Острый геморрой: клиника, диагностика и лечение

Размещено на http://www.allbest.ru/

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ ВИТЕБСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

УИРС

на тему: «ОСТРЫЙ ГЕМОРРОЙ. КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ»

Выполнила

Хомко Анна

Преподаватель

В.Н.Шиленок

Витебск 2016 г

Геморрой - заболевание широко распространенное среди взрослого населения, частота его составляет 40% от общего числа проктологических заболеваний. По данным литературы каждый третий из этих пациентов нуждается в хирургическом лечении (Федоров В.Д., Дульцев Ю.В., 1984; Ривкин В.Л. с соавт., 1994; Воробьев Г.И., 2001). Несмотря на большое число специальной литературы, многие вопросы лечения геморроя и его осложнений продолжают оставаться дискутабельными, а выбор объема и метода хирургической коррекции при этом заболевании, до настоящего времени, окончательно не разрешены.

СИМПТОМЫ ГЕМОРРОЯ

Для геморроя традиционно характерны два основных симптома -- выделение крови и выпадение узлов из анального канала. Ниже эти и другие проявления болезни будут рассмотрены подробнее.

Кровотечение во время дефекации или примесь крови в каловых массах

Застой крови в геморроидальных узлах ухудшает питание венозных стенок кислородом, кроме того, длительное переполнение кровью растягивает их. В результате стенки узлов истончаются, при этом образуются мелкие эрозии и разрывы, что и приводит к кровотечению. Отличительной чертой кровотечения при геморрое является то, что оно появляется только во время, до или сразу после дефекации.

Часто больные впервые замечают пятна крови на белье или туалетной бумаге, иногда она вытекает струйкой в конце дефекации. Геморроидальные кровотечения могут быть довольно интенсивными, что во многих случаях приводит к развитию железодефицитной анемии.

Внимание! Выделение крови из ануса может быть проявлением злокачественных новообразований в толстом кишечнике. При появлении этого симптома как можно скорее обратитесь к проктологу для уточнения диагноза!

Выпадение узлов из прямой кишки

Геморроидальные узлы прикреплены к стенкам анального канала соединительными (фиброзными) и мышечными волокнами. Постепенное развитие дистрофических процессов в фиброзно-мышечном каркасе приводит к смещению узлов в сторону анального отверстия, и, в конечном счете, их выпадению. Этому способствует длительное натуживание при дефекации, привычка курить или даже читать в туалете.

Ощущение инородного тела, чувство тяжести

Больные жалуются на неприятное ощущение инородного тела в заднем проходе, тяжести в паху при ходьбе. Все эти симптомы объясняются набуханием переполненных кровью геморроидальных узлов.

Зуд и жжение в области заднего прохода

Зуд и жжение являются проявлением эрозии стенок геморроидальных узлов. Кроме того, незначительные выделения крови приводят к раздражению слизистой оболочки и кожи ануса.

Боль при дефекации, ходьбе и в положении сидя

Это характерные симптомы начинающегося приступа острого геморроя, т.е. ущемления геморроидального узла. Поскольку вокруг анального отверстия расположено большое количество рецепторов, болевые ощущения могут быть очень сильными. Распирающая боль в заднем проходе усиливается при ходьбе и во время дефекации, а иногда становится нестерпимой, так что больной не в состоянии ни сидеть, ни ходить.

Болезненность на ощупь геморроидальных узлов

В случае тромбоза или воспаления геморроидальные узлы набухают, становятся плотными и болезненными на ощупь. При внешнем осмотре видны узлы сине-багрового цвета, напоминающие по форме сливу. В поперечнике они могут достигать 2 см. Прикосновение к узлам причиняет острую боль.

КЛИНИКА

Острый геморрой

Как правило, является обострением геморроя хронического. Острый геморрой представляет собой тромбоз или ущемление геморроидальных узлов и проявляется болями в области заднего прохода и промежности, увеличением и уплотнением узлов, выраженным ощущением инородного тела, повышением общей температуры.

Различают три степени выраженности острого геморроя.

Острый геморрой третьей степени -- состояние, требующее немедленного врачебного вмешательства. В запущенных случаях могут развиться такие осложнения острого геморроя, как массивные кровотечения, отёк анального отверстия, гнойный парапроктит (гнойное воспаление клетчатки), некроз (омертвение) тканей геморроидального узла.

О начале некроза узнают по тому, что узлы становятся черными. В таком случае особенно опасны попытки самостоятельно вправить узлы обратно в прямую кишку -- это может грозить заражением крови. Удаление омертвевших тканей производится в условиях стационара.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика геморроя не представляет труда. Большую роль играет изучение жалоб больного и анамнеза, особенно в первые стадии заболевания, когда при объективном обследовании расширение геморроидальных узлов выявить трудно. Жалобы больного на чувство влажности, тяжести в области заднего прохода и зуд должны заставить подумать врача о геморрое. Надо помнить и думать при дифферинциальной диагностике возможную связь этих симптомов с гельминтозом. При изучении анамнеза необходимо тщательно выявить наличие характерных для геморроя признаков. Тесная рефлекторная связь прямой кишки с другими органами пищеварения может обусловить при геморрое функциональные изменения со стороны желудка и вышележащих отделов кишечника: отрыжка, изжога, вздутие живота, изменение аппетита. Поэтому наличие этих симптомов не должно быть поводом к отказу от диагноза геморроя, но должно обязательно привести к необходимости исследования всего желудочно-кишечного тракта.

Исследование прямой кишки начинают с осмотра заднего прохода. Больного лучше поставить в коленно-локтевое положение. Раздвигая в различные стороны задний проход, пытаясь расскрыть его, осматривают прилежащую кожу и открывающиеся участки слизистой анального канала. Наружные геморроидальные узлы видны сразу же. Они представлены в виде узлов неправильной формы, часто с неровными краями, выпячивающих кожу нередко вместе со слизистой оболочкой. При натуживании они увеличиваются. дефекация кровь геморрой хирургический

При осмотре можно увидеть и внутренние геморроидальные узлы, определить их число, величину, состояние слизистой, изъязвления, трещины. тромбоз и воспаление геморроидальных узлов, как правило, сопровождаются выпадением их наружу и имеют весьма характерный вид-узлы багрово-красного цвета, отечны, выстоят из заднего прохода, занимая значительную площадь на промежности.

После осмотра проводят исследование пальцем прямой кишки-без этого нельзя ставить диагноз. В первые стадии болезни патологические изменения выявить не удается-узлы мягкие, спадаются под давлением и не ощущаются. Большие геморроидальные узлы определяются в виде тестоватых складок, а при наличии рассасывающегося тромба- в виде плотных овальных или круглых образований, смещающихся под пальцем. Исследование пальцем болезненно, а иногда просто невозможно при наличии трещины. Свежая трещина пальцем не определяется, а старая имеет плотные довольно толстые края. Пальцевое исследование при остром тромбозе и выпадении узлов проводить не следует. Его откладывают до стихания острых явлений.

Обязательным условием обследования больных с геморроем(при отсутствии острого воспалительного процесса) является ректороманоскопия, так как геморрой может быть связан с нарушением венозного оттока, вызванного опухолевым процессом.

Во время эндоскопии внимательно осматривают слизистую прямой кишки, доступные отделы сигмовидной и область анального канала. Если при изучении анамнеза выявляются хотя бы малейшие симптомы желудочно-кишечного дискомфорта, необходимо проводить подробное исследование желудка и кишечника. Лабораторное исследование необходимо для контроля за общим состоянием больного, выявления выраженности анемии и др.

ЛЕЧЕНИЕ

Консервативное лечение при мягких нетромбированных узлах:

диетотерапия, предупреждающая запоры, исключающие острые, соленые продукты и алкоголь. Важен режим питания, особенно его ритм.

очистительные и лекарственные клизмы

лечебная физкультура (велосипед, плавание, бег)

физиотерапия (теплые сидячие ванны с KMnO4 2-3 раза в день)

При тромбозе и воспалении показаны:

постельный режим, диетотерапия, вяжущие, охлаждающие противовоспалительные примочки (свинцовая, буровская, с риванолем, марганцовая), свечи с белладонной, ихтиолом, анестезином, антибиотиками, микроклизмы с рыбьим жиром, вазелином, облепиховым маслом, маслом шиповника.

При тромбозе - назначение антикоагулянтов.

При кровотечении - свечи с тромбином, адреналином.

Хирургические методы

Абсолютные показания:

1. упорные кровотечения, не поддающиеся консервативному лечению

2. наличие больших узлов, нарушающих дефекацию, осложненных кровотечением, воспалением, ущемлением

3. изъязвление

Противопоказания:

1. гипертоническая болезнь

2. портальная гипертензия

ПЕРЕВЯЗКА геморроидальных узлов, впервые предложенная в 1829 году, получила широкое распространение среди зарубежных хирургов и стала одной из самых распространенных операций при геморрое в России. Метод не является радикальным, т.к. при нем кавернозная ткань, из которой развивается геморроидальный узел, удаляется не полностью. Рецидивы - у 20-30% больных,а также отек перианальных тканей и у 30% больных - задержка мочи (из-за боли - спазм гладкой мускулатуры уретры).

ИССЕЧЕНИЕ геморроидальных узлов - более прогрессивный метод оперативного лечения геморроя. Наиболее распространенная модификация иссечения узлов у нас - по Н,А,Рыжих, в основе которой лежит методика, предложенная Мартыновым (1907). Техника операции: узел оттягивается зажимом Люэра, вокруг его шейки надсекается слизистая, узел прошивают шелком, перевязывают и отсекают. Под культю каждого узла - 1 мл 2% раствора новокаина (профилактика послеоперационных болей и отека).

Геморроидэктомия по Милигану - Моргану.

В хирургии часто бывает, что врачи имперически, намного раньше теоретиков, разрабатывают и применяют операции, которые впоследствии находят патогенетическое обосноване. Так произошло и с геморроем. Еще в 1919 году W. Miles писал о трех геморроидальных узлах, а позже в 30-х годах E. Miligan и C. Morgan разработали «геморроидэктомию снаружи внутрь», направленную на иссечение этих трех узлов, расположенных на 3, 7 и 11 часах по циферблату (при положении тела на спине). Свое обоснование эта операция нашла более чем через полвека после ее эмпирической разработки. Эта операция Миллигана-Моргана продолжает модифицироваться.

В модификации НИИ проктологии: после ревизии стенок заднепроходного канала, которая может быть проведена с помощью ректального зеркала, внутренний узел на 3 часах по циферблату захватывают за верхушку окончатым зажимом Люэра. Геморроидальный узел подтягивают кнаружи. Обнажается ножка (шейка) узла, располагающаяся несколько выше зубчатой линии заднепроходного канала. На шейку узла накладывают зажим Бильрота таким образом, чтобы концы браншей зажима доходили до сосудистой ножки (рис 1). Затем скальпелем , непосредственно над зажимом, геморроидальный узел отсекают до сосудистой ножки (рис 2). Последнюю прошивают кетгутом 5 и завязывают вначале со стороны зажима, а затем с противоположной стороны так, чтобы узел лигатуры располагался на противоположной стороне от раны (рис3). Обычно этого бывает достаточно для обеспечения надежного гемостаза сосудистой ножки геморроидального узла. Однако для дополнительного гемостаза непосредственно у верхнего края раны под основании узла накладывают шов кетгутом 00, дважды прошивая слизистую оболочку с подслизистым слоем стенки прямой кошки (рис3). Затем отдельными узловыми кетгутовыми швами ушивают образовавшуюся рану. В шов захватывают края слизистой оболочки и дно раны (рис 4). После наложения швов на всю рану лигатуры срезают. Выше места перевязки ножки геморроидального узла его отсекают (рис 5), оставляя культю толщиной не более 0,5 см. Аналогично удаляют внутренние геморроидальные узлы на 7 и 11 часах по циферблату. После удаления трех внутренних геморроидальных узлов в заднепроходном канале остается при культи, от основания которых в радиальном направлении располагаются ушитые раны линейной формы (рис 6). Таким образом суть операции в иссечение узлов на 3, 7 и 11 часах с восстановлением слизистой оболочки заднепроходного канала (ложе узлов и кожную часть раны ушивают отдельно кетгутовыми швами) - что дает меньший процент послеоперационных кровотечений, но технически операция сложнее. После обработки ушитых ран 1% спиртовой настойкой йода в просвет прямой кишки вводят газоотводную трубку с внутренним диаметром 0,5 см, обернутую салфеткой с мазью Вишневского.

ЛИТЕРАТУРА

1. Геморрой. Излечение без операции. Автор: Виктор Константинович Ковалёв

2. Хирургические болезни. Часть первая. Витебск 2014 (второе издание, перераб. и дополн.) Под ред. д.м.н., проф. В.Н. Шиленка

Размещено на Allbest.ru