Хронический алиментарный гепатит в стадии обострения

Пол: мужской Возраст: 11.11.1996. (полных лет - 18) Профессия: студент 2 курса Российского государственного социального университета Постоянное место жительства: г. Москва. Дата поступления: 13.09.2015 Клинический диагноз: хронический алиментарный гепатит в стадии обострения

2. Жалобы

тошнота гепатит болезнь

При поступлении больной жаловался на постоянные ноющие боли в околопупочной области, тошноту, повышение температуры до 37,2°C, общую слабость, отсутствие аппетита. На момент курации жалобы отсутствуют.

3. История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

Выезжал в Сочи 20.07--18.08. Заболел 24 июля. Были жалобы на умеренные боли в животе, субфебрильную температуру (37,5-37,8°C) жидкий стул и рвоту. По назначению врача принимал десять дней Денол, Альфа Нормикс, Нольпазу. Отметил незначительное улучшение.

8 сентября 2015 года появились тупые боли в животе, слабость, снижение аппетита. В связи с постепенным нарастанием симптомов не смог пойти на занятия в университет. 9 сентября появилась субфебрильная температура 37,2°C. Принимал лекарства без назначения врача (Омез, Кипферон). 12 сентября появились субиктеричность склер, зуд кожи. 13 сентября отметил потемнение мочи, по СМП с подозрением на вирусный гепатит доставлен в ИКБ № 1. Госпитализирован в 18 отделение.

4. Эпиданамнез

Живёт в отдельной квартире, санитарные условия удовлетворительные, в квартире живёт кошка. Среди родственников и окружающих инфекционные заболевания отрицает. За последние 3 года за рубеж не выезжал. Уезжал отдыхать «дикарём» в Сочи с 20 июля по 18 августа 2015 года. Воду из открытых источников не пил, купался в речке Руза, в Чёрном море и в городском пруду. Контакты (в том числе половые) с инфекционными больными отрицает. Во время отдыха регулярно употреблял жареное мясо и алкоголь (качество под сомнением), питался в общественном кафе. Гемотрансфузий, донорства в анамнезе не было. Парентеральный прием наркотиков, внутривенные и внутримышечные инъекции отрицает. Стоматологических и других операций в течение полугода не было. Татуировок нет, проколото левое ухо (проколол 7 лет назад).

5. Анамнез жизни

Дата рождения: 11.11.1996.

Место рождения: г. Москва.

Рожден в полной семье, на данный момент родители в разводе.

Образование: студент.

Семейно-половой анамнез: не женат.

Бытовой анамнез: проживает с матерью в отдельной 5-комнатной квартире. Жилищные и санитарно-гигиенические условия - оптимальные.

Питание: регулярное, режим питания старается соблюдать.

Вредные привычки: не курит, алкоголь употребляет редко, употребление наркотиков, токсикоманию - отрицает.

Перенесенные заболевания: скарлатиной, ветряной оспой, корью не болел.

Аллергологический анамнез: не отягощен.

Гемотрансфузионный анамнез: группа крови: I(0) Rh+, переливания крови не производились.

6. Настоящее состояние

Общее состояние больного удовлетворительное. Температура 36,7. Сознание ясное. Положение активное.

Телосложение спортивное, рост 184, вес 76. Пациент дружелюбен, на контакт идет легко, выражение лица спокойное.

Глаза: склеры инъецированы сосудами, субиктеричные, конъюнктивы розовые, блестящие, чистые.

Кожа и слизистые: желтухи нет, кожа эластичная, сухая, высыпаний, кровоизлияний, телеангиэктазий нет, есть шрамы от ожогов борщевиком в области правого и левого голеностопных суставах и правой руке.

Слизистые оболочки губ, щёк, десен, ротоглотки, уздечки языка - розовые, блестящие, язык обложен белым налетом. Запаха изо рта нет.

Подкожная клетчатка: развитие слабое (т.к. спортивное телосложение), отёков нет.

Осмотр и пальпация лимфатических узлов: поднижнечелюстные лимфоузлы безболезненные, мягкие, не спаянные между собой и окружающими тканями. Кожа над лимфоузлами без патологии.

Суставы без особенностей, движения свободные, безболезненные.

Болей в костях, деформации нет, переломов в анамнезе не было. Мышцы развиты, при пальпации и движениях безболезненны.

7. Исследование органов и систем

Кожные покровы:

При осмотре цвет кожных покровов розовый на тыльных поверхностях кистей, отмечается гиперпигментация ввиду наличия загара. Кожа умеренной влажности, эластичная, на конечностях наблюдаются следы от расчёсов розового цвета, четко ограниченные от здоровой кожи. Локализация - голени и руки. Слизистые оболочки ротовой полости, зева, розовые, влажные, блестящие, гладкие без патологических элементов. Язык влажный, обложен белым налетом. Губы розовые, умеренной влажности. Склеры субиктеричные, конъюнктивы розовые. Отеков нет.

Кожа при пальпации умеренно влажности. Также отмечается шелушение над поверхностью кожи, где ранее имели место укусы насекомых.

Костно-мышечная система:

Костная система

При визуальном осмотре костной системы патологий выявлено не было.

Мышечная система

Отмечается спастическая кривошея. Патологии мышц других групп не обнаружено.

При осмотре суставов патологии также выявлено не было.

Органы дыхания

Общий осмотр

Положение активное. Наличие тотального и локального цианоза не отмечается. Симптомов «барабанных палочек» и «часовых стекол» нет. Кашля нет. Мокрота не отходит. Дыхание умеренной частоты, регулярное, умеренной глубины, брюшной тип дыхания.. Частота пульса 66 уд в мин.

Локальный осмотр органов дыхания

Дыхание через нос свободное. Слизистые оболочки ротовой полости, зева влажные, блестящие, гладкие без патологических элементов. Язык блестящий, обложен белым налетом. Западения яремной ямки, втяжения межреберных промежутков нет. Форма грудной клетки коническая. Движение обеих половин грудной клетки симметричны.

Аускультация легких

Дыхание везикулярное, патологических шумов, крепитации, шума трения плевры нет. Дыхание умеренной звучности.

Сердечно - сосудистая система.

Общий осмотр

Положение активное, отеков нет, цианоза нет, одышки нет, форма ногтевых фаланг и ногтей не изменена.

Эпизоды повышения или снижения артериального давления отрицает.

Аускультация

Ритм сердечных сокращений правильный, учащенный. ЧСС 120 уд в мин. Тоны сердца ясные, правильные.

1 точка (точка верхушечного толчка) тон не усилен, расщепления или раздвоения нет.

2-ая точка (во втором межреберье у правого края грудины) тон ясный, без патологических изменений, расщепления или раздвоения нет.

3-я точка (второе межреберье у левого края грудины) тон ясный, без патологических изменений, расщепления или раздвоения нет.

4-я точка (нижняя треть грудины) тон не усилен, без патологических изменений, расщепления или раздвоения нет.

5-ая точка (на уровне 3 межреберья у левого края грудины) 1 и 2 тоны не усилены, без патологических изменений, расщепления или раздвоения нет.

Дополнительных тонов нет.

Шумы сердца: отсутствуют.

Шум трения перикарда: отсутствует

Пищеварительная система

Аппетит больного на момент осмотра удовлетворительный.

Общий осмотр

-положение активное

-Дефицита массы не наблюдается

-состояние кожи: цвет: розовый в области кистей, присутствует гиперпигментация ввиду наличия загара, сухость, шелушение кожи отсутствуют, состояние придатков кожи: волос и ногтей без патологий.

-цвет склер: отмечается субиктеричность (?)

-симптомы обезвоживания отсутствуют

-отеков нет, асцита нет

Осмотр ротовой полости:

-слизистые оболочки полости рта: цвет: розовый; чистые, влажные, блестящие, гладкие, патологические изменения отсутствуют.

-язык розовый, влажный, подвижный, отёчность отсутствует, отмечается белый налет, трещины отсутствуют; осмотр сосочкового слоя затруднен вследствие наличия налета, отпечатки зубов отсутствуют.

-состояние зубов удовлетворительное

-запах изо рта отсутствует

-слюнный железы без видимых патологий

Осмотр живота

-Живот не увеличен

-Форма плоская

-Патологический тонус брюшных мышц не обнаружен

-Наблюдаются движения брюшной стенки в процессе акта дыхания

-Метеоризм отсутствует

-Признаков асцита нет

-Видимой перистальтики желудка и кишечника не отмечается

-Пупок втянут

-Патологические изменения отсутствуют

Пальпация живота

Поверхностная ориентировочная пальпация

-Живот мягкий, напряжение мышц передней брюшной стенки отсутствует

-Болезненность отсутствует

-Зоны кожной гиперестезии и болевые точки отсутствуют

-Урчание не определяется

-Расхождение прямых мышц живота не выявлено

-Поверхностно расположенные опухоли отсутствуют, внутренние органы не увеличены

-Симптом Щеткина Блюмберга отрицательный

Глубокая пальпация по В.П. Образцову и Н.Д. Стражеско

В процессе пальпации удалось пропальпировать сигмовидную кишку; образование цилиндрической форма, диаметром 3 см, мягкой консистенции, подвижную, безболезненную, присутствует незначительное урчание, поверхность ровная, гладкая.

При проведении метода аускультативной африкции изменения положения нижней границы желудка выявлено не было

Поперечно-ободочная кишка мягкой, эластической консистенции, безболезненная, легко и значительно смещается, не урчит, Диаметр приблизительно 5 см.

Наличие инфильтратов, опухолевидных образований не отмечается.

Глубокая локальная пальпация

-эпигастральная область безболезненна

-пилородуоденальная область безболезненна

-перитонеальные симптомы отсутствуют

Желудок пропальпировать не удалось.

Свободной жидкости в брюшной полости не обнаружено. Использован метод флуктуации.

Перкуссия живота

Живот безболезненный, характер перкуторного звука: кишечный тимпанит, симптом Менделя отрицательный, признаки асцита отсутствуют

Аускультация живота

Кишечный шумы и шум трения брюшины отсутствует.

Печень

При осмотре области правого подреберья изменений не выявлено.

При проведении перкуссии печени по методу Курлова патологий не выявлено

При проведении пальпации край печени обнаружить не удалось.

Нижние границы печени соответствуют возрастной норме.

Топографические линии Размеры печени

Верхние Нижние

Правая срединно-ключичная 1 точка 2 точка 9 см. (расстояние от 1 до 2 точки)

Передняя срединная 3 точка 4 точка 7 см. (расстояние от 3 до 4 точки)

По левой реберной дуге 3 точка 5 точка 8 см. (расстояние от 3 до 5 точки)

Желчный пузырь

Болезненность в точке проекции желчного пузыря отсутствует, симпоты Ортнера, Кера, Мерфи, Мюсси отрицательные.

Поджелудочная железа

Пальпация в болевых точках Дежардена, Мейо-Робсона и зоне Шофарра отсутствует.

Стул регулярный, 1 раз в сутки, изменений не отмечает.

Исследование селезенки

Селезенка в положении на спине и на левом боку не пальпируется.

Перкуссия селезенки:

Параметры Поперечник Топографические границы Средняя подмышечная линия Размер, 6см

Селезенка не увеличена.

Мочевыделительная система

Осмотр

Цвет кожных покровов на тыльных поверхностях кистей розовый, отмечается гиперпигментация кожи ввиду наличия загара, одутловатости лица, пастозности и отечности век нет, отеков на голенях стопах нет, признаков асцита нет. Поясничная область, надлобковая область не изменена. Гиперемии слизистых, патологических выделений нет (со слова пациента). Физиологические оправления - в норме, мочеиспускание свободное, безболезненное. Визуальное изменение цвета на момент осмотра, запаха, наличие осадка, примесей в моче - нет. Жалоб на изменение АД нет.

Пальпация

Отеков в области крестца, нижних конечностей нет. Почки в положении на спине и стоя не пальпируются. Перкуссия

Симптом поколачивание поясничной области отрицательный.

Эндокринная система

Синдромом поражения желез внутренней секреции не выявлено

Нервная система

Снижения интеллекта не установлено. Настроение хорошее. Менингеальный, судорожный синдромы отсутствуют. Двигательная сфера изменена вследствие наличия спастической кривошеи, обусловленной наличием у пациента прогрессирующей торсионной дистрофии. Походка не изменена. Тремора языка, кистей и рук выявлено не было. Нарушение глотания не отмечается. Присутствует нарушение речи: отмечается дислексия.

Органы зрения без патологий.

Органы слуха как? Он же плохо говорит

8. Лабораторные данные

Таблица 1 Общий анализ крови

Таблица 2 Общий анализ мочи

Таблица 3 Биохимический анализ крови

Маркеры вирусных гепатитов: HBsAg - отриц, antiHCV - отриц, antiHAV IgM - отриц.

Исследование крови на ВИЧ - отрицательно.

Инструментальные исследования:

Узи органов брюшной полости от 16.09.2015: Незначительные изменения структуры печени с явлениями холангиопатии на фоне умеренной гепатомегалии.

ЭКГ от 14.09.2015: Синусовый ритм. ЧСС- 70 в мин. Вертикальное положение ЭОС. Незначительные изменения в миокарде нижней стенки.

Консультация хирурга (16.09.15): Данных за острую хирургическую патологию нет.

План обследования:

Для диагностики данного заболевания нам необходимо провести следующие лабораторный исследования: общий анализ крови, биохимический анализ крови, биохимический анализ мочи.

Для диагностики данного заболевания нам необходимо провести следующие инструментальные исследования: УЗИ органов брюшной полости, ЭКГ

Также необходима консультация хирурга

9. План лечения

1. Полупостельный режим.

2. Щадящая диета -- стол №5 (исключить жирное, жареное, солёное, копчёности, маринады, орехи, грибы, сдобу, газированные напитки, кофе, алкоголь)

3. Инфузионная детоксикационная терапия: Sol Trisoli 400 ml

4. Панкреатин 1 табл 3 раза в день

5. Аскорутин 1 табл 3 раза в день (улучшение эластичности капиллярной стенки, улучшение микроциркуляции)

6. Омез 20 мг на ночь

7. Дюфалак 20,0 1 раз в день (для восстановления нормофлоры кишечника).

10. Дифференциальный диагноз

Так как заболевание нашего больного и больного лептоспирозом (желтушной формы) имеет ряд общих симптомов, необходимо их отдифференцировать.

Общие симптомы:

Слабость, нарушение аппетита, умеренные боли в животе, желтушность склер, зуд кожи, потемнение мочи.

Различие симптомов

1. У нашего больного начало -- постепенное, у больного лептоспирозом -- острое.

2. У нашего больного была субфебрильная температура, для больного лептоспирозом характерна пиретическая лихорадка.

3. У нашего больного не было головных болей, для больного лептоспирозом характерны сильные головные боли.

4. У нашего больного не было мышечных болей, для больного лептоспирозом характерны сильные мышечные боли преимущественно в поясничных и икроножных мышц.

5. Лицо нашего больного нормального цвета, лицо больного лептоспирозом гиперемировано.

6. У нашего больного отсутствует геморрагический синдром, у больного лептоспирозом он выражен.

7. У нашего больного отсутствует мочевой синдром, у больного лептоспирозом он выражен.

8. У нашего больного отсутствует дизурический синдром, для больного лептоспирозом характерна олигурия.

Таким образом, у нашего больного можно исключить диагноз -- Желтушная форма лептоспироза.

Токсический гепатит и иерсиниоз имеют ряд общих черт, необходимо их отдифференцировать.

Общие симптомы:

В жалобах: боли в животе, слабость, снижение аппетита, жидкий стул, рвота

В объективных данных на момент поступления: болевой синдром, отмечается подавленное состояние

Различие:

1. Начало постепенное; Больной с иерсиниозом - острое

2. Боли в животе тупого характера; Больной с иерсиниозом - схваткообразные боли

3. Высокой температуры не отмечалось. Субфебрилитет на 2 день; Больной с иерсиниозом - лихорадка может достигать 39 - 40 градусов

4. Головная боль, ломота в мышцах, костях не отмечалась. При иесиниозе данные симптомы имеют место.

5. Жидкий стул нечастый. У больного с иерсинозом - 4-5 - 15-20 раз в сутки.

6. Диарея непродолжительна. Больной с иерсиниозом - 4 - 5 дней.

7. Отсутствие катаральных явлений, боли в суставах, экзантемы. При иерсиниозе не отмечается.

8. Отмечается налет на языке. При иерсиниозе - «малиновый» язык

9. Разлитые боли в животе. Больной с иерсиниозом - локализованная болезненность в правой подвздошной области.

Таким образом, у нашего больного можно исключить диагноз - гастроинтестинальная форма иерсиниоза.

11. Прогноз, рекомендации, диспанзеризация

Прогноз благоприятный. При соблюдении всех рекомендации возможно полное выздоровление. Рекомендовано:

1. Наблюдение гастроэнтеролога по месту жительства.

2. Контроль биохимического анализа крови, общий анализ мочи через 7-10 дней в поликлинике по месту жительства.

3. Соблюдать щадящую диету -- стол №5.

4. Фосфоглив 2к x 3р/д в течение 2 месяцев.

5. Ципрофлоксацин 500 мг*2 раза в день.

6. Ограничение тяжёлой физической нагрузки в течение 6 месяцев.

Размещено на Allbest.ru