Размещено на http://www.allbest.ru/

Паспортные данные

Ф.И.О.: Р. Олег Владимирович

Возраст: 53 года

Место жительства: г. Ставрополь, ул. 50 лет ВЛКСМ

Место работы: технолог в ОАО

Лекарственная непереносимость: аллергия на антибиотики

Гемотрансфузии: не было

Дата поступления в больницу: 30.10.02. г.

Время курации: с 15 декабря 2009 по 20 декабря 2009 г.

Кем направлен: кардиологический диспансер

Диагноз направившего учреждения: ИБС стенокардия напряжения ФК III, кардиосклероз постинфарктный, ГБ III ст. р IV, ХСН II А II ФК.

Диагноз при поступлении: ИБС стенокардия напряжения ФК III, кардиосклероз постинфарктный, ГБ III ст. р IV, ХСН II А , II ФК.

Клинический диагноз:

а) Основное заболевание: ИБС стенокардия напряжения ФК III, кардиосклероз постинфарктный, ГБ III ст.,

б) Сопутствующие заболевания: нет

в) Осложнения основного заболевания: ХСН II А , II ФК.

сердечный сосудистый стенокардия заболевание

Жалобы

Ведущие жалобы.

1. на боли в области сердца.

2. ощущения сердцебиения.

3. одышку.

4. головную боль.

5. головокружение.

6. шум в голове.

7. общую слабость, недомогание, быстрая утомляемость.

Детализация жалоб.

Периодические приступообразные боли за грудиной имеют сжимающий характер, иррадирующие в левое плечо и в левую лопаточную область, возникает при нервно-психической и при физической нагрузках, длится около 15-20 мин. приступ купируется сублингвальном приемом нитроглицирина 1-2 таб.

Одышка возникает на вдохе при физической нагрузке, проходит самостоятельно в покое. Наблюдаются перебои в работе сердца.

Anamnesis morbi.

Больным считает себя с 2006 года- заболел остро- с диагнозом острый инфаркт миокарда был доставлен в ККБ, затем наблюдался в КПО. Была рекомендована операция, но из-за аллергии на антибиотики выполнить её не представилось возможным. В 2007 году перенёс повторный острый инфаркт миокарда, лечился в КГБ №3, периодически лечился в условиях стационара. В последние 2-3 недели участились боли в сердце, госпитализирован в дневной стационар.

Anamnesis vitae.

Родился в 1956 году, был вторым ребенком в семье. В школу пошел в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал.

Семейный анамнез: женат, имеет сына 20 лет и дочь 23 лет.

Наследственность: отец умер от инфаркта, у матери была гипертоническая болезнь.

Бытовой анамнез: проживает в отдельной квартире со всеми удобствами, материально обеспечен относительно удовлетворительно. Питается 3 раза в день горячей пищей в достаточном количестве, дома.

Перенесенные заболевания: Гемотрансфузий не было. Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает. Перенес ОРВИ, ОРЗ.

Привычные интоксикации: курит по десять сигарет в день, алкоголем не злоупотребляет, наркотики не употребляет.

Аллергологический анамнез: непереносимость антибиотиков.

Status praesens communis.

Общее состояние больного.

Состояние больного средней степени тяжести, сознание ясное, положение больного в постели активное, выражение лица спокойное, поведение обычное, эмоции сдержаны. Осанка правильная, телосложение правильное. Конституция нормостеническая. Рост больного 176 см, вес 80кг.

Кожные покровы и слизистые.

Кожные покровы чистые, сухие, имеется умеренный акроцианоз. Пигментации, кровоподтеков, красноты, сыпи, расчесов, шелушения нет. Склеры белого цвета. Видимые слизистые оболочки чистые, розового цвета. Тургор кожи не снижен. Развитие подкожной жировой клетчатки нормальное. Отеков нет.

Периферические лимфоузлы.

При осмотре лимфатические узлы не видны. При пальпации определяются одиночные подчелюстные лимфатические узлы, одинаково выраженные с обеих сторон, размером 0,8х0,5 см, мягкоэластической консистенции, подвижные, безболезненные, не спаяны друг с другом и с окружающими тканями. Прилежащие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены. Слева пальпируется единичный подмышечный лимфатический узел диаметром 2 см мягкоэластической консистенции, подвижный, умеренно болезненный при пальпации, не спаян с окружающими тканями. Прилежащие кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены. Правые подмышечные лимфатические узлы не пальпируются. Затылочные, заушные, околоушные, подбородочные, поверхностные шейные, надключичные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.

Косто-суставно-мышечный аппарат.

Жалоб нет. Общее развитие мышечной системы умеренное. Атрофии и гипертрофии отдельных мышечных групп нет. Пальпация мышц безболезненная. Уплотнений в толще мышц не выявлено. Тонус мышц удовлетворительный. Мышечная сила удовлетворительная. Гиперкинетических расстройств не выявлено. При осмотре костей черепа, грудной клетки, позвоночника, конечностей, таза деформаций не выявлено. Болезненности при поколачивании и пальпации не отмечается. Конечности одинаковой длины. При осмотре плечевые, локтевые, лучезапястные, тазобедренные, коленные и голеностопные суставы нормальной конфигурации, кожные покровы над ними не изменены. При пальпации суставов, их припухлости, деформации, изменений околосуставных тканей не выявлено. Пальпация суставов безболезненная. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен полностью. Болевые ощущения, хруст и крепитация при движениях отсутствуют.

Органы дыхания.

При осмотре: форма грудной клетки цилиндрическая, обе половины симметричны, в акте дыхания участвуют одинаково, межреберные промежутки слегка расширены, плотное прилегание лопаток, ключицы симметричные. Частота дыхания 23 дыхательных движений в минуту, ритмичное. Тип дыхания смешенный. Носовое дыхание свободное.

При пальпации: резистентность грудной клетки нормальная, безболезненна; голосовое дрожание на симметричных участках одинакова, в целом в норме, поперечная и продольная нагрузка болевыми ощущениями не сопровождается.

Сравнительная перкуссия: при сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия:

I. Высота стояния верхушек легких над ключицами:

а) справа 5см. над ключицей

б) слева 5,5см. над ключицей.

II. Ширина полей Кренига:

слева 5см.

справа 6см.

Топография нижних границ легких.

Топографические линии	Правое легкое	Левое легкое
L.sternalis	V м/р	----
L.parasternalis	Vм/р	----
L.medioclavicularis	VIм/р	----
L.axillaris anter	VII м/р	VII м/р
L.axillaris med	VIII м/р	VIII м/р
L.axillaris poster	IX м/р	IX м/р
L.scapularis	X м/р	X м/р
L.paravertebralis	Остистый отросток XI

Подвижность легочного края.

Топографические линии	Подвижность нижнего края легкого, см.
	Правое	Левое
	На вдохе	На выдохе	Суммарное	На вдохе	На выдохе	Суммарное
L.medioclavicularis	1,5	2,5	4	---	---	---
L.axillaris med	3,5	3,5	7	3	4	7
L.scapularis	2,5	2,5	5	3	2	5

Аускультация: Над легочной тканью определяется везикулярное дыхание. Крепитации, шума трения плевры, пневмокардиального шума не обнаружено.

Органы кровообращения.

Осмотр: При осмотре грудная клетка в области сердца не деформирована, верхушечный и сердечный толчок визуально не определяется. Пульсация в эпигастральной области, под печенью, в яремной ямке не определяется.

Пальпация: Верхушечный толчок определяется в V межреберье, на 2,5см. кнаружи от l.medioclavicularis sinistra,толчок разлитой, низкий, сильный, резистентный площадь =2 см. Систолического и диастолического дрожания в области верхушки и основания сердца нет, симптом «кошачьего мурлыканья» у верхушки сердца, над аортой отсутствуют.

Перкуссия:

Границы относительной тупости сердца:

Правая: IV межреберье на 1,5см. кнаружи от правого края грудины.

Левая: V межреберье на 2,5см. кнаружи от l.medioclavicularis sinistra.

Верхняя: нижний край III ребра по l. parasternalis sinistra.

Конфигурация сердца аортальная: левая граница относительной сердечной тупости смещена в лево, угол Боткина- Эрба острее чем в норме, площадь треугольника Боткина увеличена, так называемая форма в виде «башмака», талия сердца подчеркнута.

Размер поперечной относительной тупости сердца 14,5см.

Ширина сосудистого пучка во II межреберье составляет 8см.

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая: IV межреберье 1,5 см кнаружи от l. Parasternalis sinistra.

Левая: V межреберье на 2,5см. кнутри от l. medioclavicularis sinistra.

Верхняя: IV межреберье по l. sternalis sinistra.

Аускультация: тоны сердца глухие, ритм правильный, акцент второго тона над аортой. Расщепление и раздвоение тонов, ритма галопа и ритма перепела не выявлено. Патологий со стороны клапанного аппарата сердца не обнаружено. Шумы также не прослушиваются.

ЧСС 75 ударов минуту.

АД 120\80.

Исследование сосудов: Видимой патологической пульсации сосудов в области яремной ямки, шеи не обнаружено. При осмотре и пальпации артерий: височных, лучевых, бедренных, подключичных, патологических изменений, извитости, уплотнения их стенок не выявлено. Стенки сосудов эластичны, гладкие, безболезнины. Аорта в яремной ямки не пальпируется. Над проекции аорты патологической пульсации нет.

Пульс на обоих лучевых артериях равномерный, твердый, хорошего наполнения и напряжения : частота 75 в мин.,

АД одинаково на обеих руках 120/80 рт. ст. Дефицит пульса отсутствует.

Система пищеварения.

Осмотр:

Полость рта: Слизистая ротовой полости бледно-розового цвета, чистая, язык влажный, десны не воспалены.

Акт глотания не нарушен. Стул регулярный, акт дефекации безболезненный, отхождение газов свободное.

Живот: правильной округлой формы, симметричен, передняя брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания. Пупок втянут, занимает среднее положение. Расхождения прямых мышц живота не наблюдается, видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствуют. Вены передней брюшной стенки не изменены.

Поверхностная пальпация: кожа живота одинаковой температуры и влажности на симметричных участках живота. Живот мягкий, наличие распространенной и локальной болезненности, напряжение брюшных мышц, опухолевых образований и грыж не обнаружено. Симптомы Щёткина-Блюмберга, Менделя, Ровзинга отрицательны.

Глубокая методическая пальпация по методу Образцова-Стражеско: в левой подвздошной области обнаруживается сигмовидная кишка в виде гладкого плотноватого тяжа длиной около 20см. и диаметром - 2см., очень вяло и редко перистальтирующего, безболезненна; в правой подвздошной области слепая кишка пальпируется в виде умеренно напряженного несколько расширяющегося книзу цилиндра с закругленным дном диаметром 3см. Большая кривизна желудка пальпируется в эпигастральной области в виде валика, лежащего на позвоночнике и по бокам от него. Другие органы брюшной полости (селезенка, поджелудочная железа, тонкий кишечник) пальпаторно не определяются.

При пальпации печени консистенция ее плотная, безболезненная, поверхность гладкая, выступает за край реберной дуги на 2 см.

Граница абсолютной тупости печени.

Верхняя:

по l.parasternalis dexra - верхний край VI ребра.

по l.medioclavicularis dextra VI ребро.

по l.axillaris ant. Dextra VII ребро.

по l.scapularis dextra IX ребро.

по l.paravertebralis dextra X

Нижняя:

по l.parasternalis sinistra край ребрной дуги.

по l.medialis anterior на границе 1\3 расстояния от мечевидного отростка до пупка.

по l.parasternalis dextra на 2см. ниже реберной дуги.

по l.medioclavicularis dextra реберная дуга.

по l.axillaris anterior dextra X ребро.

Высота печеночной тупости:

по l.axillaris anterior dextra 10см.

по l.medioclavicularis dextra 9см.

по l.parasternalis dextra 8см.

Размеры печени по Курлову: 11/ 9,5 / 8,5 см.

В точке желчного пузыря болезненность не определяется.

Симптомы Ортнера, Кэра, Георгиевского отрицательны.

Границы селезенки:

Верхняя по l.axillaris anterior sinistra - верхний край IX ребра.

Нижняя по l.axillaris anterior sinistra - нижний край XI ребра.

Передняя на 1,5см. влево от l.axillaris anterior sinistra X м\р.

Ширина селезёночной тупости 6см.

Аускультативно: шум перистальтики кишечника.

Мочевыделительная система.

При осмотре области поясницы патологических изменений не обнаружено, припухлости и периферических отеков нет. Почки в пяти положениях не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Почечные (реберно-мышечные и реберно-позвоночные) и мочеточниковые (верхние и нижние) точки безболезненны. Физиологические отправления 3-4 раза в сутки. Суточный диурез - 1,5л. мочеиспускание свободное.

Эндокринная система.

Щитовидная железа не увеличена, при пальпации безболезненна, мягко-элостичной консистенции. Симптомов гипертериоза нет. Отмечается повышенная влажность кожных покровов, потливость. Других расстройств со стороны эндокринной системы не выявлено.

Нервная система.

Поведение больного адекватное, речь правильная, мышление логичное, больной спокоен, полностью ориентирован во времени и пространстве. Координация движений не нарушена. Проба Ромберга отрицательна, тремор конечностей отсутствует. Сухожильные и кожные рефлексы вызываются легко, живые, без особенностей. Сознание больного ясное. Навязчивых идей, аффектов и особенностей поведения нет.

Болевая, тактильная, температурная чувствительность не нарушена.

Зрачки круглой формы, средних размеров. Реакция на свет прямая, живая, содружественная. Аккомодация и конвергенция не нарушена. Движения глазных яблок в полном объеме.

Предварительный диагноз.

На основании жалоб больной, анамнеза, данных объективного обследования можно поставить предварительный диагноз: ИБС стенокардия напряжения ФК III, кардиосклероз постинфарктный, ГБ III ст. р IV, ХСН II А II ФК.

Дополнительные методы исследования.

Лабораторные исследования:

1.ОАК с лейкоцитарной формулой.

2.ОАМ

3.БИК

4.Серологические исследования:

анализ крови на RW, ВИЧ.

Функциональные методы исследования:

1.ЭКГ в динамике.

2.ЭХО-КГ исследование.

Результаты лабораторных исследований.

1.Общий анализ крови :

Гемоглобин 129, г/л

Эритроциты 4,5x10№І/л

Цветной показатель 1

СОЭ 30 мм/ч

Тромбоциты 230х10 /л

Лейкоциты 7,4х10 /л

Ретикулоциты 2,0 %

Эозино-филы	Базо-филы	Миело-циты	Метами-елоциты	Палочкоядерные	Сегментоядерные	лимфо-циты	Моно-циты
6	-	0	0	7	59	26	8

2.Общий клинический анализ мочи:

Количество: 200 мл

Плотность: 1010 мг/л

Цвет: желтый

Прозрачность: полная

Реакция: кислая

Белок: отрицательно

Лейкоциты: 1-2 кл. в поле зрения

Эритроциты: 0 кл. в поле зрения

Эпителиальные клетки: 3-4 кл. в поле зрения

Слизь: -

Соли: оксалаты

3.Биохимический анализ крови :

Билирубин общий: 17, мкмоль/л (N до 20,5 мкмоль/л)

Билирубин прямой: 4,5 мкмоль/л

Билирубин непрямой: 15,5 мкмоль/л

В-липопотеиды: 3,8

Холестерин: 3,9

Сахар крови 6,9

Диастаза: 30,0

Натрий сыворотки: 137 ммоль/л

Калий сыворотки: 4,1 ммоль/л

Мочевина: 8,1 ммоль/л

Тимоловая проба: 2,5 Ед

АлАТ: 0,19 мкмоль/л

АсАТ: 0,19 мкмоль/л

5. Исследование крови на ВИЧ и RW:

ВИЧ - отр.

RW - отр.

II. Функциональные методы исследования

1. ЭХОКАРДИОГРАФИЯ с цветным доплеровским картированием:

Заключение: снижение сократительной способности миокарда левого желудочка. Хроническая аневризма верхушечной области левого желудочка. Пристеночный тромб в области аневризмы. Увеличение полостей обоих предсердий и левого желудочка. Гипертрофия миокарда левого желудочка. Недостаточность митрального и трикуспидального клапанов. Незначительная аортальная недостаточность. Склероз аорты. Диффузный кардиосклероз.

2. ЭКГ.

Заключение: ЧСС-98 в мин, Р-0,13, PQ-0.18, QRS-0,1, R1 R2 R3 левограмма.

Ритм правильный, синусовый ЧСС-98 в мин., тахикардия, ЭОС- горизонтальное положение.

Дифференциальный диагноз:

Дифференциальная диагностика стенокардии с другими сердечно-сосудистыми заболеваниями.

1. ИБС при неизмененных коронарных артериях «синдром икс» - клиника стенокардии, нагрузочные пробы «+», но ангеографически коронарные а. без изменений. Спец. для диагностики исследуем кровоток радионуклеидами аргона и берем биопсию миокарда. В результате дегенеративные изменения в кардиомиоцитах и сосудах снижают коронарный резерв. Начало дилатационной кардиомиопатии.

2. Гипертрофическая кардиомиопатия. У больных болевые ощущения не столь четко связаны с физической нагрузкой, как при ИБС. Они обычно бывают дольше и при холоде скорее проходят, чем усиливаются.

3. При синдроме пролапса митрального клапана будет давящая, жгучая боль в 3 - 4 м.р. слева от грудины. Необходимо сделать ЭХОКГ с целью выявления выпадения в предсердии одной или обеих створок митрального клапана.

4. Клапанный стеноз устья аорты ведет к гипертрофии левого желудочка, на фоне стеноза возникают типичные приступы стенокардии ( в основе снижение коронарного кровотока). Диагноз аортального стеноза ставится на основании характерного систолического шума, рентгенологических и электрокардиографических признаков гипертрофии ЛЖ. Рентгенологически выявляется обызвествление аортального клапана.

5. При митральном пороке сердца причина болей в результате стеноза митрального клапана - легочная гипертензия и недостаточное кровоснабжение гипертрофированного правого желудочка. Подтверждается РГ, ЭХОКГ.

6. Аорталгии вследствие воспаления и дегенеративных изменений аорты (аневризма аорты, сифилитическое поражение; расслоение, разрыв аорты; синдром Морфана). ЭХОКГ - расслоение аорты.

7. Миокардит. При диагностике учитывается связь с перенесенной недавно инфекцией, повышение температуры, лейкоцитоз.

8. Перикардит. Боли в отличие от стенокардии длятся сутки и более, усиливаются при дыхании. Над областью сердца - шум трения перикарда.

9. Диагностика алкогольной кардиопатии облегчается при одновременных признаках поражения печени.

10. За ИБС часто принимают кардиалгический синдром у больных нейроциркуляторной дистанией. Диагносцируют по другим тесно связанным синдромам: тахикардиальный, невротический, вегетативнодистанический, астенический.

Дифференциальная диагностика стенокардии и некардиальных заболеваний. 1. Синдром скользящего ребра - выявляется спец. приемом с захватыванием.

2. Синдром Титце - болезненное утолщение реберных хрящей у места присоединения грудины с вторым - четвертым ребром.

3. Опоясывающий лишай - вирусное поражение симпатического ганглия. Спустя 7 дней возникает герпетическое высыпание на коже.

4. Синдром передней грудной стенки - диагноз ставится на основании: постоянства боли, неэффективности нитратов, пальпаторного выявления болезненности большой грудной мышцы.

5. Заболевания органов дыхания.

Плевральная боль зависит от фаз дыхания, предшествует воспаление, кровохаркание при инфаркте легких, злокачественных опухолях.

6. Спазм пищевода, кардиоспазм. Боли сложно дифференцировать, но спазм часто сочетается с приемом прищи и сопровождается дисфагией. Диагноз устанавливают рентгенологически или при эзофагоскопии.

7. Опухоли и дивертикулы пищевода. Боль связана с приемом пищи, сопровождается дисфагией, болезненностью по ходу пищевода в связи с приемом острой и горячей пищи. Диагноз подтверждается фиброгастроскопией.

8. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Боль локализуется в эпигастральной области, сопровождается чувством жжения, усиленной соливацией, увеличивается при приеме пищи и переходе в горизонтальное положение. Смягчается при приеме щелочей.

9. Обострение калькулезного холецистита. Сопровождается загрудинной болью с изменением ЭКГ, рефлекторно. Связано с приемом пищи. Сильный приступ боли как правило локализуется в правом подреберье и сопровождается повышением температуры, а также изменениями в клиническом анализе крови, характерные для воспалительного процесса (лейкоцитоз, увеличение СОЭ).

10. Острый панкреатит. Специфический анамнез: предшествовавшие прием жирной пищи, спиртного, а также сопровождающейся резкими болями в верхних отделах живота, рвотой, защитным напряжением мыщц передней стенки живота, в сочетании со значительной амилазурией и признаками поражения поджелудочной железы при ультразвуковом исследовании.

11. Обострение ЯБЖ. Сопровождается как правило частой рвотой, кишечной диспепсией. Связана с сезонностью и приемом пищи, боли могут быть ранними, поздними и голодными, проходят после приема пищи или искуственно вызванной рвоты. Подтверждается фиброгастроскопией.

Окончательный диагноз.

На основании жалоб, анамнеза, данных объективного обследования, лабораторных методов исследования, данных ЭКГ и ЭОКГ можно поставить окончательный диагноз: ИБС стенокардия напряжения ФК III, кардиосклероз постинфарктный, ГБ III ст. р IV, ХСН II А II ФК.

Лечение:

1. Немедикаментозное лечение:

Нормализация образа жизни больного, упорядочение режима труда и отдыха, а при необходимости трудоустройство, устранение физических и психоэмоциональных перегрузок, прекращение курения, соблюдение определенной диеты - все эти мероприятия являются обязательными слагаемыми любой программы лечения больного ИБС с приступами стенокардии.

К важнейшим общим мероприятиям следует отнести назначение диеты с пониженным

содержанием животных жиров, легкоусвояемых углеводов, богатой

полиненасыщенными жирными кислотами, антиятрогенными веществами, растительной клетчаткой, продуктами моря.

2. Медикаментозное лечение:

а) Аспирин (кардиомагнил);

б) Статины (ловостатин);

в) Бета-адреноблокаторы (атенолол, метапролол) или антагонисты кальция (нифедипин, верапамил);

г) Нитраты (мононит, нитросорбит, кардикет).

Дневник наблюдений:

15.12.2009г.

Жалобы на боли за грудиной, сжимающего характера иррадирующие в левое плечо и подлопаточную область, возникающую при психической и физической нагрузке. На одышку, усиливающуюся при физической нагрузке. На приступы слабости сопровождающиеся потемнением в глазах, потливостью, похолоданием в конечностях, перебои в работе сердца при физической нагрузке. На незначительные отеки на ногах, появляющиеся в вечернее время. Общее состояние средней тяжести, сознание ясное, поведение адекватное. Кожные покровы обычной окраски, температуры и влажности, тургор и эластичность не снижены. Видимые слизистые не гиперемированы. Язык влажный, чистый.

17.12.2009г.

Жалобы на периодические боли за грудиной, сжимающего характера иррадирующие в левое плечо и подлопаточную область. На приступы слабости сопровождающиеся потемнением в глазах, потливостью, похолоданием в конечностях, перебои в работе сердца при физической нагрузке. Общее состояние средней тяжести, сознание ясное, поведение адекватное. Кожные покровы обычной окраски, температуры и влажности, тургор и эластичность не снижены. Видимые слизистые не гиперемированы. Язык влажный, чистый.

19.12.2009г.

Жалоб не предъявляет. Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, поведение адекватное. Кожные покровы обычной окраски, температуры и влажности, тургор и эластичность не снижены. Видимые слизистые не гиперемированы. Язык влажный, чистый.

Использованная литература

Машковский М.Д. Лекарственные средства, часть 1 и 2. Москва, «Медицина», 1999 г.

Минкин Р.Б., Павлов Ю.Д. «Электрокардиография и фонокардиография». М. «Медицина», 1984 г.

Алмазов В.А., Чирейкин Л.В. «Трудности и ошибки диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы» Ленинград, «Медицина», 1985 г.

Кукес В.Г. «Пропедевтика внутренних болезней», М. «Медицина», 1982 г.

Мартынов А.И., Мухин Н.А., Моисеев В.С. «Внутренние болезни» в двух томах. Москва, ГЭОТАР-МЕД, 2001 г.

Размещено на Allbest.ru

...