Артериальная гипертензия

Размещено на http://www.allbest.ru/

Карагандинский Государственный медицинский Университет

Кафедра внутренних болезней №2 и фтизиатрии

Заведующая кафедрой к.м.н., доцент Ларюшина Е.М.

История болезни

Пациент: 63 лет.

Диагноз: Артериальная гипертензия 3 степени, риск 4.

Сопутствующие: сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести в стадии компенсации.

Проверила: Оспанова Г.Г

Подготовил: Есенбекова А.

Караганда 2016 г.

Паспортная часть

Дата рождения: 15.01. 1953г. (полных 63 лет)

Национальность: русская

Место жительства: город Караганда

Место работы: пенсионерка

Дата поступления: 05.09.16

Кем направлен больной: скорая помощь

· Клинический диагноз: Артериальная гипертензия 3 степени, риск 4 криз 2. Сопутствующие: сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести в стадии компенсации, Онмк по геморрагическому типу в бассейне правой средне-мозговой артерии(Онмк по геморрагическому типу в БПСМА)

Жалобы: Постоянная головная боль в лобной и височных областях, средней интенсивности, распирающего характера. Появление болей с временем суток не связывает. Предъявляет жалобы также на выраженное головокружение, неспособность удерживать равновесие, шаткость походки, выраженную слабость. Выше указанные жалобы связывает с эпизодическим повышением артериального давления, до 200/110 мм рт ст. При эпизодах повышенного артериального давления наблюдает появление мушек перед глазами, появление шума в ушах. С целью снижения артериального давления ситуационно принимала лориста, по 1 таблетке при эпизодах повышения АД. После чего состояние пациентки улучшалось, артериальное давление снижалось, до каких цифр не знает. Жалуется на сухость во рту.

Анамнез заболевания

Анамнез в полной мере собрать не получилось в связи с проблемами с памятью у пациентки. В 2000 году после аварий пациентке поставили диагноз СД 2 типа. Назначили лечение: инсулин 16 ЕД утром, 16 ЕД вечером, т.глюкофаж 850Ч1 раз вечером. Диету иногда соблюдала, Артериальная гипертензия наблюдалась в течений многих лет подъемом до 240/120 мм.рт.ст., на фоне чего перенесла 2008 году ОНМК, левосторонний гемипарез. После чего она лечилась амбулаторно и стационарно.

Считает себя больной с 2008 года, когда она перенесла ОНМК. После чего пациентка данным симптомам не уделяла должного внимания, при сильных болях ситуационно принимала анальгетики, какие именно препараты не помнит, и продолжала работать. В дальнейшем артериальную гипертензию не контролировала. Не придавала значения развивающейся симптоматике. Больше за медицинской помощью не обращалась. Нынешнее ухудшение наступило 3-х дней назад, когда начала отмечать у себя высокое Артериальное давление 200/100 мм.рт.ст., давление сопровождалась сильными головными болями, головокружением, слабостью шаткость походки и плохо снижаемыми АД гипотензивными препаратами.

05.09.16 года наблюдалось ухудшение состояния, симптоматика стала выраженной, появилось сильное головокружение, слабость, невозможность удерживать равновесие, стоять, повышение артериального давления до 200/ 100 мм рт ст.. Пациентка сначала обратилась в местную поликлинику, где ей распылили в полости рта Изокет спрей. После чего давление не снижалось, а наоборот поднялась. В связи чего вызвали бригаду СМП, было оказано первая медицинская помощь Р-р 5,0 в-в, Таб. Каптоприл 25 мг под язык, Артериальное давление сохранялась 180/100 мм.рт.ст. После чего госпитализирована в ГБ №1Ф.

Анамнез жизни

Краткие биографические данные: родилась 15.01.1953 г. В Россий, Алтайской области, первым ребенком в семье. Росла и развивалась соответственно возрасту. В психическом и физическом развитии от сверстников не отставала. Образование средне техническое. Трудовой анамнез: с 1968 года работала воспитателем детского сада и в том же году пришла заниматься торговлей. Стаж работы 34 года. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Вредные привычки: курение - отрицает, употребление алкоголя - отрицает, наркотические средства - не употребляет. Семейно-половой анамнез: Живет мужем и сыном. Беременности 3, родов-3 , абортов было много, но не знает сколько. Наличие у себя таких заболеваний как: корь, краснуха, ветряная оспа, туберкулез, венерические заболевания, TBS отрицает. В детстве переболела гепатитом. В детстве прооперирована по поводу аппендэктомии. Подробностей лечения не помнит. Сахарный диабет 2 тип с 2000 года, инсулинпотребная фаза, принимает новомикс 14 ЕД утром, 14 ЕД вечером, т глюкофаж 840Ч1 раз вечером. Сахар по глюкометру 13-14 ммоль л. Наследственность: СД 2 у родителей . Аллергологический анамнез на препараты есть, но не изокет по типу анафилактического шока.

Общий осмотр

Общее состояние больной - средней степени тяжести, за счет общей астенизации, высокого артериального давления, которое и обуславливает основные жалобы, предъявляемые пациенткой, общемозговой симптоматики. Гиперстенического телосложения, повышенного питания. Сознание ясное, положение пассивное. Видимые слизистые и кожные покровы бледной окраски, склеры белесые, патологических изменений не выявлено. Кожа на ощупь сухая, тургор снижен. Участков гиперпигментации, расчесов, высыпаний, геморрагий нет. Кожа волосистой части головы чистая, имеются секущиеся концы волос. Волосяной покров развит в соответствии с возрастом и полом. Ногти правильной формы, без деформаций. Подкожно-жировая клетчатка развита неравномерно, с преимущественной локализацией в области живота, неоднородной консистенции. При пальпаций лимфатические узлы не пальпируются.

артериальный гипертензия мозговой нерв

Органы дыхания

Зев спокоен. Дыхание через нос свободное. Голос не изменен. Гиперстенический тип грудной клетки, над- и подключичные ямки не выражены, ход ребер горизонтальный, межреберные промежутки расширены, лопатки не контурируются. Смешанный тип дыхания, дыхание ритмичное с частотой дыхания 18 в минуту. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания.

Грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание в верхних отделах легких одинаково в симметричных участках обеих легких, в нижних отделах притуплено.

При сравнительной перкуссии ясный легочный звук в верхних отделах легких, выявляется притупление в нижних отделах грудной клетки.

При топографической перкуссии положение верхних границ легких

Ширина полей Кренинга 7 см

Положение нижних границ легких

Экскурсия нижнего легочного края

Аускультация: дыхание везикулярное, ЧДД 18 в минуту. Шум трения плевры и плевро-перикардиальный шум, , влажные хрипы отсутствуют.

Сердечно-сосудистая система

Область сердца и периферических сосудов визуально не изменена. Визуальной пульсации не наблюдается.

Пульс на крупных периферических сосудах симметричный, не ритмичный. Пульс на a. Radialis симметричный, не ритмичный с частотой 82 удара в минуту, умеренного напряжения и наполнения.

Верхушечный толчок определяется в 5-ом межреберье по левой срединно-ключичной линии. Верхушечный толчок умеренной силы, высоты, не резистентный. Сердечный толчок, пульсация в эпигастральной области не определяется.

Ширина сосудистого пучка не выходит за края грудины.

Размеры поперечника сердца 14.5 см

Ширина сосудистого пучка 6.5 см

Высота стояния дуги аорты соответствует углу Людовика

Тоны сердца ослабленной звучности, ритм не правильный. ЧСС 85 ударов в минуту, аритмия, так как на a. Radialis 82 уд в мин, экстрасистолы 4-6 в мин. АД 150/90 мм рт ст.

Пищеварительная система

Слизистая рта влажная, розовая, чистая; язык влажный, обычных размеров, розовый, с умеренным белым налетом, миндалины не увеличены. Живот округлой формы, симметричный, не вздут, участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики желудка и кишечника, грыжевые выпячивания, наличие венозных коллатералей, рубцов, стрий, видимых объемных образований нет.

Пальпация

При поверхностной пальпации живот мягкий, расхождение прямых мышц живота нет. Симптомы Щёткина-Блюмберга, Менделя, Ровзинга отрицательны.

Пальпация (по Образцову - Стражеско)

Печень при пальпации не выступает из-под края реберной. Селезенка не пальпируется. Желчный пузырь и поджелудочная железа не пальпируются. Симптомы Кера, Василенко, Грекова-Ортнера и Мюсси (френикус-симптом), Образцова-Мерфи отрицательные. Симптомов раздражения брюшины нет. Свободной жидкости в брюшной полости нет.

Перкуссия живота: звук тимпанический, симптом Менделя отрицательный, свободной жидкости в брюшной полости с помощью перкуссии и метода флюктуации не выявлено. Печень: размеры по Курлову:10-9-7. Перкуторные границы селезенки по левой средней подмышечной линии: верхняя -- на IX ребре, нижняя -- на XI; края селезенки на уровне X ребра: задний -- по лопаточной линии, передний -- по передней подмышечной. Ширина селезёночной тупости 6см.

При аускультации - шум трения брюшины, систолические шумы над аортой и другими артериями не определяются.

Органы мочевыделительной системы

При осмотре поясничной области покраснении, припухлости кожных покровов, отечности кожи нет. Мочевой пузырь не выступает над лобком.

Почки в положениях лежа на спине и стоя не пальпируются. Проникающая пальпация в проекции почек и мочеточников, а также поколачивание по пояснице в области XII ребра безболезненны с обеих сторон. Почечные (реберно-мышечные и реберно-позвоночные) и мочеточниковые (верхние и нижние) точки безболезненны.

Мочевой пузырь пальпаторно и перкуторно не выявляется. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Дневной диурез 4-5 раз за день, ночной 2 раза за ночь. Отношение дневного диуреза к ночному изменено, в пользу ночного диуреза. (никтурия).

При аускультации шумы над почечными артериями отсутствуют.

Органы эндокринной системы

Форма шеи обычная, контуры ее ровные. Щитовидная железа визуально не определяется. Щитовидная железа не увеличена, болезненности при пальпации нет, подвижна, мягкой консистенции. Пальпируется ее перешеек однородной мягкоэластической консистенции, безболезненный, легко смещаем при глотании, не спаян с кожей и окружающими тканями. Кожа над поверхностью железы не изменена Экзофтальма, припухлостей на шее нет, чрезмерной потливости. Общий вид больного соответствует возрасту и полу. Потливость есть

Нервная система

Сознание ясное, ориентирование во времени и месте не нарушено. Ассоциативные процессы не нарушены. Поведение, настроение, критика - адекватны обстановке, интеллект соответствует уровню развития, эмоциональная сфера в норме.

Движение глазных яблок в полном объеме. Парез мимических мышц, парез лицевого нерва отсутствует. Речь не нарушена. Память сохранена не в полном объеме. Мышечная сила ослаблена. Координаторные пробы -- пальценосовая проба, поднять и удерживать руки и ноги нарушены, в позе Ромберга не устойчива. Тактильная и болевая чувствительность в норме. Дизметрия -- отсутствует, адиадохокинез -- отсутствует, асинергия -- отсутствует, гиперкинезы -- отсутствуют, мимика в норме.

Менингеальные симптомы: ригидности затылочных мышц не выявлено. Симптомы Брудзинского (верзний и нижний), Кернига, скуловой симптом Бехтерева отрицательны.

Черепно-мозговые нервы

I. -- обоняние нет

II. -- зрение изменено, за счет диабетической ретинопатии

III. , IV, VI -- Ширина глазных щелей -- одинакова с двух сторон

Птоз отсутствует

Косоглазие отсутствует

Парез взора отсутствует

Движения глазных яблок в полном объеме S=D

Ширина зрачков одинакова с двух сторон

Анизокария отсутствует

Зрачковые рефлексы -- сохранены S=D

Синдром Горнера -- нет

Синдром Арджил-Робертсона -- нет

V. -- а). Чувствительность по ветвям V нерва и по зонам Зельдера сохранена S=D

Болезненность точек выхода V нерва отсутствует S=D

Триггерные точки безболезненны S=D

б). Напряжение жевательной мускулатуры без отклонений, атрофия отсутствует.

в). Корнеальный рефлекс сохранен S=D

Нижнечелюстной рефлекс сохранен S=D

VII. -- симметричность мимической мускулатуры -- пропорциональна с двух сторон

Мимические пробы в норме S=D

Надбровный рефлекс -- сохранен S=D

VIII. -- а). Острота слуха -- в последнее время отмечает снижение слуха

Шум в ушах -- есть

б). Головокружение -- выраженное

Нистагм -- отсутствует

В позе Ромберга не устойчива

IX, X. -- Глотание -- полностью сохранено

Рефлексы орального автоматизма отсутствуют

Рефлексы с задней стенки глотки и мягкого неба не изменены

XI. -- Повороты головы -- нормальные

Пожимание плечами -- в норме S=D

Мышечная сила -- ослаблена

Атрофия -- отсутствует

Фибрилляция -- отсутствует

XII. -- Артикуляция -- в норме

Атрофия -- отсутствует

Фибрилляции -- отсутствуют

Движения языка сохранены в полном объеме.

Функции тазовых органов контролирует.

Опорно-двигательный аппарат

Степень развития мышечной системы: умеренная, локальной гипертрофии и атрофии нет. Мышечная система развита удовлетворительно, мышцы безболезненные, тонус и сила их ослаблены. Целостность костей не нарушена. Конфигурация позвоночника искривление назад. Суставы внешне не изменены. Поверхностная пальпация исследование кожной температуры над поверхностью сустава: не изменена, гиперемия отсутствует. Наличие суставных шумов: не выявлены. Глубокая пальпация: Наличие выпота в полости сустава или утолщение синовиальной оболочки: не выявлено.

Размещено на Allbest.ru