Размещено на http://www.allbest.ru/

ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. Ак. Е. А. Вагнера» Минздрава РФ

Курс эндокринологии кафедры госпитальной терапии

Зав. курсом проф. Смирнова Е.Н.

Ведущий преподаватель: асс. Тарбеева Н. С.

История болезни

Мальцевой Т.И.

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:

Основное заболевание: Сахарный диабет 2 типа, некомпенсированный.

Осложнения основного заболевания: Диабетичесая полинейропатия нижних конечностей. Неполная осложненная катаракта обоих глаз.

Сопутствующий диагноз: Гипертоническая болезнь II стадии, 2 степени по АД, риск 4. Миопия I ст обоих глаз. Ожирение I ст.(ИМТ=34,9 кг/м2). Варикозная болезнь нижних конечностей

Куратор студентка 503 группы

Лечебного факультета

Вяткина Екатерина Викторовна

Пермь, 2016 г.

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОЙ

1. ФИО: Мальцева Татьяна Ивановна

2. Возраст: 59 лет

3. Пол: женский

4. Образование: высшее

5. Место работы: ООО «Агрофирма Савлек»

6. Должность: Директор

7. Домашний адрес: Пермский край, Кунгурский район, с. Ленск, ул. Мира 30

7. Дата поступления в клинику 8.02.2016.

АНАМНЕЗ

Основные жалобы больного при поступлении:

При поступлении пациентка предъявляла жалобы на повышение уровня глюкозы крови до 14 ммоль/л натощак по самоконтролю, частые гипогликемии в ночное время до 2,2 ммоль/л в ночное время; общую слабость, сухость во рту, повышенную потливость, чувство голода, незначительную жажду, учащенное мочеиспускание в ночное время - до 3 раз за ночь, тянущие боли в поясничном отделе позвоночника.

История настоящего заболевания

Сахарный диабет 2 типа более 20 лет. Цифры гликемии не помнит. Назначена диетотерапия, сахароснижающие препараты в различных комбинациях. На данный момент получает Глюкованс 2,5/500 мг в сутки, отмечает постоянное чувство голода, самоконтроль проводит нерегулярно. Диету строго не соблюдает, дневника самоконтроля не ведет. За год похудела на 10 кг. Поступила в отделение эндокринологии для компенсации углеводного обмена.

История жизни

Единственный ребенок в семье. В психическом и физическом развитии от сверстников не отставала. Образование высшее. Работает в ООО «Агрофирма Савлек». Среди родственников больных диабетом, ожирением, сердечно-сосудистыми заболеваниями нет. Вредных привычек нет. у инвалидности нет. Гинекологический анамнез: начало менструаций с 14 лет, периодичность 28 дней, количество беременностей 2, роды 2. Менопауза с 53. Материально - бытовые условия достаточны. Перенесенные заболевания: ГБ, дорсопатия поясничного отдела позвоночника. Операций не было. Переливание крови отрицает. Аллергии нет.

ОБЪЕКТИВНОЕ (ФИЗИКАЛЬНОЕ) ОБСЛЕДОВАНИЕ

1. Наружное обследование.

1.Общее состояние больного. Положение больной в постели активное. Сознание ясное, поведение адекватное. Рост 165см, масса тела 93 кг, ИМТ 34,9 (ожирение I ст). Кожа и видимые слизистые физиологической окраски. Наличие ксантоматоза, фурункулов, трофических язв, липоидного некробиоза (папула, склеродермоподобные бляшки, участки гиперпигментации) не отмечаются. Тургор кожи в норме. Слизистые влажные. Признаков гиповитаминоза: гингивиты, лакированный, малиновый язык, афтозный стоматит нет. Ломкость ногтей не беспокоит. Костная система развита пропорционально, деформаций костей скелета нет. Болезненности костей при перкуссии нет, суставы не изменены. Осмотр стоп: онихомикоз, гиперкератоз, мозолей, трещин нет.

2. Сердечно-сосудистая система.

Аускультация. Выслушивается правильный двучленный ритм. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Акцентуация тонов сохранена. Расщипления или раздвоения тонов нет. Шумов сердца нет. Артериальное давление на обоих руках 120/70мм.рт.ст. Пульс на лучевых артериях 76 уд. в мин. Симметричный, ритмичный, полный, удовлетворительного напряжения, дефицита пульса нет.

З. Система дыхания.

Дыхание через нос свободное. Частота дыхательных движений 12 в мин., ритм дыхания правильный, умеренной глубины. При аускультации легких над симметричными участками выслушивается везикулярное дыхание.

4. Система пищеварения.

Язык обложен белым налетом. При поверхносной пальпации живота передняя брюшная стенка мягкая, безболезненная. Перкуторно свободная жидкость в брюшной полости не определяется, болезненности нет. Печень по раю реберной дуги. Край печени эластичный, безболезненный. Ординаты Курлова: первая 9см, вторая 8см, третья 7см. Стул регулярный, оформленный.

5. Мочеполовая система.

Симптом сотрясения поясничной области отрицательный. Почки не пальпируются. Болезненности в поясничной области нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное, учащенно (до 2-3 раз за ночь). Диурез обильный.

6. Специфика изменений эндокринной системы.

При осмотре области шеи щитовидная железа не определяется. Пальпаторно щитовидная железа не увеличена, безболезнена, боковые отделы не пальпируются, узлов нет. Наличие экзофтальма, глазных симптомов, мелкого тремора пальцев вытянутых рук, повышенного блеска или тусклости глазных яблок не отмечается. Симптомов гиперкортицизма, гипокортицизма, тиреотоксикоза, гипотиреоза, акромегалии нет.

7. Нервная система и психическое состояние.

Сухожильные рефлексы живые, поверхностная чувствительность снижена на обоих ногах до колен, мышечно-суставное чувство сохранено; мышечная сила в кистях сохранена, болезненность икроножных мышц при давлении не отмечается. глюкоза кровь сахарный диабет

Поражения черепно-мозговых нервов нет.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ (основные синдромы)

На основании жалоб пациентки, данных анамнеза, объективного статуса можно выделить основные синдромы:

- синдром полиурии ( жалобы пациентки на учащенное и обильное мочеиспускание до 3 раз в ночное время)

- синдром полидипсии (жалобы пациентки на чувство жажды)

- синдром гипогликемии (жалобы пациентки на чувство сильного голода, дрожь конечностей, потливость в ночное время)

- астенический синдром (жалобы пациентки на слабость, утомляемость);

- синдром полинейропатии (при объективном исследовании снижение поверхностной чувствительности на обоих ногах до колен);

Предварительный диагноз: Сахарный диабет 2 тип, некомпенсированный. Осложнения основного заболевания: Полинейропатия.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

Общий анализ крови.

Общий анализ мочи, микроальбумин мочи .

Биохимический анализ крови (Определение липидов крови, возможно повышение, особенно ЛПНП, содержание мочевины, креатинина, СКФ ,общего белка и белковых фракций; АСТ, АЛТ).

Исследование натощак глюкозы крови и после еды (ожидается гипергликемия).

С-пептид. ТТГ.

Гликемический профиль.

Рентгенография органов грудной клетки.

ЭКГ.

УЗИ почек

Допплерография артерий нижних конечностей

Гликозилированный гемоглобин (HbA1c)

Консультации узких специалистов: офтальмолога, невролога, нефролога.

РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ (АНАЛИЗОВ) БОЛЬНОГО

Биохимический анализ крови от 9.02.16г.

Билирубин общий 14.40 мкмоль/л (норма до 20,5)

Трансаминаза АЛТ 16,1 U/l (норма)

Трансаминаза АСТ 20,0U/l (норма)

Общий белок 67.70 г/л (норма)

Креатинин сыворотки 81.06 (норма 88.00 - 128.00)

Индекс атерогенности 4,42 (норма до 3.40)

Холестерин ЛПОНП 1.07 ммоль/л (норма до 0.50)

Холестерин 6.56 ммоль/л (норма до 5.2)

ЛПВП 1,21 ммоль/л (норма)

ЛПНП 4.28 ммоль/л (норма до 3.37)

Триглицериды 2.3 ммоль/л (норма до 1.7)

Гликозлированный гемоглобин 5.65 % (норма)

С-пептид 2690 пмоль/л (норма 160-1100)

ТТГ 2,51 (норма)

ОАМ от 09.02.2016

Удельный вес 1004

Прозрачная, Цвет соломенно-желтый

Реакция кислая

Белок 0,02 г/л

Лейкоциты 4-6 в п/з

Эритроциты 0-1 в п/з

Эпителий плоский 3-4 в п/з

Гликемический профиль от 10.02.16.

8.00 - 7,1 ммоль/л

11.00 - 5,8 ммоль/л

22.00 - 7,0 ммоль/л

Консультации смежных специалистов:

Осмотр окулиста (08.02.16) Роговица прозрачная, зрачок круглый, подвижный. Хрусталики частично мутные. Стекловидное тело OD, OS с деструкцией. Глазное дно: ДЗН бл-розовые, границы четкие, артерии сужены, вены немного расширены. DS: Миопия I ст., неполная неосложненная катаракта обоих глаз. Рекомендовано: наблюдение у окулиста по м/жительства, лечение у эндокринолога, оптическая коррекция, глазные капли (офтан катахром, квинакс) по 1 кап. 3 раза в день в оба глаза, эмоксипин по 1 кап. 4 раза в день в оба глаза.

Осмотр невролога(08.02.16) DS: Диабетическая полинейропатия нижних конечностей. Рекомендовано - Тиоктовая кислота 600 мг в/в капельно №10, затем по 600 мг 1 раз в день - 2 месяца, комбилипен 2 мл в/м через день, №10, лечение у невролога по м/ж.

ЭТИОЛОГИИ И ПАТОГЕНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Этиология

СД-2 является многофакторным заболеванием с наследственной предрасположенностью. Конкордатность по СД-2 у однояйцевых близнецов достигает 80 % и более. Большинство пациентов с СД-2 указывают на наличие СД-2 у ближайших родственников; при наличии СД-2 у одного из родителей вероятность его развития у потомка на протяжении жизни составляет 40 %. Какого-то одного гена, полиморфизм которого определяет предрасположенность к СД-2, не обнаружено. Большое значение в реализации наследственной предрасположенности к СД-2 играют факторы окружающей среды, в первую очередь, особенности образа жизни. Факторами риска развития СД-2 являются: ожирение, особенно висцеральное; этническая принадлежность (особенно при смене традиционного образа жизни на западный); СД-2 у ближайших родственников; малоподвижный образ жизни; особенности диеты (высокое потребление рафинированных углеводов и низкое содержание клетчатки); артериальная гипертензия.

Патогенез

Патогенетически СД-2 представляет собой гетерогенную группу нарушений обмена веществ, именно это и определяет его значительную клиническую неоднородность. В основе его патогенеза лежит инсулинорезистентность (снижение опосредованной инсулином утилизации глюкозы тканями), которая реализуется на фоне секреторной дисфункции в-клеток. Таким образом, происходит нарушение баланса чувствительности к инсулину и инсулиновой секреции. Секреторная дисфункция в-клеток заключается в замедлении «раннего» секреторного выброса инсулина в ответ на увеличение уровня глюкозы в крови. При этом 1-я (быстрая) фаза секреции, которая заключается в опорожнении везикул с накопленным инсулином, фактически отсутствует; 2-я (медленная) фаза секреции осуществляется в ответ на стабилизирующуюся гипергликемию постоянно, в тоническом режиме, и, несмотря на избыточную секрецию инсулина, уровень гликемии на фоне инсулинорезистентности не нормализуется

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Окончательный диагноз: Сахарный диабет 2 тип, некомпенсированный. Осложнения основного заболевания: Диабетичесая полинейропатия нижних конечностей. Неполная осложненная катаракта обоих глаз.

Сопутствующий диагноз: Гипертоническая болезнь II стадии, 2 степени по АД, риск 4. Миопия I ст обоих глаз. Ожирение I ст.(ИМТ=34,9 кг/м2). Варикозная болезнь нижних конечностей.

Диагноз Сахарный диабет 2 тип, некомпенсированный выставлен на основании:

· жалоб пациентки на повышение уровня глюкозы крови до 14 ммоль/л натощак по самоконтролю, частые гипогликемии в ночное время до 2,2 ммоль/л в ночное время; общую слабость, сухость во рту, повышенную потливость, чувство голода, незначительную жажду, учащенное мочеиспускание в ночное время - до 3 раз за ночь, тянущие боли в поясничном отделе позвоночника.

· На основании анамнеза: Сахарный диабет 2 типа более 20 лет.

· На основании данных лабораторных исследований: исследование натощак глюкозы крови от 10.02.16г. 7,1 ммоль/л (гипергликемия)

ЛЕЧЕБНЫЕ НАЗНАЧЕНИЯ

общие принципы терапии сахарного диабета.

физиологическая индивидуализированная диета;

физические нагрузки;

обучение в школе сахарного диабета;

самоконтроль;

Стол №9

Rp: “Kombogliz prolong” 2.5/1000 mg

DS. Внутрь, 2 раза в день.

Rp: Bisoprololi 2.5 mg

DS. Внутрь, утром.

Rp: Acidi Thioctici 600 mg

DS. Внутривенно, капельно, предварительно растворить в 250 мл Натрия хлорида

При адекватной терапии, выполнении пациентов всех предписаний врача, самоконтроле глюкозы крови прогноз для жизни благоприятный. Полное выздоровление невозможно. Пациентка сохраняет трудоспособность; некоторое ограничение в трудовой деятельности заключается в следующем: работа только в дневную смену, нормированный рабочий день, исключение командировок, может выполнять все виды умственного труда. Из осложнений, резко влияющих на трудоспособность, следует указать на изменения органа зрения (катаракта), поражение периферических нервов.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Клиническая эндокринология. Руководство, 2015г. Старкова

2.Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом, 2009г. Дедов, Шестакова

3.Эндокринология, 2012г. Дедов, Мельниченко, Фадеев

4.Основы эндокринологии, 2011г. Розен

Размещено на Allbest.ru