Размещено на http://www.allbest.ru/

Первый Московский государственный медицинский

университет им.И.М.Сеченова

Клиническое наблюдение-анализ диагностичесого процесса и ведение больного

Выполнила:

Студентка 5 курса, 22 гр.

Ронт Н.А

Проверила:

Ассистент, к.м.н

Чекнева Ирина Сергеевна

2016



Жалобы на момент поступления:

Сердцебиение, головокружение, ежедневные головные боли, общая слабость, повышенная утомляемость, разбитость;

отёки на нижних конечностях, кистей рук. Боли в области сердца, иррадиирующие под левую лопатку, возникающие при физической нагрузке и в покое, купирующиеся нитроглицерином.

Боль в затылочной области на фоне повышения АД (180/105)

Anamnesis morbi: ишемический гипертонический сосудистый дистония

Сбор анамнеза затруднен из-за выраженных явлений ДЭП. Известно лишь, что с 2009г пациентка неоднократно лечилась в стационаре терапевтического отделения в клинике по месту жительства. Наблюдалась у терапевта по месту жительства. З последний месяц состояние ухудшилось, приступы стенокардии участились, появилась одышка в покое, частое повышение АД, в связи с чем планово поступила в стационар УКБ №1

Anamnesis vitae:

Место рождения: г.Москва.

Трудовая деятельность: работала в ГорГазе. В настоящее время на пенсии.

Жилищно-бытовые условия хорошие

Питание полноценное, регулярное.

Вдова. 1 ребенок

Вредные привычки: злоупотребление алкоголем, курение, прием наркотиков отрицает.

Перенесенные заболевания: в детстве перенесла - корь, ветряную оспу, скарлатину, краснуху. В 2003г- холецистэктомия, в 2015 операция на глаза по поводу катаракты . СД 2 типа с 2008 года

Наследственность и семейный анамнез: Мать: холецистит ,заболевания щитовидной железы, сердечная недостаточность;

Отец: глаукома;

Дети здоровы.

Аллергологический анамнез: аллергия на медикаменты 5-нок крапивница

Общее исследование больного.

Общее состояние больной удовлетворительное.

Сознание ясное.

Положение активное.

Выражение лица спокойное, не выражает болезненных проявлений.

Телосложение нормостенического типа.

Рост 155 см.

Масса тела 63 кг.

Индекс массы тела 26.

Температура тела= 36,8.

Изменений осанки и походки не наблюдается.

Осмотр головы:

Лицо не выражает болезненных проявлений. Лицо умеренно одутловатое, кожа гиперпигментирована.

Слизистая ротовой полости и склеры не изменены, бледно-розового цвета.

Кожные покровы : чистые, умеренной влажности. Тургор кожи несколько снижен. Рост волос по женскому типу. Ногти не изменены.

Подкожно-жировая клетчатка достаточно развита, распределена равномерно. Отеки в области кистей рук, век, ног

Лимфатические узлы не пальпируются.

Мышечная система развита слабо. Тонус мышц не изменен. Болезненности при ощупывании не наблюдается.

Костно-суставная система: Кости не деформированы, при ощупывании и постукивании болезненности не отмечается. Суставы: изменений формы, припухлости не отмечается. Движения в суставах сохранены в полном объеме.

Система органов дыхания.

При осмотре патологических изменений не найдено.

Осмотр:

Дыхание через нос свободное, сухость во рту, носовые кровотечения отсутствуют.

Обоняние сохранено; гортань - жалоб нет.

Голос громкий, чистый. Дыхание в гортани не затруднено.

Форма грудной клетки нормостеническая. Правая и левая половины грудной клетки симметричные.

Над- и подключичные пространства не выбухают, одинаково симметричные. Дыхание по грудному типу. Частота дыхательных движений 18 в мин.

Окружность грудной клетки см, на вдохе см, на выдохе см, дыхательная экскурсия см.

Пальпация:

Места болезненности не определяются. Резистентность грудной клетки не изменена. Голосовое дрожание неизменённое, равномерное.

Перкуссия:

Сравнительная перкуссия:

перкуторный звук ясный легочный с коробочным оттенком.

Аускультация:

дыхание везикулярное, равномерное. Хрипы, крепитация и шум трения плевры отсутствуют.

Сердечно-сосудистая система.

Осмотр области сердца и периферических сосудов. Наблюдается пульсация сонных артерий. Пульсация шейных вен отсутствует. Изменений грудной клетки в области сердца нет.

Верхушечный толчок визуально не определяется.

Пальпация сердечной области.

Верхушечный толчок определяется на уровне 6 межреберья. Сердечный толчок усилен. Патологическая пульсация не выявлена.

Перкуссия сердца.

Границы относительной тупости сердца: правая по правому краю грудины в IV межреберье, левая на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии в V межреберье, верхняя граница во 3 ребро. Поперечник относительной тупости сердца 12см.

Границы абсолютной тупости сердца: правая - левый край грудины, левая на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, верхняя - на уровне 3 ребра. Поперечник абсолютной тупости сердца 8 см.

Ширина сосудистого пучка - 6 см.

Аускультация сердца.

Тоны сердца приглушены. Шумов нет. Ослабленность 1 тона

Ритм правильный, частота сердечных сокращений 68 ударов/мин.

Исследование сосудов, свойства пульса: сосудистая стенка периферических артерий эластичная, видимая пульсация отсутствует. Пульс на лучевых артериях синхронный, неправильного ритма, хорошего наполнения, ненапряженный, частота 72/мин. АД 160/90 мм.рт.ст

Исследование системы пищеварения.

Жажда не усилена. Аппетит хороший. Вкусовые ощущения не изменены. Боли при глотании отсутствуют. Деятельность кишечника регулярная, стул 1 раз в сутки (но имеется склонность к запорам), нормальной консистенции, коричневого цвета, без патологических примесей. Отхождение газов умеренное, свободное.

Осмотр полости рта: запах обычный, слизистые ротовой полости розовые, влажные, десны не изменены. Язык нормальной величины и формы, белесоватой окраски, влажный, чистый. Сосочки языка выражены достаточно хорошо.

Осмотр живота. Живот округлой формы, симметричен. Коллатерали на передней и боковых поверхностях живота не выражены. Кожные покровы не изменены. Патологической перистальтики не наблюдается. Окружность живота на уровне пупка 91 см. Мышцы брюшной стенки активно участвуют в акте дыхания. При дыхании и натуживании ограниченные выпячивания стенки живота отсутствуют.

Пальпация печени: край печени острый, мягкий, с гладкой поверхностью, безболезненный.

Исследование системы мочевыделения.

При осмотре области почек патологических изменений не наблюдается.

Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением.

Система органов кроветворения.

Лимфатические узлы не пальпируются. Изменений языка и слизистых нет. Живот не увеличен.

Селезенка не пальпируется.

Перкуссия селезенки: длинник 6см, поперечник 4 см.

Эндокринная система.

При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа диффузно изменена.

Симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля, Штельвага - отрицательные.

Исследование нервно-психической сферы.

На момент осмотра больная правильно ориентирована в пространстве, времени и собственной личности. Контактна, охотно общается с врачом, на вопросы отвечает быстро. Восприятие не нарушено. Память слабая. Интеллект высокий. Мышление не нарушено. Отмечаются перепады настроения.

В период обострения болезни -ежедневные головные боли. Обмороков, головокружений нет. Плохой сон. Продолжительность сна 7- 8 часов.

При исследовании черепно-мозговых нервов, двигательной и рефлекторной сфер патологических изменений не выявлено. Нарушений чувствительности нет.

Предварительный диагноз:

Ишемическая болезнь сердца:

гипертоническая болезнь III ст.,

СД 2 типа.

ДЭП

Обоснование диагноза:

ИБС:

- жалоб на боли в области сердца “давящего” характера, иррадиирующие под левую лопатку, возникающие при физической нагрузке и купирующиеся приемом нитроглицерина;

-семейного анамнеза (мать страдала-сердечной недостаточностью)

- Данных объективного обследования -- верхушечный толчок усилен, смещен в VI межреберье по среднеключичной линии, смещение левой границы сердца влево, аускультативная картина приглушенность I и II тонов сердца, ослабление I тона.

-Наличия факторов риска: СД 2 типа, гипертоническая болезнь 3 ст, риска 4, пожилой возраст (78 лет), малоподвижный образ жизни.

Гипертоническая болезнь:

-жалоб на подъем АД до 160-220/100-130 мм.рт.ст., сопровождающиеся головной болью в затылочной области;

ДЭП:

-У пациентки нарушена память как долговременная, так и кратковременная

Сахарный диабет:

-из анамнеза

План обследования

ОАК

Биохимия крови

ОАМ

Гормональные исследования (щитовидной железы)

ЭКГ

ЭХО-КГ

УЗИ

СМАД (суточный мониторинг АД)

Ночной мониторинг АД

КАГ

Консультация эндокринолога ( по поводу СД)

Заключение: в пределах нормы

Гормональные исследования (функции щитовидной железы)

ТТГ 2.5- в предела нормы

Электрокардиографическое исследование:

ЧСС 63 уд/мин

Синусовый ритм, правильный.

Небольшое смещение сегмента ST вниз и снижение амплитуды зубца T.

Нормальное положение ЭОС

Умеренно выражено изменение миокарда (гипертрофия левого желудочка).

Эхокардиография:

Уплотнение стенок аорты, фиброзных колец аортального и митрального клапанов, створок аортального клапана, гипертрофия стенок левого желудочка и снижения его диастолической функции, незначительное укорочение систолического потока в устье аорты, АН 1 ст., ЛН 0-1ст, МН 1 ст., ТН 1 ст снижения фракции выброса до 30%

УЗИ

В брюшной полости свободной жидкости не обнаружено. Печень- обычно расположена, немного увеличена в размерах, контуры ровные, четкие, паренхима диффузна, изменена по типу жирового гепатоза, сосудистый рисунок не изменен, кровоток гепатолиенальный, диаметр нижней полой вены 12 мм. Желчный пузырь оперативно удален. ЧЛС- не расширены, область надпочечников не изменена.

Заключение: признаки диффузных изменений печени и поджелудочной железы

СМАД

На фоне терапии при удовлетворительном качестве ночного сна выявлена нормотония с периодами повышения АД в дневное время и систолическая гипертония с нормальными цифрами ДАД в ночные часы.

Вариабельность АД в пределах нормы.

Максимальные цифры АД днем 156\85 мм.рт.мт ночью-165/70 мм.рт.ст

Суточный профиль АД сохранен по ДАД-dipper, нарушение по САД night peaker (ночная гипертензия)

Повышено среднее пульсовое давление

ЧСС ср.дн 65 в мин, ЧСС ср.ночь-52 в мин

Время мониторирования (22ч 55 мин). Регистрируется основной ритм-синусовы с частотой: днем 57-101 в мин, ЧСС 68 в мин; ночью- 45-96 в мин ЧСС 53 в мин

ЧСС ср.ст 61 в мин

НЖЭС 965, макс/час 178, в том числе 39 куплетов, 16 эпизодов неустойчивой предсердной тахикардии длительностью от 3 сокращений ( 4 триплета) и 12 пароксизмов НЖТ от 4 сокращений до 8 сек, с ЧСС ср. 115 мин, остальные изолированные с 52 эпизодами бигеминии. Тип распределения- смешанный, преимущественно ночной.

ЖЭС-0

Достоверной динамики конечной части желудочкового комплекса по 1 и 2 мониторным отведениям не зарегистрировано

Пауз ритма от 2 секунд не выявлено

Показатели вариабельности сердечного ритма в пределах возрастной нормы.

Консультация эндокринолога

У пациентки с первичный гипотериозом на фоне приема тироксина 100 мкг и 125 мкг через день- ТТГ 2,5 мкмоль/мг (0,4-4,0)

На фоне СД 2 типа, гликемия натощак 5,0 ммоль/л

Диагноз: СД 2 типа

Диагноз:

- Ишемическая болезнь сердца: стенокардия III ФК

- Гипертоническая болезнь III ст 3 степени, риск 4.

- ХСН II ст., 4 ФК

- Атеросклероз

- СД 2 типа

- Гипотериоз

- ДЭП

Обоснование диагноза:

ИБС:

-жалоб на боли в области сердца “давящего” характера, иррадиирующие под левую лопатку, возникающие при физической нагрузке и купирующиеся приемом коротко-действующих нитратов;

-данных электрокардиографического исследования (анамнестически выявлялась депрессия сегмента ST, в настоящее время - признаки гипертрофии миокарда левого желудочка);

- данных эхокардиографического исследования (гипертрофия левого желудочка);

- Одной из форм ИБС является стенокардия напряжения. Стабильная стенокардии напряжения III ФК - на основании жалоб на сжимающие загрудинные боли, иррадиирующие в левую руку, возникающие при небольшой физической нагрузке (ходьба менее 100 м, подъем по лестнице). Боли сопровождаются одышкой, длятся менее 15 минут, проходят самостоятельно или купируются нитроглицерином.

- На Эхо-КГ - снижения фракции выброса до 30%. Косвенными признаками служат блокада левой ножки пучка Гиса, признаки гипертрофии левого желудочка и мерцательная аритмия, выявляемые на ЭКГ.

Гипертоническая болезнь:

- Диагноз гипертонической болезни поставлен на основании наличия в анамнезе постоянно повышенного артериального давления АД=160/100 мм Hg, временами АД повышалось до 210/120 мм Hg. Сопровождающиеся головной болью в затылочной области; На ЭКГ имеется гипертрофия левого желудочка

-III стадия - имеются ассоциированные клинические состояния: со стороны головного мозга -энцефалопатия, со стороны сердца - стабильная стенокардия напряжения, хроническая сердечная недостаточность.

-При аускультации сердца - признаки митральной недостаточности: резкое ослабление I тона, акцент II тона над аортой, выраженный систолический шум.

-семейного анамнеза (мать страдала застойной сердечной недостаточностью, сахарный диабет 2 типа и артериальная гипертензия);

Атеросклероз:

- результатов биохимического анализа крови: гипертриглицеридемия

- Факторы риска: возраст (78 лет)

ХСН:

- В пользу хронической сердечной недостаточности свидетельствуют следующие симптомы: одышка, общая слабость, повышение утомляемости, непереносимости физической нагрузки на фоне ИБС и недостаточности митрального клапана. IIБ стадия ХСН поставлена на основании выраженных изменений гемодинамики в обоих кругах кровообращения, проявляющихся слабостью, одышкой, сердцебиением; гепатомегалией, вследствие переполнения печени кровью; отеками на ногах и руках.

-IV функциональный класс ХСН - на основании невозможности выполнять какую-либо физическую работу без одышки, дискомфорта в области сердца. Симптомы сердечной недостаточности присутствуют в покое и усиливаются при минимальной физической активности.

ДЭП:

-Гипертоническая болезнь, пожилой возраст, плохая память, диабет, являются причинами Энцефалопатии Сопутствующие заболевания - на основании данных анамнеза.

- щитовидная железа пальпируется, имеются узлы, что свидетельствует о диффузном узловом зобе

- СД 2 типа Лечение:

1. Стол № 9 с ограничением соли, жиров, легко усваиваемых углеводов

2. Нитроглицерин для купирования болевого синдрома

3. Конкор (бисопролол)- селективный бета-1-блокатор, по 5 мг/сут

4. Престариум- ингибитор АПФ, по 4 мг/сут

5. Тромбо АСС 25 мг/сут

6. Аторвастин - гиполипидемическое средство из группы статинов. 40 мг/сут

Прогноз

При приеме всех прописанных лекарственных средств и соблюдении всех рекомендаций - относительно благоприятный, однако выздоровление невозможно, впоследствии будет наблюдаться лишь прогрессирование основных симптомов, с ухудшением общего состояния



Список литературы

1. Дифференциальный диагноз внутренних болезней. -Виноградов А.В. - М. Медицина, 1988 г.

2. Стенокардия. - Гасилин В.С. Сидоренко В.А. - М. Медицина, 1987 г

3. «Внутренние болезни» учебник в 2_х томах Т.1. -600 с., Т. 2. - 648 с. (серия «XXI век»)

4. Авторы: Мартынов А.И., Мухин Н.А., Моисеев В.С. - М.: ГЭОТАР - МЕД, 2002.

5. «Кардиология» учебное пособие.

6. «Синдромы в кардиологии» учебное пособие

7. Внутренние болезни - Маколкин В.И, Овчаренко С.И-2012г

8. Трудности и ошибки заболеваний сердечно сосудистой системы- Алмазов В.А., Чирейкин Л.В-1995г

9. Пропедевтика внутренних болезней- Кукес В.Г-2002г

10. Лекарственная терапия- Арнаудов Г.Д

Размещено на Allbest.ru

...