Сестринский процесс при хирургических заболеваниях прямой кишки

Размещено на http://www.allbest.ru/

Сестринский процесс при хирургических заболеваниях прямой кишки

По принятой классификации все заболевания прямой кишки подразделяются на врожденные и приобретенные.

Приобретенные: опухолевые (злокачественными и доброкачественными) и неопухолевыми (воспалительными и невоспалительными).

пороки развития прямой кишки

Атрезия заднего прохода и прямой кишки. В основе пороков развития заднего прохода и прямой кишки лежит нарушение эмбриогенеза. До конца 1-го месяца эмбрионального развития зародыша кишечная трубка не имеет отверстия на каудальном (нижнем) конце. Конечная часть кишки открывается вместе с каналом первичной почки в общую полость -- клоаку. В конце 2-го месяца клоака разделяется продольной перегородкой на две части. Из задней части формируется прямая кишка и задний проход, из передней -- мочевые пути. При нарушении этого процесса возникает соответствующая аномалия.

Различают следующие виды атрезии: (рис. 1.41, а) атрезию заднего прохода, атрезию заднего прохода и прямой кишки (рис. 141, б). Может наблюдаться атрезия прямой кишки (рис. 141, в). Наряду с полной атрезией встречаются и стенозы, когда имеется сужение кишки. Помимо чистых форм атрезий, встречаются и атрезии, осложненные свищами, которые могут открываться в области промежности, в мочевую систему и половые органы (матка, влагалище) (рис. 141, г, д, е, ж, з, и).

Клиническая картина. При полной атрезии в первые часы и дни у новорожденных появляется клиническая картина низкой кишечной непроходимости: рвота, вздутие живота, отсутствие мекония. При атрезиях со свищами меконий выделяется из свищевых отверстий наружу или в тот орган, куда открывается свищ. Но при этих формах атрезии опорожнение недостаточное.

При атрезии заднего прохода местно наблюдаются истончение кожи и «симптом толчка»: при кашле или натуживании в проекции заднего прохода появляется выпячивание кожи. При атрезии заднего прохода и прямой кишки отличительными особенностями являются отсутствие «симптома толчка» и наличие газа только в сигмовидной кишке. При атрезии прямой кишки палец проходит через задний проход и упирается в заращенную прямую кишку.

Для уточнения диагноза можно произвести прокол заднего прохода с введением контрастного вещества. Рентгеновский снимок позволяет уточнить форму атрезии.

Лечение оперативное. При атрезии заднего прохода продольно рассекают место стеноза. В послеоперационном периоде требуется бужирование в течение 6--10 нед.

При атрезии заднего прохода и прямой кишки, а также при атрезии прямой кишки производят абдоминально-перианальную проктопластику или перианальную проктопластику. Для этого абдоминальным и промежностным или только промежностным путем выделяют атрезированный участок кишки и низводят его через промежность с подшиванием краев кишки к коже. При этом стараются сохранить сфинктер прямой кишки. При наличии свища план операции остается прежним, но свищ дополнительно выделяют и перевязывают.

У слабых и истощенных детей накладывают свищ на сигмовидную кишку. Радикальную операцию производят в возрасте 1 года.

Мегаколон (болезнь Фавали -- Гиршпрунга). Мегаколон - врожденная либо приобретенная гипертрофия всей толстой кишки или ее отдельной части. Вследствие преобладания симпатического тонуса прямой кишки и дистального отдела сигмовидной наблюдается их спастическое сужение. Расширение кишечника между спастическими участками происходит вторично. При мегаколон расширяются отдельные участки или вся толстая кишка. Заболевание чаще наблюдается у мальчиков.

Расширение кишки со временем усиливается и достигает больших размеров. Вследствие застоя каловых масс в расширенном участке кишки возникает картина хронического воспаления. На фоне воспаленной слизистой оболочки могут наблюдаться язвы. Гаустры в расширенном участке исчезают, слизистая оболочка сглаживается. Продольный и частично циркулярный слои мышц гипертрофируются. Стенка кишки становится плотной, похожей на кожу.

Клиническая картина. Наблюдаются запор, вздутие живота. Опорожнение кишечника задерживается на несколько суток. Переполненная толстая кишка оттесняет диафрагму кверху, смещает сердце и легкие, в результате чего нарушаются дыхание и сердечная деятельность. При пальцевом исследовании суженная прямая кишка создает впечатление механического препятствия. Пальцем прощупывают плотные каловые массы, иногда вязкие, как пластилин или глина. При надавливании на них остается ямка («симптом образования ямки»). Со временем нарастает интоксикация, повторяются приступы кишечной непроходимости, может наступить перфорация язвы кишечника.

Лечение. Консервативное лечение используют как подготовку к оперативному. Затвердевшие каловые массы размягчают путем введения в прямую кишку масла и затем выводят с клизмой, а в случае необходимости удаляют пальцем. Регулярное опорожнение кишечника уменьшает интоксикацию и позволяет хорошо подготовить больного к операции.

Эпителиальный копчиковый ход -- заболевание врожденное, следствие не полностью редуцированных мышц хвоста и дефекта кожи. Ход идет в виде узкой трубки в подкожной клетчатке, лежащей в складке между ягодицами, и заканчивается одним или несколькими небольшими отверстиями на коже.

Проблемы больного: наличие самого отверстия, которое его не беспокоит. Из отверстия всегда растут пучки волос.

Потенциальная проблема -- это инфицирование и воспаление хода. Тогда появляются незначительные боли при физической нагрузке в области хода, зуд и мацерация кожи из-за выделений из хода. Появляются признаки и общей реакции организма на инфекцию. Диагноз подтверждается исследованием хода пуговчатым зондом и рентгеновским методом с контрастным веществом.

Лечится оперативно, ход иссекается.

Далее нужен обычный уход за послеоперационной раной. Швы снимаются примерно на 10-й день.

Невоспалительные заболевания прямой кишки

задний проход прямой кишка

К невоспалительным заболеваниям прямой кишки относятся трещины заднего прохода, геморрой и выпадения прямой кишки.

Трещины заднего прохода. Заболевание чаще встречается у женщин среднего возраста.

Трещины располагаются в слизистом слое и скрыты между складками ануса. Их локализация условно обозначается по часовому циферблату: на «шести часах» (самая частая локализация), на «12 часах». Глубина трещин около 2 мм, ширина 1 -- 2 мм, длина до 1 см. Они проникают по глубине до подслизистого слоя.

При сборе информации о больном (1-й этап сестринского процесса) сестра выясняет возможную причину заболевания.

Причиной трещин могут быть хронические запоры, геморрой, физическое напряжение, ректальные инструментальные исследования, травма, инфекционные заболевания и др. Проблемы больного:

· боль, различную по силе и характеру; которая возникает в момент дефекации или через некоторое время после нее; боль может быть режущего характера, приступообразная или постоянная; может длиться долго или проходить достаточно быстро.

· наличие кровянистых выделений, которые сопровождают дефекацию. Они возникают из-за травмирования трещин.

· При наружном осмотре больного трещины видны между складками ануса.

· Если процесс хронический, то у наружного и внутреннего края трещины обнаруживаются «пограничные бугорки» (фиброз кожи) и мелкоточечные язвочки на слизистой.

Собрав информацию, сестра ставит сестринский диагноз (2-й этап сестринского процесса). Из существующих физических проблем - боль при дефекации, кровянистые выделения, нарушение целостности кожи (трещина) и затруднение дефекации. Психологически - возможны раздражительность, страх возникновения боли при каждой дефекации и др. Приоритетной будет проблема наличия трещины, так как с ее заживлением решатся и остальные. Из потенциальных -- присоединение инфекции, возникновение парапроктита и образование свищей. Медицинская сестра ставит перед собой цель способствовать скорейшему заживлению трещины (3-й этап). При планировании своих действий она учтет необходимость нормализовать стул и избавить больного от запоров, следовательно, от травмирующего фактора; облегчить дефекацию, сняв боль и спазм сфинктера лекарственными препаратами; стимулировать эпителизацию. Помня о потенциальной проблеме, необходимо не допустить инфицирования трещины. Выполнять свой план (4-й этап) сестре следует начать с нормализации стула и дать больному необходимые рекомендации по консервативному лечению трещин. Диета с целью нормализации стула включает свеклу, сладкий перец, кисломолочные продукты, ревень, чернослив, хурму (знать не только продукты, но как и сколько их следует употреблять). Острой пищи следует избегать. Хорошо нормализуют стул препараты фитотерапии, сборы лекарственных трав, включающие в состав сенну, кору крушины, плоды фенхеля, аниса, жостера. Для нормализации стула применяют фибромед -- пищевые отруби (они могут быть пшеничные и ржаные с добавлением свеклы, моркови, облепихи, имбиря, расторопши и др.). Если диета назначена, но несколько дней не было стула, следует применить слабительный препарат (тисассен, биса к од и л таблетки или свечи). Для заживления трещины смазываются мазями (метилурацил, левомиколь), для снятия боли применяются свечи ректально (с новокаином, анестезином, беладонной и др.). На 5-м этапе сестринского процесса сестра проверяет эффективность мероприятий. Если консервативное лечение не приносит должного эффекта, то врач назначает неоперативное лечение (инъекции масляных анестезирующих растворов, блокады, клизмы).

Геморрой -- заболевание, связанное с варикозным расширением вен прямой кишки. Сплетения вен, расположенных под слизистым слоем анального отдела, образуют узлы, которые разбухают, расширяются, перекручиваются и делают дефекацию болезненной и затрудненной.

причины заболевания, хронические запоры и затруднения дефекации, связанные с этим; постоянно высокое давление в венах таза (беременность, заболевания кишечника).

Причиной хронических запоров является недостаток клетчатки и жидкости в пище, из-за этого уменьшается объем стула, возникает необходимость напряжения кишечника при дефекации, повышается давление в венах прямой кишки и появляется геморрой. Различают наружный геморрой и внутренний.

При наружном узлы видны в области ануса , при внутреннем они находятся в просвете прямой кишки.

при наружном осмотре больного (пальцевое исследование, аноскопию и ректоскопию проводит врач) может увидеть в области ануса геморроидальные узлы. Чаще они расположены на «трех», «семи» и «одиннадцати» часах

В зависимости от течения болезни геморрой может различаться по степеням:

При 1-й степени больной ощущает жжение в области ануса, которое усиливается при дефекации, после острой пищи и алкоголя, после физической нагрузки. Возможен «карандашный стул». При осмотре видны одиночные узлы, мягкие и безболезненные при пальпации.

При 2-й степени боли усиливаются при сидении и ходьбе, дефекация затрудненная и болезненная, повышается температура тела. Так как узлы - это клубочки вен, стенки которых расширены и истончены, то это приводит к кровотечениям (от нескольких капель до 100 мл). При осмотре область ануса отечна и гиперемирована, узлов несколько, они могут быть воспалены, в результате чего напряженные и болезненные (рис. 3.8, см. цв. вклейку).

При 3-й степени -- сильные распирающие боли, от которых больной не спит. Затруднены и дефекация, и мочеиспускание. У больного чувство несмыкания ануса. При осмотре узлы сине-багровые с признаками некроза. Возможно выпадение внутренних узлов из ануса, которое выглядит в виде «розетки». Эти узлы нарушают работу сфинктера и возникают зуд и воспаление кожи вокруг ануса. Из физических проблем могут быть: боль в области ануса; периодически возникающее кровотечение; выделения (при нарушении работы сфинктера); хроническая анемия; нарушения сна; ограничение передвижения; нарушение аппетита; снижение массы тела; нарушение дефекации и мочеиспускания. дефекация, и мочеиспускание.

Из психологических проблем могут быть: повышенная раздражительность; дефицит информации о заболевании; дефицит общения; страх боли; страх операции; - страх половой близости.

Из социальных проблем: невозможность самообслуживания; невозможность полноценно работать; ограничения в общении.

Приоритетной из физических проблем будут боль и кровотечение (при его наличии). Потенциальные проблемы -- хроническая анемия, инфицирование узлов, ущемление узлов.

Лечение

· анализировать образ его жизни: занятия спортом, условия работы, питание, возможность выполнять гигиенические правила

· В остром периоде оперативное лечение не показано, сначала нужно ликвидировать воспалительный процесс. Для этого проводится консервативное лечение как при трещинах заднего прохода, дополнительно назначается физиотерапевтическое лечение.

· При геморрое 3-й степени и упорных кровотечениях показана госпитализация, так как необходимо оперативное лечение.

· Операции проводятся также при выпадении, ущемлении и изъязвлении

Подготовка к операции: Как минимум за двое суток необходимо соблюдать бесшлаковую диету, употреблять продукты без клетчатки, чтобы несколько дней после операции не было стула. За 5 дней до операции назначается курс а\б

Подготовка кишечника: за сутки дается слабительное, вечером накануне операции ставится очистительная клизма и утром повторяется, ставится газоотводная трубка и больной подмывается.

Выпадение прямой кишки. Под выпадением прямой кишки понимают как выпадение заднего прохода, так и выпадение всей кишки. Может выпасть только слизистая или все слои.

Причиной выпадения является как анатомическая особенность данной области, так и физическое развитие конкретного человека. Больной может сам обнаружить выпадение участка кишки при

При осмотре складчатая поверхность выпавшей кишки, она в форме конуса. Проблемами больного будут: наличие самого выпадения, могут быть боли, затруднение дефекации, недержание кала и газов.

Из социальных проблем - ограничение трудоспособности в различной степени и возможностей с а м о у х о д а.

ЛЕЧЕНИЕ только оперативно,

Воспалительные заболевания прямой кишки

Острый гнойный парапроктит -- одно из самых тяжелых хирургических заболеваний прямой кишки, при этом воспаляется клетчатка, окружающая кишку. Затем образуется полость, заполненная гноем, -- абсцесс.

Причиной заболевания является инфекция, которая лимфогенным путем попадает в клетчатку через трещины заднего прохода или при инфицировании повреждений кишки, Микротравмы кишки могут быть вызваны запорами и поносами, ректальными манипуляциями.

В зависимости от расположения абсцесса различают формы парапроктита: подкожный, подслизистый, позадипрямокишечный. Если гнойник расположен поверхностно, то можно видеть признаки местной реакции организма на инфекцию (гиперемия, припухлость, болезненность), если же он лежит глубоко, то будут только признаки общей реакции организма в виде интоксикации

Как потенциальная проблема -- выделение гноя из просвета кишки, если абсцесс прорвется внутрь через слизистую кишки. Но он может прорваться и через кожу в области ягодиц, образуя свищевой ход, и в брюшную полость, вызвав перитонит. Лечение гнойного парапроктита -- это неотложное хирургическое вмешательство: вскрытие и дренирование очага инфекции. Свищи прямой кишки -- это трубчатые ходы (каналы), которые гной прокладывает в параректальной клетчатке. В нормальном анатомическом строении таких сообщений нет. Ходы могут образоваться между прямой кишкой и окружающими тканями, между прямой кишкой и кожей, между тазовыми органами.

Наружными называют те свищи, которые имеют выход на кожу, а внутренними -- которые его не имеют. Если свищ имеет два отверстия, например на коже и на слизистой кишки, его называют полным; если только одно, либо на коже, либо на слизистой, то -- неполным. Свищевые ходы могут иметь простое строение и сложное (ветвистое или спиральное). Для свищей характерно затяжное рецидивирующее течение.

проблемы плохого самочувствия, повышения температуры тела, болей, зуда, отсутствия аппетита, нарушения сна, раздражительности и др. Но основной из существующих проблем будет наличие на коже или в прямой кишке свищевого хода и выделение гноя из него.

Обследование (пальцевое исследование, ректоскопия). Форма и строение свищевого хода проверяется с помощью пуговчатого зонда. Если свищ извитой и зонд не проходит, то в отверстие вводится красящее вещество (1 % раствор метиленового синего), а в просвет кишки -- марлевый тампон, цвет которого после введения красителя укажет на наличие или отсутствие внутреннего отверстия свища. Возможно проведение рентгеновского исследования с контрастным веществом.

Полипы прямой кишки - доброкачественные опухоли слизистой оболочки, сидящие на ножке или на более широком основании.

При пальцевом исследовании прямой кишки полип можно выявить на высоте 7 - 8 см. Крупные полипы (2 - 3 см) могут вызывать боли в прямой кишке, дискомфорт, выделение крови и слизи. Мелкие полипы (0,3 - 0,5 см), как правило, ничем себя не проявляют и обнаруживаются случайно при ректороманоскопии.

По гистологическому строению различают полипы следующих типов.

Простые , аденоматозные, или железистые.

Они представляют собой гиперплазию слизистой оболочки на ножке или широком основании, построены из желез, выстланных цилиндрическим эпителием:

Виды оперативных вмешательств:

1) трансанальное иссечение полипов;

2) электрокоагуляция через ректоскоп;

3) колотомия;

4) резекция кишки.

Рак прямой кишки

В зависимости от его локализации различают анальный рак, рак ампулы прямой кишки и проксимального ее отдела.

Клиническое течение рака прямой кишки разнообразно, оно зависит от локализации опухоли, стадии ее развития, степени злокачественности, наличия или отсутствия изъязвления.

К первым, наиболее характерным признакам рака прямой кишки относятся неприятные ощущения в области заднего прохода и крестца, тенезмы, запоры, чередующиеся с поносами, тупая боль при дефекации, выделение крови и слизи (иногда крови и гноя).

Если наступает изъязвление рака заднего прохода, то выделяется кровь.

При глубокой инфильтрации сфинктера, при прорастании чувствительных нервов иной раз возникают сильные боли. Как признак развивающегося стеноза обращает на себя внимание лентовидная форма кала. При изъязвляющейся форме рака наступает выраженная анемизация больных, бледно-желтушная окраска кожи. Появляются постоянные сильные боли в области малого таза и крестца, а иногда и дизурические явления при прорастании опухоли в клетчатку таза или соседние органы - предстательную железу, мочеиспускательный канал и т. д.

В некоторых случаях высоко расположенный рак прямой кишки может дать картину острой кишечной непроходимости.

Диагноз рака прямой кишки ставится на основании пальцевого исследования, ректороманоскопии и рентгенологического исследования.

При пальцевом исследовании, в тех случаях, когда рак прямой кишки доступен, обнаруживают образование плотной консистенции, особенно у основания и краев, изъязвления с валикообразно утолщенными и уплотненными краями. При высоко расположенных стенозирующих раках отмечают резкое расширение пустой ампулы. В некоторых случаях определяют инфильтрацию стенки прямой кишки без четких границ, следы крови или кровянисто-гнойные выделения на пальце.

Во время ректороманоскопии можно взять кусочек опухоли с участка измененной ткани конхотомом для биопсии.

Рентгенологическое исследование прямой кишки при подозрении на рак проводится с применением небольшого количества контрастной массы. При этом выявляются следующие признаки: ригидность стенки прямой кишки и сужение ее просвета, отсутствие складок слизистой, дефекты заполнения с неровными и нечеткими контурами, расширение кишки выше места сужения, отсутствие в пораженном участке перистальтических движений.

А. Н. Рыжих оперативные вмешательства на прямой кишке по поводу рака делит на три группы:

1) паллиативные операции, цель которых - выведение наружу каловых масс путем наложения калового свища (anus praeternaturalis), при этом опухоль остается нетронутой;

2) консервативные операции - удаление основного опухолевого очага (эти операции недостаточно радикальны);

3) операции, при которых полно и широко удаляют как основной опухолевидный очаг, так и вовлеченные в процесс лимфатические узлы.

Эпителиально-копчиковые ходы

ПОСТАНОВКА ОЧИСТИТЕЛЬНОЙ КЛИЗМЫ Показания: нарушение очищения кишечника естественным путем, недержание капа, задержка стула более 3 дней. Оснащение: кружка Эсмарха, вода 1-1,5 л 120 С, вазелин, наконечник длиной 8-10 см, клеенка, судно, салфетки, резиновые перчатки, емкость с дез. р-ром. Порядок выполнения: Успокоить пациента, объяснить ход предстоящей манипуляции. Надеть резиновые перчатки. Повесить кружку Эсмарха на стойку. Заполнить систему водой, открыв вентиль на резиновой трубке и выпустить воздух, закрыть вентиль. Смазать наконечник вазелином. Уложить пациента на левый бок или на спину, подложить клеенку, ноги согнуть в коленях. Раздвинуть ягодицы I-II пальцем левой руки, а правой рукой осторожно ввести наконечник на 8-10 см в анальное отверстие, сначала вверх по направлению к пупку на 3-4 см, затем параллельно позвоночнику. Открыть вентиль на системе и поднять кружку Эсмарха выше уровня пациента на 1 м. Закрыть вентиль на системе после введения жидкости и осторожно извлечь наконечник. Подать судно пациенту. Обработать половые органы пациента после акта дефекации и смазать вазелином или растительным маслом анальное отверстие. Наложить Т-образную повязку. Отработанный инструмент, перевязочный материал, снятые перчатки поместить в емкости с дез. р-ром.

ОБРАБОТКА КАЛОВОГО СВИЩА

Показания: обработка послеоперационной раны. Оснащение: емкость с мыльным р-ром 1-1,5 л, флакон с 0,5% р-ром перманганата калия, 3 пинцета, шпатель, перевязочный материал, ножницы, стерильный лоток, клеенка, таз, салфетки, калоприемник, паста Jlaccapa, стерильное вазелиновое масло, резиновые перчатки, емкость с дез. р-ром.

Порядок выполнения: Успокоить пациента, объяснить ход предстоящей манипуляции. Надеть резиновые перчатки. Подстелить под бок пациента клеенку, конец клеенки опустить в таз, закрыв край кровати. Обмыть кожу под стомой , испачканную фекалиями, используя пинцет, марлевые шарики и мыльный р-р. Высушить кожу сухим марлевым шариком. Сменить пинцет. Обработать кожу вокруг стомы слабым р-ром перманганата калия , используя стерильный пинцет и перевязочный материал. Высушить кожу вокруг стомы. Нанести стерильным шпателем на стерильные салфетки густой слой пасты Лассара или цинковой мази. Наложить салфетки с мазью на кожу вокруг калового свища. Пропитать большую салфетку стерильным вазелиновым маслом и наложить на выступающую слизистую оболочку стомы. Зафиксировать сверху большой салфеткой, сложенной многослойно. Укрепить повязку бинтом или бандажом. Отработанный инструмент, перевязочный материал, снятые перчатки поместить в емкости с дез. р-ром.

Размещено на Allbest.ru