Гипертонические кризы

Размещено на http://www.allbest.ru/

«Гипертонические кризы (классификация,купирование)»

Гродно

Гипертонический криз - это острый, обычно значительный подъём артериального давления, сопровождающийся характерной клинической симптоматикой, вторичной по отношению к гипертензии. В настоящее время не существует одной общепризнанной классификации гипертонических кризов. Их можно классифицировать по нескольким принципам:

I. По варианту повышения АД: 1) систолический, 2) диастолический, 3) систоло-диастолический вариант. гипертонический криз патологический

II.По типу нарушений гемодинамики (А.П. Голиков): 1) гиперкинетический тип - развивается преимущественно у больных гипертонической болезнью I, II стадии и по клиническому течению чаще всего соответствует гипертоническому кризу I вида по классификации Н.А. Ратнер (1958) (см. ниже). 2) Гипокинетический тип - развивается в основном у больных гипертонической болезнью II, III стадии и по клиническим проявлениям соответствует чаще гипертоническому кризу II вида. 3) эукинетический типы гипертонических кризов.

III. По патофизиологическому механизму развития: Н.А. Ратнер (1958) выделяет два вида гипертонических кризов, которые можно определить как симпатико-адреналовый и церебральный. Авторы исходили из данных, полученных у людей при введении им адреналина и норадреналина. В первом случае происходит повышение артериального давления и главным образом систолического, учащение ЧСС, увеличение содержания сахара в крови, побледнение кожи, дрожь; во втором случае - повышение артериального давления, в основном диастолического, замедление ЧСС, отсутствие изменений основного обмена и гипергликемии.1) Кризы I вида развиваются остро, без предвестников, протекают легко и продолжаются недолго (от нескольких минут до 2-3 ч).

Они характеризуются резкой головной болью, иногда головокружением и снижением остроты зрения, тошнотой, реже - рвотой. Больные возбуждены, часто плачут, жалуются на ощущение сердцебиения, пульсацию и дрожь во всем теле, колющую боль в области сердца, чувство безотчетного страха, тоски. У таких больных наблюдается блеск глаз, кожа покрывается потом, на лице, шее и груди появляются красные пятна, часто бывает поллакиурия, к концу криза нередко отмечаются частые позывы на мочеиспускание с полиурией или обильный жидкий стул. В моче после криза иногда появляются следы белка и единичные эритроциты.

Для таких кризов характерно значительное повышение артериального давления, преимущественно систолического, в среднем на 70 мм рт. ст., что сопровождается заметным увеличением пульсового и венозного давления, учащением частоты сердцебиений. Как отмечают авторы, все эти изменения не связаны с ухудшением деятельности сердца и не являются признаками сердечной недостаточности. Возможность увеличения венозного давления при данном виде кризов связывается с повышением артериального, а также венозного тонуса.

При этом наступает повышение содержания свободного адреналина в крови при сравнительно невысоком общем содержании адреналгических веществ (содержание норадреналина не повышается, а иногда даже снижается), нередко наблюдается гипергликемия. 2) кризы II вида - для них характерно менее острое начало и более длительное и тяжелое течении - от нескольких часов до 4-5 дней и более. В период этих кризов часто возникают тяжесть в голове, резкая головная боль, сонливость, общая оглушенность, вплоть до спутанности сознания.

Иногда наблюдаются симптомы, указывающие на нарушение деятельности ЦНС: парестезии, расстройства чувствительности, преходящие двигательные поражения, афазии, головокружения, тошнота и рвота. При этих кризах повышается систолическое и особенно диастолическое артериальное давление, в то время как пульсовое давление остается без изменений, иногда пульс становится более частым, нередко возникает брадикардия, содержание сахара в крови в пределах нормы; венозное давление в большинстве случаев не меняется, скорость кровотока остается прежней или замедленной.

IV. По выраженности периферического сопротивления сосудов: 1) ангиоспастические кризы - для их купирования целесообразно использовать винкатон, но-шпу, кофеин, эуфиллин, папаверин; 2) церебро-гипотонические кризы (на фоне артериальной гипертензии) - для их купирования применяется анальгин, кофеин, винкатон, эуфиллин, но-шпа. Применение папаверина в этом случае противопоказано.

V. По основным клиническим синдромам: 1) с преобладанием нервно-вегетативного синдрома («нервно-вегетативная форма») - при этом больные чаще возбуждены, беспокойны, испуганы, руки у них дрожат, они ощущают сухость во рту, лицо гиперемировано, кожа увлажнена (гипергидроз), несколько повышена температура тела, учащается мочеиспускание с выделением большого количества светлой мочи. Характерны также тахикардия, относительно больший подъём систолического давления с увеличением пульсового давления.; 2) с проявлениями водно-солевого синдрома («водно-солеваяформа») - при этом варианте криза больные скорее скованЫ подавлены, иногда сонливы, дезориентированы во времени и обстановке; лицо у них бледное и одутловатое, веки набухшие, кожа рук напряжена, пальцы утолщены («не снимается кольцо»).

Если удаётся расспросить больного (обычно это женщины), то выясняется, что гипертензивному кризу предшествовали уменьшение диуреза, отёк лица и рук, мышечная слабость, чувство тяжести в области сердца, перебои сердечной деятельности (экстрасистолы). Кризы с задержкой воды отличаются равномерным повышением систолического и диастолического давления либо относительно большим приростом диастолического давления с уменьшением пульсового давления. Описанные два варианта гипретензивных кризов могут сопровождаться нарушениями чувствительности: онемение кожи лица и рук, ощущение ползания мурашек, похолодание, жжение, стягивание, понижение болевой и тактильной чувствительности в области лица, языка, губ.

Двигательные очаговые нарушения обычно ограничиваются легкой слабостью в дистальных отделах верхней конечности (по гемитипу); в более тяжёлых случаях (это чаще бывает при «водно-солевых» кризах - Heintz R., 1975) отмечаются преходящие гемипарезы с преобладанием слабости в руке, афазия, амавроз, двоение в глазах [Канарейкин К.Ф., 1975]. 3) с гипертензивной энцефалопатией («судорожная форма») - при этом наблюдается потеря у больных сознания, тонические и клонические судороги, этот вариант встречается значительно реже, чем предыдущие варианты. Это печальная привилегия самых тяжелых разновидностей ГБ, в частности её злокачественной формы.

VI. По локализации патологического очага, развившегося в период криза:

1) кардиальный,

2) церебральный,

3) офтальмологический,

4) ренальный,

5) сосудистый.

VII.По степени необратимости симптомов, возникших во время криза (А.П. Голиков, 1976):

1) неосложнённый тип,

2) осложнённый тип гипертонических кризов.

Лечение на догоспитальном этапе предполагает следующее:Положение больного -- лежа с приподнятым головным концом.Контроль ЧСС, АД каждые 15 мин.Успокаивающая беседа.

В случае неосложненного ГК или бессимптомного повышения САД ? 220 мм рт. ст. и/или ДАД ? 120 мм рт. ст. необходимо:

· постепенное снижение АД на 15-25% от исходного или ? 160/110 мм рт. ст. в течение 12-24 ч;

· применение пероральных гипотензивных лекарственных средств (начинают с одного препарата). Оценка эффективности и коррекция неотложной терапии проводится по истечении времени, необходимого для начала наступления гипотензивного эффекта препарата (15-30 мин).

При ГК в сочетании с тахикардией применяются:

· пропранолол (неселективный в-блокатор) -- внутрь 10-40 мг. Терапевтический эффект развивается через 30-45 мин, продолжительность -- 6 ч. Основные побочные эффекты: брадикардия, бронхоспазм, АВ-блокада. Противопоказания: АВ-блокада II-III ст., синоатриальная блокада, синдром слабости синусового узла (СССУ), брадикардия (ЧСС < 50 уд/мин) бронхиальная астма, спастический колит. С осторожностью применяется при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), гипертиреозе, феохромоцитоме, печеночной недостаточности, облитерирующих заболеваниях периферических сосудов, беременности. Препарат выбора при ГК у молодых с выраженной вегетативной симптоматикой, на фоне злоупотребления алкоголем, при тиреотоксическом кризе;

· клонидин (уровень В), препарат центрального действия -- под язык 0,075-0,150 мг, терапевтический эффект развивается через 10-30 мин, продолжительность -- 6-12 ч. Выраженные побочные эффекты: сухость во рту (уровень А), повышенная утомляемость (уровень А), слабость (уровень А), сонливость (уровень А), замедление скорости психических и двигательных реакций (уровень В), головокружение (уровень А), снижение желудочной секреции (уровень А), запоры, ортостатическая гипотония, брадикардия, АВ-блокада (повышение риска развития при взаимодействии с в-блокаторами, сердечными гликозидами), преходящее повышение уровня глюкозы крови (уровень А), задержка Na+ и воды. При передозировке возможно повышение АД. Противопоказания: депрессия, выраженный атеросклероз сосудов головного мозга, облитерирующие заболевания артерий, выраженная синусовая брадикардия, СССУ, AВ-блокада II-III ст., одновременное применение трициклических антидепрессантов и этанола, беременность. В настоящее время клонидин вытесняется из широкой практики из-за резкого и кратковременного снижения АД с последующей фазой повышения («гемитоновые кризы»). Препарат выбора при синдроме отмены клонидина.

При ГК без тахикардии назначают:

· каптоприл (уровень В), ингибитор АПФ -- под язык 25 мг, терапевтический эффект развивается через 15-60 мин, продолжительность -- до 12 ч. При первом приеме каптоприла возможно резкое снижение АД. Перед назначением препарата необходимо уточнить патологию почек (возможно развитие почечной недостаточности при двустороннем стенозе почечных артерий, стенозе артерии единственной почки), а также оценить наличие у пациента гиповолемии (увеличивается риск чрезмерного снижения АД на фоне диареи, рвоты и при приеме диуретиков в высоких дозах). Побочные эффекты: гипотония (через час после приема), сухой кашель, кожная сыпь, протеинурия. Противопоказания: гиперчувствительность к ингибиторам АПФ, беременность. С осторожностью следует назначать при: аортальном стенозе, церебро- и кардиоваскулярных заболеваниях (в том числе недостаточности мозгового кровообращения, коронарной недостаточности), тяжелых аутоиммунных заболеваниях соединительной ткани (в том числе системной красной волчанки, склеродермии), угнетении костномозгового кроветворения, хронической почечной недостаточности, пожилом возрасте (12,5 мг). В России препарат не одобрен для применения у лиц до 18 лет. Препарат выбора у пациентов с сердечной недостаточностью, постинфарктным кардиосклерозом и сахарным диабетом;

· нифедипин (уровень В), антагонист кальция короткого действия -- под язык 10 мг, терапевтический эффект развивается через 5-20 мин, продолжительность его -- 4-6 ч. При приеме часто развивается гиперемия лица. Побочные эффекты: головокружение, гипотония (дозозависимая, больному следует лежать в течение часа после приема нифедипина), головная боль, тахикардия, слабость, тошнота. Противопоказания: острый инфаркт миокарда, тахикардия. С осторожностью применять при выраженном аортальном или митральном стенозе, выраженной брадикардии или тахикардии, СССУ, хроническая сердечная недостаточность артериальной гипотензии, тяжелых нарушения мозгового кровообращения, печеночной недостаточности, почечной недостаточности, в пожилом возрасте, возрасте до 18 лет (эффективность и безопасность применения не исследованы). Применяется для купирования ГК у беременных, равноэффективен по сравнению с магния сульфатом, лабетололом (уровень А). Препарат выбора у пациентов с вазоренальной АГ, ХОБЛ, облитерирующими заболеваниями артерий.

Применение фуросемида (петлевой диуретик) возможно при застойной сердечной недостаточности в качестве дополнения к другим гипотензивным препаратам.

Необходимо избегать резкого чрезмерного снижения АД из-за опасности развития ишемии сердца, головного мозга. Цель лечения -- достичь ДАД менее 120 мм рт. ст. или уменьшить его более чем на 20 мм рт. ст. (уровень D).

При ГК осложненном необходимы следующие терапевтические мероприятия:

· санация дыхательных путей;

· обеспечение кислородом;

· венозный доступ;

· лечение развившихся осложнений и дифференцированный подход к выбору гипотензивных препаратов;

· антигипертензивная терапия, проводимая парентеральными препаратами;

· быстрое снижение АД (на 15-20% от исходного в течение часа, затем за 2-6 ч до 160/100 мм рт. ст. (возможен переход на пероральные лекарственные средства).

ГК, осложненный острым инфарктом миокарда или острым коронарным синдромом. На фоне высоких цифр АД развивается острая ишемия миокарда. Клинические признаки: жалобы больного на резко возникший приступ давящей, жгучей, вплоть до раздирающей боли с локализацией за грудиной, во всей передней половине грудной клетки, реже боль локализуется в горле, нижней челюсти, в левой половине грудной клетки или в эпигастрии. Боль не зависит от положения тела, движения и дыхания; длится более 15-20 мин, без эффекта от нитроглицерина.

На ЭКГ отмечаются признаки острой ишемии (дугообразный подъем сегмента ST, сливающийся с положительным зубцом Т или переходящий в отрицательный зубец Т; возможна дугообразная депрессия SТ выпуклостью вниз), инфаркта миокарда (патологический зубец Q и уменьшение амплитуды зубца R или исчезновение зубца R и формирование QS), остро возникшая блокада ножек пучка Гиса.

Лечение направлено на купирование болевого приступа, улучшение питания миокарда и снижение АД. Назначаются:

· нитроглицерин (уровень В) сублингвально в таблетках (0,5 мг), аэрозоле или спрее (0,4 мг или 1 доза, при необходимости повторять каждые 5-10 мин) или в/в 0,1% -- 10 мл нитроглицерина разводят в растворе NaCl 0,9% -- 100 мл и вводят в/в капельно со скоростью 5-10 мкг/мин (2-4 капли/мин) под постоянным контролем АД и ЧСС;

· пропранолол (уровень А), неселективный в-блокатор -- в/в струйно, медленно вводят 0,1% -- 1 мл (1 мг), возможно повторить ту же дозу через 3-5 мин до достижения ЧСС 60 уд/мин, под контролем АД и ЭКГ. Максимальная общая доза -- 1 мг;

· в случае сохранения высоких цифр АД -- эналаприлат 0,625-1,250 мг в/в струйно в течение 5 мин;

· морфин (уровень В), наркотический анальгетик, 1% -- 1 мл развести раствором 0,9% натрия хлорида до 20 мл (1 мл полученного раствора содержит 0,5 мг активного вещества) и вводить в/в дробно по 4-10 мл (или 2-5 мг) каждые 5-15 мин до устранения болевого синдрома и одышки, либо до появления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты);

· ацетилсалициловая кислота (уровень А) (если больной не принимал ее самостоятельно до приезда бригады СМП) разжевать 160-325 мг с целью улучшения прогноза.

Следует помнить, что высокие цифры АД являются противопоказанием к применению антикоагулянтов (гепарина).

Нерекомендуемые гипотензивные препараты: нифедипин, фуросемид.

ГК, осложненный острой левожелудочковой недостаточностью. При развитии острой левожелудочковой недостаточности вследствие перегрузки миокарда развивается застой и повышение давления в сосудах малого круга кровообращения, что приводит к отеку легких. Больной принимает вынужденное положение (ортопноэ). Отмечается выраженная инспираторная одышка, цианоз кожных покровов. При аускультации легких -- влажные мелкопузырчатые хрипы с обеих сторон.

Лечение направлено на купирование отека легких и снижение АД. Назначаются:

· эналаприлат (уровень В) -- 0,625-1,25 мг в/в струйно в течение 5 мин;

· фуросемид (уровень В) внутривенно (20-100 мг).

Нерекомендуемые гипотензивные препараты: в-блокаторы (пропранолол), клонидин.

ГК, осложненный острым расслоением аорты или разрывом аневризмы аорты. Внезапно возникает сильная боль в грудной клетке (поражение грудного отдела аорты) или в животе и спине с частичной иррадиацией в бок и паховые области (поражение брюшного отдела). Отмечается бледность кожных покровов (гиповолемический шок), одышка (дыхание частое и поверхностное). При аускультации может выслушиваться систолический шум над верхушкой сердца, который хорошо слышен на спине вдоль позвоночного столба, а в 15% случаев -- диастолический. На ЭКГ нередко определяются признаки коронарной недостаточности или очаговых изменений миокарда.

Следует стремиться к быстрому снижению АД до 100-120/80 мм рт. ст. (или на 25% от исходного за 5-10 мин, а в дальнейшем до указанных цифр).

Для уменьшение сократимости миокарда и быстрого снижения АД применяют:

· пропранолол -- в/в медленно вводят в начальной дозе 1 мг (0,1% -- 1мл), каждые 3-5 мин повторяют ту же дозу (до достижения ЧСС 50-60 уд/мин, уменьшения пульсового давления до 60 мм рт. ст., появления побочных эффектов или достижения общей дозы 0,15 мг/кг);

· нитроглицерин -- в/в капельно 0,1% -- 10 мл развести в 100 мл 0,9% раствора NaCl и вводить с начальной скоростью 1 мл/мин (или 1-2 капли в минуту). Скорость введения можно увеличивать каждые 5 мин на 2-3 капли, в зависимости от реакции больного.

Применение в-блокаторов должно предшествовать введению любых лекарственных средств, способных вызвать тахикардию, включая нитраты.

Если в-блокаторы противопоказаны, назначают верапамил в/в болюсно: за 2-4 мин -- 0,25% -- 1-2 мл (2,5-5 мг), с возможным повторным введением 5-10 мг через 15-30 мин.

Для купирования болевого синдрома используют морфин 1% -- 1 мл развести раствором 0,9% натрия хлорида до 20 мл (1 мл полученного раствора содержит 0,5 мг активного вещества) и вводить в/в дробно по 4-10 мл (или 2-5 мг) каждые 5-15 мин до устранения болевого синдрома и одышки либо до появления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты).

Нерекомендуемые гипотензивные препараты: нифедипин, фуросемид.

ГК, осложненный гипертензивной энцефалопатией. Вследствие нарушения цереброваскулярной саморегуляции происходит расширение и повышение проницаемости сосудов, которое приводит к отеку головного мозга. Ранние клинические признаки: интенсивная головная боль, головокружение, тошнота, рвота, ухудшение зрения (отек зрительного нерва, кровоизлияния в сетчатку). В неврологическом статусе отмечают неустойчивый эмоциональный фон, расторможенность, возбуждение, иногда спутанность сознания, психомоторное оглушение или дезориентация. Позднее могут развиться очаговая неврологическая симптоматика, судороги, кома. При снижении АД отмечается быстрое восстановление функции головного мозга. Дифференциальную диагностику проводят с субарахноидальным кровотечением и инсультом, в связи с чем показана экстренная госпитализация и консультация невролога.

Снижение АД -- быстрое и осторожное. Применяют эналаприлат (уровень В) -- в/в струйно (в течение 5 мин) 0,625-1,25 мг или 5-10 мл (1,25 мг в 1 мл), терапевтический эффект развивается через 15 мин, продолжительность действия 6 ч. При необходимости повторно вводят дозу через 60 мин. В качестве побочного эффекта наблюдается гипотония (редко). Влияние на мозговой кровоток минимально. Противопоказания: гиперчувствительность к ингибиторам АПФ, беременность, порфирия, детский возраст. С осторожностью применяют при аортальном и митральном стенозах, двустороннем стенозе почечных артерий, стенозе артерии единственной почки, системных заболеваниях соединительной ткани, почечной недостаточности (протеинурия более 1 г/сут), пожилом возрасте (0,65 мг).

При судорожном синдроме назначают диазепам (уровень В) -- в/в в начальной дозе 10-20 мг (0,5% -- 2-4 мл), в последующем при необходимости -- 20 мг в/м или в/в капельно. Эффект развивается через несколько минут, скорость его наступления варьируется у разных пациентов.

Нерекомендуемый гипотензивный препарат: нифедипин.

ГК, осложненный острым нарушением мозгового кровообращения или субарахноидальных кровотечением. На фоне высоких цифр АД развивается острая ишемия головного мозга (ишемический инсульт) или разрыв сосудов (геморрагический инсульт, субарахноидальное кровотечение). Клинические признаки, как правило, развиваются остро, дифференциальный диагноз проводится в стационаре.

При ишемическом инсульте появляются головная боль, головокружение, тошнота, повторная рвота, дисфагия, нарушение зрения, недержание мочи, расстройство сознания (спутанность, оглушение, сопор, кома). Неврологический статус: стойкая очаговая симптоматика -- нарушение равновесия, парезы, параличи, парестезии, дизартрия, дисфагия, дефекты поля зрения и др.Для геморрагического инсульта характерно апоплектиформное развитие с потерей сознания и быстрым переходом в коматозное состояние. Очаговые симптомы зависят от обширности и расположения гематомы. По мере сдавления ствола мозга появляются нистагм, расстройства сердечно-сосудистой деятельности и дыхания.Субарахноидальное кровоизлияние развивается после непродолжительных предвестников в виде остро возникшей головной боли, шума в ушах, нередко с психомоторным возбуждением, рвотой. Иногда выявляются признаки поражения черепных нервов, присоединяются ригидность затылочных мышц, двусторонний симптом Кернига, светобоязнь, эпилептиформный синдром.Терапия направлена на поддержание жизненных функций организма. Снижение АД проводят медленно. Применяют эналаприлат -- 0,625-1,25 мг в/в струйно в течение 5 мин.

Назначение ацетилсалициловой кислоты и клонидина противопоказано!

ГК, осложненный преэклампсией или эклампсией. Следует помнить, что антагонисты кальция вызывают расслабление гладкой мускулатуры во всем организме, что приводит к ослаблению родовой деятельности, а ингибиторы АПФ являются потенциально тератогенными препаратами.

Лечение предусматривает обеспечение охранительного (от внешних факторов) режима. Для купирования судорог и снижения АД применяется магния сульфат (уровень А) -- в/в 400-1000 мг (10% -- 40-100 мл или 20% -- 20-50 мл), болюсно, при этом первые 3 мл ввести за минуту или капельно в NaCl 0,9% -- 200 мл.

При преэклампсии также используют нифедипин (уровень А) -- 10 мг под язык.

При ГК, осложненном острым гломерулонефритом, назначают:

· нифедипин -- 10-40 мг внутрь;

· фуросемид -- 80-100 мг.

Экстренная госпитализация для проведения гемодиализа или ультрафильтрации крови.

При ГК, как проявлении феохромоцитомы применяют:

· празозин -- 1 мг сублингвально;

· дроперидол -- 5-10 мг в/в;

· пропранолол -- 20-40 мг (после в-адреноблокаторов).

Показаниями к госпитализации служат:неосложненный ГК, не купирующийся на этапе СМП (госпитализация в терапевтическое или кардиологическое отделение);осложненный ГК (экстренная госпитализация с учетом развившегося осложнения ,транспортировка больного в положении лежа).

Рекомендации негоспитализированным пациентам, оставленным дома, следующие:после приема пероральных гипотензивных препаратов пациенту следует лежать не менее часа;обратиться к врачу для коррекции плановой антигипертензивной терапии.

Часто встречающиеся ошибки:

· Парентеральное введение гипотензивных препаратов при неосложненном ГК или ухудшении течения гипертонической болезни.

· Стремление сразу снизить АД до нормальных цифр.

· Внутримышечное введение сульфата магния.

· Применение дибазола в отсутствие нарушений мозгового кровообращения.

· Применение препаратов, не обладающих гипотензивным свойством (Анальгин, Димедрол, Но-шпа, Папаверин и т. п.).

· Применение диуретиков (фуросемида) при ГК, осложненном ишемическим инсультом. 

Литература

1. Заноздра Н.С., Крищук А.А. Гипертонические кризы. - К.: Здоров'я, 1987.

- 168 с.

2. Кушаковский М.С. Гипертоническая болезнь и вторичные артериальные

гипертензии. - Л.: Медицина, 1983. - 288 с.

3. Ратнер Н.А. Артериальные гипертонии. - М.: Медицина, 1974. - С. 79-128.

4. Гогин Е.Е., Сененко А.Н., Тюрин Е.И. Артериальные гипертензии. - Л.:

Медицина, 1978. - 272 с.

5. Бокарев И.Н. Эссенциальная гипертония или гипертоническая болезнь?

Проблемы классифицирования//Клиническая медицина. - 1997. - №6. С. 4-8.

6. А.А. Бова\ Ю.С. Лысый, « ГИПЕРТОНИЧЕСКИЕ КРИЗЫ: КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ» 'Кафедра военно-полевой терапии ВМедФ в БГМУ, 2432 Главный военный клинический центр ВС стр.73-78

7.Медицинский научно-практический журнал «Лечащий врач». Гипертонический криз: от традиционных представлений до современных клинических рекомендаций, А.Л. Верткин, М.И. Лукашов, О.Б. Полосьянц #06/07

Размещено на Allbest.ru