Инфаркт миокарда. Маркеры некроза

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

УЗ «Витебская областная клиническая больница»

РЕФЕРАТ

на тему «Инфаркт миокарда. Маркеры некроза»

Введение

С позиции современной медицины инфаркт миокарда (ИМ) играет важную роль в общей структуре смертности населения. Просвещенность людей в вопросах профилактики и первых признаков этого заболевания могла бы значительно снизить риск развития осложнений. Однако как анестезиолога-реаниматолога меня больше занимают вопросы ранней диагностики заболевания при поступлении пациента в стационар, а также в периоперационном периоде. Есть множество публикаций на этот счет и в своем реферате я постараюсь свести все данные, полученные из разных источников.

Общие положения

Острый коронарный синдром (ОКС) - совокупность клинических признаков и симптомов, позволяющих предположить у больного ИМ или нестабильную стенокардию (НС). Установление диагноза ОКС требует начала неотложных мероприятий, не дожидаясь постановки нозологического диагноза. инфаркт миокард некроз маркер

Таким образом, чаще всего в практике анестезиолог-реаниматолог встречается именно с этим вариантом.

Основа всех форм ОКС - недостаточное кровоснабжение сердечной мышцы вследствие закупорки питающих артерий различной степени выраженности. Стеноз просвета становится клинически значимым при степени окклюзии свыше 50-75%. Наиболее частой причиной окклюзии является атеросклероз, который чаще всего носит генерализованный характер, что должен обязательно учитывать врач.

ИМ развивается в ответ на быстрое сужение питающих артерий - кардиомиоциты очень чувствительны к гипоксии, вследствие чего зона ишемии без должной помощи быстро распространяется и углубляется. На некоторое время недостаточное кровоснабжение по основным сосудам компенсируют коллатерали, однако вследствие дегенеративных возрастных изменений у пожилых пациентов коллатеральное кровообращение снижено, что и объясняет у них более частое развитие ИМ с подъемом сегмента ST. ИМ без подъема ST-сегмента развивается при наличии неокклюзирующего тромба в просвете крупной коронарной артерии, окклюзии коронарной артерии малого калибра (1-2мм в диаметре), наличии нестабильных атеросклеротических бляшек с неровными контурами и подрытыми краями. Другими причинами развития синдрома - тромбоэмболии, воспалительные заболевания коронарных артерии, коронароспазм.

Роль миокардиальных маркеров в диагностике инфаркта миокарда

Среди пациентов поступающих в больницу с болями в сердце, только у 10-15% имеется ИМ. Необходимость диагностики ИМ в ранние сроки продиктована тем, что тромболитическая терапия в первые 2-6 часов снижает раннюю смертность у больных в среднем на 30%; терапия, начатая через 7-12 часов, - лишь на 13%; терапия, начатая через 13-24 часа, - не снижает уровня смертности. В 30% случаев ИМ изменения на ЭКГ могут отсутствовать или быть недостаточно специфичными для постановки диагноза. Именно в этих, трудных для диагностики случаях, определение в крови миокардиальных маркеров подтвердить или опровергнуть диагноз ИМ.

Термин “миокардиальные маркеры” подразумевает, что используемые для диагностики ферменты и белки происходят из сердечной мышцы. В действительности это не так. Практически все они содержатся в других тканях, и повышение их уровня может быть результатом не только повреждения миокарда. На протяжении многих лет определение активности в крови АСТ, КФК и ее МВ-изофермента и ЛДГ использовали в качестве маркеров для диагностики ИМ. Просто другие маркеры были недоступны для большинства лабораторий. За последние два десятилетия были проведены многочисленные клинические исследования с целью оценить эффективность и безопасность обследования и лечения больных с ИМ. Результаты исследований были положены в основу международных клинических рекомендаций по ведению больных с ИМ.

В рекомендациях указывается, что миокардиальные белки (тропонины Т и I) имеют почти абсолютную специфичность для ткани миокарда, а также высокую чувствительность, что позволяет выявлять даже микроскопические участки повреждения миокарда. Исследование тропонинов выступает обязательным для больных с подозрением на ИМ. Кардиальные тропонины должны быть определены при поступлении больного и повторно через 6-9 часов. Дальнейшие исследования проводятся через 12-24 часа, если результаты предыдущих исследований были отрицательными, а клиническое подозрение на ИМ высоко. В случае рецидива ИМ определение уровня тропонинов возобновляется через 4-6 часов от начала рецидива и далее повторно через 6-9 часов.

Определение уровня миоглобина в сыворотке крови и/или активности МВ-фракции КФК должны проводиться при недавнем (менее 6 часов от возникновения острых болей за грудиной) появлении клинических симптомов (как ранние маркеры ИМ) и у больных с повторной ишемией после недавнего (менее 2-х нед) ИМ для выявления рецидива. В случае рецидива ИМ значение исследования миоглобина и КФК-МВ возрастает, поскольку содержание тропонина может оставаться еще повышенным от первоначального эпизода некроза миокарда.

Пациенты с болью в груди и лабораторными результатами тропонинов Т(I) выше верхнего предела референтной величины должны рассматриваться как переносящие “повреждение миокарда”. Они должны быть госпитализированы и интенсивно наблюдаться, чтобы снизить риск, связанный с этим повреждением.

Клинические рекомендации однозначно указывают на то, что исследование активности АСТ, КФК, КФК-МВ, ЛДГ и ее изоферментов не должны использоваться для диагностики ИМ.

Однако в рутинной практике мы сталкиваемся со следующими лабораторными маркерами, определяемыми в наших больницах. И, в отличие от зарубежных авторов, отечественные придерживаются мнения о том, что определение фракции КФК-МВ является необходимым при невозможности определения тропонинов и миоглобина.

К лабораторным показателям, которые необходимо определить в первую очередь при поступлении пациента в стационар, относят - уровень тропонина T или I, изофермент МВ креатинфосфокиназы (МВ - КФК) - эти маркеры некроза лучше определять одновременно.

Рост диагностически значимого уровня тропонина Т наблюдается через 3-4часа после начала ишемии, то же характерно и для тропонина I. Однако тропонин Т достигает своего максимума к 12-48 часам, а тропонин I - к 24 часу. МВ фракция поднимается к 4-8 часу, достигая максимума к 12-20 часам. Нормализация уровней ферментов происходит к 5-13, 5-10 и 2-3 суткам соответственно. Необходимо также отметить, что уровень тропонинов повышается при самой различной кардиальной патологии: миокардитах, ТЭЛА, СЛР, ЧКВ и т.д. Для исключения или подтверждения ИМ рекомендуются повторные исследования указанных биомаркеров (при поступлении и через 8-12 часов после эпизода сильной боли в грудной клетке).

При ОКС без подъемов сегмента ST cердечные тропонины Т и I, как маркеры некроза миокарда, из-за их большей специфичности и надежности предпочтительнее традиционно определяемых КФК и ее МВ-формы. Повышенный уровень тропонинов Т или I отражает некроз клеток миокарда. При наличии других признаков ишемии миокарда (загрудинная боль, изменения сегмента ST) такое повышение следует называть ИМ.

Определение тропонинов позволяет обнаружить повреждение миокарда примерно у трети больных, не имеющих повышения МВ-КФК.

Для выявления или исключения повреждения миокарда необходимы повторные взятия крови и измерения в течение 6-12 ч после поступления и после любого эпизода сильной боли в грудной клетке. Изменение содержания различных маркеров некроза миокарда во времени по отношению к болевому приступу представлено на рисунке. Миоглобин является относительно ранним маркером, тогда как повышение МВ-КФК и тропонина появляется позже. Тропонины могут оставаться повышенными в течение 1-2 недель, что затрудняет диагностику повторного некроза у больных с недавним ИМ.

Биохимические маркеры некроза миокарда и изменения их содержания в крови после болевого приступа

А- раннее высвобождение миоглобина или изоформ МВ-фракции КФК

В- сердечный тропонин после «классического» острого ИМ

С- МВ-фракция КФК после острого ИМ

D - сердечный тропонин после микроинфаркта

Подъем уровня миоглобина, определение которого также используется в клинической практике для диагностики некроза кардиомиоцитов, наблюдается через 1-4 часа , достигая максимума к 6-7 часу. Однако данный показатель нормализуется к концу первых суток.

Но наиболее чувствительным индикатором миокардиального повреждения является белок, связывающий жирные кислоты - H-FABP (elevation human fatty acid binding protein). Повышенный уровень H-FABP может быть обнаружен в крови в течение 30 мин - трех часов после возникновения эпизода ишемии. Пока единичные лаборатории имеют возможность определения данного белка, хотя он является пока наиболее чувствительным показателем некроза ткани.

Для подтверждения диагноза ИМ любой из перечисленных маркеров некроза должен увеличиться в 2-3 раза по сравнению с верхней границей их нормальных значений.

Преимущества использования H-FABP (БСЖК) над миоглобином для ранней диагностики ИМ

Впервые предложение об использовании сердечного H-FABP в качестве маркера ИМ было высказано Глатцом (Glatz) и его коллегами в 1988 году. Через некоторое время в литературе появились данные о том, что H-FABP можно использовать и для диагностики нестабильной стенокардии.

Очевидны преимущества H-FABP как маркера некроза клеток сердца: небольшая молекулярная масса и локализация в цитоплазме, т.е. раннее появление в кровяном русле больных; высокая концентрация в клетках сердца, а значит значительное увеличение концентрации по сравнению с нормальным содержанием в крови; наличие кардиоспецифичной изоформы.

В процессе исследования локализации сердечной изоформы FABP, было обнаружено, что H-FABP существует не только в сердце. Различные количества H-FABP обнаружены в скелетных мышцах, печени, почках, надпочечниках, легких, кишечнике и мозге. Это очень сильно снижает ценность H-FABP как маркера некроза миоцитов. Не смотря на это, концентрация H-FABP в различных тканях очень сильно варьирует. Например, было показано, что соотношение концентрации H-FABP в сердечной и скелетной мышцах составляет примерно 20:1, единственная мышца, в которой относительно большее количество H-FABP -- это диафрагма (примерно 25% от сердечного). В почке содержится в 10 раз меньше H-FABP, чем в сердце. В печени, кишечнике, легких содержание H-FABP было крайне незначительным.

По сравнению с миоглобином у H-FABP есть целый ряд преимуществ. Во-первых, верхняя граница нормы для FABP, гораздо ниже, чем у миоглобина. Для миоглобина это значение соответствует 40-60 нг/мл. Было показано, что в сердечной мускулатуре содержание миоглобина составляет примерно 2,7 мг на грамм ткани, а в скелетной мышце -- 2,2-6,7 мг/г (соотношение сердце/скелетная мышца находится в пределах 1,2-0,4 раз). Содержание H-FABP в сердце несколько ниже миоглобина (примерно 0,6 мг на грамм ткани), и почти в 10 раз ниже, чем его содержание в тканях скелетной мускулатуры -- 0,04-0,14 мг/г (соотношение сердце/скелетная мускулатура от 14 до 4 раз).

Во-вторых, молекулярная масса H-FABP несколько ниже, чем у миоглобина. В связи с этим, концентрация H-FABP в крови больного может вырастать в 100 и более раз по сравнению с фоновым значением, что существенно больше, чем соотношение сигнал/фон для того же миоглобина. Например, у пациентов с массивной травмой мышечной ткани отношение миоглобин /H-FABP находилось в диапазоне от 20 до 70, тогда как при некрозе сердечной мышцы оно составляло 4,5. Ввиду своих размеров H-FABP немного быстрее миоглобина выводится из кровяного русла и, следовательно, его скорее можно обнаружить в моче пациентов. Причем, уровень содержания H-FABP в моче пациентов порой бывает значительно выше, чем миоглобина. Возможность тестирования H-FABP в моче может облегчить процедуру проведения анализа.

При проведении исследований по сравнению эффективности тестирования миоглобина и H-FABP было показано, что, в отличие от миоглобина, H-FABP не был обнаружен ни в сыворотке крови, ни в моче пациентов, у которых боли в области грудины были обусловлены заболеваниями, не связанными с некрозом клеток миокарда (гипертрофическая необструктивная миопатия, перикардит).

На сегодня в литературе существуют разночтения относительно нижнего предела нормы для FABP, так как изучение его как маркера ИМ началось гораздо позже, чем миоглобина, и гораздо менее интенсивно. Отсутствие на данный момент единого иммунологического стандарта ведет к значительным различиям в данных для каждой конкретной диагностической системы. Диапазон содержания H-FABP в крови здоровых доноров достаточно широк: от 1,6 до 10 нг/мл. Большинство исследователей приводят среднее значение 4-6 нг/мл (против 40 нг/мл для миоглобина).

Вышеописанные различия в распределении белков в тканях помогает разграничивать случаи повреждения миокарда и повреждения скелетных мышц. Указанные особенности H-FABP делают его значительно более кардиоспецифичным и более чувствительным маркером гибели кардиомиоцитов, чем миоглобин. Показано, что H-FABP может использоваться для диагностирования даже незначительных повреждений сердечной мышцы. Проведенные исследования показали, что H-FABP может использоваться в качестве надежного маркера гипертрофической и дилатационной кардиомиопатии, сердечной недостаточности, реперфузии, при необходимости ранней оценки размера инфаркта, а также в целях раннего выявления послеоперационной потери ткани миокарда у пациентов, перенесших коронарное шунтирование, подверженных инсульту и обструктивному синдрому апноэ во время сна. Кроме того, уровень содержания H-FABP является показателем риска смерти во время длительного наблюдения среди пациентов с хронической тромбоэмболической легочной гипертензией. Наконец, представляется, что H-FABP может использоваться в качестве маркера для успешного обнаружения повреждения миокарда в раннем, бессимптомном периоде среди больных, страдающих метаболическим синдромом. Однако, из-за недостаточной кардиоспецифичности H-FABP невозможно поставить достоверный диагноз, основываясь только на данных тестирования H-FABP в крови больного.

Другие лабораторные показатели, необходимые для определения при ОКС

Рентгенография органов грудной клетки;

ЭхоКГ при атипичном течении. Если есть такая возможность, ЭхоКГ необходимо проводить всем больным с острым инфарктом миокарда для оценки сократительной функции левого желудочка, выявления аневризмы левого желудочка, дисфункции сосочковых мышц, признаков гипокинезии миокарда и т.д;

Определяют: мочевину, креатинин, глюкозу, калий, натрий, магний крови, общий анализ крови, число тромбоцитов, протромбиновое время, фибриноген, МНО, АЧТВ;

Холестерин, липопротеиды низкой плотности (ЛПНП) крови. Это исследование должно быть выполнено в течение первых суток после ИМ. При выполнении анализа в более поздние сроки - полученными результатами можно пренебречь.

Рекомендации NACBLM по использованию биохимических маркеров для диагностики инфаркта миокарда (2008 г.)

Биомаркеры некроза миокарда следует измерять у всех пациентов с клинической картиной, характерной для ОКС.

При подозрении на ИМ клиническую картину (история болезни, физический осмотр) и данные ЭКГ следует оценивать в сочетании со значениями биомаркеров.

Кардиальный тропонин является предпочтительным маркером при диагностике ИМ. Если его измерение невозможно, приемлемая альтернатива - измерение КФК МВ.

Кровь для тестирования следует собирать при поступлении пациента в больницу. Время последующего серийного сбора образцов зависит от клинических обстоятельств. В большинстве случаев кровь следует собирать при поступлении и спустя 6-9 часов.

При наличии в истории болезни данных, подтверждающих ОКС, следующие отклонения говорят о некрозе миокарда, характерном для ИМ, если:

Максимальная концентрация кардиального тропонина, превышающая 99 перцентиль, выявляется по меньшей мере в одном случае в течение первых суток после клинического проявления ОКС.

Максимальная концентрация КК МВ превышает 99 перцентиль в 2-х последовательных образцах.

У пациентов, поступающих в пределах 6 часов после появления симптомов, возможно измерение раннего маркера некроза миокарда в дополнение к кардиальному тропонину. Наиболее изученный маркер для этой цели - миоглобин.

Вопрос специфичности сердечных тропонинов не следует связывать с вопросом о механизме повреждения (например, ИМ или миокардит).

Общую КФК, активность КФК МВ, АСТ, ЛДГ не рекомендуется измерять в качестве биомаркера при диагностике ИМ.

Изменения миокардиальных маркеров при других заболеваниях

Повышение активности КФК в крови не выступает специфичным для ИМ. В отдельных случаях КФК повышена при миокардитах, миокардиодистрофиях. Значительное повышение может наблюдаться при травматических повреждениях скелетной мускулатуры и заболеваниях мышечной системы. Так, при прогрессирующей мышечной дистрофии активность КФК может увеличиваться в 50 раз.

Высокая активность КФК наблюдается при самых различных нарушениях ЦНС: шизофрении, маниакально-депрессивном психозе, синдромах, вызываемых психотропными лекарствами.

Активность КФК повышается при гипотиреозе, а также при наличии различных опухолей.

Повышение концентрации миоглобина наблюдается при повреждении скелетных мышц, т.к. содержится в них в значительном количестве, а также при термических ожогах, вторичной токсической миоглобинурии. Некоронарогенные заболевания сердечной мышцы (миокардит, травма, кардиоверсия), септический шок могут сопровождаться повышением уровня тропонина Т, однако динамика изменения, характерная для ИМ, отсутствует.

Натрийуретические пептиды (НП)

Доказана связь между уровнем НП и исходов у пациентов с ОКС. После начала ИМ концентрация НП быстро возрастает и достигает пика через 24 часа. Пиковая концентрация пропорциональна размеру ИМ.

При развитии СН у больных ОКС второй пик максимальных концентраций НП может быть выявлен спустя 5 дней, что отражает неблагоприятное ремоделирование желудочков. Повышенная концентрация НП свидетельствует о более высокой вероятности смертельного исхода или СН, независимо от других прогностических факторов, включая фракцию выброса левого желудочка.

В настоящее время полностью доказана тесная связь между тяжестью сердечной дисфункции (прежде всего ЛЖ) и содержанием НП в плазме, что позволяет рекомендовать определение концентрации этих пептидов в качестве «лабораторного теста» ХСН. Наиболее полно охарактеризованы N-концевой предсердный НУП (ANP), мозговой НУП (BNP), и его предшественник, N-концевой мозговой НУП (NТ-рro BNP).

Преимущества определения NT-pro BNP перед BNP

Диагностическая ценность определения уровеня NT-pro BNP

Высокоспецифический маркер наличия и степени тяжести миокардиальной дисфункции;

Надежный предиктор прогноза при сердечной недостаточности;

Прогностический критерий степени выраженности патологического ремоделирования сердца после инфаркта миокарда;

Может использоваться для мониторинга лечебного эффекта при терапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ).

Потенциальные возможности использования NT-pro BNP

Разработка индивидуального курса реабилитации после острого инфаркта миокарда;

Наблюдение за пациентами со стенокардией (параллельное определение Тропонина);

Предоперационный мониторинг;

Ранняя диагностика сердечной недостаточности у больных сахарным диабетом и заболеваниями щитовидной железы;

Идентификация кардиотоксичных препаратов (онкология, психиатрия);

Использование в гинекологической, акушерской практике.

Динамика содержания NT- pro BNP у больных ОКС

Согласно Исследованиям GUSTO-IV, проведенным у пациентов с ОКС без подъема сегмента ST (n = 6806), острая ишемия провоцирует выработку натрийуретических пептидов в первые 24 часа, а примерно через 80 часов от начала болевого синдрома уровень NT-pro BNP нормализуется. В случае неблагоприятного прогноза у больных с обострением коронарной болезни NT-pro BNP может оставаться повышенным в течение 12 недель. Стойкое повышение, вне зависимости от уровня тропонина Т, ЧСС, клиренса креатинина, депрессии сегмента ST является предиктором неблагоприятного исхода.

Измерение уровня NТ- pro BNP используется для стратификации риска как во время острой фазы, так и для последующего отдаленного мониторинга. После эпизодов ОКС пациенты с уровнем NТ-pro BNP ? 1000 пг/мл имеют высокий риск и должны рассматриваться как группы для ранней инвазивной стратегии. Пациенты с низким уровнем NТ-pro BNP и нормальным уровнем тропонина имеют низкий риск и должны рассматриваться как группы для консервативной терапии.

NТ-pro BNP и ЭКГ (структура сердца и корреляция с функцией)

Уровень NТ-pro BNP коррелирует с ЭХКГ находками: нарушением LVEF, выраженной диастолической дисфункцией, объемом ПЖ и давлением перенагрузки и поражением клапанного аппарата. Уровень NТ-pro BNP в границах «нормы» имеет высокое негативное предсказательное значение для исключения систолической дисфункции и контролирует тяжелую диастолическую дисфункцию. Совместное использование измерения уровня NТ-pro BNP и ЭхоКГ должно приниматься в расчет при низком клиническом риске, ассоциированном с нормальным уровнем NТ-pro BNP.

Заключение

Таким образом, выше я привела примеры основных маркеров некроза кардиомиоцитов, необходимые для верификации ОКС и подтверждения диагноза ИМ.

Основным ограничивающим фактором их определения являются возможности лаборатории (чаще всего наличие необходимых реагентов).

Знание времени появления и пика концентрации не только ориентирует доктора в вопросах давности ИМ, но и помогает сделать прогноз на дальнейшую динамику заболевания. Важно вовремя выявить повторные эпизоды ишемии и целью максимально полной и адекватной терапии.

Список используемой литературы

Myocardial Infarction Redefined - A Consensus Document of The Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee for the Redefinition of Myocardial Infarction. JAmerCollCardiol2000; 36: 959- 1062

Российские национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (второй пересмотр), 2007г.

National Institute of Neurological Disorders and Stroke Recombinant, 2007г.Brain Injury Indication

James Stefan Ketal, Circulation 2003;108:275-81

Интенсивная терапия.Ред. Мартынова А. И., Москва 1998. Ст.156-167.

Пособие дежуранта. Деревщиков С.А. Горно-Алтайск, 2014. Стр. 120-128

Размещено на Allbest.ru