Исследование пациента с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГОУ ВПО «АЛТАЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ»

Кафедра Общей хирургии

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Клинический диагноз: Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. ГЭРБ: Дистальный хронический рефлюкс-эзофагит.

Куратор:

Лукова Т.С.

Преподаватель:

Фёдоров В.В.

Барнаул 2015 г

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О.: Н

Пол: Ж Возраст: 54 года

Семейное положение: замужем; 2 детей

Место работы: продавец в магазине.

Дата поступления в больницу:24.02.15. г.

Дата курации: с 27.02.15 по 13.03.2015

Место жительства: п. Малиновое-Озеро.

Кем направлен: Диагностический центр, Алтайского края

Диагноз направившего учреждения: Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

При поступлении

ЖАЛОБЫ

При поступлении: На боли за грудинной, иррадиирующие в межлопаточную область; давящие боли в эпигастральной области, связанные с приемом пищи, тяжесть в животе, ощущение переполнения после приема пищи, тошноту, отрыжку воздухом, привкус кислого во рту, срыгивание при наклонах, повышенная потливость в ночное время суток.

На день курации

жалобы сохранены.

ANAЕMNESIS MORBI

Считает себя больной с октября месяца 2014года. Сначала появилась боль за грудиной давящего характера с иррадиацией в межлопаточное пространство, боли в эпигастральной области, связанные с приемом пищи,. По поводу данных жалоб обратилась в поликлинику по месту жительства, где было назначено ренгенологическое исследование, которое показало затемнение в легочной тканина на основание чего был выставлен диагноз пневмония, назначено лечение. Улучшений на фоне лечения не наблюдалось. Больная была направлена в Диагностический центр г. Барнаул на диагностику, где и был поставлен данный диагноз.

ANAEMNESIS VITAE

Социальный анамнез: материальная обеспеченность удовлетворительная.

Детство: развивалась нормально, от сверстников в развитии не отставала.

Профессиональный анамнез: Работает продавцом в магазине, иногда поднимает тяжести при разгрузке товара.

Бытовой анамнез: живет в благоустроенной квартире. Санитарно-гигиенические условия удовлетворительные. Питание регулярное, разнообразное.

Акушерско-гинекологический анамнез: начало менструации в 15 лет, регулярные, безболезненные. Три беременности: двое родов, один микроаборт. Климакс с 45 лет.

Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными отрицает.

Гемотрансфузионный анамнез: трансфузии отрицает.

Привычные интоксикации: курение, алкоголь, наркотики не употребляет.

Аллергологический анамнез: не отягощен, непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ, пищевых продуктов отрицает.

Перенесенные заболевания: не имеет, венерические и психические заболевания, туберкулез и болезнь Боткина - отрицает.

Наследственность: не отягощена.

Status praesens communis

Общее состояние: удовлетворительное

Сознание: ясное

Положение больного: активное

Телосложение: пропорциональное

Конституция: нормостеническая.

Питание: нормальное.

Рост: 159 Вес: 70 ИМТ:22.7

Осанка: прямая

Исследование отдельных частей тела

Кожные покровы

Цвет: телесный

Эластичность кожи: сохранена

Истончение или уплотнение кожи не обнаружено.

Влажность кожных покровов: умеренная

Сыпи, расчесов, кровоподтеков не обнаружено.

Ногти

Форма: нормальная

Ломкость, поперечная исчерченность не обнаружено

Подкожная клетчатка

Развитие подкожно-жирового слоя:умеренное (2см под лопаткой)

Отеки: отсутствуют

Лимфатические узлы: пальпируемые лимфатические узлы не увеличенны

Подкожные вены: малозаметны

Голова

Форма: овальная

Размеры: нормоцефалия

Положение головы: прямое

Дрожание и качание (симптом Мюссе): отрицательный

Шея

Искривление: не выявлено

Пальпация щитовидной железы: безболезнная

Лицо

Выражение лица: живое

Глазная щель: не изменена

Веки: телесной окраски

Глазное яблоко: нормальное

Конъюнктива: бледная

Склеры: белые

Зрачки: форма-круглая, реакция зрачков на свет прямая и содружественная

Нос: форма нормальная, изъязвление кончика носа отсутствует, крылья носа в акте дыхания не участвуют

Губы: симметричны, цвет розовый, высыпания отсутствуют, трещины отсутствуют. сердце рентгенологический грыжа пищеводный

Опорно-двигательный аппарат

Осмотр

Конфигурация суставов: нормальная, припухлостей, деформаций не выявлено.

Окраска кожи над суставами: не изменена

Степень развития мышечной системы: умеренная

Поверхностная пальпация

Температура над поверхностью сустава не изменена.

Суставные шумы: отсутствуют.

Перкуссия

Безболезненная перкуссия костей.

Система органов дыхания

Осмотр грудной клетки

Форма грудной клетки: нормостеническая

Асимметрия отсутствует

Экскурсия обеих сторон грудной клетки при дыхании равномерная

Тип дыхания: смешанный

Частота дыхательных движений в одну минуту, ритм дыхания: 18 в минуту, правильный, умеренной

Пальпация грудной клетки.

Эластичность: хорошая

Болезненность отсутствует

Голосовое дрожание: не изменено

Сравнительная перкуссия легких: перкуторный звук ясный

Топографическая перкуссия.

Высота стояния верхушек легких: справа - 3 см, слева - 4 см.

Ширина полей Кренига: справа - 6 см, слева - 6 см.

Нижние границы легких по всем вертикальным линиям с обеих сторон:

Аускультация легких: дыхание везикулярное, побочные дыхательные шумы отсутствуют, бронхофония не изменена

Система органов кровообращения

Осмотр области сердца и сосудов

Сердечный горб не обнаружен, верхушечный толчок не виден, систолическое втяжение, эпигастральная пульсация отсутствуют.

Пальпация области сердца

Верхушечный толчок слева на 2 см латеральнее грудины в V межреберье

Симптом «кошачьего мурлыканья» отрицательный

Пульс: на обеих руках одинаковый, ритмичный, напряженный, полный, большой.

Перкуссия

Границы относительной тупости сердца:

Правая граница: в IV межреберье, на 1,5 см латеральнее правого края грудины

Левая граница: в V межреберье на расстоянии 1,5 см медиальнее от левой срединно-ключичной линии

Верхняя граница: на III ребре по левой парастернальной линии

Тоны и их характеристика:

Сила: соотношение тонов на верхушке и основании не нарушено,

Тембр: не изменен,

Частота: нормокардия,

Ритм: правильный,

Количество тонов: не изменено.

Органы мочевыделения

Осмотр

В поясничной области покраснение, припухлость, отек кожи не наблюдается.

Пальпация

Пальпация безболезненна, почки не пальпируются.

Пальпация мочевого пузыря в надлобковой области: безболезненна, не пальпируется.

Перкуссия

Симптом Пастернацкого: отрицательный.

Status localis:

Система органов пищеварения.

Осмотр полости рта: слизистые бледно-розовые, чистые.

Язык влажный без трещин, с небольшим белым налетом, сосочковый слой не изменён.

Осмотр живота: плоский, без грыжевых выпячиваний и рубцов.

Симметричен, участвует в акте дыхания, перистальтика и антиперистальтика не видны, подкожные венозные анастамозы («голова медузы») не видны.

Пальпация живота

Поверхностная пальпация:

Безболезненная, грыжевые выпячивания, расхождение мышц передней брюшной стенки не обнаружено. Брюшная стенка не напряжена.

Глубокая пальпация

При глубокой пальпации по Образцову-Стражеско пальпируется сигмовидная кишка в левой подвздошной области, безболезненна, цилиндрической формы, плотной консистенции, поверхность гладкая диаметром около 2 см, перистальтика умерена. Нисходящая ободочная кишка - гладкая, плотная, безболезненная, эластичный тяж диаметром около 2 см, подвижная. Слепая кишка безболезненна, расположена в правой подвздошной области в виде упругого, умеренно плотного цилиндра диаметром около 4 см, смещается в пределах 2-3 см. Восходящая ободочная кишка пальпируется в виде плотного, гладкого, эластичного, безболезненного тяжа диаметром около 2 см, подвижная. Поперечная ободочная кишка пальпируется в виде поперечно расположенного цилиндра, умеренно плотной консистенции диаметром около 3,5 см, подвижного, безболезненного, не урчащего. Желудок пальпируется в эпигастральной и средней мезогастральной области.

При глубокой пальпации печени нижний край печени не выходит из-под края реберной дуги плотноэластической консистенции, безболезненный. Симптом качелей отрицательный. Желчный пузырь при пальпации безболезненный. Симптом Ортера отрицательный. Симптом Мюсси отрицательный.

Перкуторно размеры печени по Курлову: по срединно-ключичной линии: 9 см, по передней срединной линии 8 см, по левой реберной дуге 7 см.

Селезенка - в положении на спине (по Образцовы-Стражеско) и на правом боку (по Сали) не пальпируется.

Дополнительных патологических образований в брюшной полости не обнаружено.

Пекуторно: свободной жидкости в брюшной полости не определяется.

Симптом флюктуации отрицательный. Газа в брюшной полости не выявлено.

Аускультативно: шум перистальтики кишечника.

Аускультация живота: шум трения брюшины отсутствует.

Диагноз при поступлении: Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

План обследования:

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи

3. Биохимический анализ крови.

4. Суточная рН-метрия.

5. УЗИ

6. Эндоскопия

7. Ренгенологическое исследование.

Размещено на Allbest.ru

...