Тазовое предлежание плода

Показания к операции:

* начавшаяся асфиксия плода;

* тяжелое состояние роженицы (тяжелая форма гестоза, кровотечение, явления сердечно-легочной недостаточности и т. д.);

* слабость родовой деятельности.

Условия выполнения операции:

* полное открытие шейки матки;

* отсутствие плодного пузыря;

* соразмерность плода и таза матери.

Операцию начинают, когда весь плод или большая его часть находятся в родовом канале. Извлечение плода производят под наркозом и после рассечения промежности. Ножку плода, предварительно выведенную наружу до голени, захватывают так, чтобы большой палец располагался вдоль икроножных мышц, а остальные пальцы охватывали ножку спереди. Таким же образом захватывают бедро плода второй рукой. При извлечении ножки тракции сначала направлены кзади, постепенно они направляются книзу, а после прорезывания ягодиц -- кверху. Вторая ножка рождается самостоятельно. После рождения ножек и прорезывания ягодиц большие пальцы обеих рук располагают рядом вдоль крестца, а остальными охватывают паховый сгиб и бедра (избегая давления на живот). При дальнейших тракциях, которые выполняют, подражая схваткам, плод рождается до пупочного кольца. Для предотвращения запрокидывания ручек ассистент должен оказывать умеренное давление руками на дно матки. Далее плод извлекают до нижнего угла лопаток с тем, чтобы приступить к освобождению плечевого пояса. Следует помнить, что после рождения плода до уровня пупка головка, вступающая во вход в таз, прижимает пуповину и замедление действий может привести к асфиксии плода. Освобождение плечевого пояса и головки проводят так же, как и при ручном пособии.

Абдоминальное родоразрешение

Из-за осложнений при родоразрешении через естественные родовые пути у беременных с тазовым предлежанием большинство акушеров расширяют показания к кесареву сечению. Частота кесарева сечения в различных клиниках варьирует от 50 до 90-100%.

Выбор в пользу абдоминального родоразрешения требует весьма осторожного подхода, так как расширение показаний к кесареву сечению при тазовых предлежаниях еще не является гарантией улучшения характера перинатальных исходов. Во время операции плод может получить родовую травму, так как при его извлечении применяют приемы, сходные с экстракцией плода за тазовый конец, которые используют при ведении родов через естественные родовые пути. В значительной степени риск травмы плода при кесаревом сечении увеличивается при недоношенном или крупном плоде, разогнутом положении его головы, при несвоевременном излитии околоплодных вод, при недостаточном операционном доступе. Кроме того, увеличивается также и риск материнской заболеваемости и смертности после операции. Следует подчеркнуть, что в подавляющем большинстве случаев сами по себе тазовые предлежания не являются показаниями к кесареву сечению. Однако достаточно часто имеет место сочетание с различными осложняющими факторами. Принимая во внимание, что роды при тазовом предлежании относятся к разряду патологических, в этих ситуациях существенно осложняется их течение и исход, что и заставляет решать вопрос в пользу кесарева сечения.

Абдоминальное родоразрешение в плановом порядке при тазовых предлежаниях даже без сопутствующих осложнений показано при:

* ножном предлежании плода;

* заднем виде тазового предлежания;

* разгибательном положении головы плода.

Опасность ножного предлежания заключается в том, что после излития околоплодных вод ножки, а затем ягодицы и туловище плода начинают быстро продвигаться вперед по родовому каналу при недостаточно еще сглаженной и раскрытой шейке матки. При этом головка плода как более плотная и крупная часть не в состоянии пройти через недостаточно раскрытый или спазмированный шеечный зев, что приводит к асфиксии и травме плода или к его смерти. Кроме того, при попытке извлечения задержавшейся головки может произойти разрыв шейки матки или нижнего сегмента. Во время родов исходное разгибательное положение головы еще больше усугубляется, нарушается биомеханизм родов, что приводит к травме плода (поражение шейного отдела позвоночника, разрыв намета мозжечка, мозговые кровоизлияния, образование субдуральных гематом). При заднем виде тазового предлежания также нарушается биомеханизм родов, так как переносица упирается в лобковый симфиз (при согнутой голове), а при разгибании головы над симфизом задерживается подбородок и головка должна родиться в состоянии крайнего разгибания. Эти обстоятельства приводят к существенному замедлению течения второго периода родов и как следствие -- к асфиксии, травме плода и даже к его смерти.

Следует заблаговременно определить группу беременных с тазовыми предлежаниями плода, у которых имеются показания для выполнения кесарева сечения в плановом порядке. К этим показаниям относят:

* анатомически узкий таз и аномальные формы таза;

* разгибательное положение головы плода;

* ножное предлежание плода;

* задний вид тазового предлежания плода;

* смешанное ягодичное предлежание у первородящих;

* масса плода более 3500 или менее 2000 г;

* предлежание плаценты и низкое ее расположение;

* предлежание пуповины;

* рубец на матке;

* рубцовые изменения шейки матки, влагалища и промежности;

* устранение мочеполовых и кишечно-половых свищей в анамнезе;

* выраженное варикозное расширение вен в области влагалища и вульвы;

* тяжелый гестоз;

* гемолитическая болезнь плода;

* задержка развития плода;

* выраженная ФПН (субкомпенсированная или компенсированная форма);

* тяжелые сопутствующие экстрагенитальные заболевания;

* миома матки больших размеров;

* аномалии развития матки;

* отсутствие биологической готовности организма к родам при доношенной беременности;

* отсутствие эффекта от подготовки шейки матки к родам;

* перенашивание беременности в сочетании с «незрелой» шейкой матки;

* возраст первородящей старше 30 лет;

* отягощенный акушерский анамнез (бесплодие, привычное невынашивание, рождение больного травмированного ребенка, преждевременные роды со смертью новорожденных, мертворождение);

* экстрагенитальные заболевания, требующие выключения потуг;

* выраженное нарушение жирового обмена;

* наступление данной беременности после применения методов вспомогательной репродукции.

Показаниями для выполнения кесарева сечения в экстренном порядке в первом периоде родов при тазовых предлежаниях плода являются:

* предлежание или выпадение петель пуповины и мелких частей плода;

* «незрелая» шейка матки при излитии околоплодных вод;

* развитие слабости родовой деятельности при открытии шейки матки менее чем на 5 см;

* отсутствие эффекта от родовозбуждения или родостимуляции в течение 2--3 ч или при ухудшении состояния плода на фоне введения утеротонических препаратов;

* дискоординация родовой деятельности;

* острая гипоксия плода;

* преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

При выборе родов оперативным путем оговаривается день операции.

Назначается обследование в объеме, принятом в стационаре. Женщина должна быть заранее проконсультирована врачом-анестезиологом для выбора метода анестезии. Пациентка поступает на родоразрешение утром в назначенный день (предпочтительно) или накануне вечером. Операция кесарева сечения проводится по обычной методике. Врачом-оператором должен быть назначен специалист, имеющий опыт подобных родов.

Осложнения родов при тазовом предлежании плода

В родах при тазовых предлежаниях плода частота осложнений превышает таковую при головном предлежании. Раскрытие шейки матки происходит более медленно даже при целом плодном пузыре. Ягодицы долго стоят над входом в таз. Не образуется пояс прилегания, разделяющий воды на передние и задние. Эти обстоятельства могут приводить к развитию наиболее типичных осложнений для первого периода родов при тазовых предлежаниях плода. К этим осложнениям относятся:

* несвоевременное излитие околоплодных вод;

* выпадение петли пуповины и мелких частей плода;

* аномалии родовой деятельности;

* затяжное течение родов;

* острая гипоксия плода;

* преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты,

* хорионамнионит.

При несвоевременном излитии околоплодных вод, которое возникает в 40--60 % наблюдений из-за отсутствия разграничения их на передние и задние, воды изливаются полностью, что в свою очередь является предпосылкой для выпадения петли пуповины или мелких частей плода, создает условия для инфицирования плода и развития хориоамнионита в родах.

Большую частоту преждевременного излития околоплодных вод объясняют тем, что тазовый конец в поперечном сечении меньше головки, а поэтому, вставляясь во вход в малый таз, он не заполняет собой полностью нижний сегмент матки. Отсутствие герметического охватывания предлежащей части ведет к переполнению и перенапряжению нижней части плодного пузыря и, как следствие, -- преждевременному разрыву пузыря и излитию вод.

После того как излились околоплодные воды, необходимо выяснить акушерскую ситуацию, выполнив влагалищное исследование, и исключить или подтвердить выпадение петель пуповины и мелких частей плода. В последнем случае следует пересмотреть тактику ведения родов в пользу кесарева сечения. При полной готовности шейки матки к родам, дородовом излитии околоплодных вод, вполне удовлетворительном состоянии плода можно выждать 2--3 ч, пока самостоятельно разовьется родовая деятельность. В противном случае следует приступить к родовозбуждению. При дородовом излитии вод возможно несколько вариантов дальнейшего развития событий.

Если шейка матки после излития околоплодных вод квалифицируется как «незрелая» или недостаточно зрелая, то к родовозбуждению приступать нельзя. В этом случае решают вопрос об абдоминальном родоразрешении.

Если на момент излития оклоплодных вод шейка матки была «зрелой», а родовая деятельность самостоятельно не началась в течение 2 ч, то приступают к родовозбуждению. При отсутствии эффекта от родовозбуждения в течение 2--3 ч или при ухудшении состояния плода на фоне введения утеротонических средств следует решить вопрос о родоразрешении путем кесарева сечения.

Аномалии родовой деятельности могут быть обусловлены «незрелостью» шейки матки, несвоевременным излитием околоплодных вод, пороками развития матки, исходным нарушением тонуса матки, миомой матки, нерациональным ведением родов, образованием клинически узкого таза. При слабости родовой деятельности проводят соответствующую терапию утеротоническими препаратами при соблюдении необходимых условий (контроль за состоянием плода и сократительной активностью матки). Родостимуляцию проводят при открытии шейки матки более чем на 5 см. При меньшем открытии и развитии слабости сократительной деятельности матки роды в интересах плода необходимо закончить путем кесарева сечения. Если не наблюдается эффекта от введения утеротонических препаратов в течение 2--3 ч или состояние плода ухудшается, то дальнейшая родостимуляция нецелесообразна, и также необходимо решить вопрос о родоразрешении в пользу кесарева сечения.

Особую опасность для плода при тазовых предлежаниях представляет дискоординация родовой деятельности. Консервативное ведение родов в данной ситуации следует считать неприемлемым вследствие нарастания тяжести гипоксии, увеличения продолжительности родов и безводного промежутка.

Самообразование тазовых предлежаний, характер течения родов и их биомеханизм таковы, что плод испытывает гипоксию в значительно большей степени, чем при головном предлежаний. Объективно оценить состояние плода позволяет интранатальная КТГ. При возникновении острой гипоксии плода в родах при тазовых предлежаниях необходимо выполнить кесарево сечение в экстренном порядке. Причины преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, как правило, те же, что и при головном предлежаний. Однако, учитывая специфичность характера родов при тазовых предлежаниях плода, при возникновении этого осложнения необходимо произвести абдоминальное родоразрешение.

В период изгнания имеются особенности, в результате которых роды в тазовом предлежании относятся к патологическим. Одна из них заключается в том, что наиболее крупная и плотная часть плода - головка - рождается последней. Первым по родовому каналу продвигается менее объемныйтазовый конец, который не может расширить родовые пути до такой степени, которая необходима для благополучного прохождения плечевого пояса и головки. При вступлении в таз плечевого пояса могут возникнуть затруднения для продвижения головки.

При рождении плода в тазовом предлежании неизбежно происходит сдавление пуповины головкой. Прижатие пуповины к родовым путям начинается с того момента, когда плод рождается до пупка и головка вступает в таз. Если в течение 3-5 минут задерживается рождение туловища и головки, то возникает гипоксия плода, которая может привести к его гибели.

Одним из осложнений является вколачивание ягодиц в таз при ягодичном предлежании. Это зачастую становится следствием клинического несоответствия плода и таза матери.

Осложнения у матери после родов при тазовых предлежаниях плода.

Травмы родовых путей при родах в тазовом предлежании возникают значительно чаще, чем при головном предлежании плода. Наиболее типичными среди них являются разрывы шейки матки, вульвы, влагалища и промежности, а также повреждения таза. Разрывы шейки матки чаще всего обусловлены извлечением плода при неполном открытии шейки матки, при ее спазме, при несвоевременном или недостаточном введении спазмолитиков в первом и во втором периоде родов. Насильственное и грубое извлечение плода в этих ситуациях может привести как к разрыву шейки матки вместе со сводами, так и к отрыву шейки матки от сводов влагалища. Разрывы вульвы, влагалища и промежности являются следствием быстрого прохождения головки плода через родовые пути, грубых и насильственных манипуляций при извлечении плода, нарушения техники или несвоевременного рассечения промежности. Разрывы влагалища могут достигать сводов, а разрывы промежности -- распространяться на прямую кишку. Повреждения таза чаще всего возникают при несоответствии между его размерами и головкой плода при экстракции за тазовый конец. В основном повреждается лобковый симфиз и значительно реже травмируется крестцово-подвздошный сустав. Материнская заболеваемость и смертность после родов при тазовых предлежаниях также значительно выше, чем при головном. Это связано с более частым несвоевременным излитием околоплодных вод, развитием аномалий родовой деятельности, затяжным течением родов и безводного промежутка с инфицированием во время беременности и в родах, с более обширной травмой родовых путей, с травматичными оперативными вмешательствами, с повышенной кровопотерей.

Гнойно-септические осложнения развиваются не только после родов через естественные родовые пути, но чаще и после кесарева сечения, которое в основном выполняют в экстренном порядке.

Осложнения у плода и новорожденных.

К факторам, которые влияют на частоту и характер перинатальных осложнений, относятся:

* травматическое поражение центральной нервной системы;

* хроническая и острая гипоксия плода, асфиксия;

* масса плода -- ведение родов через естественные родовые пути при массе плода более 3500 г, недоношенность, задержка развития;

* аномалии развития плода;

* внутриутробная инфекция;

* осложненное течение родов, аномалии родовой деятельности;

* нерациональное ведение родов;

* нарушение техники оказания ручных пособий и оперативных вмешательств, грубое и насильственное извлечение плода.

Перинатальная смертность при тазовых предлежаниях плода существенно выше, чем при головном. Величина этого показателя достигает 132-143 %о. Основными причинами смерти доношенных детей после родов при тазовых предлежаниях являются травматическое поражение ЦНС и тяжелая асфиксия. У недоношенных новорожденных, кроме перечисленных факторов, дополнительное негативное влияние на величину перинатальной смертности оказывает респираторный дистресс - синдром, аномалии развития и внутриутробная инфекция. Наиболее высокая перинатальная смертность имеет место при массе плода менее 2000 г и более 3500 г. Характер травмы плода в результате родоразрешения при тазовых предлежаниях плода может быть различным -- ссадины и кровоподтеки; кровоизлияния в головной и спинной мозг; разрыв намета мозжечка; переломы костей свода черепа, верхних и нижних конечностей, ключицы; травмы органов брюшной полости (печени, селезенки, надпочечников). Реже встречаются травмы мочевого пузыря, глотки, грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Риск травмы плода почти в 10 раз выше при родах через естественные родовые пути. Особую опасность представляют травмы ЦНС. Мозг плода в основном поражается при вытяжении головки, так как нарушается церебральное кровообращение и ликвородинамика, происходят кровоизлияния в ткань, под оболочки и в желудочки мозга, приводящие к необратимым анатомическим повреждениям. Для тазовых предлежаний характерны также травмы шейного отдела спинного мозга в основном из-за нарушения техники оказания ручных пособий и оперативных вмешательств.

Неврологические осложнения могут возникнуть сразу после травмы в раннем неонатальном периоде или через некоторое время. В качестве поздних церебральных поражений могут отмечаться амиотрофия плечевого пояса, нарушение мозгового кровообращения, шейный остеохондроз, нарушение зрения, энурез, задержка психомоторного развития.

Различная степень выраженности асфиксии плода отмечается почти в 1/3 наблюдений при тазовых предлежаниях. Низкая оценка по шкале Апгар в несколько раз чаще встречается после родов через естественные родовые пути по сравнению с абдоминальным родоразрешением и в первую очередь зависит от длительности течения второго периода родов.

Нередким осложнением после родов при тазовых предлежаниях плода является дисплазия тазобедренных суставов, которая встречается значительно чаще (до 30 %), чем при головном предлежаний. Ее возникновение в основном обусловлено атрофией вертлужных впадин вследствие давления стенок матки на тазовый конец плода. Не исключено, что данное осложнение является следствием травматичных оперативных родов.

Заключение

Исходя из вышесказанного можно сделать вывод о том, что для благоприятного течения беременности и родов при тазовом предлежании плода необходимо соблюдать следующие положения:

1. Выделение групп риска по формированию тазовых предлежаний плода.

2. Сохранение физиологического течения беременности.

3. Медикаментозная профилактика, своевременное выявление и терапия угрозы прерывания беременности, гестоза, ФПН.

4. Предупреждение перенашивания беременности и крупного плода.

5. Использование корригирующей гимнастики.

6. Тщательный учет факторов риска возможных осложнений при выборе способа родоразрешения.

7. Соответствующий заблаговременный отбор беременных для выполнения кесарева сечения в плановом порядке.

8. Эффективная подготовка организма к родам.

9. Рациональное ведение родов, предупреждение несвоевременного излития околоплодных вод, аномалий сократительной активности матки и кровотечений.

10. Своевременная диагностика осложнений в родах и пересмотр тактики их ведения.

11. Бережное родоразрешение с применением соответствующих ручных пособий и операций.

12. Рациональное ведение послеродового периода.

13. Тщательное обследование новорожденных с применением клинических инструментальных и лабораторных методов диагностики.

Список литературы

Клинический протокол «Ведение беременности и родов при тазовом предлежании плода»// Институт здоровья и семьи. Проект «Мать и дитя» - 2011 г., 30 стр.

Приказ МЗ РФ от 12.11.2012 № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» Приложение № 5.

Руководство к практическим занятиям по акушерству/ под редакцией профессора В.Е. Радзинского - М.: «ГЭОТАР - Медиа», 2007 г., 656 стр.

Савельева Г.М., Шалина Р.И., Панина О.Б. «Акушерство» - М.: «ГЭОТАР - Медиа», 2010 г., 660 стр.

Сидоров И.С., Кулаков В.И., Макаров И.О. «Руководство по акушерству» - М.: «Медицина, 2006 г., 848 стр.

Чернуха Е.А., Пучко Т.К. «Тазовое предлежание плода», руководство для врачей - М.: «ГЭОТАР - Медиа», 2007 г., 176 стр.

Чернуха Е.А. «Родовой блок» - М.: «Триада - Х», 2005 г., 712 стр.

Размещено на Allbest.ru