Хронический панкреатит

Размещено на http://www.allbest.ru/

Реферат

На тему: «Хронический панкреатит»



Содержание

Определение

Классификация

Этиология

Патогенез

Клиническая картина

Данные осмотра и клинические симптомы, выявляемые при осмотре

Диагностика

Лечение

Список использованной литературы



Определение

Хронический панкреатит - полиэтиологическое необратимо прогрессирующее воспалительно-дегенеративное заболевание поджелудочной железы, продолжительностью более 6 месяцев, возникающее вследствие внутриорганной самоактивации ферментов, происходящей в условиях затрудненного оттока панкреатического секрета с возрастающей гипертензией в протоках поджелудочной железы и сопровождающееся развитием фокального деструктивного некроза ткани поджелудочной железы с последующим ее фиброзом, а также прогрессированием ее внешне- и внутрисекреторных нарушений.

Распространенность хронического панкреатита составляет от 5 до 10% всех заболеваний органов пищеварения, хронический панкреатит чаще встречается у мужчин.

Классификация

I. По морфологическим признакам:

· билиарнозависимый;

· алкогольный;

· дисметаболический;

· инфекционный;

· лекарственный;

· идиопатический.

II. По клиническим проявлениям:

· болевой вариант;

· гипосекреторный;

· астеноневротический (ипохондрический);

· латентный;

· сочетанный.

III. По характеру клинического течения:

· редко рецидивирующий;

· часто рецидивирующий;

· персистирующий.

IV. По морфологическим признакам:

· интерстициально отечный;

· паренхиматозный;

· фиброно-склеротический (индуративный);

· гиперпластический (псевдотуморозный);

· кистозный.

V. Осложнения:

· нарушения оттока желчи;

· портальная гипертензия (подпеченочная форма);

· инфекционные (холангит, абсцессы);

· воспалительные изменения (абсцесс, киста, парапанкреатит, ферментативный холецистит, эрозивный эзофагит, гастро дуоденальные кровотечения, в том числе синдром Маллори Вейсс, а также пневмония, экссудативный плеврит, острый респираторный дистресс-синдром, паранефрит, острая почечная недостаточность);

· эндокринные нарушения (панкреатогенный СД, гипокликемические состояния).

Марсельеко-Римская классификация хронического панкреатита.

1. Хронический кальцифицирующий панкреатит встречается наиболее часто (50- 95 % случаев).

К его морфологическим признакам относятся нерегулярный фиброз, неоднородное распределение участков разной степени повреждения внутри долек железы в виде участков разной плотности между соседними дольками . Всегда присутствуют внутрипротоковые белковые преципитаты (камни), могут наблюдаться атрофия и стеноз протоков. Структурные и функциональные изменения могут прогрессировать даже после устранения этиологического фактора. Наиболее частая причина - злоупотребление алкоголем.

2. Хронический обструктивный панкреатит характеризуется дилатацией протоковой системы проксимальнее места окклюзии протока, вызванной, например, опухолью или рубцом. Морфологические признаки включают атрофию ацинарных клеток и равномерный диффузный фиброз паренхимы поджелудочной железы. Наличие белковых преципитатов и камней не характерно. Структурные и функциональные изменения могут иметь обратимый характер после устранения причинного фактора обструкции. 3. Хронический воспалительный панкреатит отличается прогрессирующей потерей экзокринной паренхимы, вследствие развития плотного фиброза поджелудочной железы на фоне хронического воспали тельного процесса. При гистологическом исследовании отмечается инфильтрация мононуклеарами.

хронический панкреатит клинический лечение

Этиология

В настоящее время выделяют две наиболее частые причины хронического панкреатита:

1. Злоупотребление алкоголем (50- 80% всех случаев хронического панкреатита).

2. Холелитиаз, при котором возникает вторичный обструктивный панкреатит (35-50 %).

Кроме того, причинами развития хронического панкреатита могут быть некоторые другие: 3. Заболевания гастродуоденальной зоны:

* патология большого дуоденального сосочка (папиллит, аденома фатерова сосочка, несостоятельность вследствие папиллосфинктеротомии, парафатеральный дивертикулез и др.);

* хроническая язва желудка или двенадцатиперстной кишки.

4. Лекарственные препараты: НПВС, тиазидные и петлевые диуретики, эстрогены, макролиды, тетрациклины, сульфаниламиды, цитостатики и некоторые другие лекарственные средства.

5. Наследственные формы хронического панкреатита с аутосомно-доминантным и аутосомно-рецессивным типом наследования.

6. Травма поджелудочной железы при закрытых травмах органов брюшной полости, при термической травме, в послеоперационном периоде, а также после диагностических и лечебных манипуляций, преимущественно эндоскопических (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, эндоскопическая папиллосфинктеротомия и др.).

7. Отравления химическими агентами: коррозионными ядами, органическими кислотами, щелочами и сильными окислителями, хлорированными углеводородами, фосфорорганическими инсектицидами, солями тетраборной кислоты и др.

8. Аутоиммунный панкреатит. Возможно развитие хронического панкреатита при заболеваниях печени (первичный билиарный цирроз, первичный склерозирующий холанrит), кишечника (болезнь Крона и неспецифический язвенный колит) и болезни Шегрена.

9. Поражение поджелудочной железы при системных заболеваниях соединительной ткани и васкулитах: при ревматизме, системной красной волчанке, склеродермии, узелковам полиартериите , ревматаидиом артрите, гранулематозе Вегенера, тромботической тромбоцитоленической пурпуре, пурпуре Шенлейн Геноха , эозинофильном ангиите, аортаартериите Такаясу и гранулематозе Черджа Стросс.

10. Поражение поджелудочной железы при бактериальных, грибковых и вирусных инфекциях, паразитарных инвазиях.

11. Поражение поджелудочной железы при нарушениях метаболизма: СД, гиперлипидемии, гиперкальциемии, ХПН.

12. Поражение поджелудочной железы при беременности.

13. Ишемия поджелудочной железы. Ишемический панкреатит достаточно частое патологическое явление, возникающее преимущественно в пожилом и старческом возрасте.

14. Вторичная экзокринная недостаточность поджелудочной железы при энтеритах и целиакии.

15. Аномалии развития поджелудочной железы .

16. Идиопатический панкреатит диагностируется в тех случаях , когда не возможна идентификация этиологического фактора на момент исследования.

Патогенез

Одним из ведущих механизмов реализации многочисленных этиологических факторов при хроническом панкреатите является задержка выделения и внутриорганная активация панкреатических ферментов, в первую очередь трипсина и липазы, осуществляющих постепенный аутолиз паренхимы железы.

Подобная активация ферментов возможна лишь при условии нарушения целого ряда защитных механизмов, предохраняющих в норме поджелудочную железу от самопереваривания; к этим механизмам относятся:

1) неизмененный метаболизм ацинозных клеток, так как неповрежденную клетку панкреатические ферменты не повреждают;

2) достаточное содержание ингибиторов ферментов в ткани железы;

3) щелочная среда ткани железы;

4) достаточное образование слизи эпителиальными клетками протоков;

5) неизмененный лимфоотток от железы;

6) нормальный отток панкреатического сока.

Конкретные механизмы активации ферментов при тех или иных этиологических факторах отличаются друг от друга.

При заболеваниях желчных путей возникает рефлюкс желчи в проток поджелудочной железы, вследствие чего происходит «внутрипротоковая» активация ферментов. Рефлюкс может сочетаться с повышением внутрипротокового давления вследствие патологии сфинктера Одди. Сама по себе внутрипротоковая гипертензия повреждает базальные мембраны ацинусов, что облегчает процесс самопереваривания.

Прием алкоголя стимулирует секрецию секретина, вызывающего усиление панкреатической секреции с одновременным повышением внутрипротокового давления. После приема алкоголя развивается преходящий отек стенки двенадцатиперстной кишки и сфинктера Одди, что в еще большей степени повышает внутрипротоковое давление. Если одновременно принимается пища с большим содержанием жира, то вследствие усиления секреции панкреозимина концентрация ферментов в секрете поджелудочной железы резко возрастает.

При заболеваниях, сопровождающихся недостаточной выработкой секретина, давление внутри протоков повышается вследствие замедленного оттока секрета, что также приводит к всасыванию жидкой части секрета и повышению концентрации белковых веществ в секрете. В свою очередь это приводит к преципитации этого белка и образованию белковых пробок, частично или полностью обтурирующих протоки.

При атеросклерозе мезентериальных сосудов и нарушении кровоснабжения железы, а также при белковом голодании основным патогенетическим механизмом оказываются процессы нарушения метаболизма ацинусов, развитие атрофии и последующее разрастание соединительной ткани.

Клиническая картина

Выделяют следующие клинические синдромы при хроническом панкреатите:

1. Болевой синдром. Основной причиной болей считается растяжение протоков поджелудочной железы при повышении в них давления из-за затрудненного оттока секрета. В возникновении болей определенную роль играют воздействие воспаления на рецепторный аппарат поджелудочной железы, а также ишемия ее паренхимы вследствие отека и фиброза. Как правило, боли локализуются в левом подреберье или элигастральной области. Боли могут быть разной интенсивности: от минимальных до мучительных. Боли иррадируют в спину, левое плечо, левую лопатку. Реже боли бывают в правом подреберье или опоясывающего характера. Боли усиливаются через 30 мин после приема пищи и в положении лежа на спине. По продолжительности боли обычно длительные, могут быть постоянными или по типу «колики».

2. Диспепсический синдром: метеоризм, урчание, слюнотечение, жжение в области языка, изменение аппетита, отрыжка, тошнота, рвота.

3. Синдром экзокринной недостаточности. Изменение характера стула, от запора до его учащения, вплоть до панкреатической диареи: по консистенции стул кашицеобразный, трудно смывается в унитазе, обильный, пенистый, «жирного» вида. Изменение кожи (истончение, диффузная сероватая пигментация, фолликулярный гиперкератоз), волос и ногтей (сухие и ломкие), снижение массы тела вплоть до кахексии, заеды в углах рта.

4. Синдром эндокринной недостаточности: чувство голода, сухость во рту, жажда, чувство страха, повышенная потливость, тремор конечностей, вследствие развития вторичного СД.

5. Синдром белково-энергетической недостаточности: прогрессирующие похудание, в тяжелых случаях - дегидратация.

6. Холестатический синдром: желтуха, кожный зуд, увеличение печени (характерен только для псевдотуморозной формы хронического панкреатита).

7. Астеноневротический синдром: слабость, разбитость, снижение трудоспособности, раздражительность, ипохондрия.

8. Интоксикационный синдром: лихорадка, артралгии, снижение аппетита, слабость.

9. Папкреатокардиальпый синдром: кардиалгии, экстрасистолия, тахикардия, приглушенность сердечных тонов, артериальная гипотония.

10. Панкреатоплевральный синдром: признаки реактивного экссудативного плеврита слева, реже с обеих сторон, обусловленного образованием диафрагмальных микрофистул и проникновением ферментов в плевральную жидкость.

11. Тромбогеморрагический синдром: тромбозы в портальной системе, в системе легочных, мезентериальных, коронарных и церебральных сосудов.

12. Синдромы сдавления соседних оргапов характерны для осложненных форм хронического панкреатита с формированием псевдокист, псевдотуморозных панкреатитов, аномалий развития (кольцевидная, добавочная поджелудочная железа и др.) и рака поджелудочной железы.

13. Синдром сдавления двенадцатиперстной кишки (синдром дуоденальной кишечной непроходимости) проявляется клинической картиной высокой тонкокишечной непроходимости: частая, истощающая рвота, приводящая к обезвоживанию, водно-электролитным расстройствам и трофической недостаточности.

Данные осмотра и клинические симптомы, выявляемые при осмотре

Общее состояние больного может быть различным - от удовлетворительного до крайне тяжелого, что зависит от выраженности болевого синдрома, симптомов интоксикации, степени белково-энергетической недостаточности, нарушений внутри- и внешнесекреторной функции поджелудочной железы.

Язык обложен, иногда суховат, могут быть явления глоссита и стоматита. 1. Клинические симптомы, связанные с поступлением ферментов в кровь:

* тахикардия;

* артериальная гипотензия;

* общий цианоз;

* участки цианоза на передней брюшной стенке, цианоз боковых поверхностей живота, цианоз вокруг пупка;

* симптом - появление ярко-красно-рубиновых пятнышек на коже груди, спины и живота. Эти пятнышки представляют собой сосудистые аневризмы и не исчезают при надавливании.

2. Клинические симптомы, связанные со значительным отеком поджелудочной железы:

* субиктеричность или иктеричность слизистых оболочек и кожи, уменьшаются и исчезают по мере уменьшения болевого синдрома;

* вынужденное колено-локтевое положение (уменьшение давления на солнечное сплетение);

* симптом Фитца - «выбухания» эпигастрия вследствие дуоденостеноза;

* икота (раздражение диафрагмальнаго нерва).

3. Клинические симптомы белково-энергетической недостаточности:

* симптом Гротта - атрофия подкожной клетчатки в проекции поджелудочной железы;

* симптом Бартельхеймера - пигментация кожи над областью под желудочной железы.

4. Клинические симптомы болевой чувствительности (болевые зоны и точки на брюшной стенке). Для их определения проводят срединную линию и горизонтальную линию на уровне пупка:

* верхний правый угол делят биссектрисой, между нею и срединной линией находится зона Шоффара;

* верхний левый угол делят биссектрисой, между нею и срединной линией находится зона Губергрица-Скульского. Далее проводят линии от пупка до вершин подмышечных впадин с обеих сторон:

* на этой линии справа на 5- 6 см выше пупка находится точка Дежардена;

* на этой линии слева на 5- 6 см выше пупка находится точка Губергрица (точка Мейо Робсона).

Болезненность в зоне Шоффара и точке Дежардена свидетельствуют о патологии головки поджелудочной железы, а в зоне Губергрица Скульского и в точке Губерrрица - тела поджелудочной железы.

* симптом Кача кожная гиперестезия в зоне иннервации VIII грудного сегмента слева;

* симптом Мюсси слева боль при надавливании между ножками левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы у прикрепления к медиальному краю грудины;

* гиперестезия в зонах Захарьина Геда на уровне VIII- IX грудных позвонков сзади;

* симптом Мейо-Робсона- боль при надавливании в левом реберно-позвоночном углу свидетельствует о патологии хвоста поджелудочной железы .

Диагностика

Лабораторная диагностика хронического панкреатита

1. Воспалительно-деструктивный синдром :

* повышение уровня панкреатических ферментов в крови: трипсина, липазы и амилазы;

* повышение концентрации амилазы (диастазы) в моче;

* повышение неспецифических острофазовых показателей (СОЭ, агглобулины, СРБ, нейтрефильный сдвиг в лейкоцитарной фор муле крови);

* незначительное и умеренное повышение билирубина и трансаминаз в крови (при псевдотуморозной форме хронического панкреатита).

2. Синдром внешнесекреторной недостаточности:

* уменьшение количества панкреатического сока и снижение содержания в нем ферментов;

* стеаторея, креаторея;

* гипопротеинемия;

* гипохолестеринемия;

* гипокальциемия;

* полигиповитаминоз.

3. Синдром нарушенного всасывания (синдром мальабсорбции):

* электролитные расстройства (нарушения калий-натриевого обмена);

* белковые нарушения (гипопротеинемия, гипоальбунемия);

* дефицит жирорастворимых витаминов;

* анемия.

4. Синдром внутрисекреторной недостаточности:

* гиперинсулинемия (повышение уровня иммунореактивного инсулина);

* гипергликемия.

5. Тромбагеморрагический синдром:

* гиперкоагуляция (повышение уровня факторов свертывания крови, снижение уровня факторов противосвертывающей системы крови).

6. Синдром билиарной гипертензии:

* гипербилирубинемия.

Инструментальные методы исследования

1. Исследование дуоденального содержимого (зондовые методы):

* прямой зондавый метод: секретин-панкреозиминовый (секретин-холецистокининовый) тест;

* непрямой зондовый метод (тест Лунда).

2. Лучевые методы диагностики:

* УЗИ органов брюшной полости; * обзорная рентгенография органов брюшной полости; * рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки с контрастированием;

* релаксационная дуоденография;

* компьютерная томография;

* эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография;

* внутривенная холеграфия, радионуклидная холецистография;

* УЗИ с прицельной биопсией поджелудочной железы; * ангиография сосудов поджелудочной железы.

Лечение хронического панкреатита

В период обострения больные хроническим панкреатитом нуждаются в госпитализации. Исходя из патогенеза хронического панкреатита, лечение должно быть направлено на уменьшение панкреатической секреции, купирование болевого синдрома, проведение заместительной ферментной терапии и предупреждение осложнений.

Принципы терапии.

1. Диета. При выраженных обострениях на первые 3- 5 дней назначают голод. Затем показана механически и химически умеренно щадящая диета с ограничением жиров и повышенным содержанием белка. Увеличение содержания белка достигается добавлением мяса, рыбы, творога, сыра. Химическое сцажение состоит в исключении острых блюд, жареного, бульонов, ограничении поваренной соли. Исключаются грубая клетчатка (капуста, сырые яблоки, апельсины). Для уменьшения секреторной функции поджелудочной железы ограничивают жиры. При умеренной внутрисекреторной недостаточности и СД легкого течения ограничивают углеводы.

2. Гипосекреторные препараты: ингибиторы +, +-АТФазы (омепразол), блокаторы Н2-рецепторов гистамина (ранитидин, фамотидин), селективные м-холиноблокаторы (пирензепин). Если есть непереносимость и/или противопоказания к вышеперсчисленным препаратам назначаются алюминий магнийсодержащие антациды (алмагель*, фосфолюгель*, маалокс*).

3. Препараты, снижающие давление в протоковой системе поджелудочной железы: холивоблакаторы (бускопан*) и миотропные спазмолитики (дротаверин, мебеверин).

4. При диспепсических проявлениях (изжога, отрыжка, тошнота) применят препараты, устраняющие нарушения гастродуоденальной моторики: метоклопрамид по 10 мг 2-3 раза в сут, домперидон, сульпирид по 100 м г 3 р/сут внутримышечно.

5. Если болевой синдром сохраняется, назначаются ненаркотические аналгетики в сочетании с антигистаминными препаратами.

6. При упорном и выраженном болевом синдроме можно назначить наркотические анальгетики (тримеперидин 1 мл l % раствора подкожно; морфин противопоказан, так как вызывает спазм сфинктера Одди!) или окреотид (синтетический аналог соматостатина) по 50- 100 мкг 2 р/сут подкожно. С целью купирования боли используются также малоинвазивные методики (блокада панкреатодуоденальной зоны, блокада чревного сплетения, торакоскопическая спланхиотомия).

7. Заместительная терапия секреторной недостаточности поджелудочной железы: используемые ферментные препараты не должны снижать рН желудочного сока, стимулировать панкреатическую секрецию. Препаратами выбора считают ферменты, не содержащие желчь и экстракты слизистой оболочки желудка. Дозы ферментных препаратов зависят от степени панкреатической недостаточности и желания больного соблюдать нету.

8. При отсутствии эффекта от предыдущей терапии селективно применяют препараты, подавляющие активность ферментов поджелудочной железы и уменьшающие их деструктивное воздействие на поджелудочную железу и другие органы и ткани: апротинин (трасисол* в дозе не менее 100 000 ЕД/сут, контрикал* 20 000-40 000 ЕД/сут, гордокс* 50 000-100 000 ЕД/сут). 9. Заместительная терапия эндокринной функции поджелудочной железы - при СД коррекция углеводного обмена пероральными сахароснижающими препаратами или инсулином. 10. Эндоскопические методики: эндоскопическая папиллосфинктеротомия, дилатация стриктур и эндопротезирование протоков, удаление холедохоцеле, литотрипсия и литоэкстракция конкрементов терминального отдела холедоха и главного панкреатического протока.

11. Показаниями к хирургическому лечению хронического панкреатита считаются:

* боль, не купирующаяся другими способами;

* кисты и абсцессы поджелудочной железы;

* стеноз двенадцатиперстной кишки;

* окклюзия селезеночной вены и кровотечения из варикозно-рас ширенных вен; * свищи поджелудочной железы с развитием асцита или плеврального выпота.



Список использованной литературы

1. Внутренние болезни: руководство к практ. занятиям по факультетской терапии [Электронный ресурс]: учебное пособие / Абрамова А.А. и др. Под ред. В.И. Подзолкова. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010.

2. Маколкин В. И., Овчаренко С. И. Внутренние болезни. М.: Медицина, 1999.

3. Пропедевтика внутренних болезней. Мухин Н.А., Моисеев В.С., изд. дом ГЕОТАР-МЕД. М., 2007.

4. Пропедевтика внутренних болезней. Гребенев А. Л., 6-е изд. М., 2005.

Размещено на Allbest.ru

...