Методы лечения острой почечной недостаточности

Размещено на http://www.allbest.ru/

Содержание

Введение

Глава 1. Современное состояние изучаемой проблемы

1.1 Понятие острой почечной недостаточности

1.2 Этиология и патогенез

1.3 Диагностика острой почечной недостаточности

1.4 Осложнения и последствия ОПН

1.5 Профилактика острой почечной недостаточности

Глава 2. Организация и методы исследования

2.1 Организация исследования

2.2 Методы исследования

2.2.1 Объективные методы обследования

2.2.2 Субъективные методы обследования

2.2.3 Лабораторные методы обследования

2.2.4 Инструментальные методы обследования

Глава 3. Результаты исследования и их обсуждение

3.1 Распространенность острой почечной недостаточности в г.Стерлитамак

3.2 Методы лечения острой почечной недостаточности согласно медико-экономическим стандартам Республики Башкортостан

3.3 Тактика фельдшера в лечении острой почечной недостаточности

Заключение

Выводы

Практические рекомендации

Список сокращений

Библиографический список

Введение

Актуальность исследования. Как известно, почки - это парный орган, основная функция которого заключается в образовании и выведении мочи. Наряду с печенью почки играют доминирующую роль в поддержании постоянства внутренней среды организма, поскольку с мочой выводятся все азотистые шлаки, многие токсины, метаболиты разнообразных лекарственных препаратов. Эти процессы происходят в почке на уровне ее структурной единицы - нефрона. Нефрон представляет собой сосудисто-канальцевый комплекс, в котором ежесекундно осуществляются фильтрация и очистка крови с одновременным мочеобразованием. Таким образом, необходимыми звеньями в работе почек являются адекватный почечный кровоток, клубочковая фильтрация и ряд канальцевых функций (реабсорбция, секреция и способность к концентрации мочи).

Актуальность выбранной темы заключается в том, что в настоящее время ОПН развивается у 5% госпитализированных пациентов; их доля в отделении интенсивной терапии равна 10-23%. Половина причин госпитальной ОПН - ятрогенные, обусловленные обширными хирургическими вмешательствами (например, ОПН развивается у 2-7% пациентов после операций на открытом сердце). Развитие ОПН увеличивает летальность в 6-8 раз. При изолированной ОПН летальность составляет 15-20%. Если ОПН входит в состав полиорганной недостаточности, то летальность достигает 85-9%. Летальность у пациентов с олигурией составляет 50%, без олигурии - 26%. Прогноз обусловлен как тяжестью основного заболевания, так и клинической ситуацией. Например, при остром канальцевом некрозе (ОКН), обусловленном хирургическим вмешательством или травмой, летальность составляет 60 %, в случае развития ОКН в качестве осложнения лекарственной болезни - 30 %, при беременности - 10-15 %. Смерть при ОПН чаще всего наступает от уремической комы, нарушений гемодинамики сепсиса. Важнейшим условием успешного лечения пациентов с ОПН является ранняя ее диагностика. Более чем у половины пациентов причиной ОПН являются множественная травма, водно-электролитные и гемодинамические нарушения,а нарушения почечной гемодинамики и экзогенные интоксикации сопровождаются ОПН у 90 % пациентов[3].

Острая почечная недостаточность (ОПН) - это резкое внезапное нарушение всех внутрипочечных функций: гемо- и гидродинамики, клубочковой фильтрации, канальцевой секреции и реабсорбции. В результате нарушается гомеостаз, что проявляется гиперазотемией, глубокими нарушениями водно-электролитного обмена, кислотно-основного состояния, артериальной гипертензией, анемией.

Прогресс реанимации, улучшение оснащения реанимационных отделений, внедрение в клиническую практику все более эффективных антибактериальных препаратов, новых подходов к гемодинамической, реокорригирующей, антиоксидантной терапии и респираторной поддержки привели к увеличению пациентов, переживших ОПН[1].

Лечение острой почечной недостаточности (ОПН) остается одной из важных и сложных проблем медицины. Частота ОПН в отделениях интенсивной терапии составляет от 5% до 15%. В проспективном мультицентровом исследовании при анализе 17 126 больных выявлено, что у 839 (4,9%) пациентов развилась ОПН, требовавшая проведения заместительной почечной терапии. Летальность при этом составила 62,8%. В группе без ОПН летальность была 15,6%. При сепсисе острая почечная недостаточность развивается у 19% больных, при тяжелом сепсисе - у 23%, а при септическом шоке - в 51% случаев. Сочетание острой почечной недостаточности и сепсиса увеличивает летальность до 50%.

В связи с этим перспективы временного замещения утраченных почечных функций весьма заманчивы. Начавшись с примитивных способов удаления экзо- и эндотоксинов из организма (кровопускание, применение слабительных и мочегонных средств), эфферентная медицина становится наиболее эффективным методом в рамках комплексного лечения синдрома экзо- и эндогенной интоксикации. Вместе с тем возможности временной поддержки и даже замещения естественных систем адаптации и компенсации нарушенных почечных функций значительно расширяются с ростом числа новых и все более эффективных методов экстракорпоральной детоксикации, направленных на изменение клеточного, белкового, электролитного, газового состава крови путем ее внеорганизменной обработки[4].

Цель исследования- определить методы лечения острой почечной недостаточности на базе ГБУЗ РБ КБ№1в нефрологическом отделении города Стерлитамак.

Задачи исследования:

1. Определить распространенность острой почечной недостаточности среди жителей города Стерлитамак:

2. Выявить методы лечения острой почечной недостаточности согласно медико-экономическим стандартам Республики Башкортостан;

3. Раскрыть тактику фельдшера при острой почечной недостаточности;

Методы исследования:

1.Объективный метод исследования

2.Субъективный метод исследования

3.Лабораторные методы исследования

4.Инструментальные методы исследования

5.Методы математической статистики

Научная новизна исследования:впервые на базе ГАПОУ СПО РБ «Стерлитамакский медицинский колледж» был проведен анализ исследования по лечению острой почечной недостаточности по материалам ГБУЗ РБ КБ №1 нефрологическом отделении города Стерлитамак.

Практическая значимость исследования:результаты исследования, практические рекомендации могут быть использованы обучающимися и преподавателями по профессиональному модулю ПМ 02 «Лечебная деятельность».

Структура работы - работа представлена на 39 страницах печатного текста, состоит из следующих структурных элементов: введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка из 18 источников

Глава 1. Современное состояние проблемы лечения острой почечной недостаточности

1.1 Понятие острой почечной недостаточности

почечный недостаточность лечение профилактика

Почечная недостаточность - синдром нарушения всех функций почек, приводящего к расстройству водного, электролитного, азотистого и других видов обмена[2].

Острая почечная недостаточность (ОПН) может быть следствием шока (травматического, ожогового, гемотрансфузионного, геморрагического, гиповолемического и др.), токсического воздействия на почку некоторых ядов (например, ртути, мышьяка, грибного яда) или лекарственных препаратов, инфекций, острых заболеваний почек (нефрит, пиелонефрит и др.), нарушения проходимости верхних мочевых путей. Основные признаки ОПН: олигурия - анурия (суточное количество мочи меньше 400-500 мл), задержка в организме азотистых шлаков, нарушения водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса, сердечно-сосудистой деятельности, малокровие и др. При ОПН изменения в почках в большинстве случаев обратимы и в течение 2 недель (реже 1-2 месяцев) диурез восстанавливается. Лечение направлено на устранение причины ОПН (шок, интоксикация и т. д.) и обменных нарушений. Для предотвращения и борьбы с уремией применяют гемодиализ или др. методы внепочечного очищения крови. Выздоровление с восстановлением работоспособности наступает через 3-12 месяцев [19].

Острая почечная недостаточность (ОПН) - это синдром, обусловленный быстрым снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и резким повышением содержания в крови креатинина и мочевины. Данный симптомокомплекс представляет собой потенциально обратимое нарушение или прекращение работы почек. При ОПН нарушаются основные почечные функции: выделительная, секреторная, фильтрационная.

Существуют три основные формы ОПН:

· преренальная (гемодинамическая) - развивается в результате резкого замедления почечного кровотока;

· ренальная (паренхиматозная) - является следствием токсического, воспалительного или ишемического поражения почечной ткани;

· постренальная (обструктивная) - возникает вследствие острой обструкции мочевыводящих путей[1].

Синдром ОПН проявляется нарастающей азотемией, электролитным дисбалансом, декомпенсированным метаболическим ацидозом и нарушением способности к выделению воды. Тяжесть клинической картины ОПН определяется соотношением между степенями вовлечения в патологический процесс канальцев, интерстициальной ткани и клубочков.

Частота ОПН варьируется в широких пределах в зависимости от возраста и региона. В развивающихся странах ОПН у детей очень часто наблюдается в связи с инфекционной диареей и уменьшением объема жидкости в организме. В США и Западной Европе у 5% всех госпитализированных больных отмечается ОПН, но у детей ее частота ниже, за исключением периода новорожденности. У новорожденных детей, поступающих в отделения интенсивной терапии, ее частота достигает 6%.

Симптоматика острой почечной недостаточности определяется степенью функциональных нарушений, так и от особенностей исходного патологического процесса, приведшего к почечной недостаточности. Исходное заболевание часто маскируется таким образом, что раннее выявление дисфункции утруднено[4].

Начальная стадия почечной недостаточности характеризуется симптомами спровоцировавшего ее фактора - травмы, инфекции, отравления, шока.

Олигоанурическая стадия характеризуется следующей симптоматикой:

· кровянистая моча;

· наличие осадка в моче;

· низкая плотность мочи;

· гипонатриемия, гипохлоремия, гипермагниемия, гиперкальциемия.

Эта стадия наиболее опасна - характеризуется наибольшей летальностью. Продолжительность данной стадии более трех недель означает развитие кортикального некроза, когда у больных отмечаются заторможенность, беспокойство, возможны периферические отеки, эти симптомы дополняются тошнотой, рвотой, снижением артериального давления, накоплением интерстициальной жидкости отмечается одышка, обусловленная отеком легкого. Появляются загрудинные боли, развивается сердечнососудистая недостаточность, повышается центральное венозное давление, при гиперкалиемии отмечается брадикардия.

Одним из признаков, предшествующих анурии, служат тупые боли в поясничной области, связанные с гипоксией почек и их отеком, сопровождающимся растяжением почечной капсулы. Боли становятся менее выраженными после растяжения капсулы и возникновения отека паранефральной клетчатки[5].

Диуретическая стадия острой почечной недостаточности протекает в два периода и может длиться до двух недель. Началом данного периода болезни считается возрастание суточного количества мочи до 400-600 мл. Хотя увеличение диуреза и является благоприятным признаком, однако данный период лишь условно можно рассматривать как восстановительный. При гипергидратации внеклеточного сектора масса тела больного увеличивается, появляются отеки, гипертензия, гипопротеинемия, снижается показатель гематокрита. Внеклеточная дегидратация наступает после некомпенсированной потери натрия и характеризуется гипотензией, астенией, снижением массы тела, гиперпротеинемией и высоким показателем гематокрита. Клеточная дегидратация присоединяется к ранее возникшему внеклеточному обезвоживанию и протекает с обострением всех его симптомов. При этом развиваются нарушения психики, дыхательная аритмия, коллапс. Клинически этот вид интоксикации протекает с резкой слабостью, тошнотой, рвотой, отвращением к воде, судорожными припадками, затемнением сознания и коматозным состоянием. Быстрое увеличение мочеотделения и потеря электролитов в диуретической фазе острой почечной недостаточности способствуют возникновению и углублению указанных нарушений водно-солевого обмена. Однако по мере восстановления функции почек и их способности не только выводить, но и регулировать содержание воды и электролитов опасность обезвоживания, гипонатриемии, гипокалиемии быстро идет на убыль.

Период восстановления функции почек после перенесенной острой почечной недостаточности (стадия выздоровления) длится более полугода, его продолжительность зависит от тяжести клинических проявлений и их осложнений. Критерием восстановления функции почек следует считать их нормальную концентрационную способность и адекватность диуреза.[1]

Таким образом, острая почечная недостаточность - быстрое и резкое снижение функции почек, связанное чаще всего с их ишемией, токсическим или иммунным поражением, протекающее с дисфункцией канальцев, уменьшением осмолярности мочи, нарастанием содержания в сыворотке крови креатина, остаточного азота (мочевины) и калия, развитием уремии.

1.2 Этиология и патогенез

Наиболее частыми причинами возникновения острой почечной недостаточности становятся хронические заболевания почек, для которых характерно медленное разрушение активной паренхимы почек и замещение ее соединительной тканью. Острая почечная недостаточность является завершающим этапом таких заболеваний как хронический пиелонефрит, хронический гломерулонефрит, мочекаменная болезнь. В некоторых случаях, острая почечная недостаточность возникает вследствие поражения сосудов почек при атеросклерозе и сахарном диабете.

Не менее часто причиной развития острой почечной недостаточности являются разнообразные острые интоксикации (отравления) промышленными и бытовыми ядами, ядовитыми растениями, укусы ядовитых змей и насекомых, отравления нефротоксичными лекарственными препаратами.

Острая почечная недостаточность может возникать как осложнение при ряде инфекционных заболеваний, а в клинической картине лептоспироза и геморрагической лихорадки с почечным синдромом она выходит на первое место как ведущий клинический симптомокомплекс.

Наконец, острая почечная недостаточность может быть вызвана обструкцией (закупоркой) мочевыводящих путей (например, уратным камнем) и такими редкими состояниями, как травма или оперативное удаление единственной почки[7].

Довольно редко причиной острой почечной недостаточности являются наследственные заболевания: поликистоз почки, наследственный нефрит и прочие заболевания.

Причины преренальной ОПН:

· сердечная недостаточность,

· тромбоэмболия легочной артерии,

· тяжелые аритмии,

· тампонада сердца,

· кардиогенный шок,

· уменьшение объема внеклеточной жидкости при дегидратации организма (кровопотеря, ожоги, асцит, вызванный циррозом печени, выраженная диарея и рвота при острых кишечных инфекциях);

· внезапная вазодилатация (снижение сосудистого тонуса) при анафилактическом или инфекционно-токсическом шоке.

Таким образом, преренальная ОПН развивается при многих состояниях, приводящих к замедлению или прекращению кровотока в почках.

Причины ренальной ОПН:

· отравление нефротоксическими ядами (удобрениями, ядовитыми грибами, солями урана, кадмия, меди, ртути);

· бесконтрольное употребление некоторых лекарственных средств (сульфаниламидов, антибиотиков, противоопухолевых препаратов и др.);

· большая доза рентгеноконтрастных веществ;

· циркуляция в крови большого количества гемоглобина или миоглобина (при макрогемоглобинурии, длительном сдавлении тканей, переливании несовместимой крови);

· острые воспалительные заболевания почек (острые формы пиелонефрита, гломерулонефрита).

Причины постренальной ОПН:

· двухсторонняя обструкция мочевыводящих путей конкрементами;

· опухоли мочевого пузыря, предстательной железы, мочеточников, клетчатки забрюшинного пространства;

· уретрит, периуретрит.

В результате действия перечисленных выше факторов происходит повреждение почечных канальцев и клубочков. Это сопровождается значительным ухудшением функции почек и развитием ОПН.[1]

При заболевании острая почечная недостаточность стадии и симптомы мало зависят от причинного фактора. В течении ОПН выделяют несколько стадий:

· начальную,

· олигоанурическую,

· восстановления диуреза,

· выздоровления.

I стадия (начальная) характеризуется симптоматикой основного заболевания, приведшего к ОПН (шок, кровопотеря, отравление). Специфические симптомы на этой стадии отсутствуют.

II стадия ОПН (олигоанурическая) проявляется резким уменьшением количества выделяемой мочи. Если в сутки выделяется 300-500 мл мочи, то говорят об олигурии. При анурии объем мочи составляет не более 50 мл. В этот период в крови накапливаются конечные продукты метаболизма, основную часть которых составляют азотистые шлаки. Так как почки перестают выполнять свои функции, нарушаются водно-электролитный баланс и кислотно-щелочное равновесие. Развивается метаболический ацидоз (закисление крови).

В результате перечисленных процессов возникают следующие симптомы ОПН:

· потеря аппетита;

· тошнота и рвота;

· периферические отеки;

· нервно-психические нарушения (головная боль, сонливость, спутанность сознания кома);

· нарушение сердечного ритма, обусловленное повышением содержания в крови магния и калия.

В результате острой задержки жидкости может развиться отек легких, головного мозга, гидроторакс или асцит. Олигоанурическая стадия в среднем длится 10-15 дней. Длительность второго периода зависит от объема поражения почек, адекватности терапии и скорости регенерации эпителия почечных канальцев.

III стадия ОПН характеризуется постепенным восстановлением диуреза. Она протекает в две фазы. В первой фазе суточное количество мочи не превышает 400 мл (начальный диурез). Постепенно объем мочи нарастает: наступает фаза полиурии, когда в сутки может выделяться до 2 л и более мочи. Такое количество выделяемой жидкости говорит о восстановлении клубочковой функции почек, в то время как патологические изменения канальцевого эпителия сохраняются. В полиурический период моча имеет низкую относительную плотность, в осадке содержится много белка и эритроцитов. Из крови постепенно удаляются продукты азотистого обмена, нормализуется содержание калия. При длительном течении этой стадии гиперкалиемия может смениться гипокалиемией, что тоже приводит к аритмии. Стадия восстановления диуреза длится около 10-12 дней.

IV стадия, или период выздоровления, характеризуется восстановлением нормального суточного объема мочи, кислотно-щелочного и водно-электролитного баланса организма. Эта стадия протекает длительно, иногда до 1 года и более. В некоторых случаях острая почечная недостаточность может перейти в хроническую.[9]

Прогноз преренальной и постренальной ОПН лучше, чем ренальной.

Прогностически неблагоприятны ренальная ОПН с олигурией, и особенно анурией, а также ОПН с выраженным гиперкатаболизмом.

Существенно ухудшает прогноз присоединение инфекций.

Данные о летальности ОПН представлены в табл. 1.2

Таблица 1.Летальность при ОПН

Форма ОПН	Акушерско-гинекологическая	Лекарственная	При множественной травме, послеоперационная	При полиорганной недостаточности
Летальность (%)	15-20	30-50	50-70	85-95

В целом полное выздоровление наступает в 35-40% случаев, частичное выздоровление (с дефектом) -- в 10-15%.

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) - вирусное зоонозное (источник инфекции - животное) заболевание, распространенное на определенных территориях, характеризующееся острым началом, поражением сосудов, развитием геморрагического синдрома, нарушениями гемодинамики и тяжелым поражением почек с возможным появлением острой почечной недостаточности.

Существуют два типа вируса ГЛПС:

1 тип - восточный (распространен на Дальнем Востоке), резервуар - полевая мышь. Вирус высокоизменчив, способен вызывать тяжелые формы инфекции с летальностью до 10-20%.

2 тип - западный (циркулирует на Европейской части России), резервуар - рыжая полевка. Вызывает более легкие формы болезни с летальностью не более 2%.

Пути заражения: воздушно-пылевой (вдыхание вируса с высушенными испражнениями грызунов); фекально-оральный (употребление в пищу продуктов, загрязненных экскрементами грызунов); контактный (соприкосновение поврежденных кожных покровов с объектами внешней среды, загрязненной выделениями грызунов, такими как сено, хворост, солома, корма).

У человека абсолютная восприимчивость к возбудителю. В большинстве случаев характерна осеннее-зимняя сезонность.

Типы заболеваемости:

1) лесной тип - заболевают при кратковременном посещении леса (сбор ягод, грибов и т.д.) - наиболее частый вариант;

2) бытовой тип - дома в лесу, рядом с лесом, большее поражение детей и пожилых людей;

3) производственный путь (буровые, нефтепроводы, работа в лесу);

4) садово-огородный тип;

5) лагерный тип (отдых в пионерских лагерях, домах отдыха);

6) сельскохозяйственный тип - характерна осеннее -зимняя сезонность.

Особенности распространения:

* Чаще поражаются лица молодого возраста (около 80%) 18-50 лет,

* Чаще больные ГЛПС - это мужчины (до 90% заболевших),

* ГЛПС дает спорадическую заболеваемость, но могут встречаться и вспышки: небольшие 10-20 человек, реже - 30-100 человек.

После перенесенной инфекции формируется прочный иммунитет. Повторные заболевания у одного человека не встречаются.

Неблагоприятный отдаленный прогноз с исходом в ОПН и последующим переводом на программный гемодиализ в среднем редок (1-3%).

Однако при ряде форм (ОПН от рентгеноконтрастных препаратов, ОПН при ГЛПС) частота хронизации значительно выше (до 10%). Так, у 4-9% больных, перенесших ГЛПС, наступает ОПН, что связывают с присоединением артериальной гипертонии, хронического пиелонефрита[12].

Итак, частыми причинами возникновения острой почечной недостаточности становятся хронические заболевания почек.

1.3 Диагностика острой почечной недостаточности

1. Анализ анамнеза заболевания и жалоб (снижение аппетита, тошнота, рвота, снижение количества выделяемой мочи, заторможенность, сонливость, одышка, боли в животе).

2. Анализ анамнеза жизни (были ли у пациента травмы почек, отравления, кровопотери, есть ли хронические заболевания с поражением почек (пиелонефрит (воспаление почек на фоне инфекции), сахарный диабет (заболевание вследствие недостаточности гормона инсулина)), связаны ли условия жизни или работы с постоянными интоксикациями (краски, растворители)).

3. Общий осмотр:

· общее состояние -- уровень сознания, цвет кожи, артериальное давление, частота дыхания и т.п.;

· исследование мочевыделительной системы -- пальпация (прощупывание) почек через живот, поколачивание области поясницы (может быть болезненность на стороне поражения).

4. Анализ крови: возможна анемия (снижение уровня гемоглобина и количества эритроцитов - красных клеток крови), так как почки вырабатывают гормон, стимулирующий выработку эритроцитов (красные клетки крови), а также повышение продуктов распада белка - креатинина, мочевины, которые в норме должны выделяться почками.

5. Анализ мочи: возможно уменьшение объема выделяемой мочи, появление белка в моче, увеличение уровня мочевины и креатинина.

6. Исследование электролитов и состава мочи (калия, натрия, кальция, хлоридов, мочевины, креатинина, мочевой кислоты) для выявления возможных нарушений функций почек.

7. УЗИ (ультразвуковое исследование) почек.

8. Эндоскопические методы - исследование полостей тела с помощью оптического прибора, снабженного осветительным устройством:

· -цистоскопия -- исследование мочевого пузыря;

· уретероскопия -- эндоскопическое исследование мочеиспускательного канала (уретры).

9. Радионуклидные методы -- методы визуализации функционального и отчасти анатомического состояния органов и тканей при помощи излучения, полученного от введенного внутрь радиофармацевтического препарата, -- уточняются характер поражения ткани почек или их мочевыделительной системы, признаки воспаления, наличие камней или опухоли и т.д.

10. При наличии показаний (при затянувшемся течении анурического периода (отсутствие выделения мочи) острой почечной недостаточности, при острой почечной недостаточности неясной этиологии (не удается установить причину)) -- биопсия почки (взятие участка почечной ткани при помощи длинной иглы, вводимой через кожу и мышцы спины с последующим гистологическим (исследование образца ткани под увеличением микроскопа) исследованием полученного материала) исследованием, проводится с целью диагностики опухолей, амилоидоза (заболевание, характеризующееся отложением в тканях амилоида (сложный нерастворимый белково-полисахаридный комплекс)) и других заболеваний[17].

1.4 Осложнения и последствия острой почечной недостаточности

1. Уремия (в буквальном смысле слова мочекровие) -- самоотравление организма продуктами обмена белков, которые в норме выводятся почками из организма, вызывает нарушения в работе всех органов и систем организма:

· нарушения водно-солевого обмена -- гиперкалиемия, которая вызывает изменения на электрокардиограмме и в конечном итоге может спровоцировать остановку сердца. Гиперкалиемия может также привести к развитию мышечной слабости и параличу;

· изменения крови -- угнетение кроветворения, выработки эритроцитов (красные кровяные клетки). Сокращается продолжительность жизни эритроцитов, развивается анемия (малокровие);

· угнетение иммунитета способствует возникновению инфекционных заболеваний, присоединение инфекции утяжеляет течение заболевания и нередко становится причиной смерти больного;

· появляются различные неврологические нарушения -- сонливость, спутанность сознания, заторможенность, чередующаяся с периодами возбуждения;

· осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы -- застойная сердечная недостаточность, аритмия (нарушения ритма сердца), перикардит (воспаление околосердечной сумки), артериальная гипертензия (стойкое повышение артериального давления от 140/90 мм рт.ст. и выше);

· нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта -- ощущение дискомфорта в брюшной полости, тошнота, рвота, потеря аппетита, в тяжелых случаях развивается уремический гастроэнтероколит, часто осложняющийся кровотечениями;

· крайней стадией развития уремии является уремическая кома -- больной впадает в бессознательное состояние, появляются глубокие нарушения работы дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

2. Практически полная обратимость при адекватном лечении за исключением самых тяжелых случаев.

3. На исход заболевания влияет возраст больного, степень нарушения функции почек, наличие осложнений. У части выживших пациентов почечные функции восстанавливаются полностью, 1-3% больных необходим постоянный гемодиализ (процедура очищения и фильтрации крови вне организма с помощью аппарата « искусственная почка»)[12].

1.5 Профилактика острой почечной недостаточности

· Необходимо строго соблюдать показания и схемы применения лекарственных препаратов.

· Исключение использования рентгенокотрастных методов диагностики у больных с заболеваниями почек в активную фазу.

· Исключение нефротоксичных (ядовитые для почек) продуктов (суррогаты алкоголя, наркотические вещества) или факторов окружающей среды (выхлопные газы автомобиля, тяжелые металлы (свинец, ртуть, кадмий), анилиновые красители и лаки).

· Своевременное и достаточное лечение инфекционно-воспалительных, хронических заболеваний органов мочевыделительной системы (пиелонефрит (воспаление почек на фоне бактериальной инфекции), гломерулонефрит (двустороннее иммуно-воспалительное заболевание почек),мочекаменная болезнь (образование камней в почках и мочевыводящих путях).

· Своевременное и достаточное лечение хронических, системных заболеваний (сахарный диабет,системная красная волчанка (заболевание, поражающее капилляры и соединительную ткань, таким образом оказывая влияние на весь организм) и т.д.)[15].

Глава 2. Организация и методы исследования

2.1 Организация исследования

Исследование проводилось в ГБУЗ РБ КБ№1 города Стерлитамак неврологическом отделении в период с октября 2014 по май 2015г. В ходе оценки тактики лечения были проанализированы истории болезни пациентов с диагнозом острой почечной недостаточности.

Исследование было организовано в 3 этапа:

I этап - Обзор литературных источников по лечение острой почечной недостаточности

II этап - Организация исследования, выбор методов и проведение исследования;

III этап - Анализ результатов исследования истории острой почечной недостаточности на базе ГБУЗ РБ КБ №1 г.Стерлитамак.

2.2 Методы исследования

2.2.1 Субъективные методы обследования

Распрос должен проводиться по следующей схеме:

-паспортные сведения

-жалобы пациента(основные)

-история настоящего заболевания

-история жизни пациента

Необходимо установить жалобы на момент обращения или поступления больного в стационар. В начале выясняют главные .Наиболее характерны жалобы на отеки и расстройства мочеотделения. Отеки при заболеваниях почек разнообразны по степени выраженности, локализации, стойкости. Чаще всего они выявляются на лице, обычно утром. Обычно отеки сочетаются с уменьшением диуреза -- олигурией (диурез менее 500 мл/сут). Резкое снижение (менее 200 мл/сут) диуреза может быть проявлением истинной анурии (ОПН). Возникновение полиурии при ОПН, наоборот, является благоприятным признаком, отражающим начинающееся восстановление функции почек. Таким образом ,тщательный анализ информации ,полученный из жалоб пациента,анамнез заболевания ,жизни позволяет правильно выбрать направление диагностического поиска и тем самым существенно сократить диагностический этап и быстро начать лечение.

2.2.2 Объективные методы исследования

Включает:

-Осмотр пациента

-Пальпация

-Перкуссия

-Аускультация

Во время общего осмотра обследуют почки, чтобы определить, не увеличены ли они и не вызывает ли боли их пальпирование. Сужение главной артерии, ведущей к почке, иногда приводит к появлению шума, который можно обнаружить, приложив стетоскоп к спине над почками.

- Пальпация

Пальпация почек должна всегда проводиться в положении больного лежа и стоя. Обычно пальпация начинается с положения больного лежа на спине. Желательно проводить исследование после опорожнения кишечника. Используют метод глубокой бимануальной пальпации. Вначале ощупывают правую почку. Ладонь пальпирующей правой руки от края прямой мышцы так, чтобы кончики сомкнутых и слегка согнутых пальцев находились у реберной дуги. Ладонь левой руки о сомкнутыми и выпрямленными пальцами подклядывают в поперечном направлении под правую половину поясницы латеральнее свободного конца XII ребра. Больной при исследовании должен дышать ровно и глубоко, используя брюшной тип дыхания. На выдохе правую руку плавно погружают в брюшную полость и постепенно, в течение нескольких дыхательных циклов, пытаются достигнуть пальцами задней стенки брюшной полости. Одновременно активными приподнимающими движениями пальцев левой руки оказывают давление на поясничную область, стараясь приблизить заднюю брюшную стен- ку в направлении пальпирующей правой руки .

Нащупав почку, определяют ее форму, размеры, консистенцию, характер поверхности и наличие болезненности. Иногда почку удается удержать между пальцами обеих рук, что позволяет более тщательно определить ее свойства и степень смещаемости в разных направлениях. При этом можно выявить также симптом «баллотирования»: легкий толчок правой рукой по почке спереди передается на ладонь.

При пальпации левой почки правую ладонь кладут на левый фланг живота, а левую ладонь продвигают дальше за позвоночник и подкладывают пальцы в поперечном направлении под левую половину поясницы латеральнеесвободного конца XII ребра. Пальпацию проводят так же, как правую.

- Перкуссия

Для того чтобы определить мочевой пузырь, перкуссия проводится в надлобковой области по передней срединой линии сверху вниз от пупка. В норме после опорожнения мочевого пузыря при перкуссии определяется тимпаническийперкуторный звук, при увеличении размеров мочевого пузыря появляется тупой звук.

- Аускультация

Поскольку почечные артерии отходят от аорты на уровне I - II поясничных позвонков, обычно можно выслушивать их спереди и сзади. Больной лежит на спине, стетоскоп плотно прижимается к брюшной стенке примерно на 2 - 3 см выше пупка и на 2 - 3 см в сторону от него. У людей астенического сложения это производится легко, у людей полных это проблематично. Больного просят сделать вдох, потом полный выдох и задержать дыхание. Сзади производят аускультацию почечных артерий сидя. Стетоскоп устанавливают в поясничной области прямо под XII ребром; и если мы выслушиваем систолический шум, это может свидетельствовать о стенозе почечных артерий.

2.2.3 Лабораторные методы обследования

1.Клинический анализ крови

2.Общий анализ мочи

3.Биохимический анализ крови

4.Диагностика изменения содержания электролитов при острой почечной недостаточности

5.Креатинин

- Клинический анализ крови. Во всех периодах ОПН наблюдается анемия, в олигоанурической стадии возможны лейкоцитоз и лимфопения. Также уменьшается гематокрит (отношение клеточных элементов к плазме), что говорит об увеличении ОЦК (гипергидратации).

- Общий анализ мочи: снижение удельного веса менее 1,012, наличие гиалиновых и зернистых цилиндров, эритроцитов, лейкоцитов - при пост- и преренальной ОПН. Эозинофилы в моче присутствуют при остром нефрите. Наличие пигментных цилиндров и множества эпителиальных клеток характерно для острого канальцевого некроза.

- Биохимический анализ крови: увеличение уровня мочевины (более 6,6 ммоль/л) и креатинина (более 145 мкмоль/л); гиперкалиемия, гипонатриемия, гиперфосфатемия, гипокальциемия. В фазу полиурии может развиваться гипокалиемия и гиперкальциемия. рН крови менее 7,35 свидетельствует о метаболическом ацидозе.

- Диагностика изменения содержания электролитов при острой почечной недостаточности.

- Креатинин- это один из конечных продуктов белкового обмена в организме, позволяющий судить о состоянии почек и мышечной системы человека. По уровню креатинина (и других компонентов остаточного азота) в крови судят о выделительной функции почек.

2.2.4 Инструментальные методы обследования

1.ЭКГ

2.Рентгенография органов грудной клетки

3.УЗИ мочевыделительной системы

- ЭКГ - методика регистрации и исследования электрических полей, образующихся при работе сердца..

Прямым результатом электрокардиографии является получение электрокардиограммы (ЭКГ) -- графического представления разности потенциалов, возникающих в результате работы сердца и проводящихся на поверхность тела. На ЭКГ отражается усреднение всех векторов потенциалов действия, возникающих в определённый момент работы сердца.

- Рентгенография органов грудной клетки - классическое проекционное рентгенографическое исследование грудной клетки, применяемое для диагностики патологических изменений грудной клетки, органов грудной полости и близлежащих анатомических структур. Рентгенография грудной клетки является одним из наиболее распространённых рентгенографических исследований.

Как и при других рентгенологических исследованиях, для получения рентгенограммы грудной клетки используется один из видовионизирующего излучения -- рентгеновское излучение.

- УЗИ мочевыделительной системы

В современной медицине УЗИ органов мочевыделительной системы является неотъемлемой частью диагностики урологических заболеваний. Ультразвуковое исследование мочевыделительной системы включает в себя обследование почек, мочеточников и мочевого пузыря.

Показаниями к проведению УЗИ мочевыделительной системы являются:

· боли в области поясницы;

· учащённое мочеиспускание;

· наличие крови в моче;

· изменения в анализах мочи;

· подозрения на опухолевые образования;

· симптомы почечной колики;

· воспалительные процессы и инфекционные заболевания;

· травмы.

С помощью УЗИ могут быть выявлены:

· размеры почек, мочевого пузыря, диаметр мочеточников;

· толщина и структура почечной ткани;

· состояние стенок мочевого пузыря;

· наличие остаточной мочи в мочевом пузыре после мочеиспускания;

· камни;

· новообразования;

· аномалии развития органов и др.

Подготовка к проведению исследования

УЗИ органов мочевыводящей системы проводится в два этапа: при полном мочевом пузыре и после его опорожнения. Поэтому к исследованию следует соответствующим образом подготовиться: не мочиться в течение 2,5-3-х часов, а за час до процедуры выпить полтора литра воды. Вода не должна быть газированной.

УЗИ почек и мочевого пузыря является абсолютно безопасным. Подобное обследование не представляет никакой угрозы для плода, и потому может использоваться при беременности, в том числе и на ранних сроках. Достоверность ультразвуковой диагностики - высокая, например, камни более 2 мм. выявляются с точностью, приближающейся к 100%.

Глава 3. Результаты исследования и их обсуждение

3.1 Распространенность острой почечной недостаточности в г.Стерлитамак

Острая почечная недостаточность (ОПН) является исходом для многих заболеваний, при которых поражаются почки. По данным статистики нефрологического отделения ГБУЗ РБ КБ№1 г. Стерлитамак общее число больных с ОПН с каждым годом прогрессивно уменьшается. Ежегодный прирост общей популяции больных, получающих заместительное лечение (ЗЛ), составляет 7-9%. Разрабатываемые методы профилактики быстрого прогрессирования ОПН играют определенную роль в лечении ранних стадий ОПН, но не предотвращают развитие терминальной стадии.

В работе использовались статистические показатели, предоставленные нефрологическим отделением ГБУЗ РБ КБ №1.(рис 3.1)

Рис. 3.1 Заболеваемость ОПН в г. Стерлитамак

Следует отметить, что за три последних года происходит снижение количества больных с острой почечной недостаточностью, причинами этого явления могут послужить:

- ранняя диагностика,

- улучшение питания пациентов,

-соблюдение больными лечебной диеты

3.2 Методы лечения острой почечной недостаточностисогласно медико-экономическим стандартам Республики Башкортостан

В результате работы были проанализированы истории болезней пациентов нефрологического отделения ГБУЗ РБ КБ№1 нефрологического отделения г.Стерлитамак. Пациенты при поступление в нефрологическое отделение имели жалобы характерные для острой почечной недостаточности. Было назначено лечение согласно медико-экономическим стандартам принятым в РБ.

Методы лечения острой почечной недостаточности (ОПН) существенно варьируются в зависимости от причины ОПН. Предприняты следующие лечебные меры:

· Восстановить водный, кровяной и плазменный баланс в организме и возобновить кровоснабжение почек. В случае преренальной ОПН, вызванной, например, обезвоживанием организма или кровопотерей, функция почек может вскоре прийти в норму после восстановления водного баланса икровоснабжения почек.

· Прекратить лечение любыми препаратами, которые могут являться причиной заболевания. В числе таких препаратов могут быть некоторые антибиотики, традиционные болеутоляющие средства (нестероидные противовоспалительные препараты), такие как аспирин или ибупрофен, препараты, изменяющие кровяное давление, а также препараты, использующиеся для лечения рака (химиотерапия).

· Излечить заболевание почек, являющееся причиной нарушения их функционирования (ренальная ОПН), используя плазмаферез, глюкокортикоиды (например, кортизол) или другие препараты, в зависимости от специфики заболевания.

· Применить препараты, подавляющие активность иммунной системы (иммунодепрессанты), например, циклофосфамид, если причиной острой почечной недостаточности является аутоиммунное заболевание. В числе таких заболеваний - волчанка и другие заболевания, вызывающие воспаление кровеносных сосудов (васкулит).

· Устранить закупорку мочевых путей или использовать шунтирование (постренальная ОПН). Функция почек, как правило, быстро восстанавливается после устранения закупорки, когда возобновляется отток мочи из почек.

· Причиной закупорки обычно являются почечные камни, которые можно удалить. В противном случае отток мочи может осуществляться в обход области закупорки при помощи катетера или использования другого метода. Опорожнение мочевого пузыря при помощи катетера быстро ослабляет неприятные симптомы и позволяет нормализовать функцию почек.

Диализ

Диализ - механический процесс, выполняющий функции здоровых почек, в том числе:

· Очищение крови от продуктов обмена, таких как мочевина.

· Восстановление баланса определенных электролитов в крови.

· Выведение излишней жидкости из организма.

Прежде чем приступить к диализу, нужно определит место доступа, куда будут введены диализные иглы для пропускания крови через диализатор. Затем в вену, расположенную на руке, ноге, груди или шее будет введена небольшая трубка (катетер). Область расположения диализатора будет зависеть от типа диализа.

При лечении острой почечной недостаточности используются два вида диализа:

· Гемодиализ - традиционный метод лечения острой почечной недостаточности, при котором используется механическая мембрана (диализатор), которая фильтрует токсины и выводит излишнюю жидкость из организма. Для получения наилучших результатов гемодиализ обычно выполняется в течение суток, особенно, если больной находится в крайне тяжелом состоянии.

· Перитонеальный диализ. В данной процедуре задействована брюшная полость и солевой раствор (диализированный раствор) для удаления продуктов обмена и излишней жидкости из организма. При лечении острой почечной недостаточности перитонеальный диализ используется значительно реже, чем гемодиализ.

Чтобы определить степень эффективности диализа, будет взята проба крови перед началом диализа и после его завершения. В данном случае анализ крови проводится целью определения уровня мочевины в крови (азот мочевины крови). Измерения уровня мочевины в крови до и после диализа позволяет определить, насколько хорошо кровь очистилась от токсинов.

3.3 Тактика фельдшера в лечении острой почечной недостаточности

Единственной мерой доврачебной помощи при ОПН, вызванной нарушениями почечного кровотока, является введение обезболивающих средств при болевом шоке. Применяют промедол 1%-ный, 1 мл подкожно, омнопон 1%-ный, 2 мл внутривенно медленно.Для улучшения микроциркуляции в почках важно возможно раннее внутривенное введение дофамина (допамина) капельно - 0,05% раствор в 5% растворе глюкозы по 5-10 кап./мин (за сутки 200-400 мг препарата для взрослого). Одновременно внутривенно вводится гепарин (5-10 тыс. ед. первый раз, а затем капельно в суточной дозе 40-60 тыс. ед), внутривенно - лазикс по 40-80 мг повторно. Экстренная госпитализация в реанимационное отделение, располагающее возможностью проведения гемодиализа. Положение больного при госпитализации - лежа, с приподнятой головой и согнутыми в коленях ногами.

Рекомендации фельдшера:

1. Контроль за количеством выпитой жидкости и диурезом.

2. Соблюдение диеты.

3. Ранее выявление и лечение основного заболевания.

4. Психоэмоциональный покой.

5. Постельный режим.

Заключение

Лечение острой почечной недостаточности (ОПН) остается одной из важных и сложных проблем медицины. Частота ОПН в отделениях интенсивной терапии составляет от 5% до 15%.

Цель исследования:определить методы лечения острой почечной недостаточности на базе ГБУЗ РБ КБ №1в нефрологическом отделении города Стерлитамак.

Задачи исследования:

1.Определить распространенность острой почечной недостаточности в г. Стерлитамак.

2.Выявить методы лечения острой почечной недостаточностисогласно медико-экономическим стандартам республики Башкортостан;.

3.Раскрыть тактику фельдшера при острой почечной недостаточности.

Методы исследования:

1.Объективный метод исследования

2.Субъективный метод исследования

3.Лабораторные методы исследования

4.Инструментальные методы исследования

5.Методы математической статистики

Научная новизна:впервые на базе ГАПОУ СПО РБ «Стерлитамакский медицинский колледж» был проведен анализ лечения острой почечной недостаточности по материалам ГБУЗ РБ КБ №1 нефрологического отделения г. Стерлитамак.

Практическая значимость:результаты исследования, практические рекомендации могут быть использованы обучающимися и преподавателями по профессиональному модулю ПМ 02 «Лечебная деятельность».

Исследование проводилось в ГБУЗ РБ КБ №1 г. Стерлитамакнефрологическом отделении период с октября 2014 по май 2015г.В ходе оценки тактики лечения были проанализированы истории болезни пациентов с диагнозом острая почечная недостаточность.

Следует отметить, что за три последних года происходит снижение количества пациентов с острой почечной недостаточностью.

ВЫВОДЫ

1. В результате проведенного исследования выяснилось, что показатели заболеваемости с острой почечной недостаточностью в г. Стерлитамак за предыдущие годы относительно снизилось.

2. В ходе оценки результатов лечение острой почечной недостаточности в ГБУЗ РБ КБ№1 в г.Стерлитамак проводиться медико-экономическим стандартам принятым в РБ.

3.Тактика фельдшера заключается в своевременной,тщательной диагностики и оказания неотложной медицинской помощи.

Практические рекомендации

Незначительные на первый взгляд изменения в самочувствии больного могут предвещать серьёзные осложнения.

Острое заболевание почек может сопровождать развитие сердечной недостаточности.

* Необходимо регулярно измерять частоту дыхания, артериальное давление и пульс.

* Контролировать употребление в пищу поваренной соли, белков, жидкости строго в соответствии с предписаниями врача.

* Исключить приём алкоголя подопечным.

* При наличии белка в моче увеличить количество белковых продуктов в рационе.

* При мочекаменной болезни увеличить количество потребляемой жидкости.

При острой почечной недостаточности требуется безбелковая диета и обильное питье. Хороший вариант - использование специальных продуктов питания (нутриэн, полипроэн).

* Нужно следить за цветом, прозрачностью и количеством мочи больного. О любом отклонении от нормы сразу сообщайте врачу. На ночь возле постели больного ставить горшок или судно.

* Контролировать водный балансподопечного. Следить за потреблением жидкости.

* Вызывать врача, если появилась тошнота, рвота, диарея, снижение аппетита.

* Наблюдать за изменением в настроении или психическом состоянии пациента. Угнетённое состояние, сонливость днём, бессонница ночью, ухудшение зрения говорят об отравлении организма пациента при острой почечной недостаточности.

* Контролировать состояние кожных покровов. На поздней стадии острой почечной недостаточности на коже больного появляется тонкий белесоватый налёт, кожа становится желтовато-коричневой, необычайно сухой и зудящей. Это не выходящие с мочой токсичные продукты просачиваются сквозь слизистые оболочки и кожу.

* Вызывать врача, если появился неприятный запах изо рта и привкус во рту мочевины. Требуется выводить токсины из организма путем диализа (внепочечного очищения крови).

* Следить за тем, чтобы подопечный не переохлаждался. У него должна бытьтёплая постель, тёплое постельное и тёплое нательное бельё, тёплые носки,теплый шерстяной пояс.

* Контролировать своевременную сдачу больным анализов мочи или крови.

При нарушениях функции органов малого таза на фоне тяжелых неврологических расстройств рекомендуется проводить подмывание после каждого физиологического отправления со сменой постельного и нательного белья.

Симптомы острых состояний:

* внезапные нестерпимая боль в пояснице и голове;

* неприятные ощущения и боль при мочеиспускании;

* нарушение режима мочевыделения (чаще, реже, обильнее, меньше и др.);

* повышение температуры тела;

* повышение артериального давления в сочетании с рвотой или тошнотой;

* резкая отёчность.

1. вызовите «скорую помощь»;

2. уложите подопечного на спину;

3. положите тёплую грелку под поясницу;

4. дайте 2 спазмолитические таблетки (но-шпа, папаверин)

Список сокращений

ОПН- острая почечная недостаточность

ОКН- острый канальцевый некроз

ГЛПС- гемморагическая лихорадка с почечным синдромом

ОЦК- обьем циркулирующий крови

УЗИ- ультразвуковое исследование

ЗЛ- заместительное лечение

АД- артериальное давление

ЧДД- частота дыхательного движения

ЭКГ- электрокардиография

Библиографический список

1. Варшавский С.Т . Амбулаторная урология / С.Т. Варшавский. - М.: Медицина, 2007. - 199 с.

2. ГранкинВ.И.\., С.И.Хорошилов Острая почечная недостаточность. Патогенез, диагностика и лечение // Национальный медицинский

3. Гранкин В.И. Хорошилов С.Е. Современные методы диализной терапии у больных с острой и острой почечной недостаточностью // Материалы международной конференции по медицинскому приборостроению «Биомедприбор 2000». - М., - 2000. - С. 76-78..

4. Диагностика и лечение болезней почек: рук. для врачей/ Н. А. Мухин, И. Е. Тареева, Е. М. Шилов. -- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. -- 383 с.

5. ЗаикинаИ.В. Урология: учеб. пособие / И.В. Заикина. - М.: Владос-Пресс, 2005. -184 с.

6. Клинические рекомендации. Нефрология/ под ред. Н. А. Лопаткина. -- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. -- 368 с.

7. Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных. - М.:ГЭОТАР-Медиа 2012г. - с.194/.

8. КлюжевВ.М. В.И Гранкин, А.С.Девятов.,А.М Литвинов., Шаплыгин Л.В., Хорошилов С.Е. Новосельцев И.Л., Новицкий Л.В. Способ лечения почечной недостаточности // Приоритетная заявка на изобретение № 98118878/14 (020881) от 16.10.1998. - С.65.

9. ЛопаткинН.А. Урология: Учебник / Н.А. Лопаткин, А.Г. Пугачёв и др. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. - 520 с..

10. МартовА.Г , ЛопаткинН.А. Руководство по трансуретральной эндоскопической хирургии доброкачественной гиперплазии предстательной железы. - М„ 2011.

11. Методика обследования мочевыделительной системы: методическая разработка.\ Ред. Проф. Б.Я.Резник- Одесса: Одесский медицинский университет им Н.И.Пирогова., 2011. - 24с.3.

12. Мочекаменная болезнь. Современные методы диагностики и лечения / под ред. Ю. Г. Аляева. -- М. : ГЭОТАР -- Медиа, 2010. -- 216 с.

13. НаточинЮ.В. Введение в нефрологию/ Ю. В. Наточин, Н. А. Мухин. -- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. -- 160 с.

14. НеймаркА.И.Воспалительные заболевания мочеполовой системы : медицинские аспекты и практические рекомендации / А. И. Неймарк, Б. А. Неймарк, Ю. С. Кондратьева. -- Барнаул : Алтайский дом печати, 2012. -- 128 с. .

15. Урологические и нефрологические заболевания: практическое руководство к лекциям и занятиям/ под ред. А. И. Неймарка. -- Барнаул: АГМУ, 2009. -- 308 с.

16. Урология: учеб. / А. Г. Пугачев; ред. Н. А. Лопаткин. -- 6-е изд., испр. и доп. -- М. : ГЭОТАР-Медиа, 2005. -- 520 с.

17. Урология: учеб. Пособие.В. Н. Ткачук. -- М.: Академия, 2005. -- 448 с.

18. Фомкин Р.Н. Энциклопедия клинической урологии / Р.Н. Фомкин. - М.: «Научная книга», 2010. - 144 с.

Размещено на Allbest.ru

...