Острый вирусный гепатит В

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГБОУ ВПО «ВОРОНЕЖСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ Н.Н. БУРДЕНКО» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ

Кафедра инфекционные болезни

Зав. кафедрой д.м.н., профессор Притулина Ю.Г.

История болезни

Клинический диагноз: «Острый вирусный гепатит В».

Воронеж - 2016г.

1. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

Дата рождения 21.02.1983 г.

Место работы неработающий.

Дата поступления 01.04.2016 г. 11:38

Направительный диагноз: Вирусный гепатит В.

Клинический диагноз: Острый вирусный гепатит В.

2. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

На момент курации больная предъявляет жалобы: на умеренные ноющие боли в локтевых, коленных суставах; повышение t до 38оС, утомляемость, слабость, тошноту, умеренную головную боль; потемнение мочи.

3. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больной в течение двух недель, когда появились незначительные боли в коленных, локтевых и лучезапястных суставах, которые в течение нескольких дней усилились; появилась выраженная утомляемость, слабость, сонливость; отсутствие аппетита, тошнота, рвота; потемнение мочи. Больная обратилась в поликлинику по месту жительства, после чего были назначены анализы. После сдачи анализов пришел положительный результат HBsAq (+) от 30.03.2016г. После чего была направлена в БУЗ ВО ВОРОНЕЖСКУЮ ОБЛАСТНУЮ ИНФЕКЦИОННУЮ БОЛЬНИЦУ для дальнейшего обследования и лечения.

4. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

1. Контакт с инфекционными больными: отрицает.

2. Контакты с животными отрицает. Случаев заболевания гепатитом среди окружающих больную на работе и дома не было.

3. Социально-бытовые условия удовлетворительные, живет в частном доме. Санитарное состояние жилья удовлетворительное. Соблюдает правила личной гигиены. Пьет не кипяченую воду из скважины.

4. Трансфузий крови, оперативных вмешательств за последние 6 месяцев не было. Употребление наркотиков отрицает (в том числе и парентеральных).

5. Стоматолога посещала в октябре 2015г.

6. От гепатита B не привита.

7. Татуировок на теле обнаружено не было.

5. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Пациентка росла и развивалась соответственно возрасту. В детстве болела простудными заболеваниями. Образование высшее экономическое. Начала работать с 23 лет экономистом в банке, затем в страховой компании. Сейчас не работает. Месячные с 12 лет, установились сразу, по 4 дня через 28 дней, умеренные, безболезненные. Беременностей 2 (1-роды самостоятельные 2012г.). Внематочная беременность 2003 год. Мастит 2003 год. Живет в частном доме с мужем и сыном. Бытовой анамнез и характер питания удовлетворительные. Вредные привычки: курение, злоупотребление алкоголем и прием наркотиков отрицает. Гемотрансфузии: отрицает. Аллергологический анамнез: не отягощен. Наследственность: не отягощена. Сахарный диабет, туберкулез, ВИЧ, онкология: отрицает. Хронические заболевания: отрицает.

6. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Общий осмотр

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное.

Телосложение нормостеническое. Рост - 168 см. Масса тела - 60 кг. ИМТ - 21,5 (норма). Осанка прямая, походка быстрая. Температура тела 36.8?С

Выражение лица спокойное.

Кожные покровы нормального цвета, чистые, нормальной влажности. Тургор сохранен. Оволосение по женскому типу. Ногти правильной формы (симптома «часовых стекол» и «барабанных палочек» нет), бледно-розового цвета, ломкость и исчерченность отсутствует. Видимые слизистые: субиктеричность склер; высыпаний на слизистых (энантем) нет.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Отеков нет. Болезненность подкожно-жировой клетчатки не выявлена, крепитации нет. Подчелюстные, затылочные, околоушные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые лимфоузлы не пальпируются. Кожа над лимфоузлами не изменена, болезненности при пальпации нет.

Зев не гиперемирован, миндалины не выступают из-за передних дужек. Отёчности и налёта нет. Мышцы развиты удовлетворительно. Тонус и сила сохранены. Болезненности и уплотнения при пальпации не выявляется.

Форма костей не изменена. Деформации отсутствуют. Болезненности при пальпации и поколачивании нет. Суставы нормальной конфигурации, болезненности, гиперемии кожи, отечности над суставами нет. Активные, пассивные движения в суставах в пределах физиологической нормы, хруста при движениях нет.

Система органов дыхания

Форма носа не изменена. Дыхание через нос свободное, не затруднено. Гиперемии слизистых, отделяемого из носа нет. Гортань не деформирована, не смещена, не отечна. Голос громкий, чистый, охриплости и афонии нет.

Грудная клетка нормостеническая. Эпигастральный угол близок к прямому. Лопатки на одном уровне, плотно прилегают к грудной клетке.

Грудная клетка симметрична, конической формы. Искривлений позвоночника нет.Тип дыхания смешанный. Дыхательные движения симметричны, вспомогательная мускулатура не задействована. Число дыханий - 17 в минуту в покое. Дыхание ритмичное, глубокое, с одинаковой продолжительностью фазы вдоха и выдоха.

Грудная клетка при пальпации безболезненна, эластична. Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки одинаково, не изменено.

Над всей поверхностью грудной клетки определяется ясный легочный перкуторный звук.

гепатит анамнез кровообращение

Над всей поверхностью грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет. Шума трения плевры, плевроперикардиального шума и крепитации нет. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки одинакова, не изменена.

Система органов кровообращения

Вены шеи не набухают. Симптомы положительного венного пульса и "пляски каротид" не выявляются.

Сердечного горба нет, верхушечный толчок, сердечный толчок и эпигастральная пульсация, пульсация во II межреберье справа, слева, в яремной ямке визуально не определяются. Атипичной пульсации: парадоксальной, отрицательной пульсации нет.

Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии, не ослаблен. Площадь около 2 см2.

Сердечный толчок, эпигастральная пульсация пальпаторно не определяются.

Дрожания в области сердца на верхушке, на основании сердца не определяется.

Патологической пульсации во II межреберье справа, слева, в яремной ямке не определяются. Пальпаторной болезненности в прекардиальной области нет.

Границы относительной тупости сердца: слева - на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии (в V межреберье), сверху - на уровне III ребра, справа - на 0,5 см кнаружи от правого края грудины. Поперечник относительной тупости сердца - 11 см, ширина сосудистого пучка - 6 см. Конфигурация сердца нормальная.

Ритм правильный, число сердечных сокращений - 72 в 1 минуту. I и II тоны не приглушены, расщепления, раздвоения нет. Акцента второго тона нет. Дополнительных тонов, ритма галопа не выслушивается.

Шумы сердца и шум трения перикарда не выслушиваются.

Пульсация периферических артерий сохранена, ритмичная. Артерии эластичны, не извиты, артериальные стенки гладкие. Пульсации аорты в яремной ямке не определяется, шумы на сонных артериях не выслушиваются.

Шумы или патологические тоны над сонными артериями не выслушиваются.

Артериальный пульс на лучевых артериях одинаковый справа и слева, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, 72/мин. Дефицита пульса нет.

Артериальное давление на плечевых артериях - 120/75 мм рт.ст.

Система органов пищеварения

Губы физиологичной окраски, слегка влажные, высыпания и трещины не обнаружены, Слизистая полости рта равномерной розовой окраски, язык обычной величины и формы, влажный, розовый, с незначительным белесоватым налетом и выраженными сосочками, мягкое и твердое небо розовые, без пятен и налета, миндалины не увеличены. Живот округлый, обе половины симметричны, активно участвуют в акте дыхания, пупок умеренно втянут, сосудистые звездочки и грыжевые выпячивания не наблюдаются. Усиления венозного рисунка на передней брюшной стенке нет.

При пальпации уплотнений и опухолевидных образований не обнаружено, резистентность мышц пресса выражена умеренно.

Селезенка не пальпируется.

Печень выступает на 1 см. из-под края реберной дуги. При пальпации край печени мягкий, гладкий, безболезненный.

Размеры печени по Курлову: срединно-ключичная линия - 10 см, по передне-срединной -- 9 см, по левой реберной дуге --8 см.

Стул регулярный, 1 раз/сут.

Мочеполовая система

Мочеиспускание свободное, безболезненное. Дизурических расстройств нет. Моча темного цвета. Припухлости, выбухания, гиперемии кожи, ограниченных выбуханий в надлобковой области нет. Симптом «поколачивания» поясничной области отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпировались. Мочевой пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации по ходу мочеточника не определяется.

Эндокринная система

Нарушений роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела, акромегалии нет. Жажды, чувства голода, постоянного ощущения жара, ознобов, судорог, повышения температуры тела нет.

При пальпации щитовидной железы перешеек щитовидной железы не определяется. Правая и левая доли не пальпируются.

Нервно-психический статус

Сознание ясное, ориентирована в окружающей обстановке, месте и времени. Интеллект сохранён. Больная уравновешена, общительна, спокойна. Отмечает снижение работоспособности. Походка быстрая. Нарушений речи нет. Нарушения сна, нарушений двигательных функций, дрожи, судорог нет. Признаков вегетативной лабильности: потливости, дерматографизма нет. Вкус, обоняние, слух не нарушены. Чувствительность сохранена. Грубой неврологической симптоматики: диплопии, птоза, асимметрии носогубных складок, расстройства глотания, девиации языка, дисфонии не выявляется. Менингеальных симптомов нет, в позе Ромберга устойчива, изменения тонуса мышц нет.

7. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

1) На основании жалоб больной: боль в суставах, утомляемость, рвота, потеря аппетита, повышение t до 38оС, потемнение мочи.

2) На основание anamnesis morbi: Считает себя больной в течение двух недель, когда появились незначительные боли в коленных, локтевых и лучезапястных суставах, которые в течение нескольких дней усилились; появилась выраженная утомляемость, слабость, сонливость; отсутствие аппетита, тошнота, рвота; потемнение мочи. Больная обратилась в поликлинику по месту жительства, после чего были назначены анализы. После сдачи анализов пришел положительный результат HBsAq(+) от 30.03.2016г.

3) На основании данных эпидемиологического анамнеза: посещение стоматолога в октябре 2015 года. Можно поставить предварительный диагноз:

Острый вирусный гепатит В.

Размещено на Allbest.ru