Респираторные панические атаки: клинические, нейрофизиологические и психологические особенности

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

14.01.11 - Нервные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Респираторные панические атаки: клинические, нейрофизиологические и психологические особенности

Романенко Елена Константиновна

Москва 2015

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России)

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Воробьева Ольга Владимировна

Официальные оппоненты:

Камчатнов Павел Рудольфович - доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики лечебного факультета

Курушина Ольга Викторовна - доктор медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой неврологии, нейрохирургии, медицинской генетики с курсом неврологии, мануальной терапии, рефлексотерапии, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет»

Ведущая организация: Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Российский университет дружбы народов»

Защита состоится «_17___»__июня___________ 2015 года в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.04, созданного на базе Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Московский государственный медико - стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: г. Москва, ул. Долгоруковская, д. 4, строение 7 (помещение кафедры истории медицины).

Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а и на сайте http://dissov.msmsu.ru.

Автореферат разослан «_____»__________________2015года.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208.041.04,

кандидат медицинских наук, доцент Хохлова Татьяна Юрьевна

Общая характеристика работы

Актуальность исследования

Паническое расстройство - хроническое заболевание, поражающее в основном лиц трудоспособного возраста, приводящее к социальной дезадаптации и потере профессиональной занятости, что наносит огромный социально-экономический урон как пациенту и его семье, так и обществу в целом. В частности, больные с паническим расстройством посещают врачей в семь раз чаще, чем пациенты с хроническими соматическими заболеваниями.

Уже в первых клинических описаниях эпизодов пароксизмальной тревоги исследователи обращали внимание на яркие дыхательные симптомы, которые наряду с кардиальными нарушениями составляли основу клинического феномена [Da Costa, 1842- синдром беспокойного сердца; Lewis, 1919- синдром усилия; Oppenheimer, 1918- нейроциркуляторный синдром]. Российские исследователи, занимающиеся клинической вегетологией, описывали гипервентиляционные кризы, отмечая их дезадаптирующий эффект на социальный статус пациента [Вейн А.М., Колосова О.А. 1971; Вейн А.М., Молдовану И.В., 1988; Дюкова Г.М., 1995]. Многолетние исследования показали, что гипервентиляционный синдром играет большую роль в формировании многочисленных клинических проявлений тревожных пароксизмов. В 1993г Briggs с соавторами предложили рассматривать панические атаки, в структуре которых доминировали дыхательные симптомы, как отдельный клинический подтип панического расстройства, основываясь на высокой сенситивности этой категории больных к респираторным тестам. В течение последнего двадцатилетия активно изучались эпидемиология, демографические особенности, патофизиология, клинические характеристики паники коррелирующие с нарушениями в респираторной системе. В настоящее время, большинством исследователей достигнут консенсус в отношении рассмотрения респираторной паники как отдельной клинической единицы, отличающейся клинической феноменологией, дезадаптирующим эффектом на социальный статус пациента и возможно ответом на терапию. В тоже время некоторые вопросы клиники респираторных атак остаются спорными, в частности, нет единого мнения по поводу возраста начала заболевания, влияния употребления алкоголя и табака на течение заболевания. Остаются недостаточно изученными тонкие мозговые механизмы нарушения респираторного контроля у этой категории больных [Perna G., et al. 2014]. Таким образом, необходимы дальнейшие исследования, подтверждающие правомочность выделения респираторного подтипа паники.

Комплексный клинико-нейрофизиологический подход к изучению респираторных и нереспираторных панических атак представляется наиболее перспективным, т. к. он позволяет учитывать сложные взаимоотношения патогенетических механизмов, контролирующих дыхание у пациентов, страдающих паническими атаками. В частности исследование биоэлектрической активности головного мозга пациентов с респираторным подтипом паники может способствовать лучшему пониманию нейрофизиологических связей между респираторной системой и мозговыми механизмами формирования панических атак.

Цель исследования: изучение клинических и нейрофизиологических особенностей респираторного подтипа панических атак.

Задачи исследования:

1. Выявить клинические особенности течения заболевания у пациентов с респираторными ПА по сравнению с типичными ПА.

2. Провести сравнительную оценку психопатологических характеристик у пациентов с различными подтипами ПА.

3. Провести сравнительный анализ показателей функции внешнего дыхания и сатурации кислорода у пациентов с различными подтипами ПА.

4. Провести сравнительную оценку частотно-мощностных характеристик биоэлектрической активности мозга у пациентов с различными подтипами ПА.

5. Провести сравнительный анализ динамики биоэлектрической активности мозга на гипервентиляционную нагрузку у пациентов с различными подтипами ПА.

6. Проанализировать клинико-нейрофизиологические взаимоотношения у пациентов с респираторным подтипом ПА.

Научная новизна исследования

Впервые на Российской популяции больных было показано, что респираторные панические атаки отличаются от классического варианта более поздним началом заболевания, большей представленностью в структуре атаки атипичных симптомов и более высокой частотой социальной дезадаптации без облигатного формирования агорафобического поведения, что подтверждает клиническую самостоятельность РПА. Предиспозиционным фактором развития респираторных панических атак является наличие респираторных болезней до дебюта панического расстройства. гипервентиляционный мозг респираторный дыхание

Впервые проанализирована коморбидность между паническим расстройством с различными подтипами атак и табакозависимостью. Показано, что независимо от клинического типа панических атак паническое расстройство характеризуется высокой коморбидностью с табакозависимостью.

Показано, что пациентов с РПА отличает снижение компенсаторно-приспособительных возможностей функции дыхания к нагрузкам (по данным исследования функции внешнего дыхания).

Впервые показано, что пациентов с РПА по сравнению с типичной паникой отличает более выраженная дезорганизация биоэлектрической активности мозга, в частности касающаяся дисбаланса активирующих систем (недостаточность активирующих влияний мезэнцефалической ретикулярной формации на кору при компенсаторном усилении септо-гиппокампальных влияний).

Впервые была проанализирована динамика биоэлектрической активности мозга больных респираторной паникой в ответ на гипервентиляционную нагрузку, выявившая наличие в центрально-височных зонах доминирующей синхронизации в тета-диапазоне.

Практическая значимость работы

Результаты проведенного исследования подтвердили необходимость выделения в клинической практике респираторного подтипа панических атак, что позволяет наиболее реалистично оценивать прогноз панического расстройства и обоснованно планировать стратегические и тактические задачи дальнейшего ведения больного, оптимизируя затраты ресурсов здравоохранения.

Выявленное в работе снижение компенсаторно-приспособительных возможностей функции дыхания к нагрузкам у пациентов с респираторной паникой может рассматриваться как потенциальная терапевтическая цель при индивидуальном подборе лечебных дыхательных техник.

Результаты исследования показали высокую коморбидность панического расстройства с табакозависимостью (более 40% больных имели никотиновую зависимость, причем большую часть (64%) из них составляли женщины и около 20% курильщиков характеризовались тяжелой степенью зависимости), что предполагает рассмотрение этой категории больных как целевой аудитории для проведения разъяснительных работ, направленных на повышение мотивированности больных на отказ от курения. Отказ от курения и обучение правильному паттерну дыхания может уменьшить страх телесных ощущений у пациентов с ПР и улучшить их качество жизни.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Респираторные панические атаки являются отдельным клиническим подтипом панического расстройства, отличающимся от классического варианта более поздним дебютом заболевания, наличием паникоассоциированных респираторных симптомов в сочетании с атипичными симптомами в структуре атаки, высокой частотой социальной дезадаптации без облигатного формирования агорафобического поведения.

2. Выявленный паттерн биоэлектрической активности, характерный для респираторной паники, свидетельствует о нарушении баланса активационных систем с доминированием онтогенетически более ранней септо-гиппокампальной активационной системы, что подтверждает наличие дисфункции связей между стволовыми и кортикальными структурами и возможно обеспечивает избыточную вегетативную и поведенческую активацию.

3. Дисфункциональный дыхательный паттерн, характерный для респираторной паники ассоциирован с сенситизацией мозговых стволовых структур, что проявляется отличными от типичной паники изменениями биоэлектрической активности на гипервентиляционную нагрузку.

Протокол диссертационного исследования «Респираторные панические атаки: клинические, нейрофизиологические и психологические особенности» был одобрен Межвузовским комитетом по этике, протокол № 05-09 от 14.05.2009 года.

Личный вклад автора

Все клинические наблюдения, методы исследования освоены автором и выполнялись им лично. Проанализированы результаты клинико - неврологического (в том числе исследование вегетативного статуса) и психонейрометрического (тест Бека на выявление депрессии, шкала тревоги Спилбергера и Шихана, госпитальная шкала тревоги и депрессии, анкета субъективной характеристики сна) обследований пациентов с ПР. Лично проведена спектральная оценка ЭЭГ в покое и после гипервентиляционной нагрузки у больных и здоровых испытуемых, а также исследована функция внешнего дыхания (форсированная жизненная емкость, форсированный выдох, индекс Тиффно) и сатурация кислорода. Дополнительно автором проведена оценка качества жизни с помощью адаптированного опросника SF-36 и оценка табакозависимости с помощью теста Фагерстрема. Статистическая обработка полученных данных проведена лично Е.К. Романенко. Полученные автором данные обработаны методом компьютерного анализа в соответствии с принципами медицинской статистики.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследований внедрены в учебный процесс кафедры нервных болезней ИПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, а также в лечебную практику МБУЗ «ГКБ» г. Жуковский.

Апробация диссертации

Работа апробирована и рекомендована к защите на заседании сотрудников кафедры нервных болезней ИПО ГБОУ ВПО «Первого московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения РФ 04 апреля 2014 г. протокол №4.

Материалы диссертации были представлены и обсуждены на конференции «Вегетативные расстройства в клинике нервных и внутренних болезней» (Москва 2009г.), на VII Национальный конгресс терапевтов (Москва, 2012), на 2-м Международном междисциплинарном конгрессе «Экология мозга: искусство взаимодействия с окружающей средой» (Москва, 2014).

Публикации по теме диссертации

По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них - 2 в журналах, рецензируемых и рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 114 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав - обзор литературы, материал и методы исследования, результаты исследования, обсуждение собственных результатов, выводов, практических рекомендаций, приложения, указателя литературы, содержащего 21 отечественных и 76 иностранных источников. В работу вошли 27 таблиц и 3рисунка и 4 диаграммы.

Материалы и методы исследования

В исследование было включено 95 пациентов, страдающих паническим расстройством и 17 здоровых испытуемых. Критерии включения больных в исследование были: мужчины и женщины старше 18 лет; установленный диагноз паническое расстройство согласно критериям МКБ 10; период дебюта или экзацербации панического расстройства; частота панических атак как минимум одна атака в неделю; исключение приема психотропных препаратов на период обследования; информированное согласие пациента на проведение обследования. Критериями исключения явились: наличие в анамнезе грубой органической патологии головного мозга, в том числе эпилептических припадков; наличие психических заболеваний психотического уровня; наличие соматической патологии, симптомы которой могут имитировать паническую атаку или сочетаться с паникоассоциированными симптомами (бронхиальная астма, сердечная аритмия). По социо-демографическим показателям основная и контрольная группы между собой не отличались.

Каждому испытуемому пациенту было проведено клинико-неврологическое обследование, включающее структурированную клиническую анкету с оценкой типичности ПА и оценку перманентных вегетативных симптомов по анкетам, разработанным в Центре патологии вегетативной нервной системы МЗ РФ. Нейровизуализация (КТ или МРТ головного мозга) проводилась рутинно практически всем пациентам с целью исключения структурного поражения головного мозга.

Для создания целостного представления об эмоциональном статусе пациента были использованы следующие психометрические опросники и шкалы: тест Бека для выявления депрессии [Beck A.T, Ward C.H at el., 1961], шкала тревожности Шихана [Sheehan D.V., Sheehan K., 1998], госпитальная шкала тревоги и депрессии [Zigmond A., Snaith R., 1983]. Качество жизни испытуемых оценивалось с помощью адаптированного вопросника по качеству жизни SF36. Табакозависимость больных оценивалсь с помощью теста Фагерстрема [Fagerstrom, 1978].

Всем пациентам проводилась спирометрия на микрокомпьютерном приборе для исследования функции внешнего дыхания «Спиротест РС», разработанный МНПП «Развитие» г.Жуковский (регистрационное удостоверение №29/271-257).

Нейрофизиологическое исследование включало топоселективное картирование: записей ЭЭГ в покое и после гипервентиляционной нагрузки. Топоселективное картирование ЭЭГ проводилось на системе Sleep Surfing (свидетельство №1002/02-00005). Использовались 16 монополярных отведений от симметричных затылочных, теменных, центральных, передне- и задне-лобных, передне-, средне и задне-височных областей коры головного мозга. Электроды располагали по международной системе 10-20. Из записи ЭЭГ в состоянии спокойного бодрствования (глаза закрыты) для каждого исследуемого выделялись 16 4-х секундных безартефактных отрезка (1 мин 4 сек). На основании преобразования Фурье вычислялись индивидуальные средние значения спектральной мощности в диапазонах 1-3 Гц (дельта-ритм), 4-7 Гц (тета-ритм), 8-10 Гц (альфа-1 ритм), 11-13 Гц (Альфа-2 ритм), 14-25 Гц (бета-1 ритм) и 25-35 Гц (бета-2 ритм). Ввиду недостоверного отличия бета-2 ритма и от спектра шума аналогичной мощности в дальнейшую обработку он не включался. Также дальнейшей обработке не подвергался дельта-ритм, поскольку он отражает состояние естественного сна и регистрируется в состоянии бодрствования в ограниченном количестве. Для определения достоверности различия распределения спектрально-мощностных переменных по подгруппам применялся дисперсионный анализ [Analysis Of Variance - ANOVA].

В качестве пакета статистических программ использовалась SPSS for Windows XP (SPSS Inc), версии 18.

Результаты исследования и их обсуждение

Основные клинические характеристики выборки пациентов, включенных в исследование, соответствовали эпидемиологическим показателям панического расстройства. Обследованная группа отличалась женским гендерным доминированием (82% женщин против 18% мужчин), средний возраст дебюта приходился на начало четвертого десятилетия (32,5 года), средняя длительность болезни составила 4,8 лет. ПР с агорафобией наблюдалось у 39 пациентов, потеря профессионального статуса в связи с болезнью - у 27.0% пациентов. Больные характеризовались крайне низким качеством жизни. Общий показатель качества жизни по шкале SF-36 у обследованных больных составил 57,98±17,9 в то время как в здоровой популяции этот показатель в среднем колеблется от 75 до 92 баллов. Все анализируемые домены КЖ, как психического, так и физического компонентов также были снижены на 39-59 процентов. Нужно отметить, что пациенты с ПР крайне низко оценивают свое физическое состояние. По-видимому, это является отражением убежденности больных, что проблемы их здоровья находятся в сфере физического здоровья. Это положение также подтверждается анализом первичной обращаемости к врачам специалистам. Более двух третий (72%) больных были направлены к неврологу врачами специалистами по внутренним болезням (терапевт/кардиолог 53%; пульмонолог 12%, гастроэнтеролог 5%). Длительный «маршрут» до врача невролога значительно увеличивает затраты здравоохранения на эту категорию больных.

Анализ вредных привычек показал доминирующую роль табакозависимости. [Романенко Е.К и др., 2012]. Среди обследованных нами пациентов, 39 больных оказались курящими, большинство из которых были женщины - 25 человек (64%). Причем около 20% курильщиков характеризовались тяжелой степенью зависимости (7-8 баллов по шкале Фагерстрема). Обращает на себя внимание, что процент курящих женщин (64%), среди обследованных нами больных ПР, значительно превышает показатель курящих женщин в Российской популяции (22%) по данным GATS [Российская Федерация, 2009 г. Страновой отчет].

Среди всего пула больных были выделены пациенты с респираторной паникой (РПА) (n=55 человек). Критериями выделения группы с РПА послужило устойчивое доминирование дыхательного дистресса (одышка, ощущение удушья, частое или форсированное дыхание и другие проявления диспноэ) в атаке и гипервентиляционные симптомы в межприступном периоде.

Сравнительная клиническая характеристика пациентов с РПА и НПА

Пациенты с респираторной паникой отличались более поздним дебютом заболевания и более старшим возрастом на момент обследования (табл.1).

Таблица 1 - Сравнительные клинико-демографические характеристики пациентов с РПА и типичными (нереспираторными) ПА

У больных РПА индекс типичности атаки был достоверно ниже, чем у пациентов с НПА, что свидетельствует об ассоциации массивных дыхательных нарушений с атипичными (преимущественно конверсионными) симптомами и косвенно свидетельствует о тяжести респираторных атак. По средней частоте атак группы между собой не различались, однако в группе пациентов с РПА чаще наблюдались пациенты с ежедневной паникой (67% с РПА против 35% с НПА р<0,05). Среди пациентов с РПА достоверно чаще встречались лица, вынужденные изменить свой профессиональный статус из-за болезни (Табл.2).

Таблица 2 - Анализ социального статуса в исследуемых группах

Социальная дезадаптация, в первую очередь потеря профессионального статуса, традиционно рассматривается как наиболее значимый критерий тяжести заболевания. Поскольку длительность болезни в анализируемых группах была одинаковой, высокий уровень социальной дезадаптации в группе с РПА связан с собственно течением заболевания, а не с длительностью болезни. При типичном течении ПР социальная дезадаптация связана с агорафобическим поведением. Однако в группе больных с респираторными атаками пациенты с агорафобией встречались достоверно реже, чем в группе пациентов с нереспираторными атаками (табл.1). Таким образом, для пациентов с РПА характерна социальная дезадаптация без облигатного агорафобического поведения.

Мы не обнаружили каких-либо межгрупповых отличий по частоте встречаемости и интенсивности психовегетативного синдрома в межприступный период, как по субъективной оценке пациента, так и по оценке врача (анкете ОПВС). Ожидаемым оказались значимые межгрупповые отличия по представленности и интенсивности респираторных симптомов в межприступном периоде с доминированием их в группе с РПА (по данным гипервентиляционной анкеты). Также ожидаемой оказалась высокая обращаемость пациентов с РПА к врачам пульмонологам (14,5% с РПА против 0% с НПА). Во многих работах было показано, что гипервентиляционный синдром ассоциирован с болевыми проявлениями. Мы детально проанализировали болевой синдром, в том числе частоту встречаемости кардиалгий, однако межгрупповых отличий не обнаружили.

Пациентам задавался вопрос о провокаторах паники, в том числе о таком неспецифическом провокаторе как метеозависимость и в частности реакция на яркий солнечный свет. Неожиданным для нас оказалось, что пациенты с РПА достоверно чаще отчитывались о появлении и/или усугубления симптомов при ярком солнечном свете, об избегании инсоляции, ношении солнцезащитных очков (табл.3). Вероятно, фотосенситивность является маркером низких адаптивных возможностей этой категории больных к физиогенным триггерным факторам.

Таблица 3 - Анализ представленности фотосенситивности в исследуемых группах

Мы не выявили межгрупповых различий по представленности курильщиков и степени табакозависимости (анализ по тесту Фагерстрема). Но обращает на себя внимание высокий процент курящих лиц, страдающих паникой, что подтверждает данные литературы об ассоциации между тревогой и табакозависимостью.

Более 70% больных с РПА имели анамнез, отягощенный по бронхо-легочным заболеваниям. В группе с НПА отягощенность по респираторным заболеваниям наблюдалась гораздо реже (табл.4). Таким образом, бронхо-легочные заболевания в анамнезе (компрометированность респираторной системы) можно расценивать как предиспозиционный фактор для развития в дальнейшем респираторной паники.

Таблица 4 - Анализ представленности бронхо-легочных заболеваний в анамнезе в исследуемых группах

По среднему уровню тревоги пациенты с РПА и пациенты с НПА (10,3+4,14 против 10,0+4,57 баллов соответственно, р=0,7 по шкале ГШТД и 49.3±22.15 против 47.5±25.05 баллов соответственно, р=0,5 по шкале Шихана) не различались. В тоже время в группе больных с РПА достоверно чаще встречались лица с высоким уровнем личностной тревоги (более 45 баллов по шкале ЛТ Спилбергера) (табл.5), что свидетельствует о большей уязвимости этой категории больных к развитию патологических тревожных расстройств. Возможно, высокая личностная тревога у этой категории больных частично обусловлена более частыми соматическими заболеваниями на протяжении жизни, в том числе респираторными. Известно, что состояние физического здоровья может быть важным триггерным фактором в развитии личностной тревоги.

Таблица 5 - Анализ представленности уровня личностной тревоги в исследуемых группах

По уровню депрессии исследуемые группы также между собой не различались (7,1+2,14 против 6,4+2,57 баллов соответственно, р=0,6 по шкале ГШТД и 19.5±8.15 против 15.9±7.05 баллов соответственно, р=0,4 по шкале Бека). Одинаковый уровень тревоги и депрессии в исследуемых подгруппах также косвенно свидетельствует, что в основе социальной дезадаптации у пациентов с РПА лежат не аффективные нарушения, а скорее нарушение функции дыхательного контроля.

Анализ функции внешнего дыхания в исследуемых группах.

Результаты исследования функции внешнего дыхания больных в межприступный период представлены в таблице 6. Основные показатели спирометрии в исследуемых группах находились в нормативных пределах, но наблюдались выраженные межгрупповые отличия по показателю форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ -- разница между объёмами воздуха в лёгких в точках начала и конца маневра форсированного выдоха) и показателю объём форсированного выдоха за первую секунду маневра форсированного выдоха (ОФВ1).

Таблица 6 - Сравнительный анализ исследования функции внешнего дыхания в исследуемых группах

Таким образом, по сравнению с пациентами с НПА паттерн дыхания больных с РПА характеризуется пропорциональным уменьшением ОФВ1 и ФЖЕЛ, а их соотношение находится в пределах нормы. Относительно низкие показатели свидетельствуют о том, что больные с РПА не используют полностью резервные возможности дыхания, в результате чего жизненная емкость легких находится на нижней границе нормы. Данный паттерн дыхания типичен для дисфункционального типа дыхательных расстройств. Форсированное поверхностное дыхание свидетельствует о снижении компенсаторно-приспособительных возможностей функции дыхания к гипоксическим нагрузкам, которые возникают при психических, физических нагрузках, смене погоды и т.д.

Сравнительный анализ частотно-мощностных характеристик биоэлектрической активности мозга в состоянии расслабленного бодрствования и гипервентиляционную нагрузку в исследуемых группах.

У здоровых испытуемых внутригрупповые отличия мощности альфа ритма между затылочными отведениями правого и левого полушарий достигали статистической значимости (47,3 мкВ2/гц против 61,0 мкВ2/гц; F=7.22 р<0.01). Другой характерной чертой группы здоровых испытуемых было уменьшение выраженности альфа-ритма от задних отделов полушария к передним (табл.7).

Таблица 7 - Мощность альфа-диапазона (мкВ2/гц) фоновой ЭЭГ (Однофакторный ANOVA (One-WayANOVA)

M (SD) - Средний показатель (стандартное отклонение); достоверные отличия выделены жирным шрифтом.

В отличие от здоровых испытуемых внутригрупповые межполушарные отличия мощности альфа-диапазона как у пациентов с НПА (62,0мкВ2/гц против63,3 мкВ2/гцF=1.26р>0.05), так и у пациентов с респираторной паникой (44,1мкВ2/гц против 44,5 мкВ2/гцF=1.1 р>0.05) не достигали статистической значимости. Анализируя спектр мощности каждого из отведений ЭЭГ в трех обследуемых группах, можно отметить общую закономерность: спектры мощности альфа диапазона ЭЭГ передних отделов коры у пациентов с ПР независимо от типа панических атак имели достоверно более высокие значения абсолютной мощности (р<0.05) (табл.7).

Таблица 8 - Мощность тета-диапазона (мкВ2/гц) фоновой ЭЭГ (Однофакторный ANOVA (One-Way ANOVA)

M (SD) - Средний показатель (стандартное отклонение); достоверные отличия выделены жирным шрифтом.

У пациентов с ПР паттерн пространственного распределения тета-диапазона повторял паттерн, характерный для здоровых лиц, но в большинстве лобно-центрально-височных отведений абсолютные показатели мощности превышали нормативные показатели (табл.8). Однако высоко достоверные отличия наблюдались только между здоровыми испытуемыми и больными с РПА, за исключением отведения Т3, характеризующегося достоверным ростом мощности тета-диапазона независимо от типа паники. Мощность тета-ритма у пациентов с РПА превышала нормативные показатели в отведениях P3, C3,F3, F7, Т3 левого полушария (р<0.05) и соответственно C4, F4,F8, Т3 правого полушария (р<0.05). Таким образом, только у пациентов с РПА наблюдалась билатеральная избыточная тета активность в центрально-височном регионе.

Таблица 9 - Мощность бета-диапазона (мкВ2/гц) фоновой ЭЭГ (Однофакторный ANOVA (One-Way ANOVA)

M (SD) - Средний показатель (стандартное отклонение); достоверные отличия выделены жирным шрифтом.

У пациентов страдающих ПР по сравнению со здоровыми лицами наблюдалось билатеральная редукция средней мощности бета-диапазона в темпоральных зонах (табл.9). Достоверное снижение мощности бета-диапазона у больных НПА по сравнению со здоровыми лицами наблюдалось в отведениях F8, Т4, Т3 (р<0.05). У больных РПА имела место более выраженная редукция мощности бета- диапазона, затрагивающая большее количество височных отведений F8, Т4, Т6, F7, Т3 (р<0.05).

Анализ ЭЭГ в целом свидетельствует, что основные межгрупповые отличия (ЗИ/больные ПР) заключались в увеличении мощности медленно волнового спектра (альфа-диапазон; тета-диапазон) и редукции быстро волнового спектра (бета-диапазон) у больных ПР. ЭА у пациентов с РПА характеризовалась сглаживанием зонального распределения альфа ритма, формированием функционального билатерального очага тета-ритма в центрально-височной зоне и билатеральной редукцией мощности бета-диапазона в темпоральных зонах и фронтальной зоне правого полушария. При этом в затылочных областях продолжал доминировать альфа ритм.

Динамику основной активности ЭЭГ на гипервентиляцию мы анализировали по среднему абсолютному (мкВ2/гц) и процентному приросту к фоновому показателю. В анализ не включались участки ЭЭГ содержащие пароксизмальные феномены. У здоровых лиц реакция на 3-х минутную гипервентиляцию заключалась в выраженном приросте мощности медленно волнового спектра в альфа- и тета- диапазоне. В передних и височных зонах (F4: 36,1- 47,1; Fp2: 27,6-39,8; F7: 35,3-57,9;F8: 21,7-49,2; T3: 28,5-49,5; T4: 34,2-56,4; T5: 28,6-44,0; T6: 42,0-55,3) больных с НПА показатели процентного прироста мощности альфа-диапазона достоверно (р<0.05) превышали нормативные показатели прироста. Напротив, в группе пациентов с РПА наблюдалась недостаточная реакция синхронизации в диапазоне альфа ритма. Преимущественно в правом полушарии (O2: 50,5-34,9; P4: 43,5-22,3; C4: 37,4-24,5; F4: 36,1-27,5) и билатерально в зонах доминирования альфа-ритма (O1: 55,8-27,4; O2: 50,5-34,9; P4: 43,5-22,3) у пациентов с РПА был зафиксирован более низкий абсолютный и процентный прирост мощности альфа-диапазона по сравнению со здоровыми испытуемыми (р<0.05). У здоровых испытуемых мы наблюдали достаточно равномерное нарастание мощности тета-диапазона в ответ на гипервентиляционную нагрузку. Больные НПА имели однонаправленную со здоровыми испытуемыми динамику мощности тета-диапазона, межгрупповые отличия наблюдались лишь по отдельным отведениям (Fр1: 32,8-42,6; О2: 44,5-35,1; F8: 38,9-48,4) (р<0.05). Больные РПА также демонстрировали выраженную активацию тета-ритма, но в отличие от здоровых лиц и пациентов с НПА только у этой категории больных наблюдались зональные особенности распределения прироста мощности тета-ритма. Билатерально в центральных отведениях (С3: 40,6-64,0; С4: 36,0-56,6) и большинстве височных отведений (F7: 38,1-47,3; Т3: 32,4-53,3; Т5: 34,3-48,3; Т4: 41,1-59,0; Т6: 36,0-52,4) у пациентов с РПА был зафиксирован более высокий абсолютный и процентный прирост мощности тета-диапазона по сравнению со здоровыми испытуемыми (р<0.05).

Представленность мощности бета-ритма в спектрограммах ЭЭГ здоровых испытуемых в ответ на гипервентиляцию практически не изменилась. По большинству отведений процентный прирост мощности составлял не более 10%. В целом паттерн динамики мощности бета-диапазона на гипервентиляционную нагрузку у больных паническим расстройством независимо от подтипа атак повторял паттерн здоровых испытуемых.

Общая реакция мощностного спектра ЭЭГ на гипервентиляцию во всех исследуемых группах заключалась в увеличении в спектрограммах мощности медленных ритмов, что соответствует реакции синхронизации ЭЭГ, сопровождающейся ростом представленности альфа- и тета-ритмов. Паттерн мощностной динамики ЭЭГ в группе НПА по своей направленности соответствовал изменениям в группе здоровых испытуемых.

В отличие от пациентов с НПА пациенты с респираторными паническими атаками имели особый паттерн реагирования ЭЭГ на гипервентиляционную нагрузку. Во-первых, по сравнению со здоровыми испытуемыми и пациентами с НПА в группе пациентов с РПА имелся недостаточный прирост мощности альфа-диапазона особенно в зонах физиологического доминирования ритма. Во-вторых, в группе РПА наблюдалась более выраженная тета активность с формированием билатерального функционального очага в центрально-височной зоне. Таким образом, под воздействием гипервентиляционной нагрузки у пациентов с респираторной паникой в отличие от контрольной группы и группы сравнения в большей мере активируются генераторы тета-ритма, чем генераторы альфа-ритма.

Заключение

Паническое расстройство - хроническое заболевание, характеризующееся спонтанными тяжелыми тревожными атаками, ассоциированными с соматическими (вегетативными) симптомами. В основе патогенеза ПР лежат когнитивные аберрантные процессы, такие как катастрофическая интерпретации телесных сенсаций [Goldberg C., 2001]. Среди соматических паникоассоциированных симптомов респираторные симптомы, в первую очередь чувство удушья, занимают особое положение [Романенко Е.К. и др. 2011]. Эпидемиологический анализ соматических симптомов паники предполагает существование как минимум двух подтипов ПА, один из которых характеризуется преобладанием дыхательных расстройств в картине приступа, а для второго характерны общие соматические симптомы [Roberson-Nay R, Kendler KS., 2011]. Проведенный в настоящем исследовании сравнительный анализ клинической картины ПР в зависимости от соматических паникоассоциированных симптомов подтвердил наличие важных отличительных клинических характеристик респираторной паники, таких как поздний возраст дебюта, наличие конверсионных симптомов в атаке, высокая частота атак, приводящая к социальной дезадаптации без облигатного формирования агорафобического поведения.

Полученные данные позволяют обсуждать наличие у пациентов с РПА отличных от обычной паники триггерых факторов, запускающих первые атаки, а также иные механизмы формирования дезадаптивного поведения. Высокая тревожная сенситивность, проявляющаяся аберрантными нарушениями когнитивных процессов (в частности восприятия), формируется, начиная с детского возраста, и зависит как от генетических, так и от внешнесредовых факторов. Известно, что состояние физического здоровья может быть важным триггерным фактором в развитии патологической тревоги, в частности панического расстройства. Мы можем предполагать, что выявленная в настоящем исследовании скомпрометированность респираторной системы играет роль предиспозиционного фактора для развития в дальнейшем респираторной паники.

С патофизиологических позиций ПР рассматривается как результат дисфункции нейрональных интегративных лобно-лимбических связей [Gorman JM, Kent JM, Sullivan GM, Coplan JD, 2000]. Настоящее исследование показало, что биоэлектрическая активность мозга у пациентов с РПА характеризуется сглаживанием зонального распределения альфа ритма, формированием функционального билатерального очага тета-ритма в центрально-височной зоне и билатеральной редукцией мощности бета-диапазона в темпоральных зонах и фронтальной зоне правого полушария. В более ранних работах было показано, что спектрограммы ЭЭГ пациентов с ПР характеризуются повышением абсолютной мощности дельта, тета и альфа диапазона и снижение мощности бета диапазона [Regine de Carvalho М. et al., 2013]. Более того, повышение амплитуды тета ритма у больных ПР ассоциировано с высоким уровнем тревоги и, по мнению авторов, является отражением роста кортикальной активации [Knott et al., 1996]. Мы также показали, что группа пациентов с РПА имела высокую мощность тета-диапазона и высокий уровень личностной тревоги. Тета-ритм, локализованный в передних отделах конвекситальной поверхности, интерпретируется как проявление активационных влияний септогиппокампальной системы. Поэтому наиболее эвристичным представляется объяснение наложения тета-ритма на доминирующую альфа активность слабостью активирующих влияний мезэнцефалической ретикулярной формации ствола мозга и возможно компенсаторно избыточной активностью гиппокампальных систем у пациентов с РПА.

В отличие от пациентов с НПА пациенты с респираторными паническими атаками имели особый паттерн реагирования ЭЭГ на гипервентиляционную нагрузку, отличающийся гиперсинхронизацией тета-ритма в височно-центральном регионе. Доминирование септо-гиппокампальной активационной системы в покое и медленноволновая гиперсинхронизация в височно-центральном регионе в ответ на гипервентиляционную нагрузку у пациентов с РПА возможно отражают сенситизацию стволовых структур контролирующих функцию дыхания. Полученные нами факты, в частности паттерн биоэлектрической активности мозга пациентов с РПА в покое и в ответ на нагрузку, согласуются с общеизвестной нейроанатомической гипотезой панического расстройства [Gorman JM, 2000]. С патофизиологических позиций ПР рассматривается как результат дисфункции нейрональных интегративных лобно-лимбических связей. В частности дисфункция связей между стволовыми и кортикальными структурами приводит к неадекватной циркуляции сенсорной информации, к повышению активности амигдалы с последующей нейроэндокринной, вегетативной и поведенческой активацией.

Проведенное исследование продемонстрировало клинические и нейрофизиологические особенности, отличающие пациентов с респираторной паникой от классического варианта панического расстройства и подтвердило гипотезу, что респираторная паника является самостоятельным подтипом панического расстройства.

ВЫВОДЫ

Панические атаки с доминирующим респираторным дистрессом в клинической картине являются самостоятельным подтипом панических атак, отличающимся от классического варианта более поздним началом заболевания и особенностью течения (высокая частота атак, приводящая к социальной дезадаптации без облигатного формирования агорафобического поведения).

Предиспозиционными факторами для развития респираторных панических атак является наличие респираторных болезней до дебюта панического расстройства, а также отягощенность семейного анамнеза по заболеваниям бронхо-легочной системы.

Независимо от клинического типа панических атак паническое расстройство характеризуется высокой коморбидностью с табакозависимостью: более 40% больных имели никотиновую зависимость при том около 20% курильщиков характеризовались тяжелой степенью зависимости.

Паттерн дыхания РПА характеризуется пропорциональным достоверным уменьшением ОФВ1 и ФЖЕЛ в пределах нормального диапазона, что отражает снижение компенсаторно-приспособительных возможностей функции дыхания к нагрузкам

В ответ на гипервентиляционную нагрузку в ЭЭГ пациентов с РПА в отличие от здоровых испытуемых и пациентов с НПА наблюдалась доминирующая синхронизация в тета-диапазоне, что может предполагать сенситизацию гиппокампальных структур к гипервентиляции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.У пациентов с паническим расстройством рекомендуем выявлять симптомы респираторного дистресса (одышку, ощущение удушья, частое или форсированное дыхание и другие проявления диспноэ) в атаке и гипервентиляционные симптомы в межприступном периоде для уточнения подтипа паники.

2. Выделение в клинической практике различных подтипов панических атак в зависимости от ведущих соматических симптомов позволит лучше прогнозировать течение заболевания и более целенаправленно проводить терапию, а также профилактику социальной дезадаптации.

3. Выявление высокой коморбидности панического расстройства с табакозависимостью предполагает планировать стратегические и тактические мероприятия по отказу данной категории пациентов от курения. При планировании программы отказа от курения для пациентов с РПА необходимо корректировать их дисфункциональный паттерн дыхания.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Романенко Е.К., Котова О.В., Воробьёва О.В. Клинико-патогенетические особенности респираторных панических атак // Психическое здоровье.- 2011.-№11. - С.64-67

2. Романенко Е.К., Котова О.В., Воробьёва О.В. Курение и респираторные нарушения у пациентов, страдающих паническим расстройством // Врач.- 2012.-№7. - С.76-78

3. Воробьёва О.В., Романенко Е.К., Котова О.В. Тезисы. Расп...