По мнению экспертов ВОЗ, эффективность любой программы обучения может быть обеспечена только при ее правильной организации. Результаты проведенных за рубежом исследований свидетельствуют о большей эффективности первичной помощи больным сахарным диабетом, оказываемой в условиях общей врачебной практики. Сравнительный анализ результатов работы школ для пациентов, организованных в специализированных диабетологических центрах и в отделениях семейной медицины, показал их одинаковую эффективность. В то же время обучение пациентов врачами и медсестрами общей практики с использованием стандартизированных программ более выгодно с экономической точки зрения, а также более приемлемо для пациента.

Минимальный штат «школы обучения» должен состоять из специалиста, проводящего обучение, и медицинской сестры. Возможно привлечение к работе специалиста по «диабетической стопе» и психолога.

Взаимоотношения в коллективе «школы обучения» строятся по принципу единой команды, где в центре деятельности всех ее членов находится непосредственно сам больной. Важнейшей задачей школы для больных является формирование и поддержание у больных стойкой мотивации, направленной на реализацию полученных в ходе обучения знаний и навыков в повседневной жизни. Успех обучения определяется формированием мотивации больных, использованием обратной связи, тренировки и повторения. Мотивация -- это интерес и желание больного обучиться и выполнять необходимые терапевтические действия. При формировании мотивации решающее влияние оказывает поведение обучающего во время занятия (как именно он вовлекает больных в тренировку навыков самоконтроля, как объясняет новое, как учитывает индивидуальные проблемы больных).

Не менее важна для обучения обратная связь, состоящая в том, как обучающий реагирует на вопросы и ответы больных. Они должны всякий раз четко понимать, являются ли их ответы правильными, наполовину правильными или неверными. При этом реакция обучающего заключается не в простой констатации («да» или «нет»), но и в объяснении, почему ответ верен или неверен; она также должна включать в себя элементы похвалы и одобрения (положительная обратная связь) или коррекции неправильных ответов (отрицательная обратная связь). Во время занятий ведется непрерывный непрямой контроль усвоения материала, достижения целей обучения; проверяются практические навыки. Все рекомендации даются не в форме жесткого ограничения привычек и образа жизни больного, а в виде поиска путей к большей независимости от заболевания при поддержании хорошего качества лечения.

Оценка эффективности обучения. Важной задачей является постоянное длительное наблюдение со стороны врача, а также эффективный самоконтроль и самолечение со стороны больного. С учетом привлечения врачей общей практики к ведению таких пациентов методы оценки эффективности обучения пациентов могут быть ими использованы для оценки своей деятельности по оказанию помощи пациентам с сахарным диабетом 2-типа.

Качество оказания помощи больным сахарным диабетом целесообразно оценивать до проведения программы, непосредственно после ее окончания и в динамике по следующим группам показателей:

1. Метаболические параметры: уровень содержания гликозилированного гемоглобина (наиболее информативный показатель), уровень гликемии, глюкозурия, ацетонурия, показатели жирового обмена и т. д.

2. Частота развития острых осложнений диабета (в основном для больных сахарным диабетом 1-го типа): диабетический кетоацидоз и тяжелые гипогликемии с потерей сознания или без нее, для лечения которых потребовалось введение глюкагона или внутривенное введение глюкозы.

3. Медико-социальные параметры: количество дней временной нетрудоспособности и число временно нетрудоспособных больных с выделением продолжительности и количества случаев госпитализации, причем все указанные параметры регистрируются как в связи с диабетом и его осложнениями, так и в связи с другими заболеваниями.

4. Показатели «качества жизни», оценка которых возможна при наличии специальных вопросников и возможности интерпретации результатов опроса.

5. Уровень знаний о диабете оценивают с помощью стандартных вопросников, специально разработанных для этого и отвечающих требованиям, предъявляемым к тестам такого рода. Оценка уровня знаний проводится до обучения, непосредственно после окончания и в динамике через определенные промежутки времени. Однако повышение уровня знаний больного далеко не всегда приводит к желаемому улучшению компенсации, в первую очередь потому, что не у всех пациентов удается добиться необходимых для этого изменений в поведении. Оценка поведения, связанного с диабетом, обычно проводится по следующим показателям: наличие «дневника диабета» с соответствующими записями, регулярность самоконтроля, изменения дозы инсулина и пероральных сахароснижаюших препаратов, наличие у больного при себе легкоусвояемых углеводов и т. д.

2. Практическая часть

Наше исследование проводилось на базе поликлиники БУ«Центральная городская больница». С целью получения достоверных результатов по изучению динамики работы школы сахарного диабета были разработаны анкеты для одной из обучающихся групп пациентов. Анкетирование проводилось на начальном, а затем на завершающем этапе работы по программе «Сахарный диабет». Обязательным условием для всех пациентов исследуемой группы являлось регулярное посещение всех занятий согласно расписанию (в случае изменения даты или времени занятия медсестра эндокринологического кабинета извещала об этом пациентов по телефону), а также четкое и неукоснительное соблюдение всех рекомендаций врача.

При составлении анкет нами были использованы вопросы тестового типа. Анализируя заполненные пациентами анкеты, мы применили метод группировки. В ходе анализа результатов анкетирования мы поставили перед собой две задачи:

1) охарактеризовать в общем пациентов обучающейся группы на начальном этапе занятий с акцентом на имеющиеся проблемы со стороны здоровья, образа жизни и отношения к самому себе;

2) дать сравнительную характеристику основных пунктов анкеты, отражающих динамику явлений, качеств, понятий и действий пациентов по окончанию курса занятий в Школе сахарного диабета.

Наблюдаемая нами группа пациентов состояла из 10 человек, среди которых мужчин - 7 человека, женщин - 3 человек.

Возрастная категория - от 30 до 75 лет.

В результате анализа анкет мы получили следующие результаты:

- средний возраст пациентов исследуемой группы - 57 лет, диагноз - сахарный диабет 2-го типа;

- 3 человека из группы недавно взяты на диспансерный учет (1-2 месяца назад им был поставлен диагноз «сахарный диабет»), остальные - пациенты со стажем от 3 до 10 лет (только двое пациентов из их числа посещали школу сахарного диабета ранее);

Рис. 2 Гендерный анализ

Рис. 3 Анализ продолжительности заболевания.

- все 10 человек регулярно наблюдаются и обследуются у эндокринолога, знают, что такое диабет, но половина пациентов (5 чел.) не интересуются специальной или научно-популярной литературой по своему заболеванию;

Рис.4 Анализ заинтересованности специальной или научно-популярной литературой по своему заболеванию до посещения школы

- из пациентов наблюдаемой группы абсолютно все знают об осложнениях сахарного диабета, однако, только один человек из десяти соблюдает предписанную врачом диету(8 человек из группы страдают ожирением);

Рис. 5 Анализ соблюдения диеты до посещения школы

- 7 человек употребляют алкоголь (4 человека ответили «употребляю, но иногда»)

Рис. 6 Анализ употребления алкоголя до посещения школы

- 1 человек является курильщиком;

- из десяти пациентов только восемь человек регулярно контролируют уровень глюкозы в крови;

Рис. 7 Анализ контроля уровня глюкозы в крови пациентами до посещения школы

- шесть человек регулярно измеряют себе артериальное давление;

Рис. 8 Анализ контроля уровня АД пациентами до посещения школы

- о том, что существуют правила ухода за ногами для больных сахарным диабетом, знают только пять человек;

Рис. 9 Анализ информированности пациентов о правилах ухода за ногами при сахарном диабете до посещения школы

- о необходимости физических упражнений для пациентов с сахарным диабетом знают 9 человек из 10, но регулярно занимаются физкультурой только 5 человек;

Рис. 10 Анализ занятия физкультурой до посещения школы

о том, как справляться со стрессовыми ситуациями и как оказывать самому себе помощь при ухудшении самочувствия из исследуемой группы знают только 4 человека;

- на вопрос «Существуют ли у Вас проблемы с трудоустройством?» положительно ответили 4 из 5 работающих пациентов; в дальнейшей беседе эти люди объяснили свой ответ тем, что вынуждены соглашаться на ту работу, где нет ночного графика, высокого уровня ответственности и возникающих в связи с этим стрессов и волнений, и где есть возможность сокращенного рабочего дня и регулярного приема пищи;

- 9 пациентов из группы ответили, что нуждаются в психологической поддержке и что в связи с имеющимися психологическими проблемами 5 человек из 10 не могут считать свою жизнь полноценной.

Рис. 11 Анализ нуждаемости в психологической поддержке до посещения школы

Анализируя большинство пунктов анкеты, предложенной пациентам исследуемой группы в конце обучения по программе «Сахарный диабет», можно сделать вывод, что в ходе проведенных занятий значительно изменилось в лучшую сторону отношение пациентов группы к своему здоровью, поскольку пациенты получили исчерпывающую информацию относительно самого заболевания, его осложнений, правил самоконтроля и самопомощи, методов профилактики возможных осложнений.

Рис. 12 Анализ соблюдения диеты после посещения школы

Так, например, стали соблюдать предписанную врачом диету и регулярно контролировать свой вес 7 человек из 10;

9 человек стали интересоваться научно-популярной литературой по своему заболеванию;

Рис.13 Анализ заинтересованности специальной или научно-популярной литературой по своему заболеванию после посещения школы

Единственный в группе курильщик сообщил, что стал выкуривать в день значительно меньше сигарет и попытается вообще бросить курить.

Рис. 14 Анализ употребления алкоголя после посещения школы

Из 7 человек, употреблявших алкоголь даже эпизодически шестеро вообще отказались от приема алкоголя.

Все 10 пациентов группы стали регулярно контролировать артериальное давление и уровень глюкозы в крови;

Рис. 15 Анализ контроля уровня глюкозы в крови пациентами после посещения школы

Рис. 16 Анализ контроля уровня АД пациентами после посещения школы

7 человек из исследуемой группы стали соблюдать правила ухода за ногами для пациентов-диабетиков;

Рис. 17 Анализ соблюдения пациентов ухода за ногами при сахарном диабете после посещения школы

8 человек из 10 сообщили, что стали регулярно выполнять физические упражнения, двое стали посещать бассейн.

Рис. 18 Анализ занятия физкультурой после посещения школы

И, наконец, 9 человек из 10 заявили в конце обучения, что в ходе занятий получили адекватную психологическую поддержку и считают свою жизнь абсолютно полноценной.

Рис. 19 Анализ нуждаемости в психологической поддержке после посещения школы

Заключение