ИБС - прогрессирующая стенокардия напряжения

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГБОУ ВПО Тверской ГМУ Минздрава России

Кафедра факультетской терапии

Академическая история болезни

Основной диагноз: ИБС - прогрессирующая стенокардия напряжения

Ф.И.О. больного Купоренков Сергей Яковлевич

Заведующий кафедрой: профессор, доктор медицинских наук Джулай Галина Семёновна

Преподаватель: Воробьёв С.А.

Куратор: Иванова Е.А. 404 группа лечебный факультет

Тверь 2016

1. Общие сведения

Ф.И.О. Купоренков С.Я.

Возраст 64 года

Пол мужской

Семейное положение женат

Домашний адрес: Центр. Район, ул. Симеоновская 89-9

Место работы: пенсионер

Дата поступления в клинику: 02.03.2016

Кем направлен больной: поликлиника

Госпитализация по экстренным показаниям

Диагноз направившего учреждения: ИБС

Диагноз при поступлении: ИБС: прогрессирующая стенокардия напряжения

Диагноз клинический:

Основной диагноз: ИБС: прогрессирующая стенокардия напряжения

Осложнения: ХСН 1 степень,1 ФК

Сопутствующие заболевания: СД 2 типа, Гипертоническая болезнь III ст.. Артериальная гипертензия 3 ст. риск 4 (очень высокий)

2. Главные жалобы и их детализация

Больной на момент поступления предъявлял жалобы на:

Боли в области сердца, сжимающего, давящего и колющего характера (за грудинной),возникающие при физической нагрузке. Боли продолжались три минуты и проходили в покое.

3. История настоящего заболевания (anamnesis morbi)

В 2012 году стали беспокоить давящие за грудиной боли, возникающие при умеренной физической (ходьба на 200 метров) нагрузке, недлительные, слабо интенсивные; неиррадиирующие, быстро проходящие в покое и без приема нитроглицерина. В этот период больной обратился с данными жалобами в поликлинику, был направлен на стационарное лечение с диагнозом ИБС: стенокардия напряжения II ФК. В последнее время приступы участились и больной обратился к участковому терапевту. Был направлен в стационар КБ СМП в кардиологическое отделение для обследования и лечения.

4. История жизни (anamnesis vitae)

Родился в Московской области 22.05.1953 г.

От сверстников в развитии не отставал.

Жилищные условия хорошие, питание регулярное, 3 раза в день. Профессиональные вредности: ликвидатор катастрофы на чернобольской АЭС 1986 Г

Вредные привычки: отрицает

Перенесенные заболевания: туберкулез, вирусный гепатит, ВИЧ отрицает, в анамнезе СД 2 типа.

Аллергологический анамнез и лекарственную непереносимость: отрицает

Наследственность: не отягощена

5. Настоящее состояние больного(status praesens)

Общий осмотр

Общее состояние больного удовлетворительное.

Сознание ясное.

Температура тела нормальная.

Положение больного в постели активное.

Больной правильного телосложения, нормостеник, удовлетворительного питания. Рост-182 см ,вес- 80 кг, индекс массы тела-24,15.

Кожные покровы - цвет нормальный. Эластичность кожи нормальная. Влажность нормальная. Сыпи нет. Слизистые носа, глаз, неба бледно-розового цвета. Язык не обложен, влажный. Миндалины не увеличены, розового цвета, без налета, не выходят из-за небных дужек.

Периферические лимфатические узлы не увеличены. Отеков нет.

Мышцы развиты нормально. Тонус нормальный. Безболезненные. Деформация, периоститы, искривления костей - нет. При пальпации кости безболезненны.

Конфигурация суставов: нормальная. Движения в суставах активные и пассивные свободные. Безболезненные при пальпации. При движении в суставах хруста нет.

Органы дыхания

Осмотр носа: Нос правильной формы, носовое дыхание не затруднено, крылья носа в акте дыхания не участвуют.

Осмотр и пальпация гортани: Гортань правильной формы, имеет нормальное положение, участвует в акте дыхания. При пальпации гортань подвижна, безболезненна.

Осмотр грудной клетки:

А) Статический: Форма грудной клетки правильная - гиперстеническая, симметричная. Наличия односторонних западений или выпячиваний не обнаружено.

Б) Динамический: Обе половины грудной клетке в акте дыхания участвуют одинаково. Частота дыхательных движений нормальная (20 раз/ мин). Дыхание ритмичное, нормальной глубины вспомогательная мускулатура шеи, плечевого пояса, межреберных мышц в акте дыхания не участвуют

Пальпация грудной клетки: Структура ткани: тургор снижен, эластичность снижена

Болезненность при пальпации: нет

Резистентность: несколько повышена

Голосовое дрожание: снижено

Дополнительные шумы: не определяются.

Патологических изменений кожи, подкожно-жирового слоя над грудной клеткой, межреберных мышц, нервов не обнаружено.

Перкуссия:

А) Сравнительная перкуссия: Перкуторный звук - ясный легочный, с некотором притуплением в нижних отделах легких.

Б) Топографическая перкуссия:

I. Высота стояния верхушки левого легкого:

А) Спереди - на 3 см выше уровня ключицы

Б) Сзади - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка

II. Высота стояния верхушки правого легкого:

А) Спереди - на 2 см выше уровня ключицы

Б) Сзади - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка

Нижние границы правого и левого легкого:

Название линий	Границы легкого
	Правого	левого
Linea parasternalis	Верхний край VI ребра	-
Linea medioclavicularis	Нижний край VI ребра	-
Linea axillaris anterior	VII ребро	VII ребро
Linea axillaris media	VIII ребро	VIII ребро
Linea axillaris posterior	IX ребро	IX ребро
Linea scapularis	X ребро	X ребро
Linea paravertebralis	Остистый отросток XI грудного позвонка	Остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижность легочного края на вдохе по linea axillaris media:

А) справа: на вдохе - 3 см, на выдохе - 3 см, суммарная - 6 см

Б) слева на вдохе - 3 см, на выдохе - 3 см, суммарная - 6 см

Аускультация легких:

Основные дыхательные шумы: В верхних отделах легких дыхание везикулярное, с жестким оттенком (признаки застоя в МКК за счет ЛЖН). Над симметричными участками обоих легких физиологическое бронхиальное дыхание.

Добавочные дыхательные шумы: Дополнительных дыхательных шумов, крепитации и шума трения плевры нет.

Бронхофония: В норме

Органы кровообращения

Осмотр сосудов шеи:

Набухания шейных вен, патологической пульсации артерий и вен не обнаружено.

Осмотр и пальпация области сердца:

Сердечный горб: отсутствует.

Верхушечный толчок: локализуется в шестом левом межреберье на один см кнутри от левой средне-ключичной линии положительного характера. Нормальной резистентности шириной 2,5 см.

Сердечный толчок: отсутствует.

Эпигастральная пульсация: не выражена.

Патологических пульсаций правого, левого предсердия, а также пульсации аорты, легочной артерии, аневризм не отмечается.

При пальпаторном определении вибрации мягких тканей в области сердца «кошачье мурлыканье» не определяется.

Перкуторно: границы относительной сердечной тупости:

Перкуссия сердечной области

Границы относительной тупости сердца: правая - располагается в IV межреберье на уроне правого края грудины; верхняя - на III ребре по левой окологрудинной линии; левая - в 6 межреберье на уровне левой среднеключичной линии.

Границы абсолютной сердечной тупости: правая - располагается по правому краю грудины; левая - на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии; верхняя - на IV ребре по левой окологрудинной линии.

Поперечник сердца-13 см,ширина сосудистого пучка- 6 см

Аускультация сердца:

Тоны сердца приглушены. Шумы отчетливо не выслушиваются. Частота сердечных сокращений - 80 уд./мин. АД-160/100 мм рт ст. Ритм правильный.

Артериальный пульс на лучевых артериях:

1. синхронен на обеих руках

2. ритмичен

3. частота 80 удара в мин.

4. напряженный

5. полный

Органы пищеварения

Осмотр ротовой полости:

Язык правильной формы, обычной величины, нормальной влажности и цвета, без налета. Сосочки выражены умеренно. На языке не наблюдается отпечатков, трещин, язв, опухолей.

Прикус нормальный физиологический. Признаков пародонтоза, язв, высыпаний, разрыхления и кровоточивости не отмечается.

Твердое и мягкое небо: розовой окраски, без налета.

Миндалины нормальной величины, окраски; рубцовых изменений, налета и гнойных пробок на них не обнаружено.

Осмотр живота: при осмотре живот нормальной величины, правильной формы, обе его половины симметричны. Пупок втянут. Живот участвует в акте дыхания. Наличие участков гиперпигментации, перистальтики, рубцов, грыж, сыпи, венозных коллатералей, расчёсов, кровоизлияний нет.

Поверхностная ориентировочная пальпация: при пальпации живот мягкий, безболезненный. Признаков раздражения брюшины нет - симптомы Щеткина-Блюмберга и Менделя-Раздольского отрицательны. Расхождение прямых мышц живота, поверхностных грыж и опухолей не обнаружено.

Глубокая, скользящая, методическая, топографическая пальпация по методу Образцова-Стражеско

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области, в виде гладкого, плотного, тонкого, подвижного цилиндра в диаметре 3,5 см. Болезненности и урчания при пальпации не наблюдается

Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области, в виде гладкого, тонкого, безболезненного, малоподвижного цилиндра без урчания, диаметром 3 см.

Терминальные отделы подвздошной кишки не пальпируются.

Аппендикс не пальпируется.

Поперечно-ободочная кишка пальпируется в мезогастральной области в виде гладкого, подвижного вверх и вниз цилиндра 3,5 см в диаметре.

Восходящий и нисходящий участок толстой кишки, печеночный и селезеночный углы толстого кишечника не пальпируются.

Большая кривизна желудка, привратник не пальпируются.

Исследование печени

1. Перкуссия печени (абсолютная тупость)

а) верхняя граница соответствует нижней границе легких. По правой срединно-ключичной линии - VII ребро.

б) нижние границы:

1. По передней подмышечной линии справа - IX ребро

2. По срединно-ключичной линии справа - на 1,5 см ниже нижнего края правой реберной дуги

3. По окологрудинной линии справа - на 3,5 см ниже нижнего края правой реберной дуги

4. По передней срединной линии - на 8 см ниже нижнего края мечевидного отростка

5. По окологрудинной линии - не выходит за левую окологрудинную линию.

в) размеры печени по Курлову

I размер - по правой срединно-ключичной линии - 9 см

II размер - по передней срединной линии - 8 см

III размер - по косой линии по реберной дуге - 7 см

2. Пальпация печени:

Печень нормальной формы, величины, консистенции. Край печени мягкий, закругленный, с гладкой поверхностью. При пальпации болезненности нет. Желчный пузырь не пальпируется.

Исследования селезенки

1. Пальпация селезенки: не пальпируется

2. Перкуссия селезенки:

А) Верхняя граница - по левой средней подмышечной линии - нижний край IX ребра

Б) Нижняя граница - по левой средней подмышечной линии - нижний край Xребра

Пальпация поджелудочной железы: не пальпируется

Органы мочеотделения

При осмотре поясничной области сглаживания контуров, покраснения, припухлостей и выбуханий не отмечается. При осмотре области мочевого пузыря выбуханий не обнаружено.

Перкуссия: поколачивание по поясничной области безболезненно.

Пальпация: в горизонтальном и вертикальном положении почки не пальпируются.

Нервная система

Поведение больного адекватное. Нет нарушений интеллекта, мимики, речи. Реакция зрачков на свет прямая и содружественная, нистагма и ригидности затылочных мышц не обнаружено. Болезненности нервных стволов при пальпации не выявляется. Судорог и параличей нет. Чувствительность болевая, тактильная и термическая в норме. Патологических рефлексов, тремора рук, нарушений походки и устойчивости не обнаружено.

Эндокринная система

Осмотр щитовидной железы:

Железа симметрична, с двух сторон поверхность гладкая, в размере не увеличена, при глотании не смещается вверх, узлов нет. Тремор рук и век отсутствует. При осмотре усиленной пигментации слизистых оболочек и кожных складок не наблюдается. Изменения вторичных половых признаков, акромегалии нет.

6. План обследования

1.Клинический анализ крови

2. Биохимический анализ крови (сахар крови, холестерин, АсТ, АлТ, фибриноген, креатинин, мочевина, билирубин и фракции, общий белок и фракции, альфа-амилаза, С-реактивный белок,триглицериды, бета-ЛП, RW, ПТИ, МНО

3. Общий анализ мочи

4. Флюрография

6. ЭКГ

7. Тропониновый тест

8. УЗИ органов брюшной полости

9. Эхокардиография

10. Консультация эндокринолога

7. Результаты дополнительного исследования больного

Клинический анализ крови от 03.03.16 г

Показатели	Содержание	Норма
Эритроциты	4.18*10^12/л	3,5-4,5*10^12/л
Гемоглобин	132 г/л	130-150 г/л
ЦП	0,85	0,85-1,1
СОЭ	10 мм/ч	3-15 мм/ч
Лейкоциты	6.5*10^9/л	4,5-9,5*10^9/л
Гранулоциты	58.1%	43-76%
Лимфоциты	38.6%	18-38%
Моноциты	3.3%	2-10%

Заключение: показатели в пределах нормы.

Биохимический анализ крови от 03.03.16 г

Показатели	Содержание	Норма
Глюкоза	6.48 ммоль/л	3,9-6,4
Общий белок	79,4 г/л	66,0-88,0 г/л
Билирубин: общий	9,5 мкмоль/л	5,1-21,0 мкмоль/л
Трансаминазы: АлТ АсТ	22,4 Ед/л 24.1 Ед/л	0-41 0-35
Креатинин	137.9 мкмоль/л	53-115 мкмоль/л
Мочевина	6,7 ммоль/л	2,8-7,2
Щелочная фосфатаза	157 Ед/л	3-258
Холестерин Триглицериды ЛПВП	5.05 ммоль/л 1.91 ммоль/л 1,23 ммоль/л	0,5-5,2 ммоль/л 1-2,3 ммоль/л 0,9-4,7 ммоль/л
Кальций	2,22 ммоль/л	2,15-2,57
Хлорид	97.5 ммоль/л	95-105

Заключение: в биохимическом анализе крови отмечается повышение уровня креатинина, глюкозы.

Общий анализ мочи от 03.03.16 г

Количество: 150 мл

Цвет: соломенно-желтый

Прозрачность: помутнение

Реакция: слабо щелочная

Относительная плотность: 1010 г/л

Белок: 0,078

Сахар: 0.1 %

Эритроциты:нет

Лейкоциты: 1-2 в поле зрения

Плоский эпителий:нет

Заключение: в анализе небольшая протеинурия, глюкозурия.

ЭКГ от 03.03.16 г

Заключение: ритм синусовый, Признаки гиперполяризации левого желудочка. В динамике от 28.02.16 ухудшились процессы реполяризации в нижней стенке левого желудочка.

Эхокардиография от 03.03.16 г

Заключение: миогенная гипертрофия левого желудочка. Уплотнение стенок аорты,створок клапанов . ФБ-61%.

8. Дифференциальный диагноз

Признаки	ИБС: Прогрессирующая стенокардия	Инфаркт миокарда
Боль	Сжимающая за грудиной, продолжительность до 30 мин	Сильная, жгучая, сжимающая за грудиной, в эпигастрии, может не сопровождаться болевым синдромом, продолжительность более 30 мин
Приём нитратов	Купируется приёмом нитратов	Не купируется
Тропониновый тест	Отрицательный	Положительный

9. Окончательный диагноз и его обоснование

Основной диагноз: ИБС: прогрессирующая стенокардия напряжения

Осложнения: ХСН 1 степень,1 ФК

Сопутствующие заболевания: СД 2 типа, Гипертоническая болезнь III ст.. Артериальная гипертензия 3 ст. риск 4 (очень высокий)

Мы может поставить этот диагноз курируемому больному основываясь на следующих данных:

1.Жалобы: Боли в области сердца, сжимающего, давящего и колющего характера (за грудинной), боли продолжались три минуты и проходили в покое.

2. Данные физикального и дополнительных методов обследования: перкуторно - расширение границ сердца влево за счет левого желудочка, что свидетельствует о наличии гипертонической болезни; ЭКГ:признаки гиперполяризации левого желудочка, в динамике от 28.02.16 ухудшились процессы реполяризации в нижней стенке левого желудочка.

10. Лечение

Немедикаментозное:

Режим: I

Диета № 9

Ограничение калорийности до 1000-1500 ккал/сут, с низким содержанием холестерина, насыщенных жиров, богатая клетчаткой, глюкозой, калием, без добавления соли.

Медикаментозное:

1. Нитроглицерин 0,1% - 5,0 + NaCl 0,9% - 200,0 в/в капельно

2. Ацекардол 100мг - обед

3. Лизиноприл 20 мг * 2р/д

4. Моносан 20мг * 2р/д

5. Омепразол 20мг - вечер

6. Бисапролол 5 мг - вечер

7. Аторвастатин 20 мг 1 р\день

Прогноз: Для жизни - Благоприятный, при соблюдении всех назначений врача

10. Дневник

04.03.16

1. Жалобы нет

2. Состояние удовлетворительное

3. Кожные покровы чистые, бледно- розового цвета.

4. ЧД 18 в мин

5. Дыхание везикулярное, хрипов нет.

6. АД 140/90 , пульс 80 уд/мин ЧСС 80 уд/мин

7. Язык чистый, не обложен

8. Живот - мягкий безболезненный.

9. Печень и селезенка не увеличены

10. Поколачивание по пояснице безболезненно

11. Отеков нет

12. Диурез - норма, Стул - последний 22.09

07.03.2016

1. Жалобы нет

2. Состояние удовлетворительное

3. Кожные покровы чистые, бледно- розового цвета.

4. ЧД 17 в мин

5. Дыхание везикулярное, хрипов нет.

6. АД 135/80, пульс 70 уд/мин ЧСС 70 уд/мин

7. Язык чистый, не обложен

8. Живот - мягкий безболезненный.

9. Печень и селезенка не увеличены

10. Поколачивание по пояснице безболезненно

11. Отеков нет

12. Диурез - норма, Стул - регулярный

08.03.16 г

1. Жалобы нет

2. Состояние удовлетворительное

3. Кожные покровы чистые, бледно- розового цвета.

4. ЧД 16 в мин

5. Дыхание везикулярное, хрипов нет.

6. АД 140/90 пульс 80 уд/мин ЧСС 80 уд/мин

7. Язык чистый, не обложен

8. Живот - мягкий безболезненный.

9. Печень и селезенка не увеличены

10. Поколачивание по пояснице безболезненно

11. Отеков нет

12. Диурез - норма, Стул -регулярный

Эпикриз

Больной Купоренков С.Я. был направлен в кардиологическое отделение КБСМП 03.03.16. Диагноз направившего учреждения: ИБС: Прогрессирующая стенокардия напряжения. Жалобы на боли в области сердца, сжимающего, давящего и колющего характера (за грудинной),возникающие при физическо й нагрузке, боли продолжались три минуты, проходили в покое.

Из анамнеза выяснено, в 2012 году стали беспокоить давящие за грудиной боли, возникающие при умеренной физической (ходьба на 200 метров) нагрузке, недлительные, слабо интенсивные; неиррадиирующие, быстро проходящие в покое и без приема нитроглицерина. В этот период больной обратился с данными жалобами в поликлинику, был направлен на стационарное лечение с диагнозом ИБС: стенокардия напряжения II ФК. В последнее время приступы участились и больной обратился к участковому терапевту. Был направлен в стационар КБ СМП в кардиологическое отделение для обследования и лечения .

По результатам проведенного исследования больного:

Физикальных методов исследования: смещение левой границы сердца влево; аускальтация: приглушенность тонов сердца.

Клинический анализ крови от 03.03.16

Заключение: показатели в пределах нормы.

Биохимический анализ крови от 03.03.16

Заключение: в биохимическом анализе крови отмечается повышение уровня креатинина, глюкозы

Общий анализ мочи от 03.03.16 г

Заключение: в анализе небольшая протеинурия, глюкозурия

ЭКГ от 03.03.16

Заключение: ритм синусовый, признаки гиперполяризации левого желудочка. В динамике от 28.02.16 ухудшились процессы реполяризации в нижней стенке левого желудочка.

Эхокардиография от 03.03.16 г

Заключение: миогенная гипертрофия левого желудочка. Уплотнение стенок аорты, створок клапанов . ФБ-61%.

Назначено лечение:

Немедикаментозное:

Режим: I

Диета № 9

Ограничение калорийности до 1000-1500 ккал/сут, с низким содержанием холестерина, насыщенных жиров, богатая клетчаткой, глюкозой, калием, без добавления соли.

Медикаментозное:

1. Нитроглицерин 0,1% - 5,0 + NaCl 0,9% - 200,0 в/в капельно

2. Ацекардол 100мг - обед

3. Лизиноприл 20 мг * 2р/д

4. Моносан 20мг * 2р/д

5. Омепразол 20мг - вечер

6. Бисапролол 5 мг - вечер

7. Аторвастатин 20 мг 1 р\день

Данное лечение дало положительную динамику, жалоб нет. Больной выписан 11.03.16 г.

Рекомендации:

1. Диета: ограничение калорийности до 1000-1500 ккал/сут, с низким содержанием холестерина, насыщенных жиров, богатая клетчаткой, калием, без добавления соли. сердце лечение пациент

2. Консультация кардиолога и снятие ЭКГ через 1 месяц

3. Диспансерный учет по месту жительства.

4. Контроль сахара крови, консультация эндокринолога, окулиста.

Размещено на Allbest.ru

...