Многоузловой конгломератный эутиреоидный зоб 2 ст

Размещено на http://www.allbest.ru/

1. Паспортная часть

Пол: женский Возраст: 08.10. 1946г. (69 лет)

Профессия: не работает.

Место жительства: Ростовская обл, г. Сальск

Дата и время поступления: 24.03.2015 13:48

Предварительный диагноз: многоузловой конгломератный эутиреоидный зоб 2ст Окончательный диагноз: многоузловой конгломератный эутиреоидный зоб 2ст; гипертоническая болезнь 2 ст. 2ст. риск 3.

Операции, обезболивание, осложнения: тиреоидэктомия, лимфаденэктомия 25.03.2015г эндотрахеальный наркоз осложнений нет.

2. Жалобы при поступлении

Основные: дискомфорт в области передней поверхности шеи, усиливающийся при глотании, наличие опухолевидного образования в области шеи справа, чувство удушья, першения, нарушения глотания твёрдой пищи.

Второстепенные: общая слабость недомогание

3. Анамнез заболевания

Считает себя больной с 2008г., когда впервые появились жалобы. Обратилась к эндокринологу по месту жительства, поставлен диагноз - многоузловой зоб. Не лечилась. В динамике по результатам УЗИ, КТ наблюдается рост узлового образования справа с распространением за грудину. По результатам пункционной биопсии: фолликулярная аденома. Больная направлена эндокринологом в ГБ №7 в хирургическое отделение с целью оперативного лечения.

4. Анамнез жизни

Пернесённые заболевания: вирусный гепатит, туберкулёз.

Вен. заболевания отрицает, СД отрицает.

Перенесённые травмы: нет.

Оперативные вмешательства: аппендэктомия 1974г.

Гипертоническая болезнь 2 ст., 2ст., риск 3.

Принимает Тенорик.

Наследственный анамнез: не отягощен.

Аллергологический анамнез: благоприятный.

Эпидемиологический анамнез: благоприятный

Бытовой анамнез: материально-бытовые условия удовлетворительные, материальное обеспечение и питание удовлетворительное

5. Общее состояние больного

Общее состояние больного:

- состояние: средней степени тяжести.

- сознание: ясное

- телосложение: нормостеническое, умеренного состояния питания.

- температура: 36,5

- А/Д -- 130/70

- частота пульса -- 78 в минуту.

- частота дыхания -- 18 в минуту.

1. Кожа и слизистые оболочки: кожные покровы и СО обычной окраски.

2. Подкожно-жировая клетчатка: развитие умеренное, отёков нет.

3. Лимфатические узлы: несколько увеличены в области правой половины шеи по ходу грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, безболезненны при пальпации.

4. Щитовидная железа: при осмотре области шеи отмечается её деформация, визуализируется опухолевидное образование справа, которое при глотании частично смещается вверх; кожа над ним не изменена. При пальпации щитовидная железа значительно увеличена за счёт правой доли.

5. Костно-мышечная система: мышцы развиты умеренно, одинаково на симметричных участках тела. Мышечный тонус пониженный, одинаковый с обеих сторон, мышечная сила ослабленная. Конфигурация суставов не изменена; болезненность, хруст при движениях не определяется. Деформаций позвоночника, верхних и нижних конечностей не отмечается. Конечности по длине и окружности симметричны.

6. Система органов дыхания: дыхание свободное, через нос. Отделяемого из носа нет. Болей самостоятельных или при давлении и поколачивании у кончика носа, на местах лобных и гайморовых пазух не наблюдается. Одышки нет. Голос обычный. Носового кровотечения не выявлено. Слизистая зева не гиперемирована. Миндалины не увеличены.

Грудная клетка конической формы (нормостеническая), симметричная. Ширина межреберных промежутков 1,5 см. Лопатки прилегают плотно. Надключичные и подключичные ямки обозначены слабо, выражены одинаково справа и слева.

Тип дыхания смешанный. Частота дыхания - 18 в минуту. Дыхание глубокое, ритмичное.

Движение грудной клетки при дыхании равномерное.

Грудная клетка при пальпации безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание с обеих сторон проводится одинаково.

При сравнительной перкуссии в симметричных участках определяется ясный легочный звук над всей грудной клеткой, очаговых изменений перкуторного звука не отмечается. 

Топографическая перкуссия легких.

Нижние границы легких:



линия справа слева l.parasternalis 5 межреберье - l.medioclavicularis 6 ребро - l.axillaris anterior 7 ребро 7 ребро l.axillaris media 8 ребро 8 ребро l.axillaris posterior 9 ребро 9 ребро l.scapularis 10 ребро 10 ребро l.paravertebralis 11 гр. Позв. 11гр. позв. (ост.отросток) (ост. отросток)

Высота стояния верхушек легких:

слева справа Спереди 3,5 см над ключицей 3 см над ключицей Сзади 7 шейный позвонок 7 шейный позвонок (ост.отросток) (ост.отросток)

Подвижность нижних краев легких:

Т. линия	Подвижность нижнего края лёгкого
	правого	левого
	вдох	выдох	суммарн.	вдох	выдох	суммарн.
l.medioclavicularis	2,5	2,5	5	-	-	-
l.axillaris media.	3	3	6	3	3	6
l.scapularis	2,5	2,5	5	2,5	2,5	5

Ширина полей Кренига слева и справа по 5,5 см.

Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушиваются.

Проба Штанге: хорошая (33 сек)

Проба Соабразе: хорошая (21 сек)

7. Сердечно-сосудистая система: пульс симметричный, ритмичный, обычного напряжения и наполнения. Частота пульса - 78 ударов в минуту. Дефицита пульса нет. Сосуды при внешнем осмотре не изменены. Варикозного расширения вен нет. Патологической пульсации на теле не наблюдается. Капиллярный пульс не определяется. Артериальное давление 130/70 мм рт. ст.

Грудная клетка в области сердца не изменена. Наблюдается слабо выраженная видимая пульсация в области сердца.

При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 0,5см кнутри от срединно - ключичной линии, шириной 3 см, сильный, высокий. Диастолическое, систолическое дрожание, симптом, "кошачьего мурлыканья" не определяются. Надчревной пульсации не обнаружено.

Перкуссия сердца. Границы относительной тупости сердца. 

Правая на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV - ом межреберье; Левая в V - ом межреберье на по среднеключичной линии; Верхняя на III ребре (по линии, проходящей на 1 см кнаружи от левого края грудины). Поперечный размер относительной тупости сердца - 14 см. Ширина сосудистого пучка - 6 см (на уровне второго межреберья)

Границы абсолютной тупости сердца.

Правая граница по левому краю грудины. Левая граница на 1 сантиметр кнутри от среднеключичной линии в V межреберье. Верхняя граница на уровне IV ребра.

Аускультация: тоны сердца приглушены, ритмичные. Раздвоения или расщепления тонов сердца не выявлено. Шумов нет.

8. Пищеварительная система

При осмотре полости рта: язык розового цвета, влажный, нормальной формы и величины, спинка языка не обложена, сосочки хорошо выражены. Десны розовые, кровотечений и дефектов нет. Зев не гиперемирован, миндалины не увеличены. Слюнные железы не увеличены, безболезненны.

При осмотре живот симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. Вздутие живота не наблюдается. Перистальтические движения не видны. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается.

Поверхностная ориентировочная пальпация.

Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Расхождение мышц живота, грыж белой линии не выявлено. Грыжи не выявлены.

Глубокая пальпация.

Исследование печени:

При пальпации печень мягкая, гладкая, безболезненная, край острый, расположен у края реберной дуги.

Перкуторное определение границ абсолютной печеночной тупости по Образцову - Стражеско.

Линии	Верхняя граница	Нижняя граница	Высота печ.тупости
l. parasternalis dextra	у верхнего края VI ребра	на 2 см ниже края реберной дуги	9
l. medioclavicularis dextra	на VI ребре	на нижем крае реберной дуги	10
l. axillaris anterior dextra	на VII ребре	на X ребре	11

Перкуторное определение размеров печени по Курлову. По правой срединнно - ключичной линии - 9 см; По передней срединной линии - 7 см; По краю реберной дуги - 6 см. 

Желчный пузырь не пальпируется. 

Поджелудочная железа: болезненности при поверхностной пальпации и напряжение мышц брюшного пресса в области проекции поджелудочной железы (симптом Керте) не выявлено. 

Исследование селезенки: При перкуссии (по методу Образцова) по линии, соединяющей грудино - ключичное сочленение со свободным концом XI ребра (она проходит на 4 см латеральнее левой реберно - суставной линии), определены следующие границы селезеночной тупости: 

верхняя граница - на уровне ІX ребра, нижняя граница - на уровне XІ ребра.

Передняя граница селезеночной тупости не выходит за linea costoarticularis sinistra. Размеры селезеночной тупости: поперечник - 6 см, длинник - 7 см. Селезенка не пальпируется. Шум трения брюшины над селезенкой не прослушивается.

Толстая кишка: Сигмовидная кишка прощупывается в виде плотноватого гладкого цилиндра, безболезненна, урчания нет, подвижна в пределах 3-4см.

Пальпация в области слепой кишки -- безболезненна.

Поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде цилиндра умеренной плотности, толщиной 2-2,5 см, легко перемещается вверх/вниз, не урчит, безболезненна.

9. Мочеполовые органы.

Мочеиспускание не нарушено, периодичность, количество мочи за сутки в пределах нормы. Моча: светло-жёлтая, прозрачная, без примесей. Дизурических расстройств нет. Отёки не выявляются.

При осмотре поясничная область не изменена -- припухлости не выявляются.

Почки не пальпируются.

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Мочевой пузырь безболезненный, обычной величины.

При аускультации шумы над почечными артериями отсутствуют.

Половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу.

10. Нервно-психическая система.

Состояние психики: память, внимание не нарушены. Сон крепкий без ночных пробуждений с быстрым засыпанием.

Эмоционально-волевая сфера: настроение приподнятое, раздражительности, тревоги нет, отношение к окружающей обстановке сдержанное

Двигательная сфера: Движения мимической мускулатуры свободные. Тремор не наблюдается. Походка обычная.

Чувствительная сфера: При пальпации по ходу нервных стволов болезненности не выявлено.

Обоняние и вкус не изменены.

Реакция зрачков на свет, функция слухового аппарата не нарушены.

Расстройств речи нет.

Нарушения функционирования вестибулярного аппарата не выявлено.

Менингеальные симптомы отсутствуют.

Дермографизм красный.

6. Местный статус

При осмотре области шеи отмечается её деформация, визуализируется опухолевидное образование справа, которое при глотании частично смещается вверх; кожа над ним не изменена.

При пальпации щитовидная железа значительно увеличена за счёт правой доли. Правая доля 10,0 х 5,0 х 4,0 см представлена конгломератом узлов: безболезненные, плотноэластической консистенции, при глотании нижний полюс не выводится. Левая доля 5,0 х 3,0 х 2,0 см плотноэластической консистенции, узловых образований нет.

Регионарные лимфатические узлы несколько увеличены справа по ходу грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, безболезненны при пальпации.

7. Предварительный диагноз и его обоснование

На основании жалоб больной на дискомфорт в области передней поверхности шеи, усиливающийся при глотании, наличие опухолевидного образования в области шеи справа, чувство удушья, першения, нарушения глотания твёрдой пищи, общую слабость недомогание;

анамнеза заболевания: считает себя больной с 2008г., когда впервые появились жалобы. Обратилась к эндокринологу по месту жительства, поставлен диагноз - многоузловой зоб. В динамике по результатам УЗИ, КТ наблюдается рост узлового образования справа с распространением за грудину. По результатам пункционной биопсии: фолликулярная аденома;

данных объективного осмотра: при осмотре области шеи отмечается её деформация, визуализируется опухолевидное образование справа, которое при глотании частично смещается вверх; кожа над ним не изменена. При пальпации щитовидная железа значительно увеличена за счёт правой доли. Правая доля 10,0 х 5,0 х 4,0 см представлена конгломератом узлов: безболезненные, плотноэластической консистенции, при глотании нижний полюс не выводится. Левая доля 5,0 х 3,0 х 2,0 см плотноэластической консистенции, узловых образований нет. Регионарные лимфатические узлы несколько увеличены справа по ходу грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, безболезненны при пальпации. Также на основании зарегистрированного повышенного АД и признаков гипертрофии ЛЖ и смещенного влево верхушечного толчка - выставлен предварительный диагноз: многоузловой конгломератный, загрудинный зоб 2 ст., сопутствующий диагноз: гипертоническая болезнь 2 ст., 2 ст, риск 3.

8. План обследования больного

1. Определение группы крови и резус-фактора. 2. ОАК, ОАМ. 3. Анализ крови на сахар. 4. УЗИ щитовидной железы 5. Эхокардиографическое исследование.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ДАННЫЕ.

1. Анализ крови на определение группы и резус-фактора от 25.03.2015.

Группа крови III В, резус-фактор (+) положительный

2. Общий анализ мочи от 25.03.2015.

Количество -- 150,0

Цвет -- светло-жёлтый

Удельный вес -- 1017

Прозрачность -- полная

Белок -- 1,65%

Заключение: пат. изменений не выявлено.

Общий анализ крови от 25.03.2015.

Эритроциты (RBC) 5,21 х 1012/л Гемоглобин (Hb) 136 г/л Гематокрит (HCT) 36,3 % Лейкоциты (WBC) 9,3 х 109/л: Гранулоциты (GRAN) 83,1% Смесь эозинофилов, базофилов, моноцитов, нк (MID) 2,3 % Лимфоциты (LYM) 14,6% Тромбоциты (PLT) -- 269 х 109/л

СОЭ (ESR) 20 мм/час

Заключение: СОЭ выше нормы.

3. Анализ крови на сахар от 25.03.2015.

Глюкоза - 3,5 мМоль/л

Мочевина - 4,0 мМоль/л

Заключение: пат. изменений не выявлено.

4. УЗИ щитовидной железы:

Размеры:	Правая доля	Левая доля
Длина	48 мм	39 мм
Ширина	35 мм	19 мм
Глубина	30 мм	18 мм
Объём доли	24,14 мл	6,38 мл
Объём железы	30,52 мл

Перешеек до 9 мм, эхоструктура неоднородная.

Эхоструктура долей: неоднородная.

Контуры железы: ровные, чёткие.

Очаговые образования:

В составе правой доли: практически вся доля представлена узловым образованием неоднородной гиперэхогенной эхоструктуры размерами до 48 х 35 х 30 мм.

В составе левой доли: гиперэхогенное неоднородное узловое образование размерами 22 х 15 х 18 мм.

Регионарный лимфоузлы: справва лоцируется гипоэхогенный лимф.узел до 36 х 28 х 26 мм, с выраженными признаками васкуляризации в режиме ЦДК.

Заключение: диффузно-узловой зоб; гиперплазия правой доли ЩЖ; патологически изменённый лимф.узел правой половины шеи.

5. Эхокардиографическое исследование от 24.03.2015

Заключение: акустический доступ затруднён. Небольшая гипертрофия миокарда ЛЖ. Незначительное расширение полости ЛП. Глобальная систолическая функция миокарда ДЖ - удовл. Диастолическая дисфункция миокарда ЛЖ 1 типа. Склероз аорты. Склеротические изменения клапанного аппарата. Регургитация на АК 2ст, МК 1ст. Правые камеры сердца не изменены. Регургитация на ТК 1ст., признаков лёгочной гипертензии не выявлено.

9. Окончательный диагноз и его обоснование

На основании жалоб больной на дискомфорт в области передней поверхности шеи, усиливающийся при глотании, наличие опухолевидного образования в области шеи справа, чувство удушья, першения, нарушения глотания твёрдой пищи, общую слабость недомогание;

анамнеза заболевания: считает себя больной с 2008г., когда впервые появились жалобы. Обратилась к эндокринологу по месту жительства, поставлен диагноз - многоузловой зоб. В динамике по результатам УЗИ, КТ наблюдается рост узлового образования справа с распространением за грудину. По результатам пункционной биопсии: фолликулярная аденома;

данных объективного осмотра: при осмотре области шеи отмечается её деформация, визуализируется опухолевидное образование справа, которое при глотании частично смещается вверх; кожа над ним не изменена. При пальпации щитовидная железа значительно увеличена за счёт правой доли. Правая доля 10,0 х 5,0 х 4,0 см представлена конгломератом узлов: безболезненные, плотноэластической консистенции, при глотании нижний полюс не выводится. Левая доля 5,0 х 3,0 х 2,0 см плотноэластической консистенции, узловых образований нет. Регионарные лимфатические узлы несколько увеличены справа по ходу грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, безболезненны при пальпации. На основании зарегистрированного повышенного АД, признаков гипертрофии ЛЖ, смещенного влево верхушечного толчка.

Также на основании дополнительных данных:

УЗИ щитовидной железы: диффузно-узловой зоб; гиперплазия правой доли ЩЖ; патологически изменённый лимф.узел правой половины шеи;

ЭХО-КГ: небольшая гипертрофия миокарда ЛЖ. Незначительное расширение полости ЛП. Глобальная систолическая функция миокарда ЛЖ - удовл. Диастолическая дисфункция миокарда ЛЖ 1 типа. Склероз аорты. Склеротические изменения клапанного аппарата. Регургитация на АК 2ст, МК 1ст - выставлен клинический диагноз: многоузловой конгломератный эутиреоидный зоб 2ст сопутствующий диагноз: гипертоническая болезнь 2 ст., 2 ст, риск 3.

10. Дифференциальный диагноз

В целях определения тактики лечения необходимо дифференцировать многоузловой нетоксический зоб с - внеорганными опухолями шеи, -хроническими воспалительными заболеваниями щитовидной железы, - злокачественным новообразованием щитовидной железы, -узловым токсическим зобом, -аденомой и кистой ЩЖ.

Данные анамнеза настоящего заболевания, в частности то, что больная с 2008г. наблюдалась у эндокринолога по месту жительства с многоузловым зобом, значительно снижает вероятность того, что данное образование представляет собой внеорганную опухоль шеи. Кроме того, при объективном обследовании больной (пальпации опухолевидного образования) оно определяется как увеличенная в размерах щитовидная железа.

Наличие пальпируемого образования в области щитовидной железы, анамнез заболевания могут указывать на наличие хронического воспалительного процесса в щитовидной железе. Клинически для хронического наличие признаков инфекционной интоксикации, воспалительных изменений крови, длительный болевой синдром, жалобы, связанные с дистопией органов шеи. Характерны данные пальпации щитовидной железы, которая увеличена в размерах, плотная, болезненная; могут определяться и участки локальной болезненности. У большинства больных в начальном периоде заболевания наблюдаются явления тиреотоксикоза (общий гипергидроз, расширение периферических сосудов кожи, тахикардия, симметричный мелкоразмашистый тремор вытянутых пальцев рук, повышение в сыворотке крови Т3, Т4). Из вышеописанной картины заболевания очевидно, что диагноз хронического тиреоидита у данной больной можно исключить, так как отсутствуют признаки наличия воспаления (нормальный анализ крови, температура тела), нет признаков гипертиреоза (ЧСС 78 уд мин, глазные симптомы отрицательные), гормоны щитовидной железы в пределах нормы. Узловой эутиреоидный зоб имеет общие признаки с аутоиммунным тиреоидитом Хасимото: увеличение щитовидной железы, наличие плотного узла, подвижность и безболезненность железы. Но при узловом эутиреоидном зобе, в отличие от аутоиммунного тиреоидита, нет повышения титра антител к тиреоидным антигенам, отсутствует лимфоидная инфильтрация при анализе пунктата.

Диагноз злокачественного новообразования щитовидной железы устанавливают на основании быстрого роста узлового зоба, увеличения его плотности, изменения контуров, ограничения подвижности, увеличения регионарных лимфатических узлов, но у больной есть только последний признак, поэтому злокачественное новообразование исключается.

Также можно исключить диагноз токсического зоба, т.к. у пациентки нет постоянной тахикардии, общей потливости, содержание ТТГ в крови в пределах нормы, а содержание Т4 на нижней границе нормы или ниже ее.

Исключается аденома ЩЖ, которая чаще всего представляет собой солитарное образование и характеризуется тиреотоксикозом, чего не наблюдается у данной пациентки.

11. Описание основного заболевания

Многоузловой нетоксический зоб - самое распространенное заболевание щитовидной железы, которое характеризуется наличием опухолевидных образований в ткани щитовидной железы на фоне нормального уровня тиреоидных гормонов.

Этиология: ранее считалось, что главной причиной новообразований щитовидной железы является дефицит йода. Современная медицина среди причин называет также физиологически недостаточный уровень йода вследствие плохой всасываемости его в кишечнике, физическое и психическое истощение, нарушение адаптационных свойств организма, облучение, работа на вредном производстве, аутоиммунные процессы и некоторые другие.

Патогенез: при возникновении йодного дефицита щитовидная железа подвергается стимуляции, обеспечивающей дополнительную выработку тиреоидных гормонов в условиях нехватки основного субстрата (йода) для их синтеза. Некоторые клетки железы оказываются наиболее восприимчивы к этой стимуляции, благодаря чему ускоряются в своем развитии, образуя множественные узлы.

Клиника: эутиреоидный многоузловой зоб малых размеров не проявляется клинически. При его дальнейшем росте пациенты могут предъявлять жалобы на:

1-компрессию трахеи и пищевода (чувство сдавления и комка в горле, затруднение проглатывания пищи);

2-нарушение функции дыхания;

3-деформацию в области шеи;

4-частичный паралич (парез) голосовых связок (кашель, осиплость голоса, могут быть приступы удушья);

5-особые симптомы: головокружение, отек и цианоз лица (симптом верхней полой вены), а также могут быть обмороки (симптом Пембертона) при подъеме рук над головой;

6-возникновение резкой боли в области щитовидной железы, которая может свидетельствовать о кровоизлиянии в узел, воспалительных изменениях или резком увеличением опухолевидных образований.

Диагностика: диагноз «многоузловой эутиреоидный зоб щитовидной железы» выставляется на основании данных:

1-анамнеза болезни и жизни;

2-общего осмотра больного с пальпацией железы (после того, как будут выявлены все симптомы многоузлового зоба щитовидной железы, врач выдает направления на необходимые для каждого пациента лабораторно-инструментальные методы исследования);

3-ультразвукового исследования щитовидной железы;

4-биопсии узлов, если их диаметр значительно превышает 1 см (тонкоигольная и пункционная);

5-гормонального фона: производится измерение уровня ТТГ, Т3, Т4,тиреоглобулина и антитела к нему, кальцитонина (при подозрении на медуллярный рак);

5-сцинтиграфия выявляет «теплые» и «холодные» узлы;

6-рентгенографии органов грудной клетки, если есть подозрении на сдавление внутренних органов (трахеи и пищевода);

7-МРТ и КТ проводится с целью выявления загрудинного расположения зоба, а также новообразований щитовидной железы.

Лечение: лечение многоузлового нетоксического зоба начинается с выявления конкретной нозологической формы, вызвавшей узловое увеличение в объеме щитовидной железы. В зависимости от заболевания и его степени лечение должно быть консервативным или оперативным.

Если эутиреоидный многоузловой зоб не доставляет пациенту неудобств и не проявляет склонности к прогрессированию, то симптоматического лечения не требуется. За пациентом устанавливается динамическое наблюдение врачом-эндокринологом.

Лечение многоузлового зоба, склонного к прогрессированию, проводится гормональными препаратами щитовидной железы, радиоактивным йодом (I131) или же оперативно. Применение тиреоидных гормонов (левотироксин в дозе 2-4 мкг на кг веса в сутки)оказывает супрессивное влияние, подавляя выработку ТТГ, приводящую к уменьшению не только узлов, но и самой железы в объеме. Радиойодтерапия (I131) является методом лечения при изменении функциональной автономии щитовидной железы, то есть осложнении тиреотоксикозом.

Хирургическое лечение многоузлового зоба щитовидной железы необходимо при развитии компрессионного синдрома, больших опухолевидных образованиях (более 4 см), для подтверждения онкологического диагноза. Объем резекции железы может различаться в зависимости от распространенности патологического процесса (удаление одного узла, гемитиреоидэктомия, тиреоидэктомия).

Профилактика: профилактика эутиреоидного зоба делится на массовую и индивидуальную. Массовая профилактика заключается в употреблении в пищу йодированной соли, продуктов, богатых йодом (морской капусты, морской рыбы и др. морепродуктов, грецких орехов, хурмы и т. д.).

Индивидуальная профилактика проводится путем специального назначения препаратов йода лицам из групп риска по развитию диффузного эутиреоидного зоба: беременным, проживающим в регионах йодного дефицита, пациентам, перенесшим операцию на щитовидной железе и др. Для профилактики спорадических случаев диффузного эутиреоидного зоба необходимо ограничение и исключение воздействия струмогенных факторов.

Прогноз: благоприятный - риск развития компрессионного синдрома и злокачественной трансформации весьма низок.

12. Предоперационный эпикриз

щитовидный железа зоб профилактика

На основании жалоб больной на дискомфорт в области передней поверхности шеи, усиливающийся при глотании, наличие опухолевидного образования в области шеи справа, чувство удушья, першения, нарушения глотания твёрдой пищи, общую слабость недомогание;

анамнеза заболевания: считает себя больной с 2008г., когда впервые появились жалобы. Обратилась к эндокринологу по месту жительства, поставлен диагноз - многоузловой зоб. В динамике по результатам УЗИ, КТ наблюдается рост узлового образования справа с распространением за грудину. По результатам пункционной биопсии: фолликулярная аденома;

данных объективного осмотра: при осмотре области шеи отмечается её деформация, визуализируется опухолевидное образование справа, которое при глотании частично смещается вверх; кожа над ним не изменена. При пальпации щитовидная железа значительно увеличена за счёт правой доли. Правая доля 10,0 х 5,0 х 4,0 см представлена конгломератом узлов: безболезненные, плотноэластической консистенции, при глотании нижний полюс не выводится. Левая доля 5,0 х 3,0 х 2,0 см плотноэластической консистенции, узловых образований нет. Регионарные лимфатические узлы несколько увеличены справа по ходу грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, безболезненны при пальпации. На основании зарегистрированного повышенного АД, признаков гипертрофии ЛЖ, смещенного влево верхушечного толчка.

Также на основании дополнительных данных:

УЗИ щитовидной железы: диффузно-узловой зоб; гиперплазия правой доли ЩЖ; патологически изменённый лимф.узел правой половины шеи;

ЭХО-КГ: небольшая гипертрофия миокарда ЛЖ. Незначительное расширение полости ЛП. Глобальная систолическая функция миокарда ЛЖ - удовл. Диастолическая дисфункция миокарда ЛЖ 1 типа. Склероз аорты. Склеротические изменения клапанного аппарата. Регургитация на АК 2ст, МК 1ст - выставлен клинический диагноз: многоузловой конгломератный эутиреоидный зоб 2ст сопутствующий диагноз: гипертоническая болезнь 2 ст., 2 ст, риск 3,что является показанием для планового оперативного лечения - субтотальная резекция щитовидной железы с интраоперационной цитологией под эндотрахеальным наркозом. Информированное согласие больной на операцию получено. Анестезиологом осмотрена. Противопоказаний к оперативному вмешательству не выявлено.

13. Протокол операции

25.03.2015г. в ходе операции - субтотальная резекция щитовидной железы с интраоперационной цитологией под эндотрахеальным наркозом - иссекли практически всю тиреоидную ткань. Осталось 3-6 г органа, которые, учитывая гиперплазию, в состоянии поддерживать гормональный фон пациентки на нужном уровне.

Ход операции. Выделили обе доли щитовидной железы: оттянув крючком Фарабефа в сторону грудино-ключично-сосцевидной мышцы, выделили железу путем отслаивания париетального листка четвертой фасции от висцерального после пересечения перешейка железы. Для этого опер.сестра подала последовательно 2 зажима Кохера, которыми хирург пережал перешеек железы и пересек его между зажимами. Все сосудистые ветви в висцеральном листке фасции захвачены зажимами Бильрота и пересечены ножницами. Под контролем пальца хирург произвёл субтотальную резекцию железы. Для этого сестра подала хирургу по 2 кровоостанавливающих зажима Бильрота и ножницы, которыми он пересек между зажимами каждый следующий участок железы. Отсеченную от остающегося небольшого участка железистой ткани долю извлекли из раны. Ассистентам опер.сестра подала подряд несколько тупферов, а хирургу - зажимы. Для перевязки сосудов применены кетгутовые лигатуры №4 длиной 20-25 см. Точно так же произвели резекцию и другой доли щитовидной железы.

14. Дневники

Дата, Ps, ЧДД, температура, АД	Течение заболевания	Назначения
25.03.2015 15:00 Ps - 84 в мин. Дыхание спонтанное ч/з ЭТ tо - 36,7 АД - 155/90	Больная поступила в АРО из операционной в состоянии медикаментозного сна. Кожные покровы умеренно бледные. П/о повязки сухие. Мочеотделение по катетеру.	Проводится инфузионная, антибактериальная анальгетическая терапия. Кардиореспираторный мониторинг.
25.03.2015 16:00 Ps - 88 в мин. ЧДД - 18 в мин. tо - 36,8 АД - 150/80	Больная проснулась, адекватно выполняет сложные инструкции, мышечный тонус восстановился полностью. Жалобы на боли в области п/о раны. П/о повязки сухие. Живот мягкий, б/б. М/о по катетеру, темп диуреза достаточный.	Промедол 2% - 1,0 в/м (с целью купирования болевого синдрома)
25.03.2015 17:00 Ps - 72 в мин. ЧДД - 16 в мин. tо - 36,6 АД - 120/70	Болевой синдром купирован. Больная дремлет.	-
25.03.2015 20:00 Ps - 72 в мин. ЧДД - 18 в мин. tо - 36,7 АД - 145/80	Состояние тяжёлое, соответствует срокам и объёмам выполненного опер.вмешательства, обусловлено метаболическими и водно-электролитными нарушениями. Жалобы на умеренные боли в области п/о раны, слабость. П/о повязки умеренно промокли геморрагическим отделяемым. По дренажу 30 мл геморрагического отделяемого. Живот мягкий, б/б. М/о по катетеру. Диурез адекватен инфузионной терапии.	Лечение по карте интенсивной терапии.
26.03.2015 06:00 Ps - 75 в мин. ЧДД - 20 в мин. tо - 36,7 АД - 135/80	Состояние тяжёлое, без отрицательной динамики. Больная в сознании. На момент осмотра жалоб не предъявляет. Кожные покровы бледные сухие, слизистые оболочки бледные, влажные, чистые. П/о повязки умеренно промокли геморрагическим отделяемым. По дренажу отделяемого нет. Живот мягкий, перистальтика выслушивается. М/о по катетеру. Диурез адекватен инфузионной терапии.	-

15. Выписной эпикриз

Больная, Бальева Анжелия Саркисовна (05.09.1946 г.р.) поступила в ХО ГБ №7 24.03.2015 г. с диагнозом многоузловой конгломератный эутиреоидный зоб 2ст.

При поступлении предъявляла жалобы на дискомфорт в области передней поверхности шеи, усиливающийся при глотании, наличие опухолевидного образования в области шеи справа, чувство удушья, першения, нарушения глотания твёрдой пищи, общую слабость недомогание. Из анамнеза заболевания: считает себя больной с 2008г., когда впервые появились жалобы. Обратилась к эндокринологу по месту жительства, поставлен диагноз - многоузловой зоб. В динамике по результатам УЗИ, КТ наблюдается рост узлового образования справа с распространением за грудину. По результатам пункционной биопсии: фолликулярная аденома. Данные объективного осмотра позволили исключить патологию подкожно-жировой клетчатки, костно-мышечной, дыхательной, пищеварительной, мочеполовой, нервно-психической систем, выявив нарушения функционирования сердечно-сосудистой системы (повышенное АД, признаки гипертрофии ЛЖ, смещение влево верхушечного толчка) и патологию щитовидной железы: в области шеи отмечается её деформация, визуализируется опухолевидное образование справа, которое при глотании частично смещается вверх; кожа над ним не изменена. При пальпации щитовидная железа значительно увеличена за счёт правой доли. Правая доля 10,0 х 5,0 х 4,0 см представлена конгломератом узлов: безболезненные, плотноэластической консистенции, при глотании нижний полюс не выводится. Левая доля 5,0 х 3,0 х 2,0 см плотноэластической консистенции, узловых образований нет. Регионарные лимфатические узлы несколько увеличены справа по ходу грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, безболезненны при пальпации. При проведении лабораторно-инструментальных исследований и консультаций были получены следующие результаты: ОАМ, анализ крови на сахар соответствуют норме; ОАК выявил умеренное увеличение СОЭ.

УЗИ щитовидной железы: диффузно-узловой зоб; гиперплазия правой доли ЩЖ; патологически изменённый лимф.узел правой половины шеи. ЭХО-КГ: небольшая гипертрофия миокарда ЛЖ. Незначительное расширение полости ЛП. Глобальная систолическая функция миокарда ЛЖ - удовл. Диастолическая дисфункция миокарда ЛЖ 1 типа. Склероз аорты. Склеротические изменения клапанного аппарата. Регургитация на АК 2ст, МК 1ст. На основании вышеизложенного выставлен и верифицирован клинический диагноз: многоузловой конгломератный эутиреоидный зоб 2ст; сопутствующий диагноз: гипертоническая болезнь 2 ст., 2 ст, риск 3.

Была назначено оперативное вмешательство: субтотальная резекция щитовидной железы с интраоперационной цитологией под эндотрахеальным наркозом.

Операция не вызвала осложнений. Послеоперационный период без особенностей.

Прогноз благоприятный, хирургическое лечение приводит к излечению, рецидивирование маловероятно.



Список использованной литературы

1. С. Зографски-Эндокринная хирургия//София: Медицина и физкультура, - 1977.

2. А.В. Балаболкин - Эндокринология//М:Медицина, - 1998.

3. И. Милюкова-Болезни щитовидной железы. Лечение без ошибок//Litres,- 2015.

4. В.У. Савенок-Экстрафасциальные операции при раке и узловых образованиях щитовидной железы//изд-во Воронежского гос.университета, - 2006.

5. Л.В. Рудницкий - Заболевания щитовидной железы// «Питер», - 2009.

Размещено на Allbest.ru

...