Размещено на http://www.allbest.ru/

1

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПЕНЗЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ КАФЕДРА ТЕРАПИИ

АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО

Кривулиной В.П.

Преподаватель:

Фадеева С.С.

Клинический диагноз: Ревматоидный полиартрит, серонегативный, поздняя стадия, 2 степени активности, рентгенологическая 3 стадия, ФС2, Вторичный остеопороз. Хронический остеомиелит нижней трети левого бедра.

Основное заболевание: Ревматоидный полиартрит, серонегативный поздняя стадия.

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1.Ф.И.О. - Кривулина Валентина Петровна.

2.Пол - женский.

3.Возраст - 23.02.1950 (66 лет).

4.Постоянное место жительства - Пензенская область,Бессоновский р-н,

село Мастиновка, д 11, кв 1.

5.Профессия - пенсионер, инвалид 2 группы.

6.Дата и время поступления - 08.04.2016 г. 09:58.

7.Дата курации - 19.04.2016 г. - 25.04.2016 г.

ЖАЛОБЫ

На момент курации жалобы отсутствуют.

Жалобы на момент поступления: больная жаловалась на боль, скованность в лучезапястных, плечевых суставах. Боль ноющего характера, итенсивная, не иррадиирующая. По большей части боли локализовались в правых коленных, голеностопных суставах, а также в обоих коленных. Время появления боли - в первой половине дня и в ночное время. Наблюдалась отечность коленных суставов. Были боли по ходу левой бедренной кости, более интенсивные в нижней трети, также боли в левой подвздошной области, При вставании и ходьбе прослеживалось прихрамывание на левую конечность.

Присутствовали жалобы на плохое самочувствие и общую слабость, головокружение, быструю утомляемость.

ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESIS MORBI)

Считает себя больной с 1993 года, когда впервые через год после родов появились интенсивные боли и припухлость коленных суставов, суставов кистей, лучезапястных, суставов стоп.

Больной поставили диагноз «ревматоидный артрит».

Со слов больной - принимала нестероидные противовоспалительные средства, делагил - по схеме и длительно состояние было удовлетворительное.

В 2006 году больная упала на работе с лестницы, получила перелом левой бедренной кисти, затем длительно находилась на лечении с аппаратом Илизарова, более 8 месяцев. После удаления аппарата у больной образовался свищ и был диагностирован абсцесс нижней трети левого бедра.

В дальнейшем неоднократно получала лечение в отделении раневой инфекции городской клинической больницы ГБУЗ им.Захарьина. По поводу артрита принимала только НПВС. Суставной синдром постоянно прогрессировал, в процесс вовлеклись все группы суставов, в анализе крови более 2х лет была лейкопения, тромбоцитопения.

Проводилось амбулаторное лечение у ревматолога в поликлинике. Появилось значительное ухудшение около 1 месяца назад: боли, скованность, отечность в суставах усилились, амбулатоное лечение без эффекта, больная госпитализирована в ОКБ им. Бурденко в ревматологическое отделение.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE)

Больная ,Кривулина Валентина Петровна, родилась в Пензенской области в Бессоновском районе. Росла и развивалась в соответствии с полом и возрастом. В умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Окончила 8 классов(основное образование).После окончания поступила в училище. Затем стала работать поваром. Замужем, имеет 2 детей. В настоящее время инвалид 2 группы. Живет с дочерью.

Половой анамнез

Менархе с 13 лет. Менструации обильные, немного болезненные. Вступила в брак в 19 лет. Начало половой жизни - в 19 лет. Было 3 беременности, 2 родов. Роды срочные, без осложнений. Климактерический период протекал с типичными проявлениями. Менопауза - с 50 лет.

Бытовой анамнез

Жилищные и санитарно-гигиенические условия жизни нормальные. Больная проживает в частном доме со всеми удобствами площадью 112 кв.м. Климатические условия - умеренный климат. Питание регулярное, разноообразное, сбалансированное.

Вредные привычки

Не курит, алкогольные напитки употребляет.

Перенесённые заболевания

Острый Бронхит, хронический остеомиелит левого бедра, перелом левой большеберцовой кости.

Эпидемиологический анамнез

Туберкулёз, болезнь Боткина, гепатит, венерические заболевания отрицает. За последние 6 месяцев за пределы региона не выезжала.

Аллергологический анамнез

Непереносимости лекарственных средств нет. Гемотрансфузии не проводились.

Наследственность: Со стороны отца и матери не отягощена.

ОБЩИЙ ОСМОТР.

СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО НА МОМЕНТ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Общее состояние больной: удовлетворительное;

Сознание: ясное;

Положение больного: активное;

Выражение лица: спокойное;

Тип телосложения: гиперстенический; вес = 80 кг; рост = 173 см; ИМТ = 26 кг/м2;

Температура тела: 37°C.

Кожа и слизистые оболочки: кожные покровы и видимые слизистые чистые, без видимых травм и высыпаний, бледной окраски. Сосудистые изменения, кровоизлияния, рубцы, трофические изменения не обнаружены. Кожа на ощупь сухая, на наружной поверхности левого бедра в области рубца имеется ранка, по краям покрыта серым налетом, отечна, гиперемирована.

Подкожно - жировая клетчатка: развита умерено. Болезненность при пальпации подкожно-жировой клетчатки, крепитация отсутствуют. Периферические отеки отсутствуют.

Лимфатические узлы: подчелюстные, задние шейные, передние шейные, затылочные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые - не визуализируются и не пальпируются.

Кости, суставы, мышцы: гипотрофия межкостных мышц кистей, предплечий, нижней трети бедра, дефигурация проксимальных межфаланговых суставов 2,3,4 пальцев, ульнарная девиация 2,3,4 пальцев обеих кистей, припухлость лучезапястных суставов, угол сгибания/разгибания справа 60/30, слева 50/40, движения в локтевых суставах сохранены. Ограничение движения в обоих плечевых суставах, больше справа. Угол сгибания 90 градусов. Отечность коленных суставов, справа сгибание 90, слева 80 градусов. Движения в левом тазобедренном суставе резко ограничены, левая конечность укорочена на 5 см, боли при наружной ротации правого тазобедренного сустава. Hallus valqus с обоих сторон, боли при пальпации голеностопных суставов, болезненность паравертебральных точек позвоночника.

ИССЛЕДОВАНИЕ ПО ОРГАНАМ И СИСТЕМАМ.

Система дыхания

При осмотре грудная клетка гиперстенического типа, над- и подключичные ямки не пальпируются, межрёберные промежутки узкие, эпигастральной угол тупой, лопатки и ключицы не выступают. Грудная клетка равномерно участвует в акте дыхания. ЧДД = 17 в минуту.

При пальпации надключичной области, ключицы, подключичной области, грудины, а также над-, меж- и подлопаточных областей болезненности не выявлено. Голосовое дрожание на симметричных участках одинаковое.

При перкуссии перкуторный звук лёгочный.

Аускультация: дыхание везикулярное, хрипов нет.

Бронхофония: на симметричных полях лёгких одинаковое проведение лёгочного звука.

Топографическая перкуссия проведена для определения верхних и нижних границ легкого.

Таблица № 1. Определение границ легкого.

Область перкуссии	Справа	Слева
Верхняя граница легких:
Высота стояния верхушек спереди	На 4 см выше ключицы	На 4 см выше ключицы
высота стояния верхушек сзади	На уровне остистого отростка VII шейного позвонка	На уровне остистого отростка VII шейного позвонка
Ширина полей Кренига	6 см	6 см
Нижняя граница легких:
По окологрудинной линии	V межреберье	Не определяется
По срединноключичной линии	V ребро	Не определяется
По передней подмышечной линии	VIII ребро	VIII ребро
По средней подмышечной линии	VIII ребро	VIII ребро
По задней подмышечной линии	IX ребро	IX ребро
По лопаточной линии	Х ребро	Х ребро
По околопозвоночной линии	Остистый отросток XI грудного позвонка	Остистый отросток XI грудного позвонка

Сердечно-сосудистая система

При осмотре сердечной области видимых изменений (сердечный горб), пульсаций яремных вен и сонных артерий не отмечается.

При пальпации верхушечный толчок определяется в IV межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно - ключичной линии, концентрированный, не усилен, средней амплитуды, по площади ограниченный. Сердечный толчок, эпигастральная пульсация и дрожание в области сердца не определяются.

При перкуссии сердца границы относительной тупости сердца:

Границы относительной тупости сердца при перкуссии

Поперечник сердца = 12 см.

Ширина сосудистого пучка = 5,5 см.

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая граница - по левому краю грудины;

Левая граница - на 1 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца;

Верхняя граница - на уровне IV ребра по левой окологрудинной линии.

При аускультации тоны сердца ритмичные, приглушены. Сердечные шумы не выслушиваются. Шума трения перикарда не слышно. ЧСС = 92 уд/мин. АД = 120/80 мм.рт.ст., PS 92 в мин., удовлетворительного наполнения и напряжения.

Система органов пищеварения

При осмотре язык влажный, чистый. Изъязвлений и геморрагий на небе не обнаружено, запаха изо рта не обнаружено. Живот округлой формы, одинаково участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный.

При перкуссии в пространстве Траубе перкутируется тимпанический звук.

Расхождение прямых мышц живота и опухолей не выявлено.

При аускультации выслушивается кишечная перистальтика.

Печень и желчные пути

При осмотре выпячивания и деформаций в области правого подреберья не наблюдается.

Границы печени по Курлову:

1. Верхняя граница абсолютной тупости:

по правой срединно-ключичной линии - VI ребро;

2. Нижняя граница абсолютной тупости печени:

по правой срединно-ключичной линии - на уровне реберной дуги;

по передней срединной линии - на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка;

по левой реберной дуге - на уровне левой парастернальной линии;

Размеры печени по Курлову:

· По правой срединно-ключичной линии = 11 см;

· По передней срединной линии = 9 см;

· По левой реберной дуге = 7 см.

При пальпации нижний край печени не выходит из-под края реберной дуги, закруглен, мягкой консистенции, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется.

При аускультации наличие шума трения брюшины в области правого подреберья не обнаружено.

Селезенка

При визуальном осмотре выпячивания и деформаций в области левого подреберья нет.

При перкуссии длинник селезенки, располагающийся по Х ребру, = 9 см, а поперечник = 7 см.

При пальпации селезенка не прощупывается.

При аускультации в области левого подреберья наличие шума трения брюшины не отмечается.

Эндокринная система

Видимого увеличения щитовидной железы нет. При пальпации определяется её перешеек в виде мягкого, подвижного, безболезненного валика. Симптомы гипертиреоза и гипотиреоза отсутствуют. Изменений лица и конечностей, характерные для акромегалии отсутствуют. Ожирение 2 степени. Пигментаций кожных покровов, характерных для аддисоновой болезни не обнаружено. Волосяной покров развит нормально, выпадения волос нет.

Мочеполовая система

При осмотре области почек и мочевого пузыря гиперемии кожи, припухлости и выбухания не выявлено.

При пальпации реберно-позвоночной точки и мочеточниковых точек болезненности не наблюдается. Почки и мочевой пузырь не пальпируются.

При перкуссии мочевого пузыря выявляется тимпанический звук, при перкуссии почек симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный. Диурез в норме, 5 раз в сутки. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон.

Аномалий развития половых органов нет.

Нервная система

Сознание: ясное.

Состояние психики: сознание больного не нарушено, контактен, ориентирован во времени и пространстве. Сон не нарушен. Эмоциональный фон спокойный. Эмоциональная реакция на беседу с врачом нормальная, пациент легко идет на контакт, настроен доброжелательно.

Речь, гнозия, праксия: больной понимает и адекватно реагирует на обращение к ней. Целенаправленность действий не нарушена. Реакция на зрительные и слуховые раздражители без изменений. Речь фразами.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.

На основании осмотра, объективного исследования, анамнеза заболевания можно предположить следующий диагноз: Ревматоидный полиартрит.

На основании жалоб: больная жаловалась на боль, скованность в лучезапястных, плечевых суставах. Боль ноющего характера, интенсивная, не иррадиирующая. По большей части боли локализовались в правых коленных, голеностопных суставах, а также в обоих коленных. Время появления боли - в первой половине дня и в ночное время. Наблюдалась отечность коленных суставов. Были боли по ходу левой бедренной кости, более интенсивные в нижней трети, также боли в левой подвздошной области, При вставании и ходьбе прослеживалось прихрамывание на левую конечность.

Присутствовали жалобы на плохое самочувствие и общую слабость, головокружение, быструю утомляемость.

На основании данных анамнеза: Считает себя больной с 1993 года, когда впервые через год после родов появились интенсивные боли и припухлость коленных суставов, суставов кистей, лучезапястных, суставов стоп.

Больной поставили диагноз «ревматоидный артрит».

Со слов больной - принимала нестероидные противовоспалительные средства, делагил - по схеме и длительно состояние было удовлетворительное.

По поводу артрита принимала только НПВС. Суставной синдром постоянно прогрессировал, в процесс вовлеклись все группы суставов, в анализе крови более 2х лет была лейкопения, тромбоцитопения.

Проводилось амбулаторное лечение у ревматолога в поликлинике. Появилось значительное ухудшение около 1 месяца назад: боли, скованность, отечность в суставах усилились, амбулаторное лечение без эффекта, больная была госпитализирована в ОКБ им. Бурденко в ревматологическое отделение.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Общий анализ крови. (Выявление признаков ревматоидного артрита - лейкоцитоз, ускорение СОЭ ).

2. Общий анализ мочи.

3. Биохимический анализ крови (выявление гипопротеинемии, диспротеинемии; холестерин; глюкоза; АСТ; АЛТ, билирубин (общий, прямой и непрямой), тимоловая проба; СРБ, сиаловые кислоты, серомукоид; креатинин; коагулограмма (ПТИ, гематокрит, время свёртывания крови)-диагностика дискоагуляторных изменений).

4. Иммунологическое исследование сыворотки крови- ЦИК, РФ, КП, - определение нарушений функционирования иммунной системы, являющихся основой патогенеза ревматоидного артрита.

5. УЗИ органов брюшной полости.

6. Электрокардиограмма.

7. Эхокардиография( для подтверждения порока сердца)

8. Эзофагогастродуоденоскопия.

9. Рентгенография суставов кистей, коленных суставов, стоп.(Для выявления рентгенологических признаков ревматоидного артрита)

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Данные общего анализа крови от 13.04.2016 г:

Заключение: выявлено ускорение СОЭ и тромбоцитоз.

2. Результаты биохимического анализа крови:

Общий белок	64,8 г\л
Альбумины	34 \л
Билирубин общ.	5,8 мкмоль\л
АЛТ	11,4 МЕ\л
АСТ	40,6 МЕ\л
Глюкоза	4,69 ммоль\л
Креатинин	68,1 мкмоль\л
Ревматоидный фактор	- 0,5 МЕ\мл
СРБ +	54,2 мг\л
Серомукоид	0,98 г\л
Сиаловая кислота	3,9 ммоль\л

Заключение: наличие активного воспалительного процесса (повышено содержание серомукоида, сиаловой кислоты и СРБ; выявлен отрицательный ревматоидный фактор.

3. Данные общего анализа мочи от 13.04.2014г.

Заключение: все показатели соответствуют норме.

Показатель	Результат	Норма
Физико-химические свойства
Количество	100 мл
Цвет	Жёлтый	жёлтый
Плотность	1022	1008-1025
Прозрачность	Мутная	Мутная
Реакция	Щел.	Щел.
Белок	Отр	<0,033 г/л
Глюкоза	-	-
Ацетон	-	-
Желчные пигменты	-	-
Микроскопическое исследование осадка мочи
Эпителий переходный	1-2 в п\з	Незначительное количество
Лейкоциты	1-2 в п\з	0 - 3 в п/зр
Эритроциты	-	0 - 2 в препарате
Соли	-	-
Слизь	-	-
Бактерии	-	-

Результаты иммунологического анализа крови

ЦИК = 95 у.ед.

РФ = отриц.

КП = отриц.

Заключение: имеются признаки нарушенного функционирования иммунной системы (содержание ЦИК выше нормы) остальные показатели соответствуют норме.

УЗИ органов брюшной полости (18.04.2016 г)

Исследование:

1) печень имеет нормальные размеры (КВР= 10 см, Ккр= 4 см), ровные контуры, нормальную эхогенность и нормальную эхоструктуру. Дополнительных образований в печени не выявлено. Воротная и печеночные вены имеют нормальный диаметр.

2) Патологии стенок желчного пузыря (30 мм в поперечнике ) не выявлено.

3) Размеры поджелудочной железы 26-15-17 мм, эхогенность умеренно повышена, контуры ровные, нечеткие, эхоструктура неоднородная, дополнительных образований не выявлено.

4) Размеры селезенки 160 и 60.Селезеночная вена не расширена, проходимость её не нарушена.

5) Желчные протоки не расширены (просвет холедоха d=2 мм).

Заключение:

1. Выраженная спленомегалия в отсутствие эхоструктурной патологии и дополнительных образований в селезенке.

2. Патологии печени, желчного пузыря , желчных протоков и поджелудочной железы не выявлено.

3. Признаков портальной гипертензии не отмечено.

4. Выражено повышенное содержание газов в кишечнике.

Электрокардиография: Ритм синусовый, правильный.

ЧСС составляет 92 уд.\мин.

Угол а равен +50 (горизонтальное положение электрической оси)

Зубец Р: длительность 0,1 с., амплитуда 2 мм, в I, II, III, аVL, V1-V6 положителен, в aVR отрицателен, преобладание положительной фазы зубца в V1

Интервал PQ: 0,12 с.

Сегмент RST на изолинии.

Зубец Т положительный в I, II, V1-V6

Интервал QT: 0,36

Заключение: патологических изменений не выявлено.

Эзофагогастродуоденоскопия : Пищевод, кардия - без особенностей.

В желудке умеренное количество светлого содержимого.

Складки обычного рельефа, тонус стенок нормальный, перистальтика умеренная.

Слизистая атрофична, с видимым сосудистым рисунком, бледная.

В антральном отделе видны единичные полные эрозии без признаков воспаления.

Привратник проходим, зияет.

Луковица ДПК - без особенностей.

Заключение: атрофические изменения слизистой, полные эрозии желудка.

Рентгенография:

· обеих кистей: в 2-х стандартных проекциях: определяется диффузный остеопороз, сужение суставных щелей лучезапястных, пястно - фаланговых и межфаланговых суставов, участки кистовидной перестройки в суставных концах, деструкция замыкательных пластин, краевая узурация. Анкилоз лучезапястных суставов. Варусная деформация 5 пальца правой кисти.

Заключение: Ревматоидный артрит 3-4 стадии.

коленных суставов: на рентгенограммах в прямой и боковых проекциях определяется деформирующий остеопороз 3 ст. обоих коленных суставов.

Заключение: деформирующий остеопороз 3 стадии.

Данные анализов крови на RW и ВИЧ: Экспресс - метод - отрицательный; ВИЧ в ИФА - отрицательный, HbsAg в ИФА - отрицательный.

ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ И СИНДРОМЫ

Ревматоидный артрит может начаться с любого сустава, но чаще всего начинается с мелких суставов на пальцах, руках и запястьях. Обычно поражение суставов симметрично, то есть если болит сустав на правой руке, значит должен заболеть тот же сустав на левой. Чем больше суставов поражено, тем более продвинута стадия болезни.В отличие от ревматизма, при ревматоидном артрите воспаление в этих суставах стойкое, отечность и боль в них держатся от нескольких месяцев до нескольких лет.

Суставной синдром

Для ревматоидного артрита типичны симметричные изменения мелких суставов кисти: пястно-фаланговых, межфаланговых, а также мелких суставов стоп (плюснефаланговых).

Со временем изменения и болезненные симптомы появляются и в остальных суставах: лучезапястных, предплюсны, локтевых, голеностопных, коленных, плечевых, височно-нижнечелюстных, тазобедренных, шейном отделе позвоночника.

Редко заболевание начинается с воспаления одного крупного сустава (коленного локтевого или других).

Признаки поражения суставов : боль, утренняя скованность, отек, покраснение вокруг сустава, нарушение функции, атрофия мышц, суставные девиации, деформации и анкилозы.

Симптомы поражения суставных поверхностей нарастают постепенно. На начальной стадии признаки воспаления могут быть непостоянными, возможна даже кратковременная спонтанная ремиссия ( самостоятельно, без лечения, суставной синдром проходит), но спустя несколько недель или месяцев болевые ощущения вновь возвращаются и начинают усиливаться, а нарушение функции нарастает.

Боль, суставные деформации, девиации и анкилозы, вызывают существенные нарушения кистей рук и конечностей, снижая качество жизни и способность к самообслуживанию. Больные не могут выполнять самые обычные действия: застегивать пуговицы, поднимать и удерживать чайник , бокал и ложку, открывать двери ключом.

Поражение суставов нижних конечностей (тазобедренных, коленных, голеностопных) приводит к ограничению передвижений - сначала возникают боли при физической нагрузке и ходьбе, затем затрудняется возможность просто стоять и опираться на ноги, больным становится трудно ходить без опоры, на трость и костыли.

Боль в суставах

Боль в суставах беспокоит на начальном этапе болезни только при движениях : при типичной локализации с поражением мелких суставов кисти болезненными становятся попытки согнуть-разогнуть пальцы и связанные с этим движения (удержание ручки при письме, застегивание пуговиц и другая работа пальцами).

По мере прогрессирования заболевания боль становится хронической, беспокоит пациентов уже и в покое, в том числе по ночам.

Утренняя скованность

Утренняя скованность - это ограниченность, невозможность совершать движения в полном объеме по утрам, после пробуждения. Утренняя скованность - важный диагностический признак ревматоидного артрита, если она сохраняется в течение часа и более.

Отёк и покраснение

Покраснение и отек вокруг сустава возникают одновременно или спустя некоторое время после болевого синдрома. Сначала присутствует лишь небольшая преходящая отечность и легкая краснота, в дальнейшем отек становится постоянным, плотным, а кожа над суставами - красная, истонченная, блестящая.

Нарушение функции

Нарушение функции в виде ограниченности или невозможности работы суставов развивается сначала как защитная реакция из-за болевого синдрома (больной осознанно или неосознанно ограничивает причиняющие боль движения и таким образом как бы щадит сустав). На поздних стадиях ревматоидного артрита ограничение движений обусловлено уже формированием суставных девиаций и деформаций. Появляется контрактура- невозможность полностью согнуть или разогнуть конечность(палец) в суставе.

Атрофия мышц

Атрофия мышц - истончение мышечной ткани и ослабление её силы - возникает из-за полной или частичной обездвиженности конечности (пальцев) и перехода воспалительного процесса на близлежащие сухожилия и мышцы. биохимический ревматоидный артрит терапия

Девиация

Девиация - отклонение сочленяющихся в суставе костей - развивается в результате длительных и необратимых мышечных контрактур, формирования подвывихов. Характерна ульнарная девиация - так называемый «плавник моржа» - отклонение пальцев рук кнаружи в сторону локтевой кости.

Деформация

Деформация - выраженное, уродующее изменение формы сустава сначала из-за отека, а затем из-за подвывихов, распространения патологического процесса на суставной хрящ и сегменты сочленяющихся костей. На поздних стадиях возникают типичные для ревматоидного артрита суставные деформации:

1) «Лебединая шея» пальцев рук - переразгибание первого (проксимального, ближнего к кисти) межфалангового сустава и сгибательная контрактура в втором (дистальном) межфаланговом суставе;

2) «Паукообразная» кисть - невозможность положить ладонь и коснуться ею ровной поверхности (стола, например) из-за сгибательной контрактуры пальцев рук и ограничения разгибания в межфаланговых суставах;

3) Вальгусная деформация большого пальца ноги - отклонение его кнаружи в плюснефаланговом суставе.

Анкилоз - полная неподвижность в суставе из-за нарушения хряща и формирования между сочленяющимися поверхностями костей фиброзных и костных сращений.

Системные проявления

Уже в начале болезни возникают общие симптомы: недомогание, общая слабость, похудание вплоть до кахексии, повышенная утомляемость (астенический синдром).

Интоксикационно-воспалительный синдром( лихорадка, выраженная во второй половине дня и вечером).

С течением времени в иммуновоспалительный процесс вовлекаются другие органы и ткани:

1)Мышцы - боли (миалгии) и воспаления (миозиты);

2)Кожа - становится тонкой и сухой, возникают подкожные кровоизлияния, очаги некроза в виде черных пятен под когтями;

Кожа ладоней и стоп приобретает синюшный оттенок, становится холодной на ощупь. Характерно появление ревматоидных узелков - округлых образований, безболезненных и плотных на ощупь, располагающихся под кожей на разгибательной поверхности возле суставов пальцев рук, локтей, предплечий.

3) Сосуды поражаются в виде ревматоидного васкулита (воспаления сосудистой стенки) с появлением множественных подкожных кровоизлияний, геморрагической сыпи. Возможны носовые, маточные кровотечения. Описываются инфаркты миокарда.

4) Лимфатические сосуды увеличиваются в размерах у 40 - 60 % больных. Они безболезненные, подвижные, плотноэластической консистенции.

5) Спленомегалия.

6) Поражение легких (плеврит, пневмонии, альвеолит) Клиически проявляющихся продуктивным (с отхождением мокроты) кашлем, одышкой при физической нагрузке;

7) Сердечная недостаточность;

8) Печень и почки поражаются как в результате распространения иммуновоспалительного процесса, так и вследствие побочного действия используемых при лечения ревматоидного артрита препаратов.

9) Изменения в системе пищеварения, которые обьясняются не только полиартритом, столько нежелательными эффектами применяемых при лечении НПВС. Часто больные отмечают снижение аппетита, тошноту вплоть до рвоты, боли в области желудка или разлитые( диффузные) боли в животе. Позже на слизистой желудка могут появляться эрозии, язвы и желудочно-кишечные кровотечения;

10) Поражение периферической нервной системы - в виде полинейропатий, проявляющихся парестезиями (жжением, покалыванием, онемением в конечностях), снижением болевой и тактильно чувствительности, а также болями в спине и крестцово-копчиковом отделе позвоночника.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Ревматоидный полиартрит необходимо дифференцировать с другими воспалительными артритами и заболеваниями.

Псориатический артрит для этого заболевания, как и для ревматоидного артрита, характерным является стойкий суставной синдром, однако при псориазе поражаются, наряду с пястно-фаланговыми и проксимальными межфаланговыми, дистальные фаланги пальцев («осевой» тип поражения).

Отличительными признаками псориаза являются характерные изменения кожи, значительные суставные деформации, рентгенологически диагностируется остеолиз и разрушение костей.

Подагрический артрит возникает преимущественно у мужчин в возрасте 40-50 лет. Симметричности поражения суставов не наблюдается. Выражены клинические проявления артрита, чаще пальцев стоп, симптомы сохранятся от 3-х дней до 2-х недель, причем они могут проходить самостоятельно. Для острого приступа подагры характерна высокая интенсивность суставных болей.

Характерным проявлением поражения суставов при подагре является наличие дефектов костной ткани в эпифизах пальцев стоп по типу «пробойников», выявляемых рентгенологически. Диагноз подтверждается высоким уровнем мочевой кислоты в сыворотке крови (более 0,42 ммоль/л) и обнаружением в синовиальной жидкости и биоптатах синовиальной оболочки суставов характерных кристаллов мочевой кислоты.

Синдром Фелти характеризуется снижением массы тела, генерализованной лимфоаденопатией, спленомегалией и лейкопенией, пигментацией кожи лица и конечностей, развитие язвенного поражения кожи голеней.

У 90 % больных выявляется РФ в высоких титрах и эрозивные изменения костей на рентгенограммах. Часто выявляются антинуклеарные антитела (АНА) и LE-клетки. Степень увеличения селезенки варьирует от умеренной до резко выраженной. Лейкопения обусловлена прежде всего уменьшением количества нейтрофилов в периферической крови и может быстро прогрессировать вплоть до развития агранулоцитоза (мене 500 клеток в 1мкл), тогда как значительных изменений со стороны миелограммы не наблюдается.

При синдроме Фелти возникают инфекционные осложнения, которые не сопровождаются увеличением количества лейкоцитов в периферической крови. Возможно развитие тромбоцитопении и гемолитической анемии.

Системная красная волчанка встречается преимущественно у женщин детородного возраста. Клиническая картина системной красной волчанки характеризуется высокой лихорадкой (39-40 °С), поражением кожи (симптом «бабочки»), развитием полисерозита, частым вовлечением почек уже в начальном периоде болезни (люпус-нефрит), гематологическими нарушениями (лейкопения, анемия, тромбоцитопения), наличием диагностических титров антинуклеарных антител и антител к ДНК и LE-клеток в крови. Отличием системной красной волчанки является отсутствие узураций суставов на рентгенограммах даже при длительном течении артрита.

Остеоартроз отличается от РА отсутствием или слабо выраженной воспалительной реакцией при нормальных СОЭ и протеинограмме. Для остеоартроза характерны геберденовские узлы в области дистальных межфаланговых суставов кистей. При анкилозирующем спондилите (болезни Бехтерева) на первый план в клинической картине выступает поражение позвоночника с обызвествлением его продольных связок с характерным нарушением функции в виде «позы просителя» и формированием картины «бамбуковой палки», обнаруживаемой рентгенологически. Ревматоидный фактор редко встречается при болезни Бехтерева, но зато в этих случаях чаще, чем в популяции, встречается HLA-B27 (в 80-90% случаев).

Ниже представлена сравнительная характеристика этих заболеваний.

ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ ЭТИОПАТОГЕНЕЗ.

Патогенез заболевания сложен и недостаточно изучен.

Развитие хронического воспаления в данном случае связано с активацией и пролиферацией иммунокомпетентных клеток (макрофагов, Т- и В-лимфоцитов), что сопровождается выделением клеточных медиаторов -- цитокинов, факторов роста, молекул адгезии, а также синтезом аутоантител (например, антицитруллиновых антител) и формированием иммунных комплексов (ревматоидные факторы). Эти процессы ведут к формированию новых капиллярных сосудов (ангиогенез) и разрастанию соединительной ткани в синовиальной оболочке, к активации циклооксигеназы-2 с повышением синтеза простагландинов и развитием воспалительной реакции, к выделению протеолитических ферментов, активации остеокластов, а в результате -- к деструкции нормальных тканей суставов и возникновению деформаций.

Патогенез протекает с участием гуморальных, клеточных процессов, генетических факторов и факторов окружающей средыВ синовиальной оболочке и синовиальной жидкости увеличено количество активированных Т-лимфоцитов, среди которых много недифференцированных. В ревматоидной ткани под влиянием интерлейкина-1 (ИЛ-1), вырабатываемого макрофагами, происходит интенсивная пролиферация мелких сосудов (венул и капилляров). Прогрессирование заболевания обусловлено формированием грануляционной ткани, проникающей в хрящ и разрушающей его.

Постепенное исчезновение хряща и замена его грануляционной тканью ведут к фиброзному, позднее -- к костному анкилозу.

ТЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ У БОЛЬНОГО.

Считает себя больной с 1993 года, когда впервые через год после родов появились интенсивные боли и припухлость коленных суставов, суставов кистей, лучезапястных, суставов стоп.

Больной поставили диагноз «ревматоидный артрит».

Со слов больной - принимала нестероидные противовоспалительные средства, делагил - по схеме и длительно состояние было удовлетворительное.

В 2006 году больная упала на работе с лестницы, получила перелом левой бедренной кисти, затем длительно находилась на лечении с аппаратом Илизарова, более 8 месяцев. После удаления аппарата у больной образовался свищ и был диагностирован абсцесс нижней трети левого бедра.

В дальнейшем неоднократно получала лечение в отделении раневой инфекции городской клинической больницы ГБУЗ им.Захарьина. По поводу артрита принимала только НПВС. Суставной синдром постоянно прогрессировал, в процесс вовлеклись все группы суставов, в анализе крови более 2х лет была лейкопения, тромбоцитопения.

Проводилось амбулаторное лечение у ревматолога в поликлинике. Появилось значительное ухудшение около 1 месяца назад: боли, скованность, отечность в суставах усилились, амбулатоное лечение без эффекта, больная госпитализирована в ОКБ им. Бурденко в ревматологическое отделение.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Клинический диагноз: Ревматоидный полиартрит, серонегативный,

поздняя стадия, 2 степени активности, рентгенологическая 3 стадия, ФС 2

Основное заболевание: Ревматоидный полиартрит, серонегативный,

поздняя стадия, 2 степени активности.

Клинический диагноз поставлен на основании:

Жалоб: больная жаловалась на боль, скованность в лучезапястных, плечевых суставах. Боль ноющего характера, интенсивная, не иррадиирующая. По большей части боли локализовались в правых коленных, голеностопных суставах, а также в обоих коленных. Время появления боли - в первой половине дня и в ночное время. Наблюдалась отечность коленных суставов. Были боли по ходу левой бедренной кости, более интенсивные в нижней трети, также боли в левой подвздошной области, При вставании и ходьбе прослеживалось прихрамывание на левую конечность.

Присутствовали жалобы на плохое самочувствие и общую слабость, головокружение, быструю утомляемость.

Данных анамнеза: Считает себя больной с 1993 года, когда впервые через год после родов появились интенсивные боли и припухлость коленных суставов, суставов кистей, лучезапястных, суставов стоп.

Больной поставили диагноз «ревматоидный артрит».

Со слов больной - принимала нестероидные противовоспалительные средства, делагил - по схеме и длительно состояние было удовлетворительное.

В 2006 году больная упала на работе с лестницы, получила перелом левой бедренной кисти, затем длительно находилась на лечении с аппаратом Илизарова, более 8 месяцев. После удаления аппарата у больной образовался свищ и был диагностирован абсцесс нижней трети левого бедра.

В дальнейшем неоднократно получала лечение в отделении раневой инфекции городской клинической больницы ГБУЗ им.Захарьина. По поводу артрита принимала только НПВС. Суставной синдром постоянно прогрессировал, в процесс вовлеклись все группы суставов, в анализе крови более 2х лет была лейкопения, тромбоцитопения.

Объективных и физикальных методов обследования: гипотрофия межкостных мышц кистей, предплечий, нижней трети бедра, дефигурация проксимальных межфаланговых суставов 2,3,4 пальцев, ульнарная девиация 2,3,4 пальцев обеих кистей, припухлость лучезапястных суставов, угол сгибания/разгибания справа 60/30, слева 50/40, движения в локтевых суставах сохранены. Ограничение движения в обоих плечевых суставах, больше справа. Угол сгибания 90 градусов. Отечность коленных суставов, справа сгибание 90, слева 80 градусов. Движения в левом тазобедренном суставе резко ограничены, левая конечность укорочена на 5 см, боли при наружной ротации правого тазобедренного сустава. Hallus valqus с обоих сторон, боли при пальпации голеностопных суставов, болезненность паравертебральных точек позвоночника.

Лабораторных и инструментальных методов исследования :

Отрицательный ревматоидный фактор (RF = -0,5 МЕ\мл) говорит о том, что ревматоидный полиартрит .

Рентгенологическая стадия I - на основании того, что на рентгенограмме обеих коленных и лучезапястных суставов выявлен деформирующий остеопороз 3 ст.

Результаты ОАК: выявлен тромбоцитоз и ускорение СОЭ.

Результаты БАК: наличие активного воспалительного процесса (по-вышено содержание серомукоида, сиаловой кислоты и СРБ; выявлен отрицательный ревматоидный фактор.

Результаты ОАМ: все показатели соответствуют норме.

Результаты иммунологического анализа крови: имеются признаки нарушенного функционирования иммунной системы (содержание ЦИК выше нормы) остальные показатели соответствуют норме.

ЭКГ: патологических изменений не обнаружено.

ФГДС: атрофические изменения слизистой, язва желудка.

Результаты анализов крови на RW и ВИЧ: Экспресс - метод - отрицательный; ВИЧ в ИФА - отрицательный, HbsAg в ИФА - отрицательный.

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Немедикаментозная терапия

1. Стационарное лечение и постельный режим.

2. Сбалансированное питание.

3. Лечебная физкультура.

4. Повышение иммунитета. Закаливание.

5. Санитарно-курортное лечение.

Правильное питание играет важную роль. Нельзя вылечить заболевание, но можно уменьшить боли. Рекомендовано употреблять в пищу больше фруктов, ягод, орехов, овощей (кроме помидоров, картофеля, перцев и баклажанов). Употребление воды- не менее 1,5 л в сутки. Можно употреблять рапсовое масло, семена льна и тыквы. Противопоказано употребление кофеина, никотина.

Важный момент - профилактика остеопороза, восстановление нарушенного кальциевого обмена, источниками кальция являются молочные продукты( особенно твердые сорта сыра, миндаль, орехи, препараты кальция в сочетании с витамином Д или его активными метаболитами.

Лечебная физкультура и массаж назначаются с целью снятия мышечного спазма. Полезно делать следующие упражнения:

1.Кисти держать перед собой, рядом друг с другом. Попеременно поворачивать ладонями вверх и вниз. Повторения 10 раз.

2.Сжать руки в кулак и вытянуть их вперед. Вращать кисти 5 раз по часовой стрелке и 5 раз против.

3.Делать круговые движения плечами, по 5 раз вперед и назад.

4.Обхватить ладонями локти. Поднимать и опускать их 10 раз.

5.Лечь на спину. Сгибать ногу в колене, не отрывая стопу от пола. По 5 повторений на каждую ногу.

Курортное лечение больных рекомендуется осуществлять ежегодно вне фазы обострения. При доброкачественном течении процесса без выраженной деформации суставов показано применение радиоактивных ванн в Цхалтубо и Белокурихе. При типичном прогрессирующем процессе - лечение сероводородными ваннами в Сочи, Серноводске, Пятигорске, Кемери. При выраженных деформациях и контрактурах - лечение грязевыми апликациями в Евпатории, Саках, Пятигорске.

Медикаментозная терапия

1.Нестероидные противовоспалительные препараты: фармакологическое действие - противовоспалительное, жаропонижающее, антиагрегационное. Ингибируют активность циклооксигеназы (ЦОГ-1, ЦОГ-2) , снижают синтез простагландинов (ПГ, в том числе ПГЕ1,ПГЕ2 и тромбоксанов). Подавляют фагоцитоз, агрегацию тромбоцитов. Способствуют ослаблению болевого синдрома, симптомов воспаления при любом способе применения. При суставном синдроме ослабляют или купируют воспаление и боль в суставах в покое и при движении, уменьшает утреннюю скованность и припухлость суставов.

Rp: Tab. Meloxicami 0,2

S. Принимать по 20 мг 2 раза в день.

2.Антибактериальные препараты: оказывают бактериостатическое, противовоспалительное действие.

Rp.: Tab. Sulfasalazini 0,1

S. принимать внутрь после еды, запивая небольшим количеством воды.

3. Гормональная терапия глюкокортикоидами. Глюкокортикоиды, в частности, преднизолон, оказывают противовоспалительное, противоаллергическое, противошоковое, иммунодепрессивное действие. Взаимодействуют со специфическими рецепторами в цитоплазме клетки, связываются с ДНК и вызывают экспрессию мРНК, изменяя образование на рибосомах белков, опосредующих клеточные эффекты. Увеличивают синтез липокортина, который угнетает фосфолипазу А2, блокирует либерацию арахидоновой кислоты, биосинтез простагландинов, лейкотриенов. Влияет на альтеративную и экссудативную фазы воспаления, препятствуя распространению воспалительного процесса.

Rp: Tab. Prednizoloni - 5,0 №10

S. Принимать по 10 мг утром и по 1таблетки в обед.

Rp: Tab. Methotrexati 0,0025

S. Принимать по 1 таб. 3 в неделю через 12 ч.

Механизм действия: противоопухолевое (цитостатическое). Ингибирует дигидрофолатредуктазу, превращающую дигидрофолиевую кислоту в тетрагидрофолиевую, являющуюся донором одноуглеродных групп в синтезе пуриновых нуклеотидов и тимидилата. Подавляет синтез ДНК, тормозит репаративные и пролиферативные процессы. Наиболее чувствительны активно делящиеся клетки опухолей, костного мозга, эмбриона и слизистых оболочек полости рта, кишечника, мочевого пузыря.

Препараты кальция: кальцитонин(витамин D). Можно применять препарат миокальцик. Суточная доза с учетом продуктов питания должна быть 1000-1500 мг. Для профилактики остеопороза препаратами выбора являются азотсодержащие бисфосфонаты (алендронат, деносумаб).

Rp: Tab. Ac. folii 0,001

S. Принимать по 1 таблетке 2 раза в сутки.

Механизм действия: восполняющее дефицит фолиевой кислоты, гемопоэтическое. В организме преобразуется в тетрагидрофолиевую кислоту, необходимую для создания мегалобластов и их трансформации в нормобласты. При ее дефиците развивается мегалобластный тип кроветворения. Занимает важное место в обмене пуринов и пиримидинов, синтезе нуклеиновых кислот, метаболизме аминокислот (глицина, метионина и гистидина). После приема внутрь фолиевая кислота, соединяясь в желудке с внутренним фактором Касла (специфическим гликопротеином), всасывается в верхнем отделе двенадцатиперстной кишки. Почти полностью связывается с белками плазмы.

ДНЕВНИКИ КУРАЦИИ

19.04.16г.

Состояние удовлетворительное. Жалобы на боль, скованность в локтевых, лучезапястном суставе, пястно - фаланговом, голеностопном суставе.

Температура тела 36.6 °С, кожные покровы и слизистые оболочки бледно-розовые, дыхание ослабленное везикулярное, ЧД = 20 в мин., пульс определяется на обеих конечностях, частота 60 уд/мин. При аускультации тоны сердца приглушены, ритмичные. Патологические тоны отсутствуют. Расщепления и раздвоения тонов нет, Артериальное давление 130/80. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.

Стул регулярный, мочеотделение безболезненное. Назначения лечащего врача переносит хорошо, лекарственные препараты получает в полном объеме (согласно листу назначений).

Куратор Деревякина Е.А.

21.04.16г.

Состояние больной удовлетворительное, сознание ясное, контактна, в общении с врачом адекватна. Отмечает общее удовлетворительное состояние, снижение боли в суставах, отёчности, скованности в движениях.

Кожа чистая, бледно розового цвета. Дыхание везикулярное, ЧД 17 в мин. Сердечные тоны ритмичные, ясные. АД 120\80 мм.рт.ст., ЧСС 90 уд\мин. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул регулярный. Диурез сохранён. Отёков нет.

Куратор Деревянкина Е.А.

25.04.2016

Состояние удовлетворительное, боли в суставе уменьшились, сон нормальный, аппетит хороший, стул 1 раз в сутки, умеренного количества, оформленной консистенции, коричневого цвета. Мочеиспускание не нарушено, суточный диурез 1500 мл. Температура тела 36.6. ЧСС 78 в минуту, ЧД 17 в минуту. Пульс 71. АД 150/80 мм.рт.ст.

Куратор Деревянкина Е.А.

ПРОГНОЗ

Прогноз жизни - благоприятный. При соблюдении всех рекомендаций и назначений врача снижается риск возникновения ухудшения состояния.

Прогноз для выздоровления - неблагоприятный. В основе заболевания у пациента лежит хроническое заболевание.

Прогноз для трудоспособности - неблагоприятный.

ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ

Больная Кривулина Валентина Петровна поступила в ОКБ им. Бурденко на стационарное лечение 08.04.2016 г. с клиническим диагнозом: Ревматоидный полиартрит, поздняя стадия, 2 степени активности, рентгенологическая 3 стадия, ФС 2.

На основании жалоб: боль, скованность до 12 часов дня в суставах кистей, лучезапястных, плечевых, больше справа, коленных, голеностопных, мелких суставах стоп, обоих коленных отечность коленных суставов, боли по ходу левого бедра, более интенсивные в нижней трети левого бедра, боли в левой подвздошной области, прихрамывание на левую конечность, слабость, головные боли, головокружение.

Данные анамнеза: Считает себя больной с 1993 года, когда впервые через год после родов появились интенсивные боли, припухлость коленных суставов, кистей, лучезапястных, стоп, диагностируется ревматоидных артрит, со слов больной принимала НПВС, делагил по схеме и длительно состояние было удовлетворительным. В 2006 году больная упала на работе с лестницы, получила перелом бедра, длительно находилась на лечении с аппаратом Илизарова, более 8 месяцев, после удаления аппарата образован свищ, у больной диагностируется абсцесс нижней трети левого бедра. Больная в дальнейшем неоднократно получает лечение в отделении раневой инфекции городской клинической больнице № 6, по поводу артрита при-нимала только НПВС. Суставной синдром постоянно прогрессировал, в процесс вовлеклись все группы суставов, в анализе крови более 2х лет лейкопения, тромбоцитопения. Принимала амбулаторное лечение у рематолога в поликлинике, значительное ухудшение около 1 месяца: боли, скованность, отечность в суставах усилились, амбулаторное лечение без эффекта, больная госпитализирована в ОКБ им. Бурденко в ревматологическое отделение.

Объективных и физикальных методов обследования: гипотрофия межкостных мышц кистей, предплечий, нижней трети бедра, дефигурация проксимальных межфаланговых суставов 2,3,4 пальцев, ульнарная девиация 2,3,4 пальцев обеих кистей, припухлость лучезапястных суставов, угол сгибания/разгибания справа 60/30, слева 50/40, движения в локтевых суставах сохранены. Ограничение движения в обоих плечевых суставах, больше справа. Угол сгибания 90 градусов. Отечность коленных суставов, справа сгибание 90, слева 80 градусов. Движения в левом тазобедренном суставе резко ограничены, левая конечность укорочена на 5 см, боли при наружной ротации правого тазобедренного сустава. Hallus valqus с обоих сторон, боли при пальпации голеностопных суставов, болезненность паравертебральных точек позвоночника.

Лабораторных и инструментальных методов исследования :

Отрицательный ревматоидный фактор (RF = -0,5 МЕ\мл) говорит о том, что ревматоидный полиартрит .

Рентгенологическая стадия I - на основании того, что на рентгенограмме обеих коленных и лучезапястных суставов выявлен деформирующий остеопороз 3 ст.

Результаты ОАК: выявлен тромбоцитоз и ускорение СОЭ.

Результаты БАК: наличие активного воспалительного процесса (по-вышено содержание серомукоида, сиаловой кислоты и СРБ; выявлен отрицательный ревматоидный фактор.

Результаты ОАМ: все показатели соответствуют норме.

Результаты иммунологического анализа крови: имеются признаки нарушенного функционирования иммунной системы (содержание ЦИК выше нормы) остальные показатели соответствуют норме.

Лечение: больной были назначены:

Rp: Tab. Meloxicami 0,1 N 20

S. Принимать по 20 мг таблетке 2 раз в день.

Rp: Tab. Prednizoloni - 5,0 №10

S. Принимать по 10 мг таблетки утром и по 5 мг в обед.

Rp: Tab. Methotrexati 0,0025

S. Принимать по 1 таб. 3 в неделю через 12 ч.

Rp: Tab. Sulfasalazini 0,1

S. принимать внутрь после еды, запивая небольшим количеством воды.

Rp: Tab. Ac. folii 0,001

S. Принимать по 1 таблетке 2 раза в сутки.

Рекомендовано

1)Наблюдение у ревматолога 1 раз в 3 месяца.

2)Прием базисной терапии.

3)Лечебная гимнастика, которая должна проводится в положении сидя, лежа или в воде (т.е. без статических нагрузок) и не должна вызывать усиление болей в суставах.

4)Физиотерапевтическое лечение: тепловые процедуры, ультразвук, , криотерапия, лазеротерапия, иглорефлексотерапия,электрофорез, массаж, электроимпульсная стимуляция мышц.

Список использованной литературы

1. Беркоу Р. Руководство по медицине. Диагностика и терапия. - Мир, 2007. -Т.2. -180 с.

2. Е. Л. Насонов, Д. Е. Каратеев, Н. В. Чичасова, Н. А. Чемерис «Современные стандарты фармакотерапии ревматоидного артрита» Клиническая фармакология и терапия, 2005, 14: 1-4.

3. Л. Л. Бобров, Е. В. Смирнова «Пропедевтика и частная патология внутренних болезней» СПб., 2010г

4. Остряков Е.К. Ревматические заболевания: диагностика и профилактика, Мн: Полымя, 2007, 505 с.

5. Журнал «Клиническая медицина» №6 2005 г ,??атья: Е.Л. На?о?ов стр. 8-4

Размещено на Allbest.ru

...