Вирусный гепатит В (HBs Ag положит.), желтушная форма с преобладанием цитолитического синдрома, средней степени тяжести

Размещено на http://www.allbest.ru/

Алтайский государственный медицинский университет

Кафедра инфекционных болезней

История болезни

Клинический диагноз:

Вирусный гепатит В (HBs Ag положит.), желтушная форма с преобладанием цитолитического синдрома, средней степени тяжести

Барнаул-2003



1. Паспортные данные

Возраст: 20 лет (дата рождения: 8 ноября 1982 г.)

Место жительства:

Место работы:

Семейное положение: Замужем

Дата заболевания: 21 сентября 2003 г.

Дата обращения за медицинской помощью: 22 сентября 2003 г.

Дата поступления в больницу: 3 октября 2003 г.

Время курации: с 22 октября 2003 по 27 октября 2003

Кем направлена: поликлиника № 4

Диагноз направившего учреждения: вирусный гепатит

Диагноз при поступлении: вирусный гепатит

Клинический диагноз: вирусный гепатит В (HBs Ag положит.), желтушная форма с преобладанием цитолитического синдрома, средней степени тяжести.

2. Жалобы

Ведущие жалобы:

Больная предъявляет жалобы на умеренно выраженную общую слабость, дискомфорт в области правого подреберья.

Дополнительные жалобы:

Дополнительных жалоб не предъявляет.

Anamnesis morbi

Больной считает себя с 21 сентября 2003 года, когда появились общая слабость и боли в большинстве групп мышц, которые значительно усилились к вечеру того дня. Кроме того, больная в тот же день время отмечала чувство горечи во рту. Перед сном больная заметила, что на коже тела (передняя брюшная стенка) и конечностей (область колен) появилась уртикарная сыпь: безболезненная, не зудящая, не обильная. Приняла Супрастин.

Утром 22 сентября при подъеме с кровати почувствовала сильную слабость и тошноту, при попытке встать потеряла сознание. После того, как пришла в сознание, больная измерила температуру тела (+37,5 0 С) и вызвала бригаду скорой помощи. По скорой помощи с подозрением на острый аппендицит была доставлена в хирургическое отделение больницы шинного завода. После осмотра хирургом диагноз был снят. Больная была отпущена домой. Вечером того дня больная отметила ухудшение состояния: усилилась слабость, появились интенсивные боли в спине и пояснице, особенно справа. Больная вновь вызвала бригаду скорой помощи. С диагнозом «Почечная колика» больная была направлена в стационар. После осмотра специалистом диагноз был снят и, поскольку больная отмечала улучшение состояния, она была отправлена домой. Врачом стационара была рекомендована консультация невропатолога (исключить остеохондроз).

На следующий день состояние больной несколько улучшилось (уменьшились боли, слабость), больная была проконсультирована невропатологом в поликлинике, которым был рекомендован прием Баралакса, Диклофенака и мазь Феналгон на поясницу. Больная начала прием препаратов, состояние несколько улучшилось. Болей в мышцах и суставах не было, однако, сохранялась слабость, снизился аппетит. До 29 сентября динамики в состоянии не отмечала.

29 сентября вечером больная почувствовала сильную слабость, дискомфорт в эпигастральной области, тошноту. Температура тела была +37,50С. Через 3 часа температура тела самостоятельно снизилась до +36,00С. Больная отметила, что моча приобрела цвет «крепкого чая». За помощью к врачу не обращалась. К утру 30 сентября состояние несколько улучшилось, сохранялись слабость, анорексия.

2 сентября больная сама заметила, что появилась иктеричность склер. Общее состояние было без изменений.

3 сентября самостоятельно обратилась в кабинет инфекционных заболеваний поликлиники. После осмотра врачом-инфекционистом больная своим ходом была направлена в инфекционное отделение ГБ № 5.

При поступлении: состояние больной удовлетворительное, температура тела + 37,50С. Предъявляла жалобы на общую слабость, анорексию, дискомфорт в эпигастральной области. С 3 по 10 сентября на фоне проводимой терапии больная отметила значительное улучшение состояния: уменьшилась слабость, появился аппетит, склеры приобрели нормальный цвет, моча просветлела. С 10 сентября до начала курации больной динамики состояния не отмечает.

3. Эпидемиологический анамнез

Живет в благоустроенной однокомнатной квартире вдвоем с мужем. Домашних животных нет, присутствия грызунов не замечала.

Работает в ООО «Лодья», продавец мебели. Завтракает и ужинает дома, обедает на работе пищей, принесенной из дома. Больных с подобным заболеванием в окружении (дома и на работе) не отмечает.

В детстве прививалась в соответствии с календарем, с 16 лет прививок не получала.

Подобного заболевания в анамнезе не отмечала.

Парентеральный анамнез: гемотрансфузии и крупные операции отрицает, муж подобным заболеванием не страдал, получала стоматологическую помощь (удаление зубного камня) в июле месяце сего года.

Anamnesis vitae

Родилась в 1982 году в селе Маралиха Алтайского края, в 1995 году переехала на постоянное место жительства в г. Барнаул, где и проживает по сей день. Воспалительными заболеваниями дыхательных путей в детстве болела редко. Корью, краснухой, ветряной оспой и паротитом не болела. В школу пошла с 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Закончили 11 классов средней школы. В 1998 году перенесла острые тонзиллит, по поводу которого проходила лечение в стационаре. В 18 лет поступила в училище БГПУ на заочное отделение. Работает в ООО «Лодья» продавцом.

Больная не страдает какими-либо хроническими заболеваниями.

Беременностей и родов не было.

Туберкулез, вирусный гепатит А в анамнезе, венерические заболевания отрицает.

Аллергологический анамнез: аллергическая реакция (по типу крапивницы) на цветение картофеля.

Вредных привычек нет. Судимость отрицает.

Status praesens communis

Общее состояние больной удовлетворительное, сознание ясное. Положение больной в постели свободное. Выражение лица спокойное, поведение обычное, эмоции сдержаны. Осанка и телосложение правильные. Больная нормального питания. Телосложение правильное. Конституция нормостеническая. Рост больной 161 см, вес 61 кг.

Кожа, переферические лимфоузлы и слизистые оболочки:

Кожные покровы и склеры субиктеричные. Кожа теплая, повышенной влажности. Тургор кожи не снижен. Отеков и сыпи нет. Подкожно жировая клетчатка выражена умеренно (толщина кожно-подкожно-жировой складки под лопаткой 2 см). Слизистая рта бледно-розовая, патологических изменений не выявлено. Периферические лимфоузлы не увеличены.

Опорно-двигательный аппарат:

Общее развитие мышечной системы нормальное, тонус мышц не снижен. Болезненности при ощупывании мышц нет, атрофии и уплотней не обнаружено.

Деформаций костей и болезненности при поколачивании нет. Конфигурация суставов не изменена.

Органы дыхания:

Частота дыхания 16 дыхательных движений в минуту, дыхание ритмичное. Носовое дыхание не затруднено. Голос не приглушен. Форма грудной клетки нормостеническая, обе половины симметричны, в акте дыхания участвуют одинаково.

При пальпации грудной клетки температура кожи на симметричных участках одинаковая, болезненность не выявлена. Резистентность не повышена, голосовое дрожание равномерное.

При сравнительной перкуссии притупления перкуторного звука не отмечается.

При топографической перкуссии:

высота стояния верхушек легких справа 3 см, слева 4 см

ширина полей Кренига справа 6 см, слева 6 см

границы легких в пределах нормы.

Аускультативно: выслушивается везикулярное дыхание по всем точка. Шума трения плевры и хрипов не отмечается.

Сердечно-сосудистая система:

При осмотре и пальпации по ходу перефирических сосудов патологических отклонений и боли не обнаружено. Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, нормальных свойств.

При осмотре области сердца атипическая пульсации не обнаружена. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. Пальпаторно гипералгии над областью сердца не выявлено, верхушечный толчок нормальный, не разлитой, мягкий (1,5 см в диаметре).

Границы относительной тупости сердца
Правая	В IV межреберье на 1,5 см латеральнее правого края грудины
Левая	В V межреберье слева на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии
Верхняя	В III межреберье слева по окологрудинной линии
Границы абсолютной тупости сердца
Правая	Левый край грудины в IV межреберье
Левая	На 3 см кнутри от среднеключичной линии в V межреберье
Верхняя	У левого края грудины в IV межреберье

Конфигураци сердца - нормальная. Ширина сосудистого пучка по ширине не выходит за края грудины.

Аускультативно: ритм правильный, тоны сердца ясные, нормальной громкости по всем точкам.

ЧСС 80 уд/мин, артериальное давление 120/80 мм рт. ст.

Пищеварительная система:

При осмотре ротовой полости: язык влажный, розовый, с умеренным белым налетом, миндалины не увеличены, небные дужки без изменений. Слизистая рта влажная розовая чистая. Десны без воспалительных явлений, не кровоточат. Акт глотания не нарушен.

Живот не увеличен в размере, симметричен, в акте дыхания участвует. Видимой перистальтики кишечника и желудка не отмечается. При поверхностной пальпации областей болезненности не обнаружено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Пальпаторно живот мягкий. Расхождения прямых мышц живота, грыжевых ворот нет. При глубокой пальпации по Образцову-Стражеско пальпируется сигмовидная кишка в левой подвздошной области, не болезненна. Ободочная кишка безболезненна. Слепая кишка безболезненна, расположена в правой подвздошной области. Селезенка не увеличена, безболезненна.

Перкуторно размеры печени по Курлову: 9/ 10/ 10 см. Нижний край печени выходит из-под края реберной дуги на 1 см, закруглен, плотноэластической консистенции, безболезненный. Желчный пузырь при пальпации безболезненный. Симптом Ортнера отрицательный.

Пекуторно: свободной жидкости в брюшной полости не определяется. Симптом флюктуации отрицательный. Газа в брюшной полости не выявлено.

Аускультативно: шум перистальтики кишечника.

Мочевыделительная система:

Осмотром поясничной области отеков и припухлостей не выявлено. При глубокой пальпации почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Пальпаторно мочевой пузырь безболезненный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное, 3-5 раз в день.

Нейроэндокринная система:

Сознание больной ясное. Навязчивых идей, аффектов и особенностей поведения нет. Чувствительность не изменена. Вторичные половые признаки по женскому типу. Щитовидная железа не увеличена.

4. Предварительный диагноз

На основании цикличности течения заболевания, наличия интоксикационного синдрома в анамнезе (повышение температуры до +380 С, общая слабость) можно предположить, что данной процесс инфекционной этиологии.

Из анамнеза болезни известно, что начало заболевания носило острый характер. Заболевание началось 21 сентября 2003 года, с появления общей слабости, миалгии, чувства горечи во рту, уртикарной сыпи. Состояние больной ухудшалось: через сутки к указанным симптомам присоединились сильная слабость и тошнота. Через два дня состояние больной несколько улучшилось (уменьшились боли), однако, сохранялась слабость, снизился аппетит. Приблизительно через неделю больная перенесла вторую волну интоксикации (повышение температуры тела, усиление слабости), появились симптомы диспепсии, моча приобрела цвет «крепкого чая». Через 4 дня появилась иктеричность склер. Это говорит о наличии синдрома желтухи в анамнезе. При осмотре больной во время курации выявлено увеличение печени, закругленность ее края.

Т.о., учитывая цикличность процесса (безжелтушный период в течение 2 недель, затем - период желтухи), наличие характерной симптоматики (интоксикация на протяжении всего периода болезни; миалгия, уртикарная сыпь, горечь во рту и анорексия в начале заболевания, желтуха и увеличение печени в последующем) можно предположить, что больная страдает вирусным гепатитом, желтушной формой. Анализируя анамнез болезни, выявляем, что начало заболевания имело острый характер, и достаточно выраженные клинические проявления, что более характерно для энтеральных гепатитов и вирусного гепатита B.

Из эпидемиологического анамнеза известно, что санитарная обстановка дома и на работе больной удовлетворительная, питается домашними продуктами, в окружении пациентки больных с подобным заболеванием не было (что говорит против энтерального пути передачи вирусного гепатита), больная получала стоматологическую помощь в июле месяце сего года (что может свидетельствовать о парентеральном пути передачи вируса гепатита). Т.о., учитывая характерную клинику и данные эпиданамнеза, можно предположить о наличии у больной вирусного гепатита В.

Из анамнеза заболевания известно, что интоксикационный синдром носил умеренно выраженный характер: температура тела поднималась до +380С, больная отмечала выраженную слабость, при поступлении состояние больной средней степени тяжести. Это говорит о среднетяжелом течении заболевания. Таким образом, можно поставить следующий предварительный диагноз: вирусный гепатит В, желтушная форма, средней степени тяжести.

5. Дополнительные методы исследований

План дополнительного обследования:

Общий клинический анализ крови

Общий клинический анализ мочи

Исследование крови на ВИЧ

Биохимический анализ крови в динамике (для установления степени тяжести процесса, формы процесса, эффективности применяемой терапии)

Исследование крови на наличие HBs Ag (для подтверждения диагноза)

Ультразвуковое исследование печени (для установления степени морфологических изменений в паренхиме печени, для дифференциальной диагностики)

Результаты дополнительного обследования:

Общий анализ крови от 6.10.03:

Гемоглобин 130 г/л

СОЭ 4 мм/ч

Тромбоциты 270х10 /л

Лейкоциты 6,7х109/л

Эозинофилы	Базофилы	миелоциты	Метамиелоциты	Палочкоядерные	Сегментоядерные	лимфоциты	моноциты
3	-	0	0	1	65	28	9

Заключение: в общем анализе крови выявлен умеренный относительный лимфоцитоз (возможно из-за активности вирусной инфекции).

Кровь на ВИЧ от 6.10.03: отрицательно

Заключение: патологических отклонений не выявлено

Общий клинический анализ мочи от 6.10.03:

Количество: 240 мл

Плотность: 1008 мг/л

Цвет: желтый

Прозрачность: полная

Реакция: кислая

Белок: отриц

Лейкоциты: 2-3 кл. в поле зрения

Эритроциты: 0-1 кл. в поле зрения

Эпителиальные клетки: в большом количестве

Слизь: отриц

Соли: отриц

Заключение: В общем анализе мочи наблюдаются эпителиальные клетки в большом количестве, что может быть связано с реакцией почек на общую интоксикацию.

Биохимический анализ крови от 6.10.03:

Билирубин общий: 102 мкмоль/л

Билирубин непрямой: 46 мкмоль/л

Билирубин прямой: 54 мкмоль/л

Тимоловая проба 16,0 ед. SH

АлАТ: 4,4 мкмоль/л

АсАТ: 2,6 мкмоль/л

ПТИ: 80%

Заключение: В биохимическом анализе крови определяется повышенное содержание общего билирубина, преимущественно за счет прямого, что говорит в пользу паренхиматозной желтухи; отмечается значительное повышение трансаминаз, в большей степени АлАТ, что говорит о наличии цитолитического синдрома у больной; тимоловая проба положительная, это свидетельствует о развитии мезенхимально-воспалительного синдрома.

Биохимический анализ крови от 9.10.03:

Билирубин общий: 40 мкмоль/л

Билирубин прямой: 16 мкмоль/л

Билирубин непрямой: 24 мкмоль/л

АлАТ: 3,5 мкмоль/л

АсАТ: 1,6 мкмоль/л

в-липопротеиды: 70 ед

Заключение: В биохимическом анализе крови сохраняется повышенное содержание общего билирубина, преимущественно за счет непрямого, что говорит в пользу паренхиматозной желтухи; отмечается значительное повышение трансаминаз, в большей степени АлАТ, что говорит о наличии цитолитического синдрома у больной.

Биохимический анализ крови от 24.10.03:

Билирубин общий: 16 мкмоль/л

Билирубин прямой: 2 мкмоль/л

Билирубин непрямой: 14 мкмоль/л

АлАТ: 4,1 мкмоль/л

АсАТ: 0,7 мкмоль/л

Заключение: В биохимическом анализе крови сохраняется повышение уровня трансаминаз, в большей степени АлАТ, однако, их уровень значительно снизился по сравнению с предыдущими днями, что говорит о положительной динамике.

Кровь на HBs Ag от 6.10.03:

НВs Ag положительный

Ультразвуковое исследование печени от 14.10.03:

Печень:

Не выступает из-под реберной дуги

Край закруглен

эхогенность не изменена

эхоструктура однородна

Желчный пузырь:

Размеры в норме

Форма: деформаций нет

Стенка: тонкая

Эхогенность стенок: не изменена

Конкрементов нет

Печеночные протоки: не изменены, не утолщены, эхогенность не повышена.

Общий печеночный проток: не изменен

Печеночные вены: не изменены

Воротная вена: не изменена

Заключения: структурных изменений не выявлено.

6. Клинический диагноз

На основании клинико-эпидемиологических данных (цикличность течения заболевания, наличие интоксикационного синдрома в анамнезе, сыпи, анорексии, миалгии, гепатомегалии, периода желтухи, положительного эпиданамнеза) был поставлен предварительный диагноз.

Предварительный диагноз подтверждают данные дополнительных методов исследования. В общем анализе крови от 6.10.03 г. выявлен умеренный относительный лимфоцитоз, что возможно из-за активности вирусной инфекции. В общем анализе мочи от 6.10.03 г. - эпителиальные клетки в большом количестве, что подтверждает интоксикационный синдром.

На основании биохимического анализа крови подтверждаются следующие синдромы, присущие ВГВ:

А) цитолитический: повышение активности трансаминаз (АлАТ и АсАТ) в плазме крови.

В) мезенхимальновоспалительный: на основании повышения тимолового индекса.

Кроме того, на основании этих данных можно сделать вывод, что у ВГВ у больной протекает с цитолитическим синдромом.

При поступлении состояние больной средней степени тяжести, температура субфебрильная, в биохимическом анализе крови от 6.10.03 общий билирубин 102 мкмоль/л. Это подтверждает предположение о средней степени тяжести заболевания.

Анализ крови на HBs Ag положителен от 6.10.03 г. Это подтверждает инфицированность больной вирусом гепатита В.

Таким образом, на основании предварительного диагноза и дополнительных методов обследования можно поставить клинический диагноз:

Основное заболевание: вирусный гепатит В (HBs Ag положит.), желтушная форма с преобладанием цитолитического синдрома, средней степени тяжести.

7. Дифференциальный диагноз

Острый вирусный гепатит В следует дифференцировать от:

Острый вирусный гепатит С (ВГС): Для данной патологии является характерной стертая картина течения заболевания. Достаточно часто встречаются субклинические формы заболевания. В случае развития манифестной формы ВГС, которую мы можем заподозрить у данной больной, начало болезни будет трудно проследить, т.к. крайне редко ВГС начинается остро. У данной пациентки заболевание имело острое начало. При ВГС явления интоксикации чаще выражены умеренно, температура тела повышается редко, что не соответствует течению болезни пациентки. При ВГС практически не встречаются такие проявления, как сыпь, интенсивные миалгии, выраженная желтуха, что отмечала больная в анамнезе. В целом течение ВГС отличается стертостью проявлений, в то время как в данном случае наблюдалась яркая клиническая картина. Опровергнуть данный диагноз (ВГС) возможно в случае лабораторного подтверждения того, что в крови больной отсутствуют маркеры ВГС, а есть маркеры острого вирусного гепатита В. В данном случае имеются положительные результаты теста на наличие HBs Ag.

Инфекционный мононуклеоз (ИМ): В 10 % случаев при ИМ возможно развитие желтушной формы. Начало заболевания носит острый характер, однако, типично начало заболевания с лихорадки и проявлений воспаления верхних дыхательных путей, чего не отмечала больная. Возможно увеличение печени через несколько дней от начала заболевания, но в биохимическом анализе крови будет отмечаться умеренное увеличение активности аминотрансфераз и концентрации билирубина. Основными же критериями дифференциальной диагностики в данном случае будут служить отсутствие у данной больной таких клинических проявлений ИМ, как полилимфаденопатия, тонзиллит, выявление в крови атипичных мононуклеаров.

Псевдотуберкулез (желтушная форма) (ПТ): Начало заболевания, как правило, острое с явлений интоксикации и повышением температуры. Возможны такие клинические проявления, как миалгии, анорексия, потеря сознания, сыпь, развитие желтухи. У данной больной сыпь была не обильной и локализовалась на животе и коленях, что не характерно для ПТ (сыпь чаще обильная, локализация сыпи на теле, со сгущением в естественных складках). Желтуха при ПТ в отличие от ВГ появляется в первые дни заболевания, с ее появлением состояние больных ухудшается. Практически всегда при ПТ больные отмечают боли в суставах, особенно крупных, чего не было в анамнезе у больной.

Важным признаком ПТ является полиморфизм клинических проявлений ПТ: т.е. одновременное проявление поражения нескольких систем органов (ОДА, печени, почек, ЖКТ и пр.), этого не наблюдалось у больной.

8. Лечение

Госпитализация по клинико-эпидемиологическим показаниям

Режим свободный с ограничением физической активности

Диета № 5

Медикаментозное лечение

Санаторно-курортное лечение

Госпитализация:

В соответствии с инструктивным материалом госпитализации подлежат все больные с острыми вирусными гепатитами

Лечебно-охранительный режим и уход:

В период разгара заболевания разрешается минимальная двигательная активность (сидеть в пастели, пользоваться ванной и туалетом). Ограничение снимают по мере улучшения состояния больного. Однако, в течение последующих 2-6 месяцев следует ограничивать физическую нагрузку.

Обязательно следить за стулом, его регулярностью. При возникновении запоров назначают легкие слабительные (травяные - сенна), очистительную клизму, корригируют диету.

Диета № 5:

Диета должна быть щадящей, смешанной, с правильно сбалансированным полноценным составом белков, жиров и углеводов. Белков - 90-100 гр., жиров - 80 гр., углеводов 350-400 гр. в день при общей калорийности 3000 ккал/день. Пища должна быть богата витаминами и микроэлементами, следует несколько ограничить прием поваренной соли. Все блюда должны быть химически щадящими. Жареные блюда, маринады, копчености и приправы исключаются, жиры не растапливаются, а добавляются в продукты в натуральном виде. Не рекомендуются мясные супы, богатые экстрактивными веществами. Супы готовят вегетарианские. Следует ограничить потребление жирной свинины, консервов. Из молочных продуктов лучше всего потреблять обезжиренный творог, кефир и пр.

Лекарственные средства:

Принципы терапии ВГ:

Патогенетическая медикаментозная терапия:

Дезинтоксикационная терапия (изотонический раствор NaCl, 5% раствор глюкозы, реополиглюкин, гемодез)

Витамины, антиоксиданты и нестероидные анаболические средства («Юникап», «Аевит», рибоксин)

Энтеросорбенты («Полифепан»)

Комплексные препараты с пробиотиками («Ламинолакт»)

Никотиновая кислота

Травяные желчегонные препараты («Холосас»)

Этиотропная терапия противовирусными препаратами и индукторами интерферона (для данной больной в ней необходимости нет!)

Для данной больной ведущим и основным видом терапии будет патогенетическая терапия. Это связано с тем, что у больной имеет место острый процесс, с яркой клинической симптоматикой, склонности к хронизации процесса нет:

Дезинтоксикационная терапия: направлена на ликвидацию явлений интоксикации организма, улучшение микроциркуляции и трофических процессов.

Rp.: Sol. Glucosae 5% - 200 ml

D.t.d. № 3

S.: Внутривенно капельно 1 раз в день.

Витамины: Предназначены для коррекции нарушений метаболической функции печени. Целесообразно применять комплексные витаминные препараты.

Rp.: Dragee «Unicap» № 50

D.S.: По 1 драже 1 раз в день.

Анаболические нестероидные препараты: Применяются для коррукции метаболической функции печени.

Rp.: Tab Riboxini № 60

D.S.: По 1 таблетке 3 раза в день.

Антиоксиданты: Применение препаратов данной группы значительно ограничивает патогенетически важный процесс образования свободных радикалов. Можно применять витамин С.

Rp.: Sol. Acidi ascorbinici 5% - 1 ml

D.t.d. N 30

S.: По 3 мл внутривенно с 200 мл 5% глюкозой 1 раз в день.

Пробиотики: значительно улучшают состояние микрофлоры кишечника, служат для профилактики дизбактериоза.

9. Дневник

Дата	Осмотр	Назначения
23.10.03	Общее состояние больной средней степени тяжести, сознание ясное, кожные покровы, склеры субиктеричные. Больная жалуется на некоторую слабость. Температура тела 36,70 С. Частота дыхания 16 в минуту. При перкуссии легочной звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный, шумов нет. АД 120/80 мм рт. ст., ЧСС 70 удара в минуту. Язык влажный, обложен сероватым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень выступает на 1 см из-под края реберной дуги; край плотно-эластической консистенции, гладкий, безболезненный, закруглен. Стул обычного цвета, регулярный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Отёков голеней и стоп нет. Мочеиспускание безболезненное, регулярное, моча светло - желтого цвета.	Режим: свободный Диета № 5 Медикаментозная терапия: Таб. «Аевит» по 1 таб/ 3 р.д. Таб. Рибоксин по 1 таб/ 3 р.д. Р-р Никотиновой кислоты 1,7% - 1 мл в/в 1 р.д.
24.10.03	Общее состояние больной удовлетворительное, сознание ясное, кожные покровы, склеры субиктеричные. Больная жалуется на некоторую слабость. Температура тела 36,60 С. Частота дыхания 16 в минуту. При перкуссии легочной звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный, шумов нет. АД 120/80 мм рт. ст., ЧСС 70 удара в минуту. Язык влажный, обложен сероватым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги; край плотно-эластической консистенции, гладкий, безболезненный, закруглен. Стул обычного цвета, регулярный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Отёков голеней и стоп нет. Мочеиспускание безболезненное, регулярное, моча светло - желтого цвета.	Режим: свободный Диета № 5 Медикаментозная терапия: Таб. «Аевит» по 1 таб/ 3 р.д. Таб. Рибоксин по 1 таб/ 3 р.д. Р-р Никотиновой кислоты 1,7% - 1 мл в/в 1 р.д.
25.10.03	Общее состояние больной удовлетворительное, сознание ясное, кожные покровы, склеры субиктеричные. Температура тела 36,80 С. Частота дыхания 14 в минуту. При перкуссии легочной звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный, шумов нет. АД 120/80 мм рт. ст., ЧСС 80 удара в минуту. Язык влажный, обложен сероватым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги; край плотно-эластической консистенции, гладкий, безболезненный, закруглен. Стул обычного цвета, регулярный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Отёков голеней и стоп нет. Мочеиспускание безболезненное, регулярное, моча светло - желтого цвета.	Режим: свободный Диета № 5 Медикаментозная терапия: Таб. «Аевит» по 1 таб/ 3 р.д. Таб. Рибоксин по 1 таб/ 3 р.д.
27.10.03	Общее состояние больной удовлетворительное, сознание ясное, кожные покровы, склеры субиктеричные. Температура тела 36,70 С. Частота дыхания 16 в минуту. При перкуссии легочной звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный, шумов нет. АД 120/80 мм рт. ст., ЧСС 70 удара в минуту. Язык влажный, обложен сероватым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги; край плотно-эластической консистенции, гладкий, безболезненный, закруглен. Стул обычного цвета, регулярный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Отёков голеней и стоп нет. Мочеиспускание безболезненное, регулярное, моча светло - желтого цвета.	Режим: свободный Диета № 5 Медикаментозная терапия: Таб. «Аевит» по 1 таб/ 3 р.д. Таб. Рибоксин по 1 таб/ 3 р.д.

10. Прогноз

вирусный гепатит анамнез терапия

Прогноз для жизни и здоровья в целом благоприятный. Учитывая характер течения заболевания у данной больной наиболее вероятный исход болезни - выздоровление. При хронизации процесса возможны такие осложнения, как развитие в последующем цирроза печени и гепатокарциномы.

При данной форме вирусного гепатита прогноз для работоспособности благоприятный. При условии выздоровления работоспособность восстанавливается относительно быстро. Приступать к работе можно через 1-3 месяца после выписки из стационара для профессий с незначительной физической нагрузкой, и через 4-6 месяцев для профессий со значительной физической нагрузкой. Каких-либо дополнительных рекомендаций не требуется.

11. Профилактика

Профилактические мероприятие направлены на три звена эпидемиологического процесса:

1 звено - Источник инфекции

Профилактические мероприятия включают раннюю диагностику, госпитализацию и лечение больных ВГВ. Обследованию подлежат все лица, находившиеся с больными в близком контакте (кровно-бытовой, половой пути передачи). Лицам, имеющим HBsAg, не разрешено работать в службе крови (станциях и отделениях переливания крови и т.п.).

2 звено - Механизмы и пути передачи инфекции

Предупреждение «шприцевого» гепатита; включает в себя предпочтительное повсеместное применение медицинского инструментария одноразового пользования, контроль за предстерилизационной обработкой и стерилизацией медицинского инструментария многоразового использования во всех централизованных стерилизационных отделениях, ограничение медицинских парентеральных манипуляций и назначение их строго по показаниям.

Предупреждение посттрансфузионного гепатита: подразумевает строгое соблюдение установленных правил отбора доноров крови, органов, спермы. К донорству не допускаются лица, страдающие хроническими гепатитами и перенесшие в прошлом острый гепатит, а также лица, находившиеся в контакте с больными гепатитом на протяжение последних 6 месяцев, получавшие переливания крови или ее препараты (последние два года). Лабораторные исследования крови доноров включают: определение HBsAg, анти-HCV, трансаминазы. Кровь от одного донора не разрешается переливать разным реципиентам.

Предупреждение гепатита в отделениях повышенного риска заражения: К таким отделениям относятся: стационары, где используют аппаратуру с экстракорпоральной циркуляцией крови («искусственная почка», АИК и др.); центры сердечно - сосудистой хирургии, реанимационные блоки, отделения интенсивной терапии, ожоговых центров, онкологических стационарах, гематологических отделениях, где широко используются парентеральные манипуляции (стернальные пункции, трепанобиопсия, повторные анализы крови). Во всех этих отделениях нужно проводить контроль маркеров гепатитов у пациентов и персонала. Предпочтительно использовать одноразовый инструментарий.

Предупреждение риска профессиональных заражений. Это касается всех лиц, работающих с кровью. У всех работников трансплантационных центров, центров сердечно - сосудистой хирургии каждые 6 месяцев проводиться обязательная индикация маркеров гепатитов. Лица, у которых обнаруживают маркеры, отстраняются от работы. Всю работу они должны выполнять по правилам.

Прерывания естественных путей передачи, - представляет наиболее сложное направление профилактики парентеральных гепатитов и требует активной работы в семейных очагах, школах, молодежных коллективах, воинских частях. Важное значение приобретает санитарно - просветительная работа, пропаганда знаний о механизме заражения, естественных путях передачи и мерах защиты.

3 звено - восприимчивый организм

Активная иммунизация:

Плазменные вакцины (высокоочищенный HBsAg, получаемый из крови хронических носителей). Доза до 20 мкг, внутримышечно (в дельтовидную мышцу на плече) - трехкратное введение через 1 - 6 (или через 2) месяцев. Ревакцинация через 5 лет.

Генно-инженерные рекомбинантные вакцины (получают из дрожжевых клеток, экспрессирующих HBsAg). Дозы и схема та же, что и у плазменной. Можно проводить также ускоренную программу вакцинации - трехкратное введение вакцины через 0, 7 и 21 день.

Пассивная иммунизация: иммуноглобулин В (IgHB) (получают из плазмы переболевших гепатитом В; содержит высокий титр анти - HBs - 1/100000 и выше - при полном отсутствии HBsAg). Вводят внутримышечно - взрослым 3-5 мл (0,06 мл/кг), новорожденным - 0,5 мл.

12. Эпикриз

Больная Коротких Римма Александровна, 20 лет, находилась на стационарном лечении в инфекционном отделении ГБ Барнаула № 5 с 3.10.03 по 27.10.03; поступила в стационар 5 октября 2003 года по направлению поликлиники № 4.

Диагноз: вирусный гепатит В (HBs Ag положит.), желтушная форма с преобладанием цитолитического синдрома, средней степени тяжести.

Предъявляла жалобы на умеренно выраженную общую слабость, дискомфорт в области правого подреберья. При объективном обследовании обнаружены: субиктеричность кожных покровов и склер, температура тела 37,6 С; АД 120/80 мм рт ст., пульс 80 уд. мин, нормальных свойств и качеств, границы относительной тупости сердца не расширены, тоны сердца без отклонений. Печень при пальпации увеличена, выступает на 2 см из-под края реберной дуги, край печени гладкий, округлен, безболезненный. Отклонений со стороны остальных систем и органов не выявлено.

При дополнительном обследовании выявлено:

Общий анализ крови от 6.10.03:

Гемоглобин 130 г/л

СОЭ 4 мм/ч

Тромбоциты 270х10 /л

Лейкоциты 6,7х109/л

Эозинофилы	Базофилы	миелоциты	Метамиелоциты	Палочкоядерные	Сегментоядерные	лимфоциты	моноциты
3	-	0	0	1	65	28	9

Кровь на ВИЧ от 6.10.03: отрицательно

Общий клинический анализ мочи от 6.10.03:

Количество: 240 мл

Плотность: 1008 мг/л

Цвет: желтый

Прозрачность: полная

Реакция: кислая

Белок: отриц

Лейкоциты: 2-3 кл. в поле зрения

Эритроциты: 0-1 кл. в поле зрения

Эпителиальные клетки: в большом количестве

Слизь: отриц

Соли: отриц

Биохимический анализ крови от 6.10.03:

Билирубин общий: 102 мкмоль/л

Билирубин непрямой: 46 мкмоль/л

Билирубин прямой: 54 мкмоль/л

Тимоловая проба 16,0 ед. SH

АлАТ: 4,4 мкмоль/л

АсАТ: 2,6 мкмоль/л

ПТИ: 80%

Биохимический анализ крови от 24.10.03:

Билирубин общий: 16 мкмоль/л

Билирубин прямой: 2 мкмоль/л

Билирубин непрямой: 14 мкмоль/л

АлАТ: 4,1 мкмоль/л

АсАТ: 0,7 мкмоль/л

Кровь на HBs Ag от 6.10.03:

НВs Ag положительный

Ультразвуковое исследование печени от 14.10.03:

Печень:

Не выступает из-под реберной дуги

Край закруглен

эхогенность не изменена

эхоструктура однородна

Желчный пузырь:

Размеры в норме

Форма: деформаций нет

Стенка: тонкая

Эхогенность стенок: не изменена

Конкрементов нет

Печеночные протоки: не изменены, не утолщены, эхогенность не повышена.

Общий печеночный проток: не изменен

Печеночные вены: не изменены

Воротная вена: не изменена

Заключения: структурных изменений не выявлено.

За время пребывания в стационаре получала следующее лечение: р-р глюкозы 5 % - 200 мл / 1 раз в день (10 дней), таб. «Аевит» по 1 таб/ 3 р.д. (20 дней), таб. Рибоксин по 1 таб/ 3 р.д. (20 дней), р-р Никотиновой кислоты 1,7% - 1 мл в/в 1 р.д (15 дней).

После проведенного лечения состояние больной улучшилось. Отмечает исчезновение дискомфорта в правом подреберье, желтухи, усталости. Объективно после проведенного лечения отмечается: нормализация температуры тела, сокращение размеров печени до нормы, уменьшение явлений желтухи, положительная динамика в биохимических анализах крови.

Больная выписана в удовлетворительном состоянии 27 октября 2003 года. Рекомендовано:

Ограничение физической активности до уровня повседневной сроком на 3 месяца.

Диета сроком на 6 месяцев: пища должна быть богата витаминами и микроэлементами, следует несколько ограничить прием поваренной соли. Все блюда должны быть химически щадящими. Жареные блюда, маринады, копчености и приправы исключаются, жиры не растапливаются, а добавляются в продукты в натуральном виде. Не рекомендуются мясные супы, богатые экстрактивными веществами. Супы готовят вегетарианские. Следует ограничить потребление жирной свинины, консервов. Из молочных продуктов лучше всего потреблять обезжиренный творог, кефир и пр.

Прием препаратов: «Дуовит» по 1 таб 3 раза в день (в течение 3 мес.)

Диспансерный учет у инфектолога/терапевта по месту жительства в течение 1 года.

Медотвод от профилактической вакцинации на 6 месяцев.



Источники

1. Трубников Г.В. «Методические основы познания терапии», Барнаул, 1997.

2. Машковский М.Д. Лекарственные средства, часть 1 и 2. Москва, «Медицина», 1999 г.

3. Учебное пособие «Вирусные гепатиты», под редакцией проф. Гранитова В.М., 2003 г., г. Барнаул.

4. Лекции по инфекционным болезням, АГМУ, г. Барнаул, 2003 г.

5. Шувалова Е.П. «Инфекционные болезни», Феникс, Растов-на-Дону, 2001 г.

6. Ющук Н.Д. «Лекции по инфекционным болезням», 1,2 том, ВУНМЦ, Москва, 1999 г.

Размещено на Allbest.ru

...