Сравнительный анализ практического опыта управления здравоохранения в России и Германии

Размещено на http://www.allbest.ru/

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФГБОУ ВПО «УРАЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ЭКОНОМИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

Центр дистанционного образования

КОНТРОЛЬНАЯ РАБОТА

По: по дисциплине «Экономика государственного и муниципального сектора»

Тема: «Сравнительный анализ практического опыта управления здравоохранения в России и Германии»

Екатеринбург 2015



Содержание

Введение

1. Основные направления политики здравоохранения Российской Федерации и Германии

2. Правовые аспекты управления здравоохранения Российской Федерации и Германии

3. Проблемы реализации проектов здравоохранения Российской Федерации и Германии

4. Факторы и условия успешности проектов здравоохранения Российской Федерации и Германии

5. Конкретные примеры проектов здравоохранения Российской Федерации и Германии

Заключение

Источники информации



Введение

В настоящее время перед Россией стоит ряд важных проблем, в частности это - неудовлетворительные показатели здоровья населения нашей страны. Демографический кризис стал ключевой проблемой угрожающей социально-экономическому развитию и национальной безопасности нашей страны. В связи, с чем решение таких проблем как: неудовлетворительные показатели здоровья граждан, устаревшая материально-техническая база, низкая заработная плата работников отрасли здравоохранения стало практически жизненно важно для нашей страны. В связи с этим тема выбранной работы на сегодняшний день является актуальной.

Объектом исследования в данной работе является система здравоохранения РФ, а предметом проблемы и приоритеты развития здравоохранения.

Целью работы является на основании научной литературы раскрыть проблемы и перспективы развития здравоохранения в РФ.



1. Основные направления политики здравоохранения Российской Федерации и Германии

Основные направления политики здравоохранения Р.Ф. утверждены Государственной программой развития здравоохранения Российской Федерации

Государственная программа определяет цели, задачи, основные направления развития здравоохранения и мероприятия, механизмы их реализации и финансовое обеспечение. По прогнозной оценке расходы на реализацию мероприятий Государственной программы из бюджетов всех уровней будут направлены средства в размере более 33 трлн рублей.

«В Государственной программе сформулированы основные приоритеты развития отрасли, в рамках которых Министерство планирует работать в среднесрочной перспективе, - говорит Министр Вероника Скворцова. - Программа отражает основные подходы к решению таких основополагающих для отрасли вопросов, как совершенствование инфраструктуры здравоохранения, формирование единой профилактической среды, повышение качества оказываемой медицинской помощи повышение уровня подготовки медицинских кадров и заработной платы в отрасли».

Государственная программа разработана Минздравом России в сотрудничестве с научной и медицинской общественностью и прошла общественное обсуждение, в том числе на площадке Открытого правительства.

Основой для формирования мероприятий, направленных на борьбу с такими серьезными социально значимыми заболеваниями, как болезни системы кровообращения, туберкулез, злокачественные новообразования, послужили результаты проведенного анализа реализации мероприятий приоритетного национального проекта «Здоровье» и программ модернизации, обобщение положительного опыта, накопленного за время реализации этих крупномасштабных проектов.

Реализация мероприятий Госпрограммы предусмотрена в два этапа: первый этап - с 2013 по 2015 год, второй этап - с 2016 по 2020 год.

Государственная программа включает подпрограммы: «Профилактика заболеваний и формирование здорового образа жизни. Развитие первичной медико-санитарной помощи»; «Совершенствование оказания специализированной, включая высокотехнологичной медицинской помощи, скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи, медицинской эвакуации»; «Развитие и внедрение инновационных методов диагностики и лечения»; «Охрана здоровья матери и ребенка»; «Развитие медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения, в том числе детям»; «Оказание паллиативной помощи, в том числе детям»; «Кадровое обеспечение системы здравоохранения»; «Развитие международных отношений в сфере охраны здоровья»; «Экспертиза и контрольно-надзорные функции в сфере охраны здоровья»; «Медико-санитарное обеспечение отдельных категорий граждан»; «Управление реализацией Программы» - всего 11 подпрограмм.

Непосредственными результатами реализации государственной программы будет являться:

-снижение смертности от всех причин (на 1000 населения) до 11,4 в 2020 году,

-снижение материнской смертности (случаев на 100 тыс. родившихся живыми) до 15,5 в 2020 году,

-снижение младенческой смертности (случаев на 1000 родившихся живыми) -снизится с 7,8 в 2016 году до 6,4 в 2020 году,

-снижение смертности от болезней системы кровообращения (на 100 тыс. населения) до 622,4 в 2020 году,

-снижение смертности от дорожно-транспортных происшествий (на 100 тыс. населения) до 10 в 2020 году,

-снижение смертности от новообразований (в том числе от злокачественных) (на 100 тыс. населения) до 190 в 2020 году,

-снижение смертности от туберкулеза (на 100 тыс. населения) до 11,2 в 2020 году,

-снижение потребления алкогольной продукции (в перерасчете на абсолютный алкоголь) (литров на душу населения в год) до 10 в 2020 году,

-снижение распространенности потребления табака среди взрослого населения (процент) до 25 в 2020 году,

-снижение распространенности потребления табака среди детей и подростков (процент) до 15 в 2020 году,

-снижение заболеваемости туберкулезом (на 100 тыс. населения) снизится с 51,9 в 2016 году до 35 в 2020 году,

-увеличение обеспеченности врачами (на 10 тыс. населения) до 44,8 в 2020 году,

-достижение соотношения врачей и среднего медицинского персонала до 1:3 в 2020 году,

-увеличение средней заработной платы врачей и работников медицинских организаций, имеющих высшее медицинское (фармацевтическое) или иное высшее образование, предоставляющих медицинские услуги от средней заработной платы в соответствующем регионе вырастет до 200% к 2018 году, увеличение средней заработной платы среднего медицинского персонала от средней заработной платы в соответствующем регионе до 100% к 2018 году,

увеличение средней заработной платы младшего медицинского персонала от средней заработной платы в соответствующем регионе вырастет до 100% к 2018 году, увеличение ожидаемой продолжительности жизни при рождении до 74,3 лет в 2020 году.

Немецкая медицина направлена, прежде всего, на защиту и сохранения здоровья граждан Германии. Так было до недавнего времени. Более десяти лет назад в Германию стали повально приезжать туристы, чтобы пройти обследование или поправить здоровье в знаменитых лечебницах и клиниках Германии -- появилось понятие "медицинский туризм". Сегодня немецкая медицина предлагает весь спектр медицинских услуг по наивысшему стандарту медицинского обслуживания для пациентов изо всех уголков земного шара.

Мы не будем углубляться в историю здравоохранения Германии, касаясь моздравоохранениментов зарождения медицины и рассказывая о первых попытках лечения и применения лекарственных средств в древние времена существования германских племён, а остановимся на практических аспектах, которые помогут Вам разобраться в особенностях и отличиях здравоохранения в Германии от, например, российского здравоохранения. Это необходимо Вам, прежде всего для того, чтобы знать к кому обратиться за медицинской помощью на первоначальном этапе и как практически это функционирует в Германии для немецких граждан.

Ещё до 1991 года в восточной Германии, существовала модель медицинского обслуживания населения единая по своему образу и подобию с таковой в России -- если возникали вопросы связанные со здоровьем, то первично пациент обращался в поликлинику, где ему назначалась соответствующая терапия или он направлялся в больницу для дальнейшего обследования и лечения. С 1991 года, после воссоединения Германии, все поликлиники были закрыты и первичное обращение перешло в руки "семейной медицины". И по сей день первичная медицинская помощь пациентам оказывается, прежде всего, в частных врачебных кабинетах семейными врачами или врачами узкой специализации. Практически каждый гражданин Германии имеет своего "семейного / домашнего доктора", к которому обращается при первой необходимости. Такие частные врачебные кабинеты хорошо оснащены современным оборудованием и имеют весь необходимый арсенал для проведения первичного обследования и диагностики. При определении локализации и после постановки диагноза пациенту, при необходимости, предлагается обратиться в клинику соответствующего профиля. Обследовавший пациента частный доктор пишет направление, в предложенную им клинику, с конкретным перечнем вопросов и рекомендаций по поводу дальнейшего обследования и лечения, целесообразных на его взгляд.

Для Вас, как пациента, эта форма обращения к врачу может быть интересной если Вы не имеете конкретного заболевания, а только ряд общих симптомов и хотите выяснить насколько серьёзно они могут в дальнейшем отразиться на Вашем здоровье. Или же Вы хотите пройти профилактическое обследование (рекомендуемые гинекологические, урологические, гастроэнтерологические, кардиологические профилактические обследования после 35-40 лет), без наличия каких либо симптомов. Преимущество таких кабинетов заключается в том, что Вам как пациенту, уделяется большее внимания и участие в Ваших медицинских вопросах. Немецкие клиники также предлагают услуги первичного обследования. В их компетенцию входит, прежде всего, прицельное уточнение диагноза -- более глубокая диагностика уже имеющегося заболевания, решение спорных вопросов.

Для Вас, как пациента, эта форма обращения за медицинской помощью может быть интересной если, например, Вы планируете не только обследование, но и дальнейшее лечение в немецкой клинике или стоит вопрос целесообразности / необходимости проведения операции. Также первичное обращение в клинику необходимо, если предстоит объемная операция или операцию нельзя провести амбулаторно. Система здравоохранения Германии предусмотрела первостепенной задачей немецких клиник вторичное медицинское обеспечение -- это прежде всего не уточнение диагноза, а решение вопросов по оказанию высококвалифицированной медицинской помощи пациенту по конкретному, уже имеющемуся заболеванию в том или ином медицинском направлении. Поэтому, обращаясь к специалистам в Германии, Вы должны учитывать специфику медицинского учреждения.

Финансирование. Страховая медицина в Германии

Большая часть немецкого населения застрахована в государственных медицинских страховых компаниях. Государственное медицинское страхование в Германии, наряду с пенсионной страховкой, страховкой от несчастного случая, страховкой по безработице и страховкой по медицинскому уходу, является основной составной частью немецкой социальной страховой системы и одним из основных звеньев немецкой системы здравоохранения.

Медицинское страхование в Германии является обязательным для всего работающего и других групп населения. Медицинское страхование, при учёте определённых условий, может выбираться страхователем по своему желанию самостоятельно.

Первый закон об обязательном медицинском страховании для работающего населения вступил в силу по всей Германии 15 июня 1883 года. До этого момента, с апреля 1869 года был активным закон о медицинском страховании только на территории Баварии. Эти два закона по сути явились основоположниками введения в дальнейшем обязательной системы здравоохранения по всему миру.

Все страхователи, имеющие государственный медицинский страховой полис, имеют право на практически одинаковый спектр предоставляемых медицинских услуг. Получаемый объём медицинской помощи при государственном медицинском страховании, не зависим от величины страхового взноса. Стоимость медицинской страховки для каждого из граждан определяется согласно его доходу. Члены семьи при этом (при определённых условиях) могут быть дополнительно внесены в страховой полис без увеличения размера страховой суммы.

Спектр медицинских услуг согласно государственному медицинскому страхованию отражен в Пятой Книге Социального Законодательства (SGB V) и имеют ряд определённых ограничений, которые отражены в §12 Abs. 1 SGB V).

Основной целью государственного медицинского страхования является поддерживание и восстановление здоровье страхователя (§1 SGB V).

Определённая группа населения Германии, например, руководители частных компаний, лица занимающие общественные должности, работающие в социальных государственных структурах и пр., имеет право на частное медицинское страхование. Доход этой части населения позволяет им отказаться от государственной обязательной страховки и перейти в частное медицинское страхование. Частное медицинское страхование предлагает более обширный спектр предоставляемых медицинских услуг, нежели государственное страхование. Спектр медицинских услуг может выбираться страхователем по желанию, в связи с чем в значительной степени варьирует и сумма страхового полиса. Размеры страховых взносов зависят так же от общего состояния здоровья застрахованного лица, пола и возраста страхователя.

2,3% населения застрахованы согласно своему социальному статусу и имеют медицинские страховки другого рода. Только 0,1% - 0,3% населения проживают в Германии не имея медицинского страхования.

Расходы на покрытие страховых взносов за медицинское страхование, как правило, частично перенимает на себя работодатель.

Вносимые страхователями суммы в большей степени покрывают расходы и тем самым являются основным источником финансирования системы здравоохранения Германии. Некоторые области системы здравоохранения получают так же дополнительную финансовую поддержку из других источников финансирования, а именно от частных лиц и организаций, различных государственных структур.

Наряду с этим, вне медицинского страхования находится определённы перечень медицинских услуг, которые не включаются в медицинский страховой полис и оплачиваются страхователем самостоятельно. К их числу относятся так называемые "индивидуальные медицинские услуги" : фитнес, велнес, пластические операции, ряд медикаментов, альтернативная медицина и др.



2. Правовые аспекты управления здравоохранения Российской Федерации и Германии

В процессе управления здравоохранением принимают участие многие органы государственной власти, органы местного самоуправления, однако организацию реального воплощения целей здравоохранения осуществляют исполнительные органы государственной власти с присущими им полномочиями и структурой (1), которые в совокупности образуют систему органов управления здравоохранением.

Следует отметить, что определение органа управления здравоохранением в действующем законодательстве отсутствует. Однако, учитывая специфику здравоохранительных отношений, а именно множественность субъектов управления, необходимо законодательно установить, какие именно ведомства можно относить к органам управления здравоохранением.

Исходя из федеративного устройства нашей страны, система органов управления здравоохранением представлена федеральными и субъектов Федерации государственными органами исполнительной власти, а также муниципальными органами местного самоуправления в порядке разделения функций по управлению и учреждений системы здравоохранения по подчиненности. Основные элементы системы органов управления здравоохранением - подсистема государственного управления, состоящая из федеральных и органов управления субъектов РФ, а также подсистема муниципального управления, которую составляют муниципальные органы местного самоуправления.

В этой статье речь пойдет о федеральных органах управления здравоохранением. Они призваны осуществлять управление на всей территории России. Общее руководство системой здравоохранения возложено на Президента РФ как гаранта защиты основных прав и свобод граждан РФ и Правительство РФ.

Президент и Правительство РФ ››

Президент РФ принимает подзаконные нормативные акты и подписывает федеральные законы в сфере здравоохранения, определяет стратегию разработки и руководит реализацией федеральной государственной политики в области охраны здоровья граждан. В своих ежегодных посланиях Федеральному Собранию РФ Президент ставит задачи тактического плана по совершенствованию законодательства, форм и методов организации и деятельности Правительства РФ и других федеральных органов исполнительной власти в этой области.

Согласно ст. 110 Конституции РФ, исполнительную власть в стране осуществляет Правительство РФ. Полномочия Правительства РФ в социальной сфере определены Федеральным конституционным законом от 17.12.1997 № 2-ФКЗ “О Правительстве Российской Федерации”. Правительство РФ исполняет, в частности, следующие функции:

* проводит федеральную государственную политику в области охраны здоровья граждан;

* разрабатывает, утверждает и финансирует федеральные программы по развитию здравоохранения либо непосредственно учитывающие его важнейшие интересы;

* в целях координации деятельности и осуществления государственной политики в области здравоохранения уполномочивает специально образованные федеральные органы или иные федеральные органы исполнительной власти на решение задач в сфере охраны здоровья населения;

* представляет палатам Федерального Собрания РФ ежегодные государственные доклады о состоянии здоровья населения Российской Федерации и о санитарно-эпидемиологическом благополучии населения Российской Федерации.

Руководствуясь законодательством РФ, Правительство РФ осуществляет регулирование: основных требований, предъявляемых к деятельности государственных и муниципальных органов по созданию условий, необходимых для поддержания физического и психического здоровья граждан; компетенции федеральных органов исполнительной власти, ведающих вопросами охраны здоровья и санитарно-эпидемиологического благополучия населения; основных положений об организации учреждений здравоохранения и их взаимоотношениях с гражданами; организации оказания гражданам лечебной лекарственной помощи, а также решает основные вопросы подготовки кадров для системы здравоохранения.

В то же время полномочия по непосредственному государственному руководству отраслью здравоохранения сосредоточены в руках отраслевых органов.

В соответствии с законодательством Российской Федерации органом управления здравоохранением, ответственным за организацию деятельности системы здравоохранения на федеральном уровне, является Министерство здравоохранения и социального развития РФ. Минздравсоцразвития функционирует на основании Указов Президента РФ от09.03.2004 № 314 “О системе и структуре федеральных органов исполнительной власти”, от 12.05.2008 № 724“Вопросы системы и структуры федеральных органов исполнительной власти”, постановления Правительства РФ от 30.06.2004 № 321 “Об утверждении Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации” (далее -постановление № 321).

Министерство обладает всеми основными признаками, присущими любому другому административному ведомству. В его структуру входят отраслевой, программно-целевой блок, разветвленная сеть учреждений здравоохранения, многоуровневая система управления. Основными задачами Минздравсоцразвития России, в соответствии с Положением о нем, являются выработка государственной политики и нормативно-правовое регулирование в сфере здравоохранения, социального развития, труда и защиты прав потребителей. Помимо основных министерство решает также специальные (тактические) задачи, предусмотренные программой социально-экономического развития России на соответствующий период. В связи с этим на Минздравсоцразвития России возложены многочисленные управленческие функции и полномочия отраслевого и межотраслевого управления.

В структуру Минздравсоцразвития России входят

* Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека;

* Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития;

* Федеральная служба по труду и занятости;

* Федеральное медико-биологическое агентство;

* федеральные государственные учреждения и федеральные государственные унитарные предприятия.

Министерство также координирует деятельность Пенсионного фонда РФ, Фонда социального страхования РФ, Федерального фонда обязательного медицинского страхования. При этом практической реализацией управленческих полномочий занимается Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития (Росздравнадзор), чья деятельность регламентирована постановлением Правительства РФ от 30.06.2004 № 323.

Взаимодействие с другими федеральными органами

В соответствии с постановлением № 321 Минздравсоцразвития осуществляет свою деятельность непосредственно через подведомственные организации во взаимодействии с другими федеральными органами исполнительной власти, органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, общественными объединениями и иными организациями.

Например, согласно ст. 37.2 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан (далее - Основы),“оказание медицинской помощи финансируется за счет средств обязательного медицинского страхования в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования, а также средств бюджетов всех уровней бюджетной системы Российской Федерации в соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи”. В связи с этим в реализации государственной политики в области охраны здоровья граждан велика роль Федерального фонда обязательного медицинского страхования, Министерства финансов РФ и их территориальных подразделений. Министерство обороны совместно с Минздравсоцразвития России принимает меры по повышению уровня медицинского обеспечения и качества медицинского обслуживания населения в рамках федеральных целевых программ по защите населения РФ от воздействия радиационных аварий и испытаний ядерного оружия.

Взаимодействие Минздравсоцразвития России с такими федеральными органами исполнительной власти, как Министерство внутренних дел, Федеральная служба безопасности, Федеральная таможенная служба, Федеральная служба по контролю за оборотом наркотиков, осуществляется в форме совместного контроля за оборотом и порядком использования наркотических средств и психотропных веществ.

Требования Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии обязательны для исполнения Минздравсоцразвития России при выдаче министерством разрешений на применение в медицинских целях лекарственных и диагностических средств, иммунобиологических препаратов, новых методов профилактики, диагностики и лечения, новых медицинских технологий, а также при утверждении государственных стандартов (в пределах своей компетенции) и медико-технических требований на изделия медицинского назначения и медицинскую технику.

В развитии материально-технической базы системы здравоохранения и регулировании инвестиций в здравоохранение наряду с Минздравсоцразвития участвуют Министерство экономического развития и Министерство промышленности и торговли. Вопросы экспорта и импорта лекарственных, диагностических, дезинфекционных средств, иммунобиологических препаратов, изделий медицинского назначения и медицинской техники напрямую связаны с качеством профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мер по охране здоровья. Минздравсоцразвития России решает этот комплекс вопросов совместно с Министерством экономического развития и Министерством промышленности и торговли, с Федеральной таможенной службой.

В современных условиях рыночной экономики к системе органов управления здравоохранением можно отнести также Федеральные фонды социального страхования и обязательного медицинского страхования. Фонды в рамках своих полномочий активно участвуют в управлении охраной здоровья населения. Фактически эти федеральные ведомства осуществляют исполнительно-распорядительную деятельность, наделены оперативной самостоятельностью, имеют большие штаты, образуются высшими органами государственной власти, подотчетны и подконтрольны им. Образование, организационная структура и порядок деятельности фондов в основном регламентируются административно-правовыми нормами.

Фонд социального страхования РФ (далее - ФСС РФ) согласно Положению, утвержденному постановлением Правительства РФ от 12.02.1994 № 101“О Фонде социального страхования Российской Федерации”, управляет средствами государственного социального страхования и является специализированным финансово-кредитным учреждением при Правительстве РФ.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (далее - ФФОМС) реализует государственную политику в области обязательного медицинского страхования граждан как составной части государственного социального страхования. Это самостоятельное государственное некоммерческое финансово-кредитное учреждение. В основные задачи ФФОМС входят финансовое обеспечение установленных законодательством прав граждан на медицинскую помощь за счет средств ОМС; обеспечение финансовой устойчивости системы ОМС и создание условий для достижения баланса объема и качества медицинской помощи на всей территории России; аккумулирование финансовых средств Федерального фонда для обеспечения финансовой стабильности системы ОМС.

Для решения этих задач ФФОМС наделен следующими управленческими функциями:

* участвует в разработке базовой программы ОМС и выделяет в установленном порядке средства территориальным фондам для выполнения территориальных программ ОМС;

* осуществляет организационно-методическую деятельность по обеспечению функционирования системы ОМС;

* совместно с территориальными фондами ОМС контролирует своевременность и полноту перечисления страховых взносов (отчислений) в фонды ОМС, проводит ревизии и целевые проверки с целью контроля за рациональным использованием финансовых средств в системе ОМС.

Нельзя не согласиться с мнением Ю.Л. Шевченко о том, что в приоритетных областях современного российского здравоохранения первостепенная роль принадлежит неофициальным властным институтам, не министерским или региональным органам управления, а профессиональным и общественным медицинским объединениям.(7) Так, важную роль в регулировании вопросов здравоохранения, и в первую очередь в защите прав медицинских работников, играют профессиональные медицинские и фармацевтические ассоциации. Согласно ст. 62 Основ профессиональные медицинские и фармацевтические ассоциации принимают участие:

* в разработке норм медицинской этики и решении вопросов, связанных с нарушением этих норм;

* разработке стандартов качества медицинской помощи, федеральных программ и критериев подготовки и повышения квалификации медицинских и фармацевтических работников, в присвоении медицинским и фармацевтическим работникам квалификационных категорий;

* соглашениях по тарифам на медицинские услуги в системе ОМС и в деятельности фондов ОМС.

Профессиональные медицинские и фармацевтические ассоциации субъектов РФ могут проводить проверочные испытания медицинских и фармацевтических работников по теории и практике избранной специальности, вопросам законодательства в области охраны здоровья граждан с выдачей им соответствующего сертификата специалиста, а также вносить предложения о присвоении им квалификационных категорий.

На государственном уровне успешно функционируют Ассоциация врачей России, Межрегиональная ассоциация медицинских сестер, Общество прав потребителей, Профсоюз медицинских работников, Российское общество Красного Креста, различные религиозные организации. Приказом Минздравсоцразвития России от 22.06.2011 № 601 создан Совет общественных организаций по защите прав пациентов при Минздравсоцразвития России. С 2000 г. действует общероссийская общественная организация “Лига защитников пациентов”.

Деятельность перечисленных обществ и организаций крайне важна как для развития национального здравоохранительного законодательства, так и для решения проблем медицинского образования, использования и защиты медицинской информации, применения технологий и, конечно, этических проблем в медицине. Эти объединения призваны выражать и отстаивать интересы общества в институтах государственного управления. Ведь в соответствии с нормами международного права российским законодательством и профессиональными кодексами на врачей возложена обязанность не только лечить и заниматься профилактикой болезней, но и побуждать власть к активным действиям.

здравоохранение медицинский страхование правительство



3. Проблемы реализации проектов здравоохранения Российской Федерации и Германии

На сегодняшний день приходится констатировать, увы, несовершенство отечественной системы обязательного медицинского страхования. В рамках данной статьи рассмотрены проблемы гарантий прав пациента при обращении в медицинские учреждения.

Для реализации приоритетного национального проекта "Здоровье", а также Концепции развития здравоохранения до 2020 года необходимо выявить и проанализировать существующие проблемы реализации и защиты прав граждан, возникающие в правоприменительной практике, а также принять необходимые меры для совершенствования нормативной базы.

Конституция РФ гарантирует каждому человеку право на охрану здоровья и медицинскую помощь. При этом в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения медицинская помощь гражданам оказывается бесплатно. В развитие указанных положений Конституции РФ 22 июля 1993 г. Верховным Советом РФ были приняты Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан (далее - Основы законодательства), где закреплено, что все граждане России обладают неотъемлемым правом на охрану здоровья. Это право обеспечивается предоставлением населению доступной медико-социальной помощи.

Гарантированный объем бесплатной медицинской помощи предоставляется гражданам в соответствии с программой государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, которая ежегодно утверждается Правительством РФ. Данная программа определяет виды, нормативы объема медицинской помощи, нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, подушевые нормативы финансирования, а также порядок и структуру формирования тарифов на медицинскую помощь и содержит перечень видов заболеваний, при которых гарантированно оказывается бесплатная медицинская помощь. Перечень заболеваний составляется на основе Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем. Десятый пересмотр. Женева, 2005 (МКБ-10) (утв. Приказом Минздрава России от 27.05.1997 N 170) и содержит все виды заболеваний, известные современной медицине, по которым гражданам должна оказываться бесплатная медицинская помощь.

Так, в Постановлении от 05.12.2008 N 913 Правительство РФ определило на 2009 г. Программу государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи. В частности, нормативы финансовых затрат на единицу объема оказываемой медицинской помощи определены в следующих размерах:

- на 1 вызов скорой медицинской помощи - 1710,1 руб. (в 2008 г. - 1213,3 руб.);

- на 1 койко-день в больничных учреждениях - 1380,6 руб. (в 2008 г. - 758,9 руб.).

А Письмом от 31.12.2008 N 10407-ТГ Минздравсоцразвития разъяснило некоторые вопросы формирования и экономического обоснования соответствующих территориальных программ госгарантий. Так, для экономического обоснования расходов на неотложную медпомощь рекомендовано использовать усредненные показатели в расчете на одного жителя в год: 0,96 посещения, в том числе 0,9 посещения учреждений здравоохранения и 0,06 посещения на дому. Расчетная стоимость одного посещения в среднем (включая затраты на медикаменты и изделия медицинского назначения) составляет 323,0 руб. (229,0 руб. - в учреждении, 1169,4 руб. - на дому).

Формирование рыночных отношений поставило государство перед необходимостью поиска других источников финансирования системы здравоохранения помимо бюджетных ассигнований. С принятием 28 июня 1991 г. Закона РФ N 1499-1 "О медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон о медицинском страховании), которым была введена система обязательного медицинского страхования, в России начался процесс непосредственного реформирования системы здравоохранения.

Главной целью преобразований стали повышение эффективности использования имеющихся ресурсов, улучшение качества лечебной помощи, усиление профилактической работы, устранение фактического неравенства доступа к квалифицированной медицинской помощи в зависимости от места проживания и уровня доходов граждан. В качестве основы была принята система социального страхования: обязательного и добровольного медицинского страхования.

Внедрение системы обязательного медицинского страхования исходило из главной задачи - получения дополнительных источников финансирования и улучшения качества медицинского обслуживания граждан в рамках соответствующих конституционных гарантий.

Реализация страховых принципов позволила сформировать новые методы медико-экономической оценки предоставляемой медицинской помощи, созданные в противовес традиционной системе ведомственного контроля, существовавшей многие десятилетия. А главное, появился неизвестный ранее институт прав пациента как потребителя медицинской помощи.

Однако недостатки Закона о медицинском страховании, а также непоследовательность его реализации создали серьезные проблемы и нежелательные тенденции в сфере здравоохранения. А правоприменительная практика показала недостаточную регламентированность важнейших элементов системы обязательного медицинского страхования.

Высшие должностные лица осознают актуальность и необходимость скорейшего разрешения проблем модернизации и развития отечественного здравоохранения.

Президиумом Совета при Президенте РФ по реализации приоритетных национальных проектов 21 декабря 2005 г. были утверждены основные мероприятия и параметры приоритетного национального проекта "Здоровье", который включает в себя два основных направления: "Развитие первичной медико-санитарной помощи" и "Обеспечение населения высокотехнологичной медицинской помощью".

Цель данного проекта - сохранение и укрепление здоровья населения России на основе формирования здорового образа жизни и повышения доступности и качества медицинской помощи, что, в свою очередь, приведет к увеличению продолжительности жизни и увеличению рождаемости в стране.

Кроме того, разработанная в соответствии с посланием Президента РФ Концепция развития отечественного здравоохранения до 2020 года предусматривает механизмы, обеспечивающие ответственность врачей и медицинских организаций за качество и результаты работы, а также поэтапный переход на полный тариф на медицинские услуги и на оказание всего объема медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи через систему обязательного медицинского страхования.

Устранение недостатков системы здравоохранения позволит создать дополнительные гарантии прав граждан в сфере обязательного медицинского страхования.

Статус пациента

Одной из основных представляется проблема регламентирования статуса пациента. Именно пациент является системообразующим субъектом здравоохранения, поскольку вокруг него образуются все формы деятельности, все возможные варианты взаимоотношений.

В силу ст. 30 Основ законодательства при обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет право:

- на уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала;

- выбор врача с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;

- обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям; облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, и многое другое.

Больной человек - личность с ослабленной способностью бороться за соблюдение и защиту своих прав. В тяжелой жизненной ситуации его единственной целью является скорейшее выздоровление, а вопрос защиты нарушенных прав уходит на второй план. Именно по этой причине необходима защита, а также более детальная регламентация закрепленных в ст. 30 Основ законодательства прав пациента. На сегодняшний день на разных уровнях государственной власти существуют должностные лица, прямой обязанностью которых является непосредственно контроль за соблюдением прав граждан (в том числе и пациентов), а в случае нарушения этих прав - защита их интересов. В первую очередь это должностные лица медицинских организаций, органов управления здравоохранением и медицинским страхованием. Однако наличие пробелов в законодательстве делает такую помощь менее эффективной.

Неосведомленность гражданина о своих правах

Практика показывает, что пациенты в большинстве случаев, обратившиеся за медицинской помощью в государственные или муниципальные учреждения здравоохранения, толком так и не знают, что такое обязательное медицинское страхование и какие у них есть права как у застрахованных лиц, какие услуги им должны предоставляться бесплатно, а за какие необходимо платить.

Данная проблема обусловлена сложностью системы отношений и относительной новизной института обязательного медицинского страхования. А разделение полномочий в области охраны здоровья между Российской Федерацией, ее субъектами и местным самоуправлением и, соответственно, источников финансирования еще больше усложняет систему здравоохранения РФ.

Первичную помощь пациент получает исходя из определения в месте первого обращения к медицинскому работнику: чаще всего это врачи муниципальных поликлиник или скорой помощи. При необходимости медицинской помощи, требующей специальных методов диагностики и лечения, пациенту оказывается специализированная помощь в условиях поликлиники или стационара. Однако разобщенность в деятельности систем здравоохранения, в том числе "разделенность" финансирования по уровням, создает трудности при лечении больных, невозможность соблюдения требований этапности и преемственности при осуществлении лечебно-диагностического процесса.

В условиях явной недостаточности источников формирования муниципального бюджета муниципальная система здравоохранения является крайне финансово неустойчивой и зависящей от бюджета субъекта РФ. Органы же государственной власти субъекта РФ, будучи заинтересованными в развитии и финансировании своих учреждений здравоохранения, перекладывают ответственность за финансирование муниципальных учреждений здравоохранения на органы местного самоуправления. Все это приводит к низкому уровню оказания первичной медико-санитарной помощи населению.

На наш взгляд, решить эту проблему поможет лишь разработка кардинально новой концепции и методики составления перечня платных и бесплатных ресурсов социальной сферы, предоставляемых населению.

Многоступенчатость управления

Разобщенность в управлении системой здравоохранения тоже создает ощутимые трудности. Законодательное разделение системы здравоохранения страны на государственную, муниципальную и частную, а также предоставление большого круга полномочий субъектам РФ в данной сфере приводит к разобщенности и неуправляемости в здравоохранении. Кроме того, разделение полномочий между Федерацией и субъектами означает принятие каждым субъектом РФ самостоятельной территориальной программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи на год.

Безусловно, отсутствие единой программы государственных гарантий, действующей на всей территории РФ, а также отсутствие фактического единства системы здравоохранения негативно влияют на информированность граждан о предоставленных им правах в сфере обязательного медицинского страхования.

Страхование ответственности

Нельзя не отметить другую немаловажную проблему - отсутствие обязательного страхования профессиональной ответственности медицинских работников.

Одной из характерных черт медицинской деятельности является высокая степень риска и однозначная непредсказуемость медицинского воздействия. В условиях роста числа исков от пациентов, связанных с возмещением вреда, причиненного им в процессе медицинского вмешательства, а также увеличения сумм требуемых компенсаций возникает острая необходимость страхования гражданской ответственности, связанной с профессиональной медицинской деятельностью.

Пункт 7 ст. 63 Основ законодательства предусматривает право медицинских и фармацевтических работников на страхование профессиональной ошибки, в результате которой причинен вред или ущерб здоровью гражданина, не связанный с небрежным или халатным выполнением ими профессиональных обязанностей.

К сожалению, данная норма не получила дальнейшего развития ни в законодательстве об охране здоровья населения, ни в подзаконных актах.

Однако стоит отметить, что отсутствие норм отраслевого законодательства не является неустранимым препятствием на пути внедрения страхования гражданской ответственности в медицинскую практику, поскольку данный вид страхования есть не что иное, как один из частных случаев страхования ответственности за причинение вреда, достаточно подробно урегулированного гл. 48 ГК РФ, Законом РФ от 27.11.1992 N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" и т.д.

Страхование гражданской ответственности направлено прежде всего на материальную защиту потерпевших. Пациенту, которому в результате медицинского вмешательства причинен вред здоровью или жизни, важно не наказать медицинского работника, а найти средства к существованию, так как нередко из-за ошибки происходит утрата трудоспособности. Поэтому страхование гражданской ответственности медицинских организаций и выплата потерпевшему страхового возмещения направлены не столько на защиту медицинских работников, сколько на обеспечение имущественных интересов пациентов, которые могут рассчитывать на быстрое получение материальной компенсации из фондов страховых компаний.

На сегодняшний день сформированная правовая база для страхования гражданской ответственности, связанной с профессиональной медицинской деятельностью, является вполне достаточной. Так что теперь все зависит от желания самих медицинских организаций и экономической заинтересованности страховых компаний.

Защита прав потребителя

Часть 2 ст. 30 Основ законодательства предусматривает право пациента в случае нарушения его прав обращаться с жалобой непосредственно к руководителю или иному должностному лицу лечебно-профилактического учреждения, в котором ему оказывается медицинская помощь, в соответствующие профессиональные медицинские ассоциации либо в суд.

Вопросы защиты и восстановления нарушенных прав пациентов регламентированы и другими законами, в числе которых Закон РФ от 02.07.1992 N 3185-1 "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании", Федеральный закон от 30.03.1995 N 38-ФЗ "О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекцией)".

Во всех названных нормативно-правовых актах за пациентом закрепляется право на обжалование неправомерных действий или бездействия работников медицинских учреждений. Процессуальный порядок защиты прав пациента предусмотрен действующим Гражданским процессуальным и Уголовно-процессуальным кодексами. Однако стоит заметить, что специфика процедуры реализации данного права пациента не урегулирована отечественным законодательством.

Качество медицинских услуг

Не меньшая проблема - отсутствие на федеральном уровне регламента по оценке и контролю качества предоставляемых медицинских услуг. В настоящее время нет единого федерального акта, раскрывающего понятие и содержание качества медицинских услуг. Это приводит к тому, что на практике пациент не в состоянии оценить качество оказанной ему помощи.

Тем не менее в ст. 6 Закона N 1499-1 предусмотрено право граждан на получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора медицинского страхования. А ст. 27 указанного Закона установлена ответственность медицинских учреждений за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне.

Таким образом, понятие "качество медицинских услуг" определяется лишь договором между сторонами (между застрахованным и страхователем, между страхователем и медицинским учреждением), в то время как оно "заслуживает" публично-правового закрепления.

По нашему мнению, необходимо внести новый подход в решение данного вопроса, а именно на федеральном уровне детализировать, что входит в понятие качественных медицинских услуг, а также создать независимую экспертную комиссию при территориальном фонде обязательного медицинского страхования.

Несмотря на то что данный вопрос урегулирован Приказом ФФОМС от 26.05.2008 N 111 "Об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования", в то же время он требует значительной доработки в рамках совершенствования законодательства об обязательном медицинском страховании.

Отсутствие особого института досудебного урегулирования споров

На практике на сегодняшний день возникают споры между пациентами, медицинскими учреждениями и страховыми организациями по вопросам, связанным с оказанием медицинской помощи. Разрешать данные разногласия приходится в суде общей юрисдикции, в котором помимо данной категории дел рассматриваются споры, возникающие во всех отраслях отечественного законодательства. Судья должен разбираться во всех тонкостях и особенностях каждой отрасли права, что в силу объективных причин невозможно.

Поэтому возникает потребность в создании независимого института, который был бы способен рассматривать и разрешать споры в столь специфической сфере. Следовательно, представляется необходимым создание третейского суда медицинского страхования при территориальных фондах обязательного медицинского страхования.

Таким образом, в целях планомерного совершенствования системы здравоохранения и реализации поставленных задач в недавно принятой Концепции развития здравоохранения РФ до 2020 года необходимо в полной мере обеспечить реализацию и защиту прав граждан в данной сфере.

4. Факторы и условия успешности проектов здравоохранения Российской Федерации и Германии

Эффективное функционирование системы здравоохранения определяется основными системообразующими факторами:

- совершенствованием организационной системы, позволяющей обеспечить формирование здорового образа жизни и оказание качественной бесплатной медицинской помощи всем гражданам Российской Федерации (в рамках государственных гарантий);

- развитием инфраструктуры и ресурсного обеспечения здравоохранения, включающего финансовое, материально-техническое и технологическое оснащение лечебно-профилактических учреждений на основе инновационных подходов и принципа стандартизации;

- наличием достаточного количества подготовленных медицинских кадров, способных решать задачи, поставленные перед здравоохранением Российской Федерации.

Указанные факторы являются взаимозависимыми и взаимоопределяющими, в связи с чем модернизация здравоохранения требует гармоничного развития каждого из них и всей системы в целом.

Концепция развития здравоохранения в Российской Федерации до 2020 года (далее - Концепция) представляет собой анализ состояния здравоохранения в Российской Федерации, а также основные цели, задачи и способы его совершенствования на основе применения системного подхода.

Концепция разработана в соответствии с Конституцией Российской Федерации, федеральными законами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, общепризнанными принципами и норма-ми международного права в области здравоохранения и с учетом отечественного и зарубежного опыта.

Начало реформы медицины в Германии произошло в 1991 году, после воссоединения страны. Все образованные по советской системе поликлиники были ликвидированы и превращены в индивидуальные медицинские клиники. Государство не вмешивается с медицину, обеспечивая лишь финансирование, а также оперативные вмешательства в случае чрезвычайных ситуаций. Помимо государственного финансирования в виде субсидий, медики ведут и классические бизнес-операции: платные услуги, контракты со страховыми компаниями, реализация различных препаратов. Также медучреждения помимо оказания собственно медицинской помощи, занимаются также научно-исследовательской работой в различных смежных сферах. Высочайший уровень технологий и разработок немецких врачей признан повсеместно во всем мире.

Бесплатная и страховая медицина Германии В основу немецкой социальной медицины заложено противопоставление американской системе помощи бедным, в которой качество предоставляемых услуг прямо кореллируется с оплатой за эти услуги. Немецкие врачи же прямо декларируют равенство среди населения, вне зависимости от статуса и состояния больного. Финансирование на эти нужды производится путем введения в стране обязательного медицинского страхования, которое обеспечивает свыше половины расходов. По факту более богатые граждане оплачивают здоровье более бедных, не перекладывая эту заботу на бюджет. В отличие от РФ, немецкое ОМС предоставляет пациенту большой спектр услуг. В их число входит как стационарное лечение, при котором сам пациент может выбрать лечащего врача, так и полный комплекс обследований, консультирования, хирургических операций и обеспечение необходимыми препаратами. Помимо этого пациент имеет право на посещение стоматолога, свободный выбор клиники, денежное пособие в случае потери работы по болезни. Также немаловажным фактором является бесплатная женская консультация и поддержка беременных и молодых матерей. Основы успешности немецкой медицины Корни своей успешности Германия заложила вместе с началом реформ, обратив на медицину пристальное внимание. С начала 21 века расходы на здравоохранение не опускались ниже 10% от ВВП страны, чему фактически нет аналогов в мире. Даже при сравнивании по реальной цифре затрат на душу населения, Германия сохраняет за собой четвертое место в мире. Все больницы и стационары Германии оборудованы по последнему слову техники, к работе в них допускаются лишь прошедшие углубленное образование и обширную практику специалисты. В работе используются самые новейшие и перспективные исследования в медицине. Все это позволило Германии в короткий срок создать практически лучшую в мире систему здравоохранения.

...