Злокачественный нейролептический синдром

Размещено на http://www.allbest.ru/

Волгоградский Государственный Медицинский Университет

Кафедра психиатрии, наркологии и психотерапии с курсом психиатрии,

психиатрии-наркологии ФУВ

Реферат

На тему «Злокачественный нейролептический синдром»

нейролептический ригидность вегетативный

Работу выполнила:

студентка 5курса

Нещадим Г. В.

Волгоград 2016

Злокачественный нейролептический синдром (ЗНС) -- сравнительно редкое, но опасное для жизни расстройство, связанное с приёмом психотропных препаратов, преимущественно антипсихотиков (нейролептиков). ЗНС наблюдается не только в психиатрической практике, он может встречаться у пациентов с любой патологией, а также у здоровых лиц в случаях назначения им нейролептиков.

Кроме того, ЗНС может наблюдаться и при назначении других дофаминугнетающих препаратов или при прерывании приёма агонистов дофамина. Помимо нейролептиков, злокачественный нейролептический синдром может возникать вследствие приёма таких средств, как метоклопрамид, дезипрамин, литий , тетрабеназин, резерпинфлуоксетин, кокаин, амфетамин.

Расстройство было впервые описано J. Delay и соавторами в 1960 году у пациентов, получавших галоперидол, хотя сходные наблюдения встречались и ранее -- примерно с 1956 г., почти сразу после введения антипсихотиков в клиническую практику.

Факторы риска ЗНС до конца не изучены. ЗНС может развиваться у пациентов с различной формой психической патологии, при неврологических заболеваниях и у психически здоровых лиц при назначении нейролептиков и препаратов, избирательно блокирующих D2-дофаминовые рецепторы мозга. Однако наиболее часто ЗНС развивается в процессе нейролептической терапии больных шизофренией, аффективными расстройствами и при шизоаффективном психозе. ЗНС может развиваться при лечении нейролептиками больных различных возрастных групп и обоих полов. Чаще ЗНС развивается у мужчин молодого и среднего возраста (от 20 до 40 лет), как правило, при назначении нейролептиков с выраженным общим и избирательным антипсихотическим действием и высокой экстрапирамидной активностью - галоперидол, трифтазин, тиопроперазин, но в то же время отмечена возможность развития ЗНС и при лечении нейролептиками, не вызывающими выраженных экстрапирамидных побочных эффектов, такими как тиоридазин, клозапин, а также при лечении атипичным нейролептиком рисперидоном; применение антипаркинсонических корректоров не предупреждает развитие ЗНС. ЗНС протекает значительно тяжелее и длится дольше при применении депо нейролептиков и нейролептиков пролонгированного действия (например, флуфеназина-деканоата). Также развитие ЗНС может быть следствием быстрого наращиваниея дозы нейролептика или добавления новых препаратов с более мощным антипсихотическим действием и высокой экстрапирамидной активностью, например, при добавлении к аминазину галоперидола. Описаны случаи развития ЗНС после внезапного прекращения приема психотропных препаратов.

Патогенез не вполне ясен, однако рассматриваются главным образом две гипотезы:

1) нарушения обмена дофамина в ЦНС;

2) периферический эффект нейролептиков -- воздействие их на скелетные мышцы.

Согласно первой, наиболее распространённой гипотезе, блокада нейролептиками центральных дофаминергических рецепторов (главным образом D2-рецепторов) в стриатуме и гипоталамусе обусловливает мышечную ригидность, являющуюся основой повышения температуры и гиперметаболизма. Снижение дофамина также регулирует серотонинергические структуры в стриатуме и гипоталамусе, отвечающие за процессы терморегуляции. Кроме того, предполагается, что нейролептики вызывают блокаду диэнцефальноспинальной системы и что это приводит к растормаживанию сегментарных нейронов симпатической нервной системы и развитию тахикардии, тахипноэ, артериальной гипертензии.

Согласно другой гипотезе, причиной мышечной ригидности и последующего повышения температуры является периферическая дофаминовая блокада, вызывающая усиленное сокращение скелетных мышц вследствие генетической предрасположенности, обусловленное комплексом изменений, таких как усиление обмена кальция в мышечной ткани из-за повышенного его поступления через активированные кальциевые каналы и/или высвобождения из саркоплазматического ретикулума; расстройство митохондриальной оксидации; активация кальмодулина; сдвиги в обмене глюкозы и холестерина. Этот процесс также похож на патофизиологические механизмы развития злокачественной гипертермии и раскрывает генез рабдомиолиза при злокачественном нейролептическом синдроме. Установлено и прямое токсическое воздействие нейролептиков на ткань скелетной мускулатуры, вызывающее её ригидность.

Некоторыми авторами также отмечается, что в патогенезе ЗНС играют значительную роль иммунологические нарушения и повышение проницаемости гематоэнцефалического барьера, которые приводят к нейросенсибилизации организма, последующему аутоиммунному поражению ЦНС и висцеральных органов. Возникающие на определённом этапе течения злокачественного нейролептического синдрома нарушения гомеостаза, особенно водно-электролитного баланса, представляют собой одну из причин возникновения тяжёлых нарушений гемодинамики, глубоких расстройств сознания и смертельного исхода.

Клиническая картина

Характеризуется нарушениями со стороны неврологической, психической и соматической сферы. Основные клинические проявления ЗНС: мышечная ригидность, лихорадка (гипертермия), вегетативные сдвиги, психические нарушения. Обычно первыми возникают экстрапирамидные неврологические расстройства и кататонические проявления.

Как правило, симптоматика злокачественного нейролептического синдрома продолжается в среднем до 7--14 дней, но может растягиваться и на период до 30 дней. При использовании препаратов-пролонгов продолжительность данного состояния увеличивается в два раза.

Мышечная ригидность и другие неврологические проявления

Прогрессирующая мышечная ригидность -- один из наиболее существенных признаков ЗНС. Она, а также другие экстрапирамидные нарушения наблюдаются при злокачественном нейролептическом синдроме у 97% больных. Это первый и ранний симптом заболевания, у большинства пациентов предшествующий повышению температуры, хотя иногда выраженность обоих симптомов нарастает одновременно.

Степень выраженности мышечной ригидности разная -- от гипертонуса мышц до симптома «свинцовой трубы», когда наблюдается крайняя резистентность к пассивным движениям. Если злокачественный нейролептический синдром обусловлен применением атипичных нейролептиков, экстрапирамидная симптоматика, в том числе мышечная ригидность, выражена слабее, может отсутствовать в начале приступа или не развиваться вообще.

Кроме того, при ЗНС могут наблюдаться следующие экстрапирамидные расстройства: бради- и акинезия, симптом «зубчатого колеса», миоклонус, тремор, хорея, опистотонус, дизартрия, афония, дисфагия, акатизия, дистония (тризм, блефароспазм, окулогирный криз), эпилептиформные припадки, гиперрефлексия, клонус стоп, нистагм и опсоклонус, дискоординация. Из-за шаркающей семенящей походки в некоторых случаях возникают трудности при ходьбе. Неврологические последствия иногда остаются на месяцы и годы после выздоровления от злокачественного нейролептического синдрома.

Прямым следствием мышечной ригидности является повышение температуры тела.

Гипертермия

Второй из основных признаков ЗНС, наблюдается у 95--98% пациентов (по другим данным - 34%).

Температура чаще всего фебрильная: 38,5--42°С. Описаны редкие случаи атипичного злокачественного нейролептического синдрома с незначительным подъёмом температуры или даже без него.

Вегетативные сдвиги

Соматические нарушения при злокачественном нейролептическом синдроме, обусловленные дисфункцией вегетативной нервной системы, многообразны: тахикардия и другие сердечные дизритмии, лабильность артериального давления (повышение систолического давления на начальных этапах заболевания и его снижение вплоть до коллапса при утяжелении состояния), тахипноэ, бледность кожи, потливость, слюнотечение, недержание мочи, задержка мочи. Наблюдаются симптомы обезвоживания: сухость слизистых оболочек, впалые глаза, пониженный тургор кожи, обложенный язык.

Психические нарушения

Психические сдвиги при ЗНС встречаются в 97% случаев и весьма разнообразны: от тревоги, спутанности, возбуждения или делирия до онейроидного помрачения сознания (сменяющегося по мере утяжеления состояния пациента аменцией, оглушением, сопором и комой), тяжёлой кататонии (кататонический ступор с мутизмом, активным негативизмом, явлениями каталепсии, который может сменяться кататоническим возбуждением с импульсивностью, двигательными и речевыми стереотипиями). Часто наблюдаются колебания уровня нарушения сознания. Помрачение сознания с мутизмом, развивающееся при ЗНС, нередко напоминает фебрильную шизофрению.

Кататоническая симптоматика -- одно из первых проявлений злокачественного нейролептического синдрома, возникающее наряду с неврологической. Её выраженность в процессе развития ЗНС нарастает и вскоре перекрывает экстрапирамидные нарушения, доминируя в психическом статусе больных.

Сложность нередко представляет проведение дифференциального диагноза между психическими проявлениями основного заболевания, по поводу которого проводилась нейролептическая терапия, и нарушениями, обусловленными развитием ЗНС.

Буллёзный дерматит

Некоторые из российских авторов рассматривают в качестве прогностически неблагоприятного фактора присоединение буллёзного дерматита, который характеризуется появлением пузырей различной величины в местах, подвергающихся сдавлению: пояснично-крестцовая область, пятки, локти. Пузыри, наполненные серозно-геморрагическим содержимым, быстро лопаются, на их месте образуются пролежни с участками некроза, которые быстро нагнаиваются и могут приводить к развитию сепсиса. Возможность появления такого осложнения составляет 10--15% (по другим данным -- 30--50%). Появление буллёзного дерматита сопровождается резким ухудшением состояния пациента, нарастанием гипертермии и расстройством гомеостаза.

Другими авторами буллёзный дерматит рассматривается как самостоятельное тяжёлое осложнение терапии антипсихотиками не в рамках злокачественного нейролептического синдрома.

Лабораторные данные

· Лабораторные данные имеют большое значение для правильной диагностики данного синдрома. У больных ЗНС отмечаются:

· Лейкоцитоз в анализах крови у 98% пациентов -- общее количество лейкоцитов повышается до 15 000--30 000 со значительным сдвигом лейкоцитарной формулы влево примерно в 40% случаев

· Лимфопения

· Повышение СОЭ

· Повышение в сыворотке крови уровня креатинфосфокиназы (КФК) у 98% пациентов (однако данное нарушение само по себе ещё не является абсолютным признаком заболевания: оно встречается у 70% лиц, принимавших антипсихотики, при наличии у них гипертермии вследствие инфекционных процессов, и у 30% больных лекарственной болезнью, не принимавших антипсихотики; может наблюдаться также при массивных внутримышечных инъекциях и длительной обездвиженности пациентов при их принудительной фиксации)

· Нарушения электролитного баланса: гипер- или гипонатриемия, снижение уровня калия, кальция, магния

· Метаболический ацидоз у 75% больных

· Повышение уровня трансаминаз (аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы), лактатдегидрогеназы, альдолазы и молочной кислоты

· Азотемия, обусловленная рабдомиолизом, сопровождаемая миоглобинурией при отсутствии эритроцитов, за счет чего моча имеет тёмный цвет

Варианты течения ЗНС

Течение и исход ЗНС в значительной мере зависят от того, насколько быстро он был диагностирован, насколько быстро были отменены нейролептики и назначена поддерживающая терапия, а также от присоединившихся соматических осложнений инфекционно-воспалительного генеза (пневмонии, пиелонефрита и др.).

Для лёгкого варианта течения ЗНС характерны следующие признаки: подъём температуры до субфебрильных цифр, умеренные соматовегетативные нарушения (тахикардия до 100 ударов в 1 мин, колебание артериального давления в пределах 150/90--110/70 мм рт.ст.), повышение СОЭ до 18--30 мм/ч, нормальное или несколько пониженное количество лимфоцитов (от 15 до 19%), аффективно-бредовая или онейроидно-кататоническая симптоматика.

Для течения ЗНС средней тяжести характерны повышение температуры тела до 38--39°С, выраженные соматовегетативные нарушения (одышка с тахикардией до 120 ударов в 1 мин), существенные сдвиги в лабораторных показателях (повышение СОЭ до 35--50 мм/ч, лейкоцитоз до 10Ч109/л, снижение количества лимфоцитов до 10--15%). Отмечается умеренно выраженная гиповолемия и гипокалиемия, повышение уровня трансаминаз и креатинфосфокиназы в плазме крови. Психопатологически этот тип течения проявляется расстройствами сознания онейроидного и аментивноподобного уровня. Кататоническая симптоматика представлена ступором с негативизмом или оцепенением, в вечернее время появляются эпизоды возбуждения с импульсивностью, речевыми и двигательными стереотипиями.

При тяжёлом течении расстройства на фоне гипертермии, которая может достигать гиперпиректических цифр, происходит усиление соматовегетативных нарушений (тахикардия достигает 120--140 ударов в 1 мин, одышка до 30 дыханий в 1 мин), нарастают водно-электролитные нарушения, усиливаются гемодинамические расстройства, максимальные сдвиги обнаруживаются в лабораторных показателях (повышение СОЭ до 40--70 мм/ч, лейкоцитоз до 12Ч109/л, понижение количества лимфоцитов до 3--10%, значительное повышение уровня аланиновой и аспарагиновой трансаминаз, креатинфосфокиназы в плазме крови). Помрачение сознания может достигать аментивного, сопорозного и коматозного уровней; ступор с оцепенением и негативизмом сменяется нецеленаправленным, ограниченным пределами постели, хаотическим возбуждением или вялым ступором с понижением мышечного тонуса, а в крайне тяжёлых случаях -- полной обездвиженностью с арефлексией.

Осложнения и причины смерти

Наиболее опасны следующие осложнения злокачественного нейролептического синдрома:

· Рабдомиолиз

· Острая почечная недостаточность

· Острая дыхательная недостаточность: лёгочная эмболия, аспирационная пневмония, отёк лёгких, респираторный дистресс-синдром взрослых (шоковое лёгкое)

· Сердечная патология: аритмии, острый инфаркт миокарда, внезапная остановка сердца

· Эпилептиформные припадки

· ДВС-синдром

· Инфекционные осложнения: колибациллярный фасциит, сепсис, мочевые инфекции

· Печёночная недостаточность;

· Ухудшение психического состояния после отмены нейролептиков

· Церебральная нейрональная дегенерация

· Генерализованная аллергическая реакция, характеризующаяся появлением тяжёлого буллёзного дерматита

Лечение

Лечение ЗНС проводят по принципам интенсивной терапии: немедленно отменяют нейролептик и назнача- ют интенсивную инфузионно-трансфузионную терапию, направленную на коррекцию основных параметров гомеостаза: водно-электролитного баланса, гемодинамики, кислотно-щелочного состояния, белкового состава, коагуляционных и реологических свойств крови; также назначают ноотропы, витамины группы В и С, для купирования возбуждения используют реланиум, оксибутират натрия, гексенал. Патогенетическое лечение ЗНС основано на применении агонистов D2-дофаминовых рецепторов, прежде всего, бромокриптина, который обычно назначают внутрь через назогастральные зонды в дозе от 7,5 до 60 мг в сутки. Другим препаратом, рекомендуемым для лечения ЗНС, является мышечный релаксант блокатор кальциевых каналов саркоплазматического ретикулума поперечно-полосатой мышечной ткани - дантролен, рекомендуемая доза препарата составляет от 1 до 2 мг на 1кг массы тела больного. Отмечено, что назначение дантролена в комплексной терапии ЗНС оказывается эффективным у большинства больных. Дантролен и бромокриптин могут использоваться в комбинации (первый -- внутривенно, второй -- энтерально) без нежелательных специфических эффектов, совместное применение дантролена и бромокриптина заметно сокращает длительность клинических проявлений ЗНС. Такая комбинация рекомендуется для лечения особенно тяжёлых, длительных или резистентных к терапии случаев ЗНС.

Леводопа+карбидопа эффективна для борьбы с лихорадкой при злокачественном нейролептическом синдроме.

Полезно применение мышечных релаксантов, которые моделируют сокращаемость скелетной мускулатуры как посредством воздействия на нервно-мышечные соединения, так и прямо активируя сами мышцы, что ведёт к понижению метаболизма и теплопродукции в мышцах и уменьшению гипертермии. На Западе из группы данных препаратов обычно используют дантролен-натрий (в России этот препарат не зарегистрирован). Лечение дантроленом показано лишь в тех случаях ЗНС, которые сопровождаются выраженной ригидностью, высокой лихорадкой и, как следствие, гиперметаболизмом.

У некоторой небольшой части пациентов, не отвечающих на вышеописанную терапию, показано применение бензодиазепинов, в особенности при выраженной мышечной ригидности и тяжёлой кататонии. Чаще всего используются диазепам и лоразепам внутривенно.

Иногда в лечении ЗНС используют также барбитураты, верапамил, кураре.

У пациентов с дефицитом железа целесообразно назначение препаратов железа в качестве составной части стандартной терапии ЗНС, так как дефицит железа в организме способствует развитию тяжёлых двигательных нарушений, в том числе и данного синдрома.

Применение дробных доз метилпреднизолона в комбинации с дантроленом, леводопой, бромокриптином и другой симптоматической терапией сокращает длительность ЗНС-подобного синдрома у пациентов с болезнью Паркинсона.

Антипаркинсонические препараты тригексифенидил, бипериден неэффективны при злокачественном нейролептическом синдроме.

Имеется значительное число публикаций, в которых обсуждаются возможность и эффективность применения ЭСТ (электросудорожной терапии) в лечении ЗНС. Эффективность ЭСТ при ЗНС связывают с воздействием на диэнцефальную область с последующей мобилизацией катехоламинов норадреналина и дофамина в ЦНС. Также в комплексной терапии ЗНС эффективным является применение плазмафереза. Показано применение амантадинов: ПК-Мерц в/в капельно 500 мл (200 мг) со скоростью 50 кап/мин, 2 раза в сутки на протяжении 10 дней, с последующим переходом на табл. 300-600 мг/сутки

Применяется в тяжёлых, резистентных к медикаментозному лечению случаях. Особенно показана при высокой температуре, нарушении сознания и обильном потоотделении, а также при выраженной кататонической симптоматике. Улучшение обычно наступает после нескольких сеансов (от 6 до 10). Прежде проведения ЭСТ необходима коррекция основных параметров гомеостаза и гемодинамики.

Применение ЭСТ приводит к более быстрому купированию осложнения, сокращает длительность его течения. При этом эффективность терапии в первую очередь зависит от исходной тяжести состояния пациента и, главным образом, от глубины изменённого сознания. В тех случаях, когда в состоянии пациента доминируют иллюзорно-фантастические и онейроидно-кататонические расстройства, эффективность ЭСТ бывает высокой. Если же в статусе больных преобладают аментивные расстройства на фоне выраженных изменений в гомеостазе, оглушение, сопор или кома, ЭСТ оказывается малоэффективной и может приводить к ухудшению состояния больных.

Кроме того, использование ЭСТ рекомендуется перед возобновлением нейролептической терапии основной психопатологии в качестве метода профилактики рецидива ЗНС.

Профилактика ЗНС после перенесенного эпизода.

Если психические расстройства, по поводу которых проводилась нейролептическая терапия, требуют её возобновления после перенесенного эпизода ЗНС, повторное лечение антипсихотиками должно проводиться только при полном исчезновении всех симптомов осложнения. Рекомендуется перед возобновлением приёма антипсихотиков после полного исчезновения симптомов сделать паузу до 1-6 недель. Возобновление терапии должен проходить под строжайшим клиническим наблюдением для предотвращения рецидива злокачественного нейролептического синдрома. Повторное применение антипсихотиков в тех же параметрах, что и до развития осложнения, ведет к его рецидиву в 30--80% случаев. Поэтому для пробы следует выбрать малую дозу низкопотентного нейролептика другого химиче- ского класса, нежели тот, что вызвал ЗНС. Наращивать дозу антипсихотика до терапевтически эффективного уровня нужно постепенно и медленно. Рекомендуется использование атипичных антипсихотиков, хотя подчеркивается возможность развития данного осложнения и от них. Для снятия возбуждения в период возобновления терапии советуют использовать бензодиазепины. Для предупреждения рецидива ЗНС рекомендуют также адекватную гидратацию, хорошее питание и физические упражнения. Советуют устранить по возможности факторы риска развития синдрома, в частности дегидратацию и возбуждение. При соблюдении этих условий риск рецидива осложнения сокращается до 10--13%. Во время терапии нейролептиком важно контролировать уровень креатинфосфокиназы, чтобы как можно раньше распознать возможный рецидив. При лечении маниакальных состояний в рамках биполярного расстройства, шизоаффективных и шизофреноформных расстройств у пациентов, перенёсших ЗНС, следует использовать не антипсихотики, а препараты лития, вальпроат натрия или карбамазепин. При психотических маниакальных эпизодах сочетание низких дозировок нейролептиков с литием может быть не менее эффективным, чем высокие дозировки антипсихотического препарата

Список литературы

1. Малин, Д.И., Козырев В.Н., Недува А.А., Равилов Р.С. Злока- чественный нейролептический синдром: критерии диагностики и принципы терапии // Соц. и клин. психиатр. 1997;

2. Волков, В.П. Злокачественный нейролептический синдром: диагностика и лечение. Часть II (обзор современной иностранной литературы)// Психиатрия и психофармакотерапия. 2011. 2011.

Размещено на Allbest.ru