Флотирующий тромбоз общей бедренной вены справа

Размещено на http://www.allbest.ru/

РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ

УНИВЕРСИТЕТ им. Н.И.ПИРОГОВА

Кафедра факультетской хирургии, урологии

Педиатрический факультет

Заведующий кафедрой: Затевахин Игорь Иванович, академик РАН, д. м. н., профессор

Преподаватель: Давыдов Алимжан Ахтямович, к. м. н., ассистент кафедры.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Флотирующий тромбоз общей бедренной вены справа

Мавренкова С.О.,

Никандрова А.А.

МОСКВА

2015



Введение

Ф.И.О. больного: Руденко Вячеслав Николаевич

Возраст: 55 лет

Клинический диагноз: Флотирующий тромбоз общей бедренной вены справа

(длина флотации 1 см)

Сопутствующие заболевания: ИБС. Гипертоническая болезнь 2 степени НК0

Кураторы: студенты 442 Б группы

4 курса педиатрического факультета

Паспортная часть

1. Ф.И.О. : Руденко Вячеслав Николаевич

2. Дата рождения: 30.11.1960

3. Возраст: 55 лет

4. Пол: мужской

5. Постоянное место жительства: Россия, г. Москва, СЗАО Куркинское ш., д. 17 корп.1, кВ. 68.

6. Место работы: не работает.

7. Аллергические реакции: не выявлены на продукты питания и медикаменты

9. Дата поступления в стационар: 16. 11. 2015

10. Дата курации: 20 .11. 2015



История болезни

Жалобы

На момент курации жалоб нет. Причиной для данной госпитализации больного явилось резкое ухудшение состояния, которое проявлялось болью в правой подвздошной области и правом бедре.

История настоящего заболевания.

Пациент считает себя больным с вечера 15 ноября 2015 года. До этого обращался в больницы по поводу болей, отёков нижних конечностей. В 2012 году больному был поставлен диагноз облитерирующего тромбоангиита, окклюзии общих бедренных артерий с обеих сторон. Тогда же было выполнено бедренно-дистально-подколенное шунтирование с двух сторон. В мае 2015 года была проведена ампутация левого бедра в связи с прогрессированием ишемии конечности, в сентябре того же года ампутация правой конечности. Первые симптомы, послужившие причиной для нынешнего обращения появились вечером 15 ноября. Болной почувствовал ноющие боли в правой подвздошной области, однако, в связи с их непостоянностью, решил, что они исчезнут сами собой. Утром 16 ноября, после спокойной ночи, боли вернулись, сопровождаясь тошнотой общим недомоганием, была двукратная рвота, что и заставило больного обратиться за помощью в поликлинику по месту жительства, откуда он был направлен на госпитализацию по экстренным показаниям с предварительным диагнозом: острый илиофеморальный тромбоз справа. На момент поступления в стационар больной предъявлял жалобы на сохраняющиеся умеренные боли в правой подвздошной области, умеренную тошноту.

История жизни

Пациент родился 03. 11. 1960 года. Развивался хорошо, болел редко. Длительно занимался лёгкой атлетикой.

Образование получил среднее полное. Работал водителем, с 2015 года в связи с ампутациями имеет инвалидность I группы, не работает.

Бытовой анамнез: жилищные и санитарно-гигиенические условия удовлетворительные.

Питание: регулярное, плотное. Чаще всего употребляет жареную пищу. Один раз в день горячее жидкое блюдо.

Вредные привычки: курение бросил 7 месяцев назад в связи с первой ампутацией и необходимостью правильного восстановления в послеоперационном периоде. Выпивает периодически по праздникам.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, атеросклероз, синдром Лериша (хроническая закупорка аорты, аортоподвздошная окклюзия), состояние после стентирования нижней подвздошной артерии слева, бедренно-дистально-подколенного шунтирования с обеих сторон, ампутация обеих нижних конечностей на уровне средней трети бедра в связи с гангреной. Туберкулез, венерические, психические и онкозаболевания-отрицает. Контакт с инфекцией отрицает. В эндемичные страны последние 3 года не выезжал.

Наследственность: не отягощена.

Аллергологический анамнез: не отягощён.

Объективные данные.

Общее состояние пациента: средней тяжести. Сознание ясное. Положение пациента активное. Телосложение. Конституциональный тип: нормостеник. Температура тела: 36,6°С. Выражение и особенности лица: спокойное, утомленное.

Кожные покровы, придатки кожи (ногти, волосы) и видимые слизистые:

Цвет: бледно-розовые кожные покровы. Пигментации и депигментации не выявлены. Высыпания на коже (энантема) и следы расчесов: отсутствуют. Сосудистые изменения и кровоизлияния: отсутствуют.

Трофические изменения: язвы, пролежни отсутствуют.

Видимые опухоли: отсутствуют.

Влажность и тургор кожи: Влажность умеренная, тургор удовлетворительный.

Волосы: оволосение по мужскому типу.

Ногти: обычной формы, розового цвета.

Видимые слизистые: розовые, влажные. Зев: окраска розовая, припухлости и налетев не наблюдается. Миндалины не увеличены, гноя и налетов нет. Склеры: обычные (белые), не инъецированные.

Подкожно-жировая клетчатка: Развитие умеренное

Отеки: отсутствуют.

Лимфатические узлы: Лимфатические узлы: не увеличены, плотно-эластичной консистенции.

Грудные железы без патологии.

Щитовидная железа визуально не определяется, пальпируется ее перешеек однородной мягкоэластической консистенции, безболезненный, легко смещаем при глотании, не спаян с кожей и окружающими тканями.

Мышцы: степень развития удовлетворительная; мышечные атрофии или гипертрофии отсутствуют; тонус сохранен, сила умеренная. Болезненность при пальпации мышц и активных движениях отсутствует.

Кости: Форма костей не изменена. Деформации скелета отсутствуют. Болезненность при ощупывании и поколачивании отсутствует. Состояние концевых фаланг пальцев рук в норме.

Суставы: конфигурация не изменена, отсутствие припухлости и болезненности суставов. Гиперемии и местного повышения температуры кожи над суставами не наблюдается. Движения в суставах: безболезненные, активные.

1) Органы дыхания

Осмотр

Грудная клетка. Форма грудной клетки: нормостеническая.

Мышцы плечевого пояса хорошо развиты. Надчревный угол (между реберными дугами) прямой, лопатки не выступают. Половины грудной клетки симметричны. Искривлений позвоночника нет. Экскурсия грудной клетки в норме.

Пальпация.

Болезненные участки отсутствуют. Голосовое дрожание в симметричных участках одинаковой силы. Эластичность грудной клетки сохранена.

Аускультация.

Основные дыхательные шумы: на симметричных участках грудной клетки дыхание везикулярное. Побочные дыхательные шумы: хрипы, крепитация, шум трения плевры, плевро-перикардиальный шум отсутствуют. Бронхофония над симметричными участками грудной клетки одинакова с обеих сторон.

Перкуссия легких. Характер перкуторного звука на симметричных участках грудной клетки - ясный легочный.

Топографическая перкуссия

Анатомические ориентиры	Справа	Слева
Верхняя граница легких:
высота стояния верхушек спереди	Справа 4 см, слева 3,5 см.
высота стояния верхушек сзади	на уровне остистого отростка СVII
ширина полей Кренига	5,2 см
Нижняя граница легких:
по окологрудинной линии	IV межреберье	-
по срединно-ключичной линии	V ребро	-
по передней подмышечной линии	VI ребро
по средней подмышечной линии	VII ребро
по задней подмышечной линии	VIII ребро
по лопаточной линии	IX ребро
по околопозвоночной линии	остистый отросток ThXI
Дыхательная экскурсия нижнего края легких:
по средней подмышечной линии	7 см	7 см
по лопаточной линии	6 см	6 см

Проба Штанге (задержка дыхания на вдохе) хорошая (50 секунд).

Проба Сообразе (задержка дыхания на выдохе) хорошая (25 секунд).

2) Органы Сердечно - сосудистой системы

Набухания и пульсации шейных вен не выявлено. Область сердца визуально не изменена.

Пальпация.

Верхушечный толчок: локализован в 5 межреберье латеральнее левой срединно-ключичной линии на 1 см, ослабленный, разлитой. Сердечный толчок: не определяется. Эпигастральная пульсация: не определяется. Пульсация на основании сердца: не определяется. Пульсация аорты в яремной ямке: не определяется. Дрожание в области сердца: не определяется.

Аускультация.

Ритм сердечных сокращений, правильный. Число сердечных сокращений (ЧСС) 76 в 1 мин;

Характеристики тонов и шумов сердца по точкам аускультации:

-в 1-й точке (на верхушке сердца) наблюдается ослабление I тона ("глухое сердце", вследствие снижения сократимости миокарда), частота не изменена, экстратонов и шумов сердца нет;

-во 2-й точке (во II межреберье справа от грудины) громкость, частота и тембр II тон не изменены, экстратонов и шумов нет;

-в 3-й точке (во II межреберье слева от грудины) громкость, частота и тембр II тон не изменены, экстратонов и шумов нет;

-в 4-й точке (у основания мечевидного отростка) громкость, частота и тембр I тон не изменены, экстратонов и шумов нет;

-в 5-й точке (слева от грудины в области прикрепления IV-V ребер - в точке Боткина-Эрба) дается характеристики I и II тонов не изменены, экстратонов и шумов сердца нет. Шум трения перикарда отсутствует.

Перкуссия.

Границы относительной тупости сердца:

Правая:

-в 4 межреберье - на 1 см кнаружи от правого края грудины;

-в 3 межреберье - по правому краю грудины;

-во 2 межреберье - по правому краю грудины.

Левая:

-в 5 межреберье - на 1,5 см кнаружи от средне- ключичной линии;

-в 4 межреберье - немного латеральнее линии, проведённой посередине между границами относительной сердечной тупости в 5 и 3 межреберьях;

-в 3 межреберье- по окологрудинной линии,

-во 2 межреберье- по левому краю грудины.

Верхняя:

-на уровне второго межреберья по окологрудинной линии

Поперечник относительной тупости сердца: 11 см. Ширина сосудистого пучка: 6 см. Границы сосудистого пучка:

справа: II межреберье - по правому краю грудины

слева: II межреберье - по левому краю грудины

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая: по левому краю грудины на уровне 4 межреберья;

Левая: слева в V межреберье на 1,5 см кнутри от границы относительной тупости;

Верхняя: на уровне 4 ребра на 1,0 см кнаружи от левого края грудины.

Артериальный пульс на лучевых артериях одинаков и справа и слева и равен 75.

Артериальное давление (АД). 120/70 на правой плечевой артерии, 120/70 на левой плечевой артерии (в мм.рт.ст.).

3) Желудочно - кишечный тракт.

Осмотр.

Полость рта. Язык: розовый, влажный, состояние сосочкового слоя удовлетворительное, умеренно обложен белым налётом, трещин и язв нет. Состояние зубов удовлетворительное. Десны, мягкое и твердое небо розовые, без налета, без геморрагий и изъязвлений. Миндалины без патологии.

Живот: Круглый, симметричный, участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика желудка и кишечника не выявлена.

Венозных коллатералей на передней брюшной стенке нет.

Послеоперационные рубцы, грыжевые выпячивания, вздутия отсутствуют.

Имеются множественные экхимозы на коже передней брюшной стенки вследствие проведения подкожных инъекций гепарина.

Аускультация.

Характер выслушиваемой перистальтики кишечника не изменен. Шум трения брюшины отсутствует.

Сосудистые шумы (в проекции брюшной аорты и почечных артерий) не выслушиваются.

Пальпация.

Поверхностная ориентировочная пальпация.

Болезненных областей нет, напряжения мышц брюшной стенки, расхождения прямых мышц живота, грыж белой линии, пупочной грыжи нет. Перитониальные симптомы отсутствуют. Симптом Менделя отсутствует. Поверхностно расположенные опухолевидные образования отсутствуют.

Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско.

Пальпация сигмовидной кишки: гладкая, плотная, безболезненная, легко смещаемая в виде цилиндра, размер около 2-3 см. Урчание при пальпации не определяется.

Пальпация слепой кишки: мягкая, эластичная, безболезненная, размером 4 см. Поверхность гладкая, при пальпации выявляется урчание.

Пальпация поперечной ободочной кишки: мягкая, эластичная консистенция, безболезненная, легко смещается, не урчит. Размер - 4 см.

Пальпация большой кривизны желудка: мягкий, гладкий, эластический валик, практически безболезненный

Пальпация привратника: эластичный, косо расположенный и безболезненный цилиндр.

Печень. По краю реберной дуги по среднеключичной линии. Характеристика края печени - мягкий, острый, не чувствительный.

Перкуссия печени по М.Г.Курлову.

По правой среднеключичной линии - 9 см,

По передней срединной линии - 8 см,

От условной верхней границы по передней срединной линии до границы левой доли по левой реберной дуге - 7 см.

Селезенка не пальпируется.

Перкуссия селезенки: Верхний полюс селезёнки по средней подмышечной линии на уровне 8 межреберья.

Нижний полюс селезёнки - по средней подмышечной линии на уровне 10 ребра или выше (перкутируется неуверенно).

Ширина селезёнки (поперечный размер по средней подмышечной линии) - 4 см.

Длина селезенки (продольный размер по средней подмышечной линии) - 8 см.

4) Система органов мочеотделения.

Осмотр.

В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого - отрицательный с обеих сторон. Болезненность при пальпации верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Перкуторно мочевой пузырь не выступает над лобковым сочленением. Надлобковая область: не изменена.

Пальпация.

Почки: не пальпируются.

Мочевой пузырь: пальпируется при наполнении. Болезненность отсутствует.

5) Нервная система и органы чувств.

Ориентировка в месте, времени, ситуации и собственной личности полная. Контактность адекватная. Пациент адекватный. Парезы и параличи отсутствуют. Слух, обоняние, осязание, зрение не нарушены.

6) Местный статус

Культи обеих нижних конечностей тёплые, обычной окраски, нет отёков и разностей периметров. Движение и чувствительность в полном объёме.

7) Ректальное исследование: сфинктер тоничен, ампула свободная. На высоте пальца патологических образований нет. Исследование безболезненное. На перчатке - следы кала обычной окраски.

8) Предварительный диагноз и его обоснование:

1. Жалобы на непостоянную боль в правой подвздошной области. Данные анамнеза, подтверждающие предварительный диагноз: в 2012 году больному был поставлен диагноз облитерирующего тромбоангиита, окклюзии общих бедренных артерий с обеих сторон. Тогда же было выполнено бедренно-дистально-подколенное шунтирование с двух сторон.

В экспериментальных и клинических условиях установлено, что во время любых операций в венах происходит адгезия лейкоцитов и их инвазия в сосудистую стенку на всём её протяжении, таким образом, возникают мельчайшие отверстия и дефекты, проникающие через эндотелий и базальную мембрану, обнажая слой коллагена. Кроме того, больному проведены ампутации нижних конечностей на уровне средней трети бедра, т.е. в оставшихся культях нарушена гемодинамика. Таким образом, создаются условия для образования тромбов.

2. Однако, данные предположения не имеют под собой достаточной базы. Требуется дообследование больного.

План обследования больного.

1. Общий анализ крови (Hb, лейкоциты, СОЭ)

2. Коагулограмма

3. Биохимический анализ крови (глюкоза)

4. Общий анализ мочи.

5. ЭКГ

6. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости

7. Ультразвуковое дуплексное сканирование глубоких и поверхностных вен нижних конечностей

8. Обзорная рентгенография почек

Результаты обследования

Общий анализ крови:

Гемоглобин HGB 132,0 (130-160 г/л)

Эритроциты RBC 4,52 (4,00-5,00 10^12/л)

Цветовой показатель color 0,88 ( 0,85-1,05)

Средний объем эритроцита MCV 83,2 ( 80,0-100,0 фл)

Средняя концентрация гемоглобина в эритроците MCHC 30 (30-38г/л)

Гематокрит HCT 38 (34-48 %)

Средняя содержание гемоглобина в эритроците MCH 351,0 (260,0-340,0 пг) подколенный шунтирование подвздошный диагноз

Тромбоциты PLT 261,0 (180,0-320,0 10^9/л)

Лейкоциты WBC 8,5 (4,0-9,0 10^9/л)

Ширина распределения эритроцитов по объему RDWCV 15,10%

Скорость оседания эритроцитов СОЭ 32 мм/ч

Заключение: повышено среднее содержание Hb в эритроците, увеличена СОЭ.

Общий анализ мочи:

Цвет светло-желтый

Отн плотность 1011

Прозрачность неполная

Глюкоза норма

Кетоновые тела не обнаружены

Белок не обнаружены

Реакция кислая

Эпителий единично в поле зрения

Лейкоциты (микр. осадка) 1-2

Эритроциты неизменённые 1-2

Заключение: норма

Биохимический анализ крови:

Общий белок 66 (64-85 г/л)

Креатинин 107 ( 0-117 мкмоль/л)

Холестерин общий 5,8 (3,8-6,2 ммоль/л)

Билирубин общий 13,0 (5,0-20,5 мкмоль/л)

Глюкоза крови 3,70 (3,89-5,83 ммоль/л)

Мочевина 10,92 (2,50-6,50 ммоль/л)

Заключение: повышение уровня мочевины крови, снижение уровня глюкозы крови.

Скрининговые тесты оценки плазменного звена:

Время образования протромбина 12,7 (9,8-12,1)

Протромбин по Квику - протромбиновый 89,3 (70,0-130,0)

международное нормализованное отношение (МНО) 1,05

Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) 34,0 (26,4-37,8)

Время образования тромбина 29,2 (14,0-21,0)

Определение фибриногена (Fbg) 5,5 (1,8-3,5)

Заключение: повышены протромбиновое и тромбированное время и фибриноген.

Рентгенография почек обзорная

Эффективная доза 0,6 мЗв

На обзорной рентгенограмме мочевой системы почки и контуры mm. psoas на фоне аэроколии отчётливо не просматриваются. Слева в проекции нижней трети мочеточника определяется мелкая тень, подозрительная на конремент. Поясничный отдел позвоночника с признаками остеохондроза.

Уздс глубоких и поверхностных вен нижних конечностей

СПРАВА

Поверхностная бедренная вена - неокклюзивно тромбирована

Глубокая бедренная вена - сжимаема, проходима

Общая бедренная вена - неокклюзивно тромбирована, верхушка тромба флотирует на расстоянии 1 см

Наружная подвздошная вена - сжимаема, проходима

Общая подвздошная вена - сжимаема, проходима

СЛЕВА

Поверхностная бедренная вена - сжимаема, проходима

Глубокая бедренная вена - сжимаема, проходима

Общая бедренная вена - сжимаема, проходима

Наружная подвздошная вена - сжимаема, проходима

Общая подвдошная вена - сжимаема, проходима

Нижняя полая вена - сжимаема, проходима

Заключение: признаки острого флотирующего неокклюзивного тромбоза общей бедренной вены справа

УЗИ органов брюшной полости (гепатобилиарной системы, селезенки) и почек

ПЕЧЕНЬ

расположена типично: контуры ровные, четкие; Размеры не увеличены; толщина правой доли 125 мм, левой доли 72 мм; нижний край не выступает из-под реберной дуги; Структура печени мелкозернистая, диффузно неоднородная. Паренхима печени повышенной эхогенности. Сосудистый рисунок не изменен. Печёночные вены 4-5 мм в диаметре, воротная вена 11 мм в диаметре. Дополнительные образования не определяются.

ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

Размеры 83х27 мм; форма овальная, с изгибом в шейке; Стенки не утолщены, 3 мм, однородные. Просвет пузыря однороден, камни не определяются. Дополнительные образования не определяются. Перивезикальная область не изменена.

ЖЕЛЧНЫЕ ПРОТОКИ

Холедох 5-6 мм в диаметре, виден на всем протяжении, просвет однороден.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

контуры ровные, четкие. Размеры головки 27 мм, тела 21 мм, хвоста 22 мм. Паренхима повышенной эхогенности. Структура диффузно неоднородная, мелкозернистая. Вирсунгов проток не визуализируется.

Дополнительные образования не определяются.

СЕЛЕЗЕНКА

Контур ровный, размеры 107х43 мм. Площадь 46,01 кв.см. Структура однородная. Дополнительные образования не определяются.

ПОЧКИ

расположены типично. Контуры ровные ровные, четкие. Размеры: правая 119х60 мм, левая 121х57 мм. Толщина паренхимы: справа 14 мм, слева 15 мм Кортико-медуллярная дифференцировка сохранена. Отдельные образования определяются: в синусах обеих почек лоцированы кисты. Конкременты не определяются. Паранефральная клетчатка и область надпочечников не изменены

Свободная (ограниченная) жидкость не определяется

Заключение: Признаки диффузных изменений печени, поджелудочной железы, почек, синусовых кист почек.

Клинический диагноз и его обоснование:

На основании данных анамнеза: внезапно появившаяся непостоянная боль в правой подвздошной области, в 2012 году больному был поставлен диагноз облитерирующего тромбоангиита, окклюзии общих бедренных артерий с обеих сторон, тогда же было выполнено бедренно-дистально-подколенное шунтирование с двух сторон, что явилось предпосылкой к развитию заболевания. Инструментальные исследования подтвердили диагноз: флотирующий тромбоз общей бедренной вены справа.

Дифференциальный диагноз:

· Боли в правой подвздошной области могут возникать при:

® остром аппендиците - воспаление червеобразного отростка слепой кишки. В этом случае будет выявлена гиперестезия в правой подвздошной области ( симптом Раздольского), усиление болезненности при положении больного на левом боку (симптом Ситковского), пальпации этой области (симптом Бартомье-Михельсона) и другие, характерны также рвота, симптомы интоксикации, иногда понос. У данного больного отсутствуют вышеперечисленные симптомы и признаки интоксикации.

® дивертикулите - воспаление мешковидного образования стенки кишечника, сообщающегося с его просветом. В случае локализации дивертикула в восходящей ободочной кишке, клиническая картина может напоминать острый аппендицит, также будут наблюдаться симптомы интоксикации, врач может пропальпировать опухолевидные образования. Ещё один характерный симптом - нарушение стула. У данного больного отсутствуют вышеперечисленные симптомы.

® болезни Крона - хроническое воспалительное заболевание кишечника. Воспалительный процесс при болезни Крона чаще всего локализуется в терминальном отделе подвздошной кишки, и проявляется резкой болью внизу живота справа, по характеру схожей с болевым синдромом при аппендиците. Помощь в диагностике может оказать сбор анамнеза. Как правило, первым признаком болезни Крона является диарея со склонностью к хроническому течению. Так что приступу сильной боли внизу живота справа в этом случае предшествует достаточно длительный (от нескольких недель до нескольких месяцев, и даже лет) период неустойчивого стула со склонностью к поносам. Кроме того, для болезни Крона нехарактерны такие признаки аппендицита, как рвота и миграция боли с центральных областей живота в правую подвздошную область. У данного больного до появления болей не отмечалось нарушений стула.

® опухолях кишечника. Тянущие боли внизу живота справа могут возникать как при доброкачественных, так и при злокачественных опухолях конечного отдела тонкого и начальных отделов толстого кишечника. Механизм возникновения боли чаще всего связан с давлением растущей опухоли на окружающие ткани. Особенно чувствительна к такому давлению богатая нервными окончаниями брыжейка кишечника. При преимущественно эндофитном росте (разрастании в просвет кишечника) боль возникает при развитии воспаления, разрушении опухоли или её прорастании сквозь стенку кишечника в окружающие ткани (наблюдается на поздних стадиях злокачественного роста). Кроме болевого синдрома, опухоли правой стороны кишечника склонны к кровотечениям, и со временем приводят к развитию хронической анемии. Злокачественный рост нередко сопровождается симптомами раковой интоксикации (истощение, нарастающая слабость, нарушение настроения, сна и аппетита). У данного больного отсутствуют кровотечения, признаки анемии и симптомы раковой интоксикации.

® заболеваниях верхних мочевыводящих путей. Особенно они характерны для так называемой почечной колики, наиболее часто сопровождающей мочекаменную болезнь. При почечной колике боль нередко иррадиирует по ходу мочеточников в правую подвздошную область. Помощь в диагностике заболеваний мочевыводящей системы может оказать иррадиация боли в пах. Другой характерной особенностью болевого синдрома при почечной колике является постоянное беспокойство больного, который не может найти щадящую позу, в которой боль ощущалась бы меньше всего. Кроме того, болевой синдром при почечной колике сопровождается различными нарушениями мочеиспускания (повышение частоты или/и болезненность мочеиспускания, иногда видимая кровь в моче). У данного больного не наблюдается иррадиация болей в пах, нарушения мочеиспускания, анализ мочи не подтверждает наличия в ней крови.

Этиология и патогенез данного заболевания:

Тромбозы глубоких вен чаще развиваются у больных пожилого возраста, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, сахарным диабетом, ожирением, у пожилых и онкологических больных.

Тромбозы часто появляются при тяжелой травме, травматичных и продолжительных операциях, у беременных женщин до и после родов. Они могут

осложнять течение инфекционных и гнойных заболеваний. Указанные со

стояния являются факторами риска тромбоэмболических осложнений.

Триада Вирхова:

1. Гиперкоагуляция (нарушение реологических свойств крови), причины:

® Врожденные (мутации ф-ра Лейдена, гена протромбина, дефицит антитромбина, дисфибриногенемии)

® Приобретенные (операция, травма, иммобилизация, онкозаболевания, гормональные контрацептивы)

2. Замедление и нарушение тока крови (измнение скоростных характеристик крови), причины:

® Снижение СВ

® Повышение венозного сопротивления (беременность, внутрибрюшная опухоль)

® Снижение мышечной компрессии (иммобилизация)

3. Повреждение эндотелия, причины:

® Аутоиммунные заболевания (васкулиты)

® Сепсис

® Травма (катетеризация вен, репозиция костей)

Повреждение эндотелия сопровождается выделением интерлейкинов, фактора агрегации тромбоцитов, который активирует тромбоциты и коагуляционный каскад. Поверхность эндотелия приобретает повышенную тромбогенность и адгезивность. Замедление кровотока способствует данному процессу. Указанные факторы приводят к образованию тромбов. Формированию тромба способствует также тканевый тромбопластин, который в избыточном количестве поступает из поврежденных тканей в кровеносное русло. Когда пациент лежит без движений, возникает застой крови, способствующий формированию тромбов. Этому благоприятствует изменение коагулирующих свойств крови под влиянием оперативной травмы и изменений стенок вен. У 70 % больных с флеботромбозом глубоких вен конечностей проходимость венозных стволов восстанавливается, однако у 44 % наблюдается повреждение сосудов, питающих стенку вены, грубые фибринозные изменения стенок и несостоятельность клапанов глубоких и коммуникантных вен. Глубокие вены превращаются в трубки, неспособные препятствовать обратному кровотоку. Вследствие этого значительно повышается давление в венах, развивается хроническая венозная недостаточность. У онкологических больных, как правило, имеется гиперкоагуляция, значительно увеличивающая риск тромбообразования. При злокачественных опухолях почек опухолевая ткань подобно тромбу распространяется по просвету почечной вены в супраренальный отдел нижней полой вены и полностью или частично перекрывает ее просвет. Опухолевый "тромб" может разрастаться вплоть до правого предсердия.

Лечение данного заболевания данного больного

1. Режим: постельный

2. Диета: 10 стол

3. Троксерутин Врамед капс. 300 мг, per os, 1 капс. 3 р/д

4. Индометацин Софарма таб. 25 мг, per os, 1 таб. 3 р/д

5. Омепразол капс. 20 мг, per os, 1 капс. 3 р/д

6. Гепарин р-р 5 тыс. МЕ/мл, п/к, 5 тыс.МЕ-1 мл (00.00, 04.00, 08.00, 12.00, 16.00, 20.00)

Дневники

Дневник с назначениями 16.11.15

Состояние средней тяжести

Осмотр дежурного хирурга - Данилова А.В.

Жалобы прежние, одышки в покое нет. В лёгких дыхание жёсткое, проводится во все отделы, хрипов нет. Частота дыхания - 18 в минуту, пульс - 78 в минуту, ритмичный. Живот не вздут, мягкий, безболезненный во всех отделах. Диурез достаточный, газы отходят.

Местный статус: отёка культей нижних конечностей нет. Данных за тромбоэмболию лёгочной артерии нет.

Проводимая консервативная терапия с положительным эффектом.

Назначено:

1. Режим: постельный

2. Диета: 10 стол

3. Троксерутин Врамед капс. 300 мг, per os, 1 капс. 3 р/д

4. Индометацин Софарма таб. 25 мг, per os, 1 таб. 3 р/д

5. Омепразол капс. 20 мг, per os, 1 капс. 3 р/д

6. Гепарин р-р 5 тыс. МЕ/мл, п/к, 5 тыс.МЕ-1 мл (00.00, 04.00, 08.00, 12.00, 16.00, 20.00)

Дневник с назначениями 17.11.15

Состояние средней тяжести

Осмотр дежурного хирурга - Данилова А.В.

Жалобы прежние, одышки в покое нет. В лёгких дыхание жёсткое, проводится во все отделы, хрипов нет. Частота дыхания - 18 в минуту, пульс - 78 в минуту, ритмичный. Живот не вздут, мягкий, безболезненный во всех отделах. Диурез достаточный, газы отходят.

Местный статус: отёка культей нижних конечностей нет. Данных за тромбоэмболию лёгочной артерии нет.

Проводимая консервативная терапия с положительным эффектом.

Назначено:

1. Режим: постельный

2. Диета: 10 стол

3. Троксерутин Врамед капс. 300 мг, per os, 1 капс. 3 р/д

4. Индометацин Софарма таб. 25 мг, per os, 1 таб. 3 р/д

5. Омепразол капс. 20 мг, per os, 1 капс. 3 р/д

6. Гепарин р-р 5 тыс. МЕ/мл, п/к, 5 тыс.МЕ-1 мл (00.00, 04.00, 08.00, 12.00, 16.00, 20.00)

Дневник с назначениями 18.11.15

Состояние средней тяжести

Осмотр дежурного хирурга - Данилова А.В.

Жалобы прежние, одышки в покое нет. В лёгких дыхание жёсткое, проводится во все отделы, хрипов нет. Частота дыхания - 18 в минуту, пульс - 78 в минуту, ритмичный. Живот не вздут, мягкий, безболезненный во всех отделах. Диурез достаточный, газы отходят.

Местный статус: отёка культей нижних конечностей нет. Данных за тромбоэмболию лёгочной артерии нет.

Проводимая консервативная терапия с положительным эффектом.

Назначено:

1. Режим: постельный

2. Диета: 10 стол

3. Троксерутин Врамед капс. 300 мг, per os, 1 капс. 3 р/д

4. Индометацин Софарма таб. 25 мг, per os, 1 таб. 3 р/д

5. Омепразол капс. 20 мг, per os, 1 капс. 3 р/д

6. Гепарин р-р 5 тыс. МЕ/мл, п/к, 5 тыс.МЕ-1 мл (00.00, 04.00, 08.00, 12.00, 16.00, 20.00)

Дневник с назначениями 22.11.15

Состояние средней тяжести

Осмотр дежурного хирурга - Данилова А.В.

Жалобы прежние, одышки в покое нет. В лёгких дыхание жёсткое, проводится во все отделы, хрипов нет. Частота дыхания - 18 в минуту, пульс - 78 в минуту, ритмичный. Живот не вздут, мягкий, безболезненный во всех отделах. Диурез достаточный, газы отходят.

Местный статус: отёка культей нижних конечностей нет. Данных за тромбоэмболию лёгочной артерии нет.

Проводимая консервативная терапия с положительным эффектом.

Назначено:

1. Режим: постельный

2. Диета: 10 стол

3. Троксерутин Врамед капс. 300 мг, per os, 1 капс. 3 р/д

4. Индометацин Софарма таб. 25 мг, per os, 1 таб. 3 р/д

5. Омепразол капс. 20 мг, per os, 1 капс. 3 р/д

6. Гепарин р-р 5 тыс. МЕ/мл, п/к, 5 тыс.МЕ-1 мл (00.00, 04.00, 08.00, 12.00, 16.00, 20.00)

Эпикриз

Диагноз: флотирующий тромбоз общей бедренной вены справа (длина флотации 1 см)

Состояние при поступлении: средней степени тяжести, дыхание везикулярное, хрипов нет.

Жалобы при поступлении: резкое ухудшение состояния, которое проявлялось болью в правой подвздошной области и правом бедре. Анамнез заболевания: Пациент считает себя больным с вечера 15 ноября 2015 года. До этого обращался в больницы по поводу болей, отёков нижних конечностей. В 2012 году больному был поставлен диагноз облитерирующего тромбоангиита, окклюзии общих бедренных артерий с обеих сторон. Тогда же было выполнено бедренно-дистально-подколенное шунтирование с двух сторон. В мае 2015 года была проведена ампутация левого бедра в связи с прогрессированием ишемии конечности, в сентябре того же года ампутация правой конечности. Первые симптомы, послужившие причиной для нынешнего обращения появились вечером 15 ноября. Больной почувствовал ноющие боли в правой подвздошной области. Утром 16 ноября была двукратная рвота, что и заставило больного обратиться за помощью в поликлинику по месту жительства, откуда он был направлен на госпитализацию в ГКБ №57 по экстренным показаниям с предварительным диагнозом: острый илиофеморальный тромбоз справа. На момент поступления в стационар больной предъявлял жалобы на сохраняющиеся умеренные боли в правой подвздошной области, умеренную тошноту.. Анамнез жизни: Из перенесенных заболеваний отмечает ОРВИ, атеросклероз, синдром Лериша (хроническая закупорка аорты, аортоподвздошная окклюзия), состояние после стентирования нижней подвздошной артерии слева, бедренно-дистально-подколенного шунтирования с обеих сторон, ампутация обеих нижних конечностей на уровне средней трети бедра в связи с гангреной. Туберкулез, венерические, психические и онкозаболевания-отрицает. Контакт с инфекцией отрицает. В эндемичные страны последние 3 года не выезжал.

Физикальное обследование:

Общее состояние: средней тяжести. Кожные покровы и слизистые оболочки нормальной окраски и влажности, чистые, высыпаний нет.

Подкожно - жировая клетчатка развита умеренно. Щитовидная железа обычного размера и формы. Лимфатические узлы не увеличены. Костно - мышечная система без особенностей.

Психическое состояние: сознание ясное, память и интеллект не снижены. Неврологических нарушений не обнаружено.

Органы дыхания: в легких везикулярное дыхание проводится во все отделы, патологических шумов нет, ЧД 18 дых.движ./мин

Система кровообращения: сердечные тоны ясные, ритм правильный, пульс хорошего наполнения, АД 120/70 мм.рт.ст., ЧСС 76 уд/мин

Система пищеварения: ротовая полость санирована, язык умеренно обложен белым налётом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания, перитонеальных симптомов нет, печень пальпируется, безболезненная, размеры в пределах нормы, селезенка не пальпируется.

Мочеполовая система: область почек не изменена, при пальпации безболезненная, симптом Пастернацкого отрицательный с двух сторон, мочеиспускание свободное, безболезненное.

Местный статус: Культи обеих нижних конечностей тёплые, обычной окраски, нет отёков и разностей периметров. Движение и чувствительность в полном объёме.

Результаты диагностических исследований:

Общий анализ крови: повышено среднее содержание Hb в эритроците, увеличена СОЭ.

Общий анализ мочи: в норме.

Биохимический анализ крови: повышение уровня мочевины крови, снижение уровня глюкозы крови.

Скрининговые тесты оценки плазменного звена: повышены протромбиновое и тромбированное время и фибриноген.

УЗДС глубоких и поверхностных вен нижних конечностей: признаки острого флотирующего неокклюзивного тромбоза общей бедренной вены справа

УЗИ органов брюшной полости (гепатобилиарной системы, селезенки) и почек: Признаки диффузных изменений печени, поджелудочной железы, почек, синусовых кист почек.

Проведенное лечение: Ацекардол, Троксерутин Врамед, Индометацин Софарма, Омепразол, Гепарин

Медикаментозное лечение: Ацекардол, Троксерутин Врамед, Индометацин Софарма, Омепразол, Гепарин

Пульсовая температурная кривая

t	Пульс	19.11.15	20.11.15	23.11.15	24.11.15
41	110
40	100
39	90
38	80
37	70
36	60
35	50



Список использованной литературы

1. Учебник "Хирургические болезни" под ред. Кузина Н.М., 2002 год

2. Учебник "Общая хирургия" под ред. Кузнецова Н.А.,2009 год

3. http://www.phlebosurgery.ru/

4. http://medbe.ru/

Размещено на Allbest.ru

...