Основные принципы лечения ран

Искусственное дыхание можно делать через платок или несколько слоев марли.

5. Если около пострадавшего находится один человек, он производит искусственное дыхание и массаж в следующем порядке: два три вдувания через рот или нос, шесть--восемь нажатий на грудную клетку. Если около пострадавшего находятся двое, то один вызывает скорую помощь, а другой производит искусственное дыхание и непрямой массаж сердца. Затем один производит непрямой массаж сердца, другой -- искусственное дыхание в следующем ритме: одно вдувание воздуха -- пять массажных движений.

6. Массажные движения и искусственное дыхание требуют физической силы и выносливости, поэтому лицам, оказывающим помощь, каждые 5-- 7 мин. следует меняться местами.

7. При наличии около пострадавшего трех человек наиболее выносливые приступают к искусственному дыханию и непрямому массажу сердца, а третий вызывает скорую и принимает меры к доставке пострадавшего в лечебное учреждение.

Мероприятия по непрямому массажу сердца и искусственному дыханию не должны прерываться на протяжении всего пути в больницу.

8. Внутриартериальное нагнетание крови

Внутриартериальное нагнетание крови и кровезаменителей техника:

Показания. Терминальные состояния, обусловленные шоком, кровопотерей, асфиксией, электротравмой, интоксикацией, инфекционным заболеванием. Перед началом нагнетания требуется остановить кровотечение, восстановить проходимость дыхательных путей, начать искусственную вентиляцию легких и массаж сердца.

Противопоказания отсутствуют. Для внутриартериальной трансфузии нужны скальпель, ножницы, зажимы, иглодержатель, иглы, пинцет, стерильные салфетки, кетгут и шелк.

В условиях оказания скорой помощи для внутриартериального нагнетания используют обычно кровезаменители (полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль и т. д.); если же имеется возможность ввести кровь, то применяют резусотрицательную кровь универсального донора 0(1) группы. В установленный на 40--50 см выше носилок флакон с кровью или кровезаменителем вводят две иглы: к короткой подсоединяют систему для трансфузии, к длинной -- резиновую грушу и манометр (при отсутствии специальной укладки может быть использован тонометр).

Нагнетание производят обычно в лучевую, плечевую или заднюю большеберцовую артерии, а при травматической ампутации конечности -- в артерию культи. Лучевую артерию выделяют под местной анестезией в нижней трети предплечья разрезом длиной 5 см по линии, идущей от середины локтевой ямки к шиловидному отростку лучевой кости; плечевую артерию обнажают разрезом длиной 7 см в нижней трети плеча у медиального края двуглавой мышцы.

Препаровку задней большеберцовой артерии производят после разреза длиной 5--6 см у заднего края внутренней лодыжки. Артерию необходимо тщательно и на достаточном протяжении отделить от окружающих тканей и вен. Вслед за этим под сосуд подводят ладонную поверхность первой фаланги II пальца левой кисти и буравящими движениями пальцев правой кисти центрипетально пунктируют артерию иглой Дюфо.

После пункции игла продвигается вверх на 1 см и затем фиксируется I и II пальцами левой кисти. Внутриартериальное нагнетание осуществляют посредством ритмичного сжимания резиновой груши под давлением 160--180 мм рт. ст. (при шоке и агональном состоянии) или 200--220 мм рт. ст. (при клинической смерти), за 1--2 мин вливают 200--250 мл крови или кровезаменителя. При агонии и клинической смерти в артерию нагнетают до 800--1000 мл крови и кровезаменителей. В случае необходимости в ток крови вводят 0,5--1 мл 0,1% раствора адреналина.

Для предупреждения местного тромбообразования по окончании нагнетания в артерию вводят 5000 ЕД гепарина, затем удаляют иглу и прижимают тампоном место пункции до полной остановки кровотечения (для этого требуется обычно 3--5 мин); при длительном кровотечении необходимо наложить сосудистый шов.

Внутриартериальное нагнетание крови и кровезаменителей осложнения:

Возможны воздушная эмболия, нарушение кровообращения в конечности вследствие грубых манипуляций и перевязки сосудов, боль и спазм артерии в процессе нагнетания

9. Переломы

II.Переломы(fracturae)являются самым частым видом повреждения костей. Переломы происходят в результате воздействия механической силы. При любом переломе всегда в большей или меньшей степени страдают также и окружающие мягкие ткани.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРЕЛОМОВ

Существует несколько классификаций переломов, в зависимости от положенного в их основу принципа.

1. Попроисхождению различают врожденные и приобретенные переломы. Врожденные переломы встречаются исключительно редко. Они возникают во внутриутробном периоде и являются результатом неполноценного развития скелетной системы плода, нередко генетически детерминированы, как правило, множественны.

Переломы, возникшие во время родов, а также в последующие периоды жизни, называют приобретенными.

2.По причинам возникновения различают травматические ипатологические переломы. Травматические переломы возникают после различных травм. В зависимости от вида воздействия травмирующего усилия переломы подразделяются наогнестрельные (пулевые, осколочные, минновзрывные, шариковые и др.) инеогнестрельные.

Патологические переломы происходят в связи с разрушением структуры кости каким-либо патологическим процессом (саркома, гигантоклеточная опухоль, миеломная болезнь, болезнь Педжета, остеомиелит, сифилис и др.) или в результате уменьшения ее прочности при некоторых заболеваниях. Это болезнь Гоше, остеопороз при недостаточности функции паращитовидных желез или при длительном лечении кортикостероидными гормонами.

3. По механизму возникновенияпереломы делятся на прямые (возникающие на месте приложения силы) и непрямые (возникающие вдали от места воздействия травмирующего агента). В зависимости от механизма травмирующего воздействия различают переломы костей от сгибания, сжатия (компрессии), растяжения, сдвига или скручивания.

Компрессионный перелом позвоночника

4.Особо важным является выделениезакрытых и открытых

переломов.В случае закрытого перелома повреждается костьи окружающие мягкие ткани, однако целость кожи (слизистых)не нарушается.

Для открытого перелома характерно повреждение кожи, т. е. наличие раны. Повреждение кожного покрова наступает или вследствие воздействия травмирующего агента, или в результате перфорации кожи костными отломками и осколками. Открытые переломы считаются осложненными. Они сопровождаются повреждением мягких тканей, сообщаются с внешней средой и характеризуются наличием раны, кровотечения, микробного загрязнения. Вторично открытыми переломами называются повреждения с возникновением раны не в момент травмы, а под влиянием давления на мягкие ткани и кожу одного из образовавшихся отломков.

Полный перелом лучевой кости

5.Перелом называютполным, если целость кости полностью нарушена, ичастичным, которые также именуют трещинами(fissurae).

К частичным переломам относятся, например, встречающиеся у детей субпериостальные переломы, при которых кость повреждена, но целость надкостницы не нарушена{перелом по типу «зеленой ветви»), переломы основания черепа, переломы внутренней(laminavitrea) пластинки костей свода черепа.

6. Переломы длинных трубчатых костей по локализации повреждения делят надиафизарные, метафизарные и эпифизарные переломы. Эпифизарными называются переломы, возникающие при повреждении в области эпифиза кости. Для процессов консолидации (сращение) перелома эта локализация неблагоприятна. Эпифизарные переломы нередко сопровождаются вывихом суставного отростка (переломо-вывихи), что затрудняет их репозицию и фиксацию. Линия повреждения кости нередко проходит внутри сустава, и синовиальная жидкость проникает между костными отломками, что затрудняет заживление. Суставной осколок часто отрывается от питающих его сосудов. Это может привести к асептическому некрозу. Эпифизарные переломы у людей в возрасте до 20 лет нередко сопровождаются полным отрывом эпифиза по эпифизарной линии (эпифизеолиз), в результате чего затрудняется лечение и ухудшается прогноз.

Различают простые, осложненные, сочетанныеи комбинированные переломы.

В случае осложненных переломов, наблюдаются различные комбинации -- разрыв или ушиб, в т. ч. осколком кости сосудов или нервов, интерпозиция мягких тканей между концами отломков, повреждение соседних органов (перелом костей таза с разрывом мочеиспускательного канала), вывих в прилежащем суставе (переломо-вывих, например, позвонков, костей таза и бедра), развитие инфекции (в случае открытого перелома).

При комбинированных переломах, выявляются повреждения, обусловленные воздействием иных факторов, например при переломе бедра одновременно имеется его ожог, а при сочетанных переломах имеется одновременное поражение других органов или частей тела в результате воздействия единого травмирующего усилия, например перелом ребер одновременно с разрывом селезенки (политравма).

При боевых действиях особое значение приобретают огнестрельные переломы. Огнестрельные переломы вследствие большой кинетической энергии ранящего снаряда сопровождаются, как правило, сложным разрушением кости и значительным повреждением мягких тканей.

В результате огнестрельного ранения образуются:

1)зона собственно раневого канала;

2)зона первичного травматического некроза;

3)зона коммоции («молекулярного сотрясения»).

КЛИНИКА ПЕРЕЛОМОВ, ИХ ДИАГНОЗ

Клиническая картина и диагностика переломов складывается из общих и местных проявлений. При переломах мелких костей преобладают местные симптомы. Общие явления более выражены при переломах длинных трубчатых костей, костей таза. Обусловливаются они такими осложнениями переломов, как кровотечение и кровопотеря, травматический шок, жировая эмболия, а при всасывании продуктов распада поврежденных тканей -- интоксикация, которая проявляется нарушением функции почек, повышением температуры тела и другими симптомами.

Местные клинические симптомы переломов зависят от характера повреждения: вида поврежденной кости. Различают вероятные и безусловные признаки перелома.

Проводя обследование пострадавших с подозрением на перелом, все манипуляции выполняйте особенно осторожно, бережно. Грубое выполнение манипуляций не только усиливает страдания пациента, но и чревато грозными осложнениями (шок, кровотечение, пневмоторакс и др.)

1.Больпоявляется сразу в момент травмы, ее интенсивность зависит главным образом от дислокации костных отломков, степени повреждения надкостницы, нервов и других мягких тканей, величины гематомы. Боли усиливаются при движениях, а в состоянии полного покоя они могут значительно уменьшиться, даже исчезнуть. При подозрении на перелом необходимо обследование конечности по всей ее длине. При пальпации области перелома кости больной ощущает сильные боли. Болевые ощущения усиливают различные активные движения конечности (поднятие, вращение и т. д.). Существует и т. н.непрямая боль. Например, при переломе ребер во время легкого сжатия грудной клетки больной ощущает боль не в месте сжатия, а на месте перелома ребер; постукивание по подошве вдоль длинника голени вызывает боль в месте перелома костей голени, а не в стопе.

2.Деформацияв месте перелома вызвана смещением костных отломков. Деформация при разных видах и локализациях переломов бывает различна. Ее легче выявить при сравнительном осмотре травмированной и здоровой частей тела.

Нарушения функции более или менее выражены при всех видах переломов, однако, они более характерны для переломов длинных трубчатых костей и менее характерны для переломов плоских костей, а также для вколоченных переломов. О нарушении функции судят по сохранению активных движений.

З.Ненормальная подвижность--прямой признак перелома -- наиболее характерен для переломов длинных трубчатых костей (особенно плечевой и бедренной). Она сравнительно редко наблюдается при переломах плоских и коротких костей и отсутствует при вколоченных переломах. Выявлять нужно осторожно, чтобы не повредить окружающие перелом ткани.

Очень осторожно смещают периферический сегмент конечности и наблюдают за подвижностью в зоне предполагаемого перелома. Качательные движения в области бедра, плеча, голени или предплечья указывают на наличие перелома.

4.Укорочениеконечности развивается в результате тяги спастически сократившихся мышц, что вызывает смещение костных отломков, чаще в продольном направлении (небольшое укорочение может отмечаться и при вколоченных переломах).

Абсолютное укорочениеконечности определяется при измерении сантиметровой лентой расстояния между опознавательными точками (костными выступами) на здоровой и больной конечностях, учитывая положение их осей. Приопределении анатомической (истинной) длины плеча, измеряют расстояние от большого бугорка плечевой кости до локтевого отростка, предплечья -- от локтевого отростка плеча до шиловидного -- локтевой кости, бедра -- от вершины большого вертела до суставной щели коленного сустава, голени -- от суставной щели коленного сустава до наружной лодыжки. Сумма данных по-сегментного измерения позволяет при сопоставлении больной и здоровой сторон установитьанатомическое укорочение (удлинение) конечности.

Относительную (функциональную) длинуверхней конечности определяют путем измерения от плечевого отростка лопатки и до кончикаIIIпальца по прямой линии, нижней -- от передней верхней ости подвздошной кости до стопы.

Истинное укорочениеконечности связано с органическими изменениями одном из ее сегментов (перелом со смещением, разрушение кости патологическим процессом). Относительное укорочение конечности (укорочение, удлинение) связано с нарушением взаимного расположения ее сочленяющихся сегментов.

10. Первая помощь при траспортировке с переломами трубчатых костей

Первая врачебная помощь при переломах заключается в следующем:

1.При наличии открытого перелома производится временная остановка кровотечения наложением жгута, давящей повязки или другим способом.

2. Выполняется местная анестезия (в область перелома, проводниковая, поперечного сечения, футлярная блокада по Вишневскому) в сочетании с общим обезболиванием (2 мл 2% раствора промедола внутримышечно).

3. С целью профилактики гнойных осложнений при открытых переломах накладывается защитная асептическая повязка, внутримышечно вводятся антибиотики.

4. Транспортная иммобилизация табельными или подручными средствами.

5. В холодное время года производится укутывание поврежденной конечности без дополнительного согревания.

2. Наиболее щадящая транспортировка.

На этапах квалифицированной и специализированной помощи применяют как консервативные, так и оперативные методы лечения переломов. При этом соблюдаются три основных принципа:

1- репозиция костных отломков;

2- обездвиживание сопоставленных костных отломков и иммобилизация органа;

3- применение средств и методов, ускоряющих образование костной мозоли и сращение кости.

По показаниям производят первичную хирургическую обработку. Независимо от вида перелома при наличии смещения отломков производят их сопоставление - репозицию.

Основными мероприятиями первой помощи при переломах костей являются: 1) создание неподвижности когтей в области перелома; 2) проведение мер, направленных на борьбу или предупреждение развития шока; 3) организация быстрейшей доставки пострадавшего в лечебное учреждение. Быстрое создание неподвижности костей в области перелома -- иммобилизация -- уменьшает боль и является главным моментом в предупреждении развития шока.

Правильно проведенная иммобилизация конечности предупреждает смещение отломков, уменьшает угрозу возможного ранения магистральных сосудов, нервов и мышц острыми краями кости и исключает возможность повреждения кожи отломками (перевод закрытого перелома в открытый) во время перекладывания и транспортировки больного. Иммобилизация достигается наложением транспортных шин или шинированием конечности при помощи импровизированных шин из подручного твердого материала.

Наложение шины нужно проводить непосредственно на месте происшествия, и только после этого можно транспортировать больного. Шины необходимо накладывать осторожно, чтобы не сместить отломки и не вызвать у пострадавшего боль. Какие-либо исправления, сопоставления отломков проводить не рекомендуется. Исключением являются случаи, когда имеется угроза повреждения кожи торчащим острым концом кости. Переносить больного нужно очень осторожно, конечность и туловище следует поднимать одновременно, все время, удерживая на одном уровне.

Иммобилизацию нижней конечности удобнее всего осуществлять с помощью транспортной шины Дитерихса, верхней -- лестничной шины Крамера (смотри следующий вопрос).

Если транспортных шин нет, то иммобилизацию следует проводить при помощи любых подручных материалов (доски, лыжи, ружья, палки, прутья, пучки камыша, соломы, картон и т. д.) - импровизированных шин.

Для прочной иммобилизации костей применяют две шины, которые прикладывают к конечности с противоположных сторон. При отсутствии какого-либо подсобного материала иммобилизацию следует провести путем прибинтовывания поврежденной конечности к здоровой части тела: верхней конечности -- к туловищу при помощи бинта или косынки, нижней -- к здоровой ноге.

При проведении транспортной иммобилизации необходимо выполнять следующие правила: 1) шины, используемые для иммобилизации, должны быть надежно закреплены и хорошо фиксированы в области перелома; 2) шину нельзя накладывать непосредственно на обнаженную конечность, последняя предварительно должна быть обложена ватой или какой-либо тканью; 3) создавая неподвижность в зоне перелома, необходимо произвести фиксацию двух суставов выше и ниже перелома (например, при переломе голени фиксируют голеностопный и коленный суставы) в положении, удобном для больного и для транспортировки; 4) при переломах бедра следует фиксировать все суставы нижней конечности (коленный, голеностопный, тазобедренный).

При открытом переломе перед иммобилизацией конечности рану необходимо обработать настойкой йода или другим антисептиком и наложить асептическую повязку. При отсутствии стерильного материала рана должна быть закрыта любой чистой хлопчатобумажной тканью. Не следует пытаться удалять или вправлять в рану торчащие костные отломки -- это может вызвать кровотечение и дополнительное инфицирование кости и мягких тканей. При кровотечении из раны должны быть применены способы временной остановки кровотечения (давящая повязка, наложение жгута, закрутки или резинового бинта).

Размещено на Allbest.ru