Размещено на http://www.allbest.ru/

РЯЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

имени академика И.П. ПАВЛОВА

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Куратор Кузнецова Александра Андреевна

студентка 3 курса 41 группы

лечебного факультета

Рязань, 2016 г.

Паспортная часть

Дата рождения-1.10.1938, полных лет 78.

Средне специальное.

Место работы - на пенсии, до пенсии работала на заводе «Красное знамя».

Должность - инженер-технолог.

Дата и час поступления в стационар: 7 апреля 2016 года, 15:15.

Жалобы

На день курации жалоб не предъявляет.

История настоящего заболевания. Anamnesis morbi

Считает себя больной в течении 15 лет, с тех пор как впервые было зарегистрировано повышение АД ( около 140/80 мм рт. ст.). Повышения артериального давления сопровождались непродолжительной (около 5 минут) давящей, жгучей болью за грудиной, умеренной интенсивности, без иррадиации; монотонной головной болью, средней интенсивности, локализующейся в затылочно-теменной области, шумом в голове. Физический покой обеспечивал снижение и постепенное прекращение загрудинной и головной боли. В момент увеличения артериального давления больная отмечала общую слабость, незначительное головокружение. Для облегчения своего состояния никаких лекарственных средств больная не принимала, за помощью не обращалась. По словам больной в течение болезни случались более сильные и длительные боли, до 20 минут, и повышение давления вплоть до 180/120 мм рт. ст., тогда больная принимала гипотензивные препараты (больная вспомнила только препарат Энап), и состояние улучшалось. Ухудшения своего состояния закономерно отмечала после стресса.

В августе 2014 года больная обратилась в больницу в связи с очередным приступом загрудинной боли давящего характера без иррадиации и повышением давления(190/100), была госпитализирована и проходила стационарное лечение в 10 ГКБ. Где был поставлен диагноз: гипертоническая болезнь III степени, СН II ФК. На фоне проводимого лечения состояние больной улучшилось, боли прекратились, давление нормализовалось, и она была выписана. С тех пор принимала препараты: Эринит и Лориста.

Настоящее ухудшение около 1 месяца, когда усилилась и участилась голов-ная боль, боли за грудиной(жгучие, давящие, без иррадиации), появилось сильное головокружение и слабость, АД 160/110 мм рт.ст. в связи с чем больная была госпитализирована в 10 ГКБ. Выставлен диагноз ГБ III степени, 4 риск, ИБС: СН IIФК.

История жизни больного. Anamnesis vitae

Младенчество. Детство. Юность: Родилась в 1938 году в Рязанской области в семье, состоящей из 7-х человек, 2-х родителей и 5-х детей. В школу пошла с 7 лет, училась хорошо, в физическом и умственном развитии от сверстников не отставала. Закончила 8 классов, после окончания школы поступила в среднетехническое образовательное учреждение, получила средне специальное образование. В 1962 году вышла замуж (на данный момент в разводе), в 1964 родила дочь.

Жилищные условия: В настоящее время проживает одна в однокомнатной квартире на третьем этаже, квартира с хорошими санитарными и гигиеническими условиями ( есть отопление, канализация, вентиляция). Свое жилищное помещение больная описывает как просторное, сухое, светлое и теплое.

Питание: Питание 3х-разовое регулярное. Принимает разнообразную пищу, сбалансированный рацион (в рационе присутствуют свежие овощи и фрукты, мясные и рыбные продукты). Потребление витаминов достаточное. Основное количество пищи принимает в дневное время суток.

Трудовой анамнез: В течение 34 лет проработала на заводе «Красное знамя» в должности инженера. Работа дневная, 8 часов в день, условия труда хорошие, рабочее помещение просторное, теплое, светлое, с нормальной влажностью. Отпуска регулярные. Вышла на пенсию в 1990 году (на пенсии 26 лет).

Вредные привычки: не курит (со слов больной), алкоголь не употребляет, наркоманию, токсикоманию отрицает. Крепкий чай/кофе не употребляет.

Половой анамнез: половое созревание (оволосение лобка, подмышечных областей, начало менструаций) наступило в 14 лет. Количество беременностей - 3, из них 2 аборта. Первая беременность закончилась самостоятельными родами без осложнений, в1964 году. Имеет дочь (52 года). Менопауза с 49 лет.

Перенесенные заболевания: В раннем детском возрасте переболела ветряной оспой. ОРВИ, ЦВБ, хронический пиелонефрит. За последние три месяца контактов с инфекционными больными не имела. Переливания крови и препаратов из донорской плазмы не проводилось.

Аллергологический анамнез: На прием лекарственных препаратов аллергических реакций типа крапивницы, отека Квинке, анафилактического шока, дерматита, бронхоспазма у больной не наблюдалось.

На пищевые продукты, пыльцу растений, шерсть животных аллергических реакций типа крапивницы, отека Квинке, анафилактического шока, дерматита, бронхоспазма у больной не наблюдалось.

Наследственность: мать страдала заболеваниями сердечно-сосудистой системы (ГБ III степени.). Со слов больной в семье злокачественными новообразованиями, болезнями обмена, туберкулезом, психическими заболеваниями, сахарным диабетом и венерическими заболеваниями не страдали.

Настоящее состояние больного. Status praesens

Состояние удовлетворительное, больная занимает активное положение, сознание ясное, в пространстве и времени ориентирована, адекватно отвечает на заданные вопросы. Лицо спокойное, телосложение правильное, питание достаточное. Конституционально больная нормостеник. На момент курации температура больной 36, 6⁰ С. Рост 156 см вес 50 кг.

Кожные покровы: цвет обычный. Эритемы, папулы, пустулы, волдыри, пузыри и бугорки отсутствуют. Чешуйки, эрозии, трещины, язвы, сосудистые «звездочки», геморрагии, расчесы, атеромы, ихтиоз при осмотре не выявлены. Рубцов нет. Видимые на глаз опухоли (липомы, ангиомы) отсутствуют. Кожные покровы сухие. Тургор кожи снижен. Оволосение по женскому типу, равномерное. Ногти овальной формы, розового цвета, ломкости и исчерченности нет.

Видимые слизистые (губ, полости рта, носа, глаз ): цвет розовый, высыпаний нет, пятна, эритемы, пузырьки, эрозии, язвы, узелки и геморрагии отсутствуют. Влажность слизистых обычная.

Подкожная клетчатка: развита слабо, распределена равномерно. Отеков нет, пастозность стоп и голеней. Крепитации как при подкожной эмфиземе нет.

Лимфатическая система: подмышечные, подчелюстные, паховые лимфатические узлы овальной формы, размером с горошину, мягкие, эластичные, безболезненные, не сращены с окружающими тканями.

Затылочные, околоушные, подбородочные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, бедренные, подколенные лимфатические узлы не пальпируются. Пальпация безболезненная.

Мышцы: развиты умеренно, равномерно. Тонус мышц снижен. Болезненности при пальпации, уплотнения в мышцах, местные гипертрофии и атрофии не выявлены.

Кости: форма костей черепа, позвоночника, конечностей без особенностей.

Болезненности при пальпации и поколачивании по грудине, ребрам, трубчатым костям, позвонкам и костям таза не отмечает.

Суставы: боли отсутствуют. Конфигурация суставов обычная, припухлости нет. Состояние кожи над суставами и температура на ощупь нормальные. Движения активные, свободные, в полном объеме. Хруста при активных и пассивных движениях нет. Выпота в суставах (симптом «плавающей льдинки» при надавливании на подколенник) не выявлено.

Система органов дыхания

Нос: дыхание через нос свободное, болевых ощущений и чувства сухости нет. Выделения из носа отсутствуют. Боли в области придаточных пазух носа не выявлены.

Гортань: голос чистый, боли при разговоре и глотании отсутствуют. Кашля, мокроты, кровохарканья нет.

Легкие:

- осмотр грудной клетки: форма нормостеническая, надчревный угол около 90 градусов. Грудная клетка симметричная, межреберные промежутки не расширены. Лопатки плотно прилегают к спине. Тип дыхания смешанный (преимущественно грудной, но с периодическим вовлечением в акт дыхания брюшной стенки). Дыхательные движения симметричны. Симптома отставания пораженной грудной клетки в акте дыхания не выявлено. ЧДД 18 в минуту. Дыхание правильное, патологических типов дыхания: дыхание Чейна-Стокса, Биота, Грокка или дыхание Куссмауля не выявлено.

- пальпация грудной клетки: болезненности нет, резистентность грудной клетки обычная. Голосовое дрожание неизменное, одинаковое с обеих сторон. Шум трения плевры, хруст костных обломков, «хруст снега» как при подкожной эмфиземе отсутствуют.

- сравнительная перкуссия: звук легочный над всей поверхностью легких.

- топографическая перкуссия: верхушки обоих легких выстоят над ключицами спереди на 3 см, сзади на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига с обеих сторон 5 см.

Нижняя граница легких

Место перкуссии	Правое легкое	Левое легкое
Окологрудинная линия	Пятое межреберье	-
Среднеключичная линия	VI ребро	-
Передняя подмышечная линия	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная линия	VIII ребро	VIII ребро
Задняя подмышечная линия	IX ребро	IX ребро
Лопаточная линия	X ребро	X ребро
Околопозвоночная линия	Остистый отросток XI грудного позвонка	Остистый отросток XI грудного позвонка

Экскурсия нижних легочных краев:

топографическая линия	подвижность нижнего края легкого, см
	правого	Левого
среднеключичная средняя подмышечная лопаточная	4 6 4	- 6 4

- аускультация: над всей поверхностью легких дыхание везикулярное, одинаковой интенсивности на симметричных участках. Хрипов, крепитации, шума трения плевры, шума падающей капли, шума плеска Гиппократа не выявлено.

Система органов кровообращения

Осмотр артерий: «пляска каротид» при осмотре сонных артерий не выявлена. В яремной ямке пульсации дуги аорты нет. Артерии конечностей не изменены. «Симптом червяка» и симптом Мюссе отсутствуют.

Пальпация артерий: артерии мягкие, эластичные. Дрожания сонных артерий и дуги аорты нет. Артериальный пульс на обеих руках на лучевой артерии одинаковый. ЧСС 70 в минуту. Ритм правильный, дефицита пульса нет. Пульс хорошего наполнения, обычного напряжения.

Осмотр вен: набухание отсутствует, венный пульс не выражен, варикозных расширений вен нет.

При измерении АД по методу Короткова на правой руке 130/80 мм рт.ст., на левой 140/80 мм рт.ст.

Осмотр области сердца: сердечный горб не обнаружен. Сердечный и верхушечный толчки визуально не определяются. Систолические втяжения отсутствуют. Эпигастральная пульсация отсутствует.

Пальпация: верхушечный толчок локализуется в V межреберье на уровне срединно-ключичной линии. Сердечный толчок отсутствует. «Кошачье мурлыканье»: диастолическое - над верхушкой сердца и систолическое - над аортой не обнаружено. Ощутимых пульсаций в других местах сердечной области нет. Зоны кожной гиперестезии не выявлены.

Перкуторно: границы сердца увеличены влево:

1) правая - на 1 см кнаружи от правого края грудины;

2) левая - на 3, 5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии;

3) верхняя - 3 ребро по левой окологрудинной линии.

Конфигурация сердца митральная. Ширина сосудистого пучка во 2-ом межреберье равна 5 см.

Аускультация сердца: выслушивается правильный двухчленный ритм. Тоны приглушены. Первый тон выслушивается на верхушке сердца, второй - на основании. Третий и четвертый тоны не выслушиваются. Расщеплений, раздвоений, усилений тонов нет. Тон открытия митрального клапана, систолический щелчок, маятникообразный ритм и ритм галопа не выявлены. Выявляется шум на верхушке сердца: по отношению к сердцу - интракардиальный,

по отношению к фазе сердечного цикла - систолический,

по типу звука - дующий,

по характеру - убывающий.

Система органов пищеварения

Расспрос:

- аппетит снижен. Сухость во рту, неприятный привкус во рту не беспокоят. Слюнотечения нет.

- жажды нет. За сутки потребляет до 2, 5 л жидкости.

- пережевывание пищи не нарушено, боли при жевании нет.

- глотание свободное, безболезненное.

- прохождение пищевого комка через пищевод свободное, безболезненное.

- болей со стороны желудочно-кишечного тракта не отмечает.

- отрыжка, изжога, тошнота, рвота не беспокоят. Метеоризма, тяжести в животе, ощущения переливания и урчания в животе нет.

- отхождение газов свободное, запах отделяемых газов обычный.

- дефекация ежедневно, опорожнение кишечника самостоятельное. Чувства неполного опорожнения кишечника нет. Тенезмы, ложные позывы на стул отсутствуют. Кал оформленный, колбасовидный. Цвет испражнений коричневый. Патологических примесей нет. Боли при акте дефекации отсутствуют.

Осмотр:

- при осмотре полости рта и губ трещин и заедов не выявлено. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, твердого и мягкого неба обычного цвета, целостность не нарушена, выделений нет. Десны не кровоточат, обычного цвета.

- язык влажный, розовый, налета нет. Корки, трещины, язвы, припухлость языка отсутствуют. Симптома «лакированного языка» нет.

- зев обычной окраски, не отечен, слизистые влажные, налетов нет.

- миндалины не увеличены, розового цвета. Налеты, гнойные пробки, язвы отсутствуют. Слизистая гладкая, влажная, грануляции на задней стенке глотки отсутствуют.

- запах изо рта отсутствует.

Живот:

- при осмотре живота вздутий, втяжений, западаний, асимметрии не выявлено. Состояние пупка обычное. Окраска кожных покровов живота обычная. Расширений подкожных вен нет. Видимая на глаз перистальтика отсутствует.

- ориентировочная поверхностная пальпация: тонус брюшных мышц снижен. Живот мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Пальпаторно состояние пупка, мышц, белой линии живота без патологических изменений.

- зоны кожной гиперестезии отсутствуют.

- ориентировочная перкуссия живота: свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости не выявлено. Над всей поверхностью живота звук притупленно-тимпанический.

- аускультация живота: определяется кишечная перистальтика. Шум трения брюшины и шум Крювелье-Баумгартена в области пупочного кольца отсутствуют.

- глубокая топографическая методическая скользящая пальпация по методу Образцова-Стражеско:

сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого, плотноватого цилиндра, толщиной около 2 см., поверхность кишки при пальпации безболезненна, кишка не урчит, подвижна, эластична;

слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде гладкого, умерено упругого, эластичного, урчащего, подвижного при пальпации, безболезненного цилиндра шириной в 2 пальца, с ампуловидным расширением;

восходящая кишка пальпируется в виде цилиндра толщиной с палец, безболезненна, с гладкой поверхностью, подвижна, эластична, урчит;

нисходящая кишка гладкая, эластичная, безболезненная, имеет форму цилиндра толщиной 2 см, хорошо смещаема, урчит в области печеночного угла;

поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде дугообразного цилиндра умеренной плотности. Толщина около 2, 5 см. Легко смещается;

терминальный отрезок подвздошной кишки не пальпируется;

червеобразный отросток не пальпируется.

Желудок: видимого увеличения нет. По данным перкуссии, сукуссии, аускультоперкуссии, аускультофрикции желудок располагается выше пупка на 3 см. При глубокой пальпации определяется в виде валика. Урчания нет. Перкуторно верхняя граница абсолютной тупости по срединно-ключичной линии находится на нижнем крае 6 ребра.

Печень: перкуторно - нижняя граница печеночной тупости располагается по нижнему краю левой реберной дуги VIII ребра по передней срединной линии. Нижняя граница находится между верхней и средней третью расстояния между мечевидным отростком и пупком.

Размеры печени по Курлову:

- по срединно-ключичной линии - 9 см;

- по передней срединной - 8 см;

- по левой реберной дуге - 7 см.

При пальпации нижний край печени находится у края реберной дуги по правой срединно-ключичной линии. Край слегка закругленный, гладкий, ровный, эластичный, безболезненный.

Желчный пузырь: не пальпируется, болезненность не отмечается, зоны кожной гиперестезии отсутствуют. Симптом Курвуазье отрицательный. Симптомы Кера, Ортнера, Мерфи, Лепене отрицательны.

Поджелудочная железа: не пальпируется. Опухоли, зоны кожной гиперестезии, симптом Мейо-Робсона не выявлены.

Селезенка: не пальпируется как в положении лежа на спине, так и в положении на правом боку. Жалоб на боли в левом подреберье нет. Перкуторно размеры длинника - 6 см, поперечника - 4 см. Жалоб на боли в левом подреберье нет.

Болевые синдромы и точки: Боли в области живота отсутствуют. Болезненность эпигастральной и пилородуоденальной точках, в точках Гербста, Опенховского, Боаса, Певзнера отсутствует.Симптомы Гаусмана, Лепене, Ортнера, Мерфи, френикус-симптом отрицательные.Симптом Менделя отрицательный. Симптом Мейо-Робсона отрицательный.

Нервная система и органы чувств

Нервная система без видимых нарушений. Память снижена. Слух снижен, обоняние, вкус не изменены. Сознание ясное. Лицо спокойное. Зрачки симметричны. Симптомов поражения черепно-мозговых нервов не отмечается. Менингеальные симптомы отрицательны.

Эндокринная система

Аппетит хороший. Жажда, потоотделение не беспокоят. Суточный диурез нормальный (1500 - 1700 мл).

Оволосение по женскому типу, равномерное. Пигментация кожи и слизистых оболочек отсутствует. Форма лица овальная. Подкожная жировая клетчатка развита слабо, распределена равномерно. Вторичные половые признаки развиты хорошо.

Щитовидная железа не увеличена, свободно смещается при глотании, безболезненная, однородная, узловатых образований нет.

Система органов мочевыделения

Расспрос:

Мочеиспускание свободное, затруднения или болезненности нет. Мочеиспускание днем до 4-5 раз. Симптомы дизурии, странгурии, никтурии отсутствуют. Диурез обычный( около 1, 5 литра в сутки). Болей в области почек нет.

Осмотр: кожа в области почек нормальной окраски, эластичная, сыпь отсутствует.

Пальпация: в положении стоя, лежа на спине, на правом и левом боку почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не выходит за верхний край лобкового симфиза.

Перкуссия: над лоном определяется тимпанический звук, мочевой пузырь не увеличен.

Предварительный клинический диагноз и его обоснование

На основании:

- жалоб больной: на повышения артериального давления (максимальное 180/10 мм рт. ст), сопровождающиеся непродолжительной давящей, жгучей болью за грудиной, умеренной интенсивности, без иррадиации; монотонной головной болью, средней интенсивности, локализующейся в затылочно-теменной области, шумом в голове. Боли купируются после приема гипотензивных препаратов. Также жалуется на общее недомогание, слабость, головокружение.

- данных истории настоящего заболевания: считает себя больной в течении 15 лет, с тех пор как впервые было зарегистрировано повышение АД ( около 140/80 мм рт. ст.). Физический покой обеспечивал снижение и постепенное прекращение загрудинной и головной боли. В момент увеличения артериального давления больная отмечала общую слабость, незначительное головокружение. Для облегчения своего состояния никаких лекарственных средств больная не принимала, за помощью не обращалась. Ухудшения своего состояния закономерно отмечала после стресса. В августе 2014 года больная обратилась в больницу в связи с очередным приступом загрудинной боли давящего характера без иррадиации и повышением давления(190/100), была госпитализирована и проходила стационарное лечение в 10 ГКБ. Настоящее ухудшение около 1 месяца, усилилась и участилась головная боль, боли за грудиной (жгучие, давящие, без иррадиации), появилось сильное головокружение и слабость, АД 160/110 мм рт.ст. в связи с чем больная была госпитализирована в 10 ГКБ.

- данных истории жизни: стресс (развод, два аборта), работа связанна с нервно-психическими перенапряжениями (инженер). Наследственность - мать страдала гипертонической болезнью III степени.

- данных объективного исследования: состояние удовлетворительное, больная занимает активное положение, сознание ясное, в пространстве и времени ориентирована, АД на левой руке 130\80 мм рт. ст., на правой руке 140\80 мм рт. ст., максимальное АД 180\120 мм рт. ст.; смещение границ сердца влево, приглушенность тонов, систолический шум на верхушке сердца.

можно поставить предварительный клинический диагноз:

1. основной: гипертоническая болезнь III степени.;

2. осложнения: ХСН IIа. стадии.;

3. сопутствующий: ЦВБ: атеросклероз сосудов головного мозга с цереброастеническим синдромом.

План обследования больного

1.Общий анализ крови

2.Общий анализ мочи.

3.Биохимический анализ крови(общий белок, АлАТ, АсАТ, холестерин, креатинин, остаточный азот, мочевина, ЛДГ, КФК, ЩФ, СРБ, Na, K).

4.Кровь на глюкозу.

5.Определение реакции Вассермана.

6.ЭКГ.

7.УЗИ сердца.

8.ФЛГ.

9.Кал на яйца глист и лямблии.

Результаты дополнительного исследования больного

Общий анализ крови(от 23.03.2016).

Показатель	Результат	Норма
Эритроциты	4, 5x1012/л	3, 5-5, 0х1012/л
Лейкоциты	6, 5x109/л	4, 0-9, 0х109/л
Гемоглобин	126 г/л	120-140 г/л
Тромбоциты	250x109/л	180-320х109/л
СОЭ	12 мм/сек	2-15 мм/сек
палочкоядерные	0%	1-6%
сегментоядерные	62%	47-72%
эозинофилы	0%	0, 5-5%
лимфоциты	31%	19-37%
моноциты	7%	3-11%

Группа крови 0 (I) резус-фактор (+).

Реакция Вассермана отрицательная.

Кровь на ИФА-АТ к ВИЧ не обнаружен

Общий анализ мочи (от 08.04.2016):

Относительная плотность: 1026

Кетоновые тела: нет

РН:< 5, 5UBG: нет

Лейкоциты: 3-5 в поле зрения

Билирубин: нет

Белок: нет

Эритроциты: нет

Глюкоза: нет

Цвет - соломенно-желтый.

Плоские клетки и лейкоциты единичные в поле зрения.

Биохимический анализ крови(от 25.03.2016):

K+-5, 2 ммоль/л

Na+- 143 ммоль/л

АСТ-26 Ед/л

КФК-75 Ед/л

Креатин-0, 086 мг/л

Билирубин общий- 17, 0

Мочевина-5.8 мг/л

Кровь на глюкозу: от 25.03.2016: 4, 6 ммоль/л.

ЭКГ от 07.04.2016

Заключение: синусовый ритм, нормальное положение ЭОС, ЧСС 70 в мин, полная блокада левой ножки пучка Гиса:

Продолжительность комплекса QRS - 0, 14;

М-образный QRS в V 5-6;

Снижение ST и инвертированный Т в I, aVL, V5-6, и приподнятый ST и положительный Т в отведениях - III, V1-2;

Увеличение времени возбуждения желудочков, QRS - 0, 08 ( в отв/ V5-6)

атеросклероз сосуд гипертонический болезнь

Окончательный клинический диагноз и его обоснование

На основании предварительного клинического диагноза:

1. Основной: ИБС: стенокардия напряжения II ФК, нарушение проводимости левой ножки пучка Гиса - полная блокада, Гипертоническая болезнь IIIстепени.

2. Осложнения основного: ХСН IIа стадия

3. Сопутствующий: ЦВБ: атеросклероз сосудов головного мозга с цереброастеническим синдромом.

Размещено на Allbest.ru

...