Раневая инфекция и термические поражения

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство образования и науки РФ

ФГБОУ ВПО Ульяновский государственный университет

Институт медицины, экологии и физической культуры

ФГБОУ ВПО Ульяновский государственный университет

Медицинский факультет ИМЭ и ФК

Кафедра госпитальной хирургии, анестезиологии, реаниматологии,

урологии, травматологии, ортопедии

Реферат на тему

Раневая инфекция и термические поражения

Выполнила: студентка 5 курса, группы ЛД-11/7

Зерфина Марина Сергеевна

Преподаватель: Жадяев Николай Александрович

г. Ульяновск

2015 г.

Введение

В последнее время достигнуты значительные успехи в лечении ожогов и ожоговой болезни. Ряд обожженных, которые ранее безусловно погибали, несмотря на проводимое лечение, сейчас удается излечить. Существенны достижения в пластическом закрытии больших ожоговых поверхностей методом кожной пластики, внедряется закрытие больших ожоговых ран пластами культуры тканей фибробластов, выращенных в лабораторных условиях.

Первичное микробное загрязнение раны реализуется в момент ранения. От нее нужно отличать вторичное микробное загрязнение, которое происходит при неаккуратном обращении с раной, отсутствии повязки или наличии нестерильной повязки.

Термические поражения возникают в результате воздействия тепловой энергии или низкой температуры. Термические ожоги в боевой обстановке могут возникать от воздействия светового излучения ядерного взрыва, применения зажигательных смесей, при пожарах, взрывах и возгорании боевой техники.

В Великую Отечественную войну ожоги составляли менее 1% от всех повреждений. В современной войне их ожидается 75-88%. Полигоном испытания зажигательных смесей была война в Корее. В мирное время в США ежегодно получают тяжелые ожоги около 2 млн. человек, из них умирает от осложнений 12000 и около 50ооо становятся инвалидами. В нашей Республике ежегодно происходит 6-7 тыс. пожаров, которые уносят 230-280 жизней, а ущерб от пожаров в 1993г. составил 214 млрд. руб.

Согласно классификации, принятой на 27 съезде хирургов СССР по глубине поражения ожоги делятся на:

ПОВЕРХНОСТНЫЕ:

I степень - гиперемия и отечность кожи;

II степень - гибель и отслойка наружных слоев эпидермиса, образование пузырей;

III-а степень - частичный некроз кожи с сохранением глублежащих слоев дермы и её придатков (возможна саморегенерация);

ГЛУБОКИЕ:

III-б степень - полная гибель кожи, самостоятельная регенерация не возможна;

IV степень - омертвение кожи и глублежащих тканей (мышц, сухожилий, кости и т.д.).

Для прогнозирования дальнейшего течения ожога и с целью полноценного оказания помощи и лечения пострадавшим, кроме знания глубины ожога необходимо знать и его площадь.

Определение площади ожоговой поверхности в полевых условиях проводится методом “ладони”, методом “девяток”, методом В.А.Долинина (метод резиновых отпечатков, который имеет ограниченное примене­ние, особенно, в полевых условиях).

Прогноз течения ожоговой болезни может проводиться по методу “сотни”: площадь ожога в % + возраст пострадавшего. Если сумма этих величин = 80 - прогноз благоприятный; 80-100 - прогноз сомнительный; более 100 - неблагоприятный.

Ожог дыхательных путей (афония, сухой кашель, обгоревшие волосы у носовых ходов, признаки дыхательной недостаточности и др. приз­наки) по тяжести приблизительно равен 10-15% глубоких ожогов, т.к., нередко возникают и поверхностные и глубокие ожоги, возникает необходимость в пересчете и приведении показателей в единую систему. При этом знают, что 1% глубоких ожогов равен 3% поверхностных. Ожоговая болезнь или общая реакция организма на воздействие высокой температуры, возникает при 10% глубоких или 20% поверхностных ожогов. В её течении различают 4 периода:

- ожоговый шок;

- ожоговая токсемия;

- ожоговая септикотоксемия;

- период реконвалисценции.

При ожогах 1-й ст. более 50%, 1-Ша ст. более 20%, при глубоких ожогах более 10% возникает ожоговый шок. Патогенез его отличается от травматического шока и может быть представлен в следующем виде: в результате ожога возникает плазмопотеря через поврежденную кожу и нарушение электролитного обмена вызывает отек в области поражения. Это приводит к снижению объема циркулирующей крови, как видно, за счет потери её жидкой части, т.е. развивается гемоконцентрация, гиповолемия. Нарушение гемодинамики, баланса электролитов приводит к гипоксии с развитием ацидоза и тяжелым расстройством функции почек и печени. Болевой синдром не имеет первостепенного значения при этом.

В течение ожогового шока различают следующие фазы:

Фаза компенсации характеризуется возбуждением, эйфорией, сохранен­ным сознанием, артериальное давление либо находится на нормальном уровне, либо несколько повышено, пульс и ЧДД учащены. Длительность фазы до 6 часов. После чего наступает светлый промежуток (фаза мнимого благополучия).

Фаза декомпенсации - продолжительность её от I до 2 суток. Характеризуется угнетением (торможением, вялостью, сонливостью) психо-эмоциональной сферы, бледностью кожных покровов с цианозом, резким снижением диуреза (до анурии), артериальное давление может снижаться, пульс учащается, становится слабым, температура тела снижается до 35°, в периферической крови выявляется гемоконцентрация.

Фаза стабилизации - наступает спустя 2-3 суток и характеризуется появлением тенденции к улучшению общего состояния больного, стаби­лизацией гемодинамики и функции почек.

По степени тяжести ожогового шока различают:

I степень (легкая) - возникает при ожоге IIIб - IV ст. площадью до 20%. Характеризуется нормальным диурезом, отмечается только его кратковременное снижение не более чем на 50%. Артериальное давление не изменяется. Электролитный баланс не нарушается.

II степень (тяжелая) - возникает при глубоких ожогах площадью 20-40%. Характеризуется психо-моторным возбуждением пострадавшего, тошнотой, рвотой, нестабильным А/Д, суточный диурез около 600,0, почасовой - 15-20 мл. Выраженная гемоконцентрация, высокая азотэмия и ацидоз.

III степень (крайне тяжелая) - возникает при глубоких ожогах более 40% Характеризуется заторможенностью пострадавшего, олиго-анурией (5-10-15мл, мочи/час). Моча темно-бурого цвета, с большим осадком и запахом гари. Выраженная азотемия, гемоконцентрация, гиповолемия, ацидоз.

Достоверными клиническими критериями выхода больного из шока являются повышение температуры тела до субфебрильных цифр, полиурия из-за разрешения отека, нормализацией гемодинамических показателей и электролитов крови. Этот период по длительности зависит от тяжести шока и в военное время его необходимо использовать для дальнейшей эвакуации пострадавших.

Ожоговая токсемия развивается как результат интоксикации продук­тами распада белков, токсическими веществами, поступающими из обожженных тканей и обладающих антигенными свойствами. Клинически проявляется интоксикационным синдромом и в зависимости от площади и глу­бины ожога длиться 2-14 суток и окончание её совпадает с нагноением ожоговой поверхности.

Ожоговая септикотоксемия - это своеобразная токсико-резорбтивная лихорадка (см. раневую инфекцию), продолжающаяся при ожоге 4-5 недель.

Период реконвалисценции характеризуется улучшением общего состояния пострадавшего, заживлением ожоговой поверхности, возникновением возможных местных и общих осложнений.

При ведении боевых действий в настоящее время нередко применяются зажигательные смеси для поражения живой силы и техники. В настоящее время наибольшее распространены напалм и пирогель. Температура горения их 800 - 3000 С. В очаге применения напалма действуют следующие поражающие факторы: -пламя горящей огнесмеси; - инфракрасное излучение; - высокая температура; - дым; - токсические продукты горения; - психологический эффект применения огнесмесей. Особенности ожогов от напалма: - возникают чаще глубокие ожоги: - поражаются открытые части тела (лицо, кисти); - струп погружен в отечные ткани в виде кратера; - отторжение струпа в теч. 12-14 суток; - некроз отторгается к исходу месяца; - заживление келлоидным рубцом в течение 2,5-3 месяцев.

В течение напалмовых поражений различают 4 периода:

1-й - период ранних первичных осложнений (первые 3-4 дня, характеризуется ожоговым шоком, асфиксией, потерей зрения из-за отека век);

II-й - период ранних вторичных осложнений (4-40 день с клиникой тяжелой ожоговой токсемии);

III-й - период поздних осложнений (до 3-х месяцев и характеризуется гнойными осложнениями и их последствиями);

IV-й - период выздоровления, заживление ожога. Осложнения: остеомиелит изъязвления рубцов, контрактуры и т.д.

Ожоги от светового излучения при ядерном взрыве характеризуются тем, что ожоги поверхностные на открытых частях тела, “профильные ожоги”, возможны ожоги под темным, плотно прилегающим к телу обмундированием. Клиника их ничем не отличается от ожогов I-II ст., нанесенных другими источниками высокой температуры.

Оказание помощи и лечение ожогов в полевых условиях.

На поле боя (очаге массовых санитарных потерь) - проводят тушение горящей одежды и открытых частей тела; - накладывают повязки, - вводят анальгетики; - выводят (выносят)с поля боя.

Доврачебная помощь: - накладывают контурные повязки, вводят сердечные, осуществляют транспортную иммобилизацию, дают щелочно-солевое питье, предупреждают переохлаждение пострадавших.

Первая врачебная помощь - проводят профилактику ожогового шока. При ожоге дыхательных путей - вагосимпатическая блокада, щелочно-солевое питье (3,5 NaCl + 1,3 гидрокарбоната Na + 0,5л. H2O) . Вводят сердечные, столбнячный анатоксин, антибиотики. Местно - контурные повязки, В первую очередь эвакуируют пострадавших в шоке.

Квалифицированная помощь - мед.сортировка в группе нуждающихся в помощи выделяет 3 группы пострадавших:

1-я - тяжело обожженные (глубокие ожоги более 10%, ожог.дыхательных путей, шок, ожог глазного яблока III-IVст., комбинирован.пораж.).

II-я- средней тяжести (глубокие ожоги менее 10% или поверхностные более 10% + 1ст. более 50%, ограниченные глубокие ожоги лица и крупных суставов).

III-я легкообожженные (поверхностные до 10%, изолированные глубокие ожоги открытых частей тела 1-я ст. менее 50%).

Пострадавшие первой группы нуждаются в противошоковой терапии. Если ожоги сочетаются с травмой или асфиксией - показано оперативное лечение по жизненным показаниям. При асфиксии проводят консервативные методы её устранения, а при необходимости - трахеостомия. При ожоговом шоке никакие манипуляции на ожоговой поверхности не проводятся. Оказание помощи и выведение из шока начинают с трансфузионной терапий, придерживаясь правила 3-х катетеров (в вену, мочевой пузырь и желудок) Темп инфузии 30-40 капель/мин, при этом поддерживают почасовой диурез 30-50мл. (0,5мл/кг массы тела). Внутривенно вводят плазмозаменители, антигистаминное, нейролептики, анальгетики, сердечные средства. При этом постоянно контролируют ЦВД. Увеличение мочеотделения можно контролировать после струйного введения 1л. жидкости, если диурез не измениться, то следует продолжить капельное введение жидкости из-за опасности развития отека легкого. При умеренной гипотонии с олигурией показано введение гидрокортизона до 150мг. Ацидоз коррегируют в/в введением 4% р-ра гидрокарбоната натрия.

Введенный зонд в желудок используют для предотвращения пареза желудка и улучшения моторики ЖКТ, через него вводят щелочно-солевое питье, питание, промывание желудка. Во II-й и III-й стадии ожоговой болезни проводят посиндромную терапию и используют инфузионные средства.

Местное лечение ожогов в полевых условиях заключается в проведении первичного туалета: кожу вокруг очищают спиртом, бензином, 0,5% р-ром нашатырного спирта. Саму ожоговую поверхность обрабатывают перекисью водорода, физраствора, новокаина. Опорожняют пузыри с последующим наложением асептической повязки. Все ожоги кроме лица и промежности, лечат под повязками, отдавая предпочтение гидрофильным мазям и кремам.

Некротомию и некрэктомию проводят только при ограниченных глубоких ожогах в первые дни после травмы. При обширных ожогах некрэктомии проводят после 2-3 недель консервативного лечения, применяя химическую некрэктомию. Для этих целей на струпы черно-коричневого цвета накладывают 10% линимент салициловой кислоты на 24-48 час. Под дей­ствием линимента струпы легко отходят, обнажая раневую поверхность, пригодную для пластических операций. В полевых условиях чаще применя­лась свободная кожная пластика расщепленным лоскутом на гранулирующую поверхность.

Первичная кожная пластика проводится на 4-7 сутки при ожогах кисти, в области крупных суставов, ограниченных глубоких ожогах, комбинированных поражениях.

Вторичная ранняя кожная пластика проводится на 3-4 неделе на гранулирующую поверхность, чаще в несколько этапов.

Вторичная поздняя кожная пластика проводится по поводу рубцов, язв и т.д.

Способы кожной пластики:

1. Свободная кожная пластика полнослойным или расщепленным кожным лоскутом;

2.Несвободная кожная пластика (перемещением лоскутов, лоскуты на питающей ножке и т.д.)

3. Стеблем Филатова (чаще для закрытия дефектов на лице).

Инфекция раны. Развивается в стенках раневого канала, отделена от живых тканей демаркационной линией. Процесс сугубо местный так как разваивается в тканях с пониженной сопротивляемостью. На этой стадии микробы являются “помощниками”, очищающими рану от мертвых тканей;

раневая флегмоная - развивается при выходе инфекции за пределы раны, когда процесс переходит на живые и здоровые ткани, прилежащие к очагу повреждения;

образование гнойных затеков - пассивное распространение гноя за пределы раны когда отток гноя недостаточно организован хирургами, или рана после первичной хирургической обработки была зашита наглухо.

Важной является профилактика раневой инфекции, которая должная совершаться на поле боя ( обработка краев раны, наложение асептической повязки, остановка кровотечения, даже с помощью жгута, транспортная иммобилизация).

Но главная профилактика это проведение рациональной первичной хирургической обработки раны.

Существует военно-полевая хирургическая доктрина, которая гласит:

1. Все открытие огнестрельные повреждения микробно загрязненные и потенциально инфицированы.

2. Профилактикой является возможно ранняя первичная хирургическая обработка раны.

Первичная хирургическая обработка раны - это хирургическое вмешательство, направленное на предупреждение развития раневой инфекции и на восстановление разрушенных тканей.

Классификация.

1. По скорости распространения:

быстрораспространяющаяся

медленнораспространяющаяся.

2. По клиническим пряовлениям:

эмфизематозные формы

гнилостной-гнойные формы

отечные формы

3. По глубине распространения

эпифасциальные

субфасциальные

Инкубационный период короче, чем при гнойной инфекции, может встречаться молниеносные формы.

Задачами медицинской помощи по профилактике раневой инфекции на догоспитальном этапе являются предотвращение вторичного микробного загрязнения, устранение ишемии тканей в окружности раны, предотвращение распространения и подавление возбудителей в зоне повреждения. Первая и доврачебная помощь. На поле боя для профилактики раневой инфекции особо важными являются: -- наложение асептической повязки с помощью ППИ, -- применение щадящих способов временной остановки кровотечения с максимальным сохранением кровотока в дистальных участках конечностей, -- транспортная иммобилизация, в том числе при обширных повреждениях мягких тканей, -- пероральный прием доксициклина из индивидуальной аптечки. Первая врачебная помощь. Наиболее эффективные мероприятия, направленные па предупреждение инфекционных осложнений ранений: -- исправление или смена сбившихся асептических повязок, -- паравульнарные новокаиновые блокады с высшими разовыми дозами антибиотиков, -- парентеральное введение профилактических доз антибиотиков, -- замена жгута на иной способ временной остановки кровотечения для уменьшения ишемии конечности, -- иммобилизация поврежденной области табельными средствами. Квалифицированная медицинская помощь.

В современных условиях большинство раненых доставляются на этап оказания квалифицированной медицинской помощи не позднее 2-3 часов. Средние сроки пребывания раненых в омедб (омедо) не превышают 2 суток. В этих условиях инфекционные осложнения на этапе оказании квалифицированной медицинской помоши, как правило, не успевают развиться. Профилактика инфекционных осложнений ранений включает: 1. Обязательное выполнение первичной хирургической обработки входного и выходного отверстии огнестрельных ран при проведении оперативных вмешательств. 2. Отказ от наложения первичного шва после хирургической обработки огнестрельных ран и ампутации конечностей. 3. Паравульнарное введение антибиотиков широкого спектра действия в 100-300 мл 0 25% раствора новокаина, как в процессе первичной хирургической обработки, так и раненым, которым выполняется только туалет ран. 4. Профилактическое внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия во время подготовки раненого к операции или введении в наркоз.

Этот вид антимикробной профилактики продолжается до устранения условий, представляющих высокий риск возникновения инфекционных осложнений (открытые раны, очаги некроза, симптомы травматического шока и т. п.), с периодичностью, позволяющей поддерживать терапевтическую концентрацию применяемого антибиотика в крови. 5. При выполнении первичной хирургической обработки у раненых с огнестрельными переломами костей производится чрескостное промывание тканей с антибиотиками. 6. Осуществляется качественная иммобилизация переломов -- транспортная иммобилизация табельными шинами, укрепленными гипсовыми кольцами, у раненых, которым первичная хирургическая обработка не выполнялась, -- лечебно-транспоргная иммобилизация стержневыми аппаратами комплекта КСТ-1, либо модулями аппарата Илизарова после выполнения первичной хирургической обработки. 7. При высоком риске анаэробной инфекции (проникающие ранения живота и таза с повреждением полых органов, повреждения магистральных сосудов, сопровождающиеся ишемией конечностей) антимикробная профилактика осуществляется антибиотиками широкого спектра действия в комбинации с метронидазолом (начальная доза 200 мл 0 5% раствора). 8. Все раненые, у которых подозревается анаэробная инфекция, не подлежат дальнейшей эвакуации с этапа оказания квалифицированной медицинской помощи до тех пор, пока это подозрение не будет отвергнуто. Они направляются в палатку для лечения анаэробной инфекции ("анаэробную"). Для исключения контактного пути передачи инфекции необходимо для раненых с анаэробной инфекцией создать должный санитарно-противоэпидемический режим. Раненые становятся транспортабельными после того, как будут устранены явления анаэробной инфекции. При благоприятном течении процесса эвакуация оказывается возможной лишь через 7-8 дней после оперативного вмешательства. Специализированная медицинская помощь раненым с инфекционными осложнениями осуществляется в военных полевых специализированных госпиталях ГБ в соответствии с локализацией ранений. Она включает весь комплекс современных лечебно-профилактических мероприятий при раневой инфекции. Раненые и пораженные с острыми формами раневой инфекции не подлежат эвакуации в ТГМЗ до устранения осложнений. Даже кратковременный вынужденный перерыв в полноценном лечении приводит к ухудшению течения раневой инфекции и ее генерализации

Заключение

раневой инфекция ожог лечение

При термических поражениях существенное влияние на течение и исходы оказывают своевременность и полноценность первой помощи, направленной на профилактику и ослабление ожогового шока, изоляцию ожоговых ран от внешней среды, предотвращение ее загрязнения; на быстрейшее согревание при отморожениях и общем охлаждении. Как при ожогах, так и при отморожениях необходимо принять меры профилактики столбняка: привитым вводят подкожно 0,5 мл столбнячного анатоксина, не привитым - 1500 АЕ противостолбнячной сыворотки и отдельно 1 мл столбнячного анатоксина с повторной инъекцией 0,5 мл анатоксина через 1 месяц. Оказание помощи обожженным и при отморожениях обязаны осуществлять врачи любой специальности.

Список использованной литературы

1. Учебник "Общая хирургия". В.И.Стручков, Ю.В.Стручков, 1988 г.

2. Учебник "Общая хирургия". В.К.Гостищев, 1993 г.

3. "Военно-полевая хирургия" Ю.Г.Шапошников, В.И.Маслов.

4. Гуманенко Е.К. Военно-полевая хирургия

Размещено на Allbest.ru