзно-жировые изменения структуры поджелудочной железы. Структура почек- признаков патологии не выявлено.

9) Осмотр окулиста от 05.05.16г.

Осмотр глазного дна: Заключение: патологии не выявлены

10) Осмотр невропатолога от 05.05.16г.

Заключение: патологии не выявлены. После выписки направлен на консультацию к наркологу.

11) Осмотр хирурга от 10.04.13

Заключение: хирургической патологии нет.

12)ЭКГ: Сердечный ритм: правильный, синусовый, ЧСС = 73уд./мин. Вольтаж зубцов достаточный.

Клиническая оценка: Ритм синусовый, правильный. ЭОС не отклонена.

Из данных объективного обследования: Отмечается сухость кожи и выраженное шелушение в области живота и поясницы, тургор снижен. Зубы кариозно изменены. Запах изо рта неприятный.

При пальпации отмечается болезненность и напряжение мышц брюшного пресса в подложечной области и в проекции поджелудочной железы, болезненность при пальпации в холедохопанкреатической зоне Шоффара, болезненность в точке Джардена, болезненность в левом реберно-позвоночном углу. Отмечается положительный «симптом поворота», положительный «френикус-симптом» слева, положительный симптом Кача. Поколачивание сзади слева вдоль длинной оси железы приводит к усилению болей. Наблюдается феномен «мышечной защиты» при пальпации живота в эпигастральной области и над пупком. Внимание ослаблено, отмечает ухудшение запоминания и концентрации внимания.

Было проведено лечение:

<...