Основное заболевание: острая паратравматическая экзема

Размещено на http://www.allbest.ru/

История болезни

Основное заболевание: острая паратравматическая экзема

Паспортная часть.

1. Ф.И. О.

2. Возраст: 31 год

3. Дата рождения: 31.01.1984г.

4. Пол: женский.

5. Семейное положение: замужем.

6. Место работы: продавец

7. Место жительства

8. Поступила: 23.12.2015г. в 12.00

Жалобы.

На момент поступления пациентка предъявляла жалобы на зудящие высыпания в области верхних и нижних конечностей, шеи, лица.

На момент курации жалобы те же.

Анамнез болезни.

Настоящее заболевание является первым эпизодом. Началось оно остро, после полученной травмы(в виде царапины) в области тыльной поверхности левой кисти, через 6 дней патологический процесс распространился по всему телу. Больная обратилась к терапевту по месту жительства, которым была направлена к хирургу, а от хирурга направлена к дерматологу. Дерматологом было назначено лечение - супрастин внутрь и тавегил внутримышечно. Так как лечение было с кратковременным положительным эффектом, больная направлена на получение стационарного лечения в ГАУЗ АО АККВД.

Анамнез жизни.

Пациентка наличие каких-либо хронических заболеваний отрицает.

Перенесённые заболевания: ветряная оспа, крансуха, ОРЗ 1-2 раза в год.

Перенесенные операции: кесарево сечение, 2008 год.

Наследственность не отягощена. Туберкулёз, венерические заболевания, вирусный гепатит, наличие вредных привычек отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.

Status praesens.

Общее состояние пациентки удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Телосложение нормостеническое. Температура тела 36,6 0С. Непораженная кожа чистая, розового цвета, умеренной влажности, нормальной температуры, эластичность и тургор сохранены. Видимые слизистые влажные, чистые, ярко розового цвета. Волосистый покров развит по женскому типу, ногти правильной формы, не утолщены, без поперечной и продольной исчерченности. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, равномерно. Отеков не выявляется. Периферические лимфатические узлы не пальпируются.

Органы дыхания.

Грудная клетка имеет цилиндрическую форму, ее обе половины симметрично участвуют в акте дыхании. Частота дыхания - 18 в минуту. Дыхание ритмичное, нормальной глубины. Тип дыхания - грудной. При пальпации грудная клетка умеренно эластичная. Голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки проводится одинаково.

При сравнительной перкуссии над всей поверхностью обоих легких выявляется ясный легочный однородный звук.

При топографической перкуссии: высота стояния верхушек легких спереди на 3 см выше ключицы, сзади - на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Ширина полей Кренинга: правое легкое - 5,5 см, левое - 5,5 см.

Нижние границы легких:

Экскурсия нижнего легочного края обоих легких по средней аксиллярной линии: на вдохе - 3 см, на выдохе - 4 см, суммарная - 7 см (справа и слева).

Аускультативная картина лёгких: дыхание везикулярное. Побочные дыхательные шумы отсутствуют, хрипов и крепитации нет. Бронхофония выслушивается одинаково на симметричных участках грудной клетки, не изменена.

Органы кровообращения.

В области сердца сердечного толчка, сердечного горба не выявлено. Эпигастральная пульсация и расширение подкожных вен в прекордиальной области отсутствуют. Верхушечный толчок визуально не определяется. Патологическая пульсация периферических сосудов не наблюдается.

Пульс симметричный, частотой 76 ударов в минуту, ритмичный, умеренного наполнения и напряжения. Пульс на других артериях не изменен. Верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, площадью около 3 смІ, ум, усиленный, высокий, резистентный.

Перкуссия:

Границы относительной сердечной тупости:

Ширина сосудистого пучка во 2 межреберье составила 6 см.

Аускультация: ритм сердца правильный. ЧСС - 70 ударов в минуту. Тоны сердца ясные. I тон ослаблен. Выслушивается систолический шум над верхушкой сердца, который проводится в левую подмышечную область.

Артериальное давление по методу Короткова 110/70 мм.рт.ст.

Органы пищеварения.

При осмотре слизистые оболочки полости рта, десен, зева, языка розового цвета, влажные, чистые, целостные. Живот правильной формы, симметричен, несколько увеличен в средней части. Послеоперационных рубцов и грыжевых выпячиваний нет. Венозная сеть на передней брюшной стенке не выражена, пупок втянут, видимая перистальтика отсутствует.

Поверхностная пальпация живота безболезненная, местное или общее напряжение отсутствует. Расхождения прямых мышц живота нет.

При глубокой пальпации кишечника определяются в виде эластичного тяжа: сигмовидная кишка - диаметром 2 см., слепая - диаметром 3 см. Поперечную, восходящую и нисходящую часть ободочной кишки пропальпировать не удалось. Большая кривизна желудка в виде вала на 3 см выше пупка, привратник в диаметре 2 см в виде эластичного тяжа. Болезненность при пальпации отсутствовала.

Пальпация печени: край печени ровный, поверхность гладкая, консистенция - мягкая, болезненность при пальпации отсутствовала. Желчный пузырь не пальпируется.

Желче-пузырные симптомы (Ортнера, Кера, Мюсси, Курвуазье) отрицательные.

Селезенка не пальпируется.

Методом флуктуации наличие свободной жидкости в брюшной полости не обнаружено.

Перкуссия: над поверхностью живота определяется тимпанический перкуторный звук. Размеры печени по Курлову: 9*8*7 см. Размеры селезенки по Сали: длинник - 7 см, поперечник - 5 см. Свободная жидкость или газ в брюшной полости при перкуссии не обнаружены.

Аускультация: периодически возникают звуки перистальтики кишечника в виде урчания.

На период курации стул регулярный, оформленный, обычного цвета и формы.

Мочевыделительная система.

При осмотре кожа в поясничной области и области мочевого пузыря телесного цвета, без покраснений и припухлости, безболезненна на ощупь.

Пальпация: почки, мочевой пузырь не пальпируются, болевых точек не выявлено.

Перкуссия: симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Мочеиспускание свободное, безболезненное. Со слов пациента моча светло-желтого цвета, без примесей.

Эндокринная система.

Размеры и соотношения отдельных частей тела не нарушены. Вторичные половые признаки развиты по женскому типу. Подкожно-жировая клетчатка распределена равномерно, хорошо выражена. Щитовидная железа не увеличена, мягкой, эластичной консистенции. Симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага не определяются.

Status localis.

Патологический процесс носит распространенный характер с локализацией на верхних конечностях, преимущественно в области тыла левой кисти, лице, задней поверхности шеи и голенях в виде асимметричных очагов с нечеткими границами. зудящий шея кисть

Очаги на тыльной поверхности левой кисти четкие, гиперемированные, цвет определить не удается, так как обработаны фуксином.

Полиморфизм высыпаний, представленный эритемой и отеком, на фоне которых имеются серопапулы, микровезикулы, часть из которых вскрылась с образованием точечных эрозий с капельным мокнутием, часть эрозий покрыта гнойными корками, часть заэпителизировалась.

На сгибательных поверхностях предплечий диссеминированные миллиарные и лентикулярные папулы.

План обследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, креатинин, мочевина, билирубин, щелочная фосфатаза, глюкоза), соскоб на наличие грибов из межпальцевых складок, иммунологические пробы (Ig E).

Клиническая оценка лабораторных анализов.

ОАК: эритроциты 4,3*1012, гемоглобин 143 г/л, гематокрит 41%, ЦП 0,99, лейкоциты 8,7*109, лимфоциты 25%, юные - 0, палочкоядерные - 1, сегментоядерные - 60%, моноциты - 2%, эозинофилы - 2%, тромбоциты 215*109.

Заключение: показатели в пределах физиологической нормы.

ОАМ: удельный вес 1018, цвет жёлтый, прозрачная, реакция кислая, эпителий -плоский 4-5 в поле зрения, эритроциты - нет, лейкоциты - 2-3 в поле зрения, белок - нет, сахар - нет.

Заключение: показатели в пределах физиологической нормы.

Биохимический анализ крови: общий билирубин - 9,7 мкмоль/л, АЛТ - 20,1, АСТ - 12,9, общий белок - 79 г/л.

Заключение: показатели в пределах физиологической нормы.

Исследование крови на ИФА: суммарные антитела к Ig A,M, G, к Trep.pall. не обнаружены

Дифференциальный диагноз.

Следует провести дифференциальный диагноз с такими заболеваниями как атопический дерматит, аллергический дерматит, псориаз ладоней и подошв, паратравматическая экзема.

Предположим, что у курируемого пациента атопический дерматит. При атопическом дерматите наблюдается мономорфизм высыпаний, связь с детством, преобладают стойкий белый дермографизм, инфильтрация кожи с лихенизацией, а также не наблюдается спонтанного длительного мокнутия, а если мокнутие возникает, то лишь кратковременно, ограниченно, на месте расчесов. У курируемого пациента в очагах поражения полиморфизм высыпаний, связи с детством нет, дермографизм красный, наблюдается длительное мокнутие на всей поверхности пораженных участков кожи, инфильтрация кожи с лихенизацией отсутствует. Таким образом, клиническая картина у курируемого пациента и предположенного заболевания не соответствуют.

Предположим, что у курируемого пациента аллергический дерматит. Он возникает в ответ на контактное воздействие на кожу факультативного раздражителя, к которому организм сенсибилизирован. Границы очага не выходят за пределы контакта. У курируемого пациента очаги поражения выходят за пределы контакта и появились сразу после воздействия провоцирующих факторов. Таким образом, клиническая картина у курируемого пациента и предположенного заболевания не соответствуют.

Предположим, что у курируемого пациента псориаз ладоней и подошв, для которого характерно: мономорфизм сыпи, симметричность высыпаний, в центре папул появляются серебристо-белые чешуйки, псориатическая триада (феномен стеаринового пятна, терминальной плёнки и точечного кровотечения), после разрешения остаются дежурные бляшки. У курируемого пациента наблюдается полиморфизм высыпаний, поражения ассиметричны, серебристо-белые чешуйки отсутствуют, псориатическая триада не выявляется, дежурных бляшек нет. Таким образом, клиническая картина у курируемого пациента и предположенного заболевания не соответствуют.

Предположим, что у нашего больного паратравматическая экзема, для которой характерно: наличие асимметричными очагов поражения в виде полиморфизма высыпаний, представленного эритемой ярко красного цвета, отеком, на фоне которого имеются серопапулы и микровезикулы, часть из которых вскрылось с образованием точечных эрозий с капельным мокнутием. Часть эрозий покрыто гнойными корками. Границы очагов четкие, очерчены бордюром из отслаивающегося эпидермиса. Таким образом, клиническая картина у курируемого пациента и предположенного заболевания соответствуют.

Клинический диагноз основного заболевания и его обоснование: На основании жалоб больного на высыпания, сопровождающихся зудом на верхних конечностях, преимущественно в области тыла левой кисти, лице, задней поверхности шеи и голенях, данных объективного осмотра (полиморфизм высыпаний представленный эритемой, отеком, на фоне которого имеются серопапулы и микровезикулы, часть из которых вскрылось с образованием точечных эрозий с капельным мокнутием, часть эрозий покрыто серозно-геморрагическими корками), данных анамнеза (связь с полученной травмой в виде царапины) можно поставить диагноз: острая паратравматическая экзема.

План лечения.

1. Общий режим: избегать переутомления, полноценный сон. Недопустим контакт с производственными и бытовыми (стиральные порошки и др.) аллергенам, не рекомендуется носить синтетическое и шерстяное белье. Соблюдение правил личной гигиены.

2. Гипоаллергическая диета запрещается употребление алкоголя, экстрактивных веществ, молока, томатов, редьки, соленых и острых продуктов, консервов, цитрусовых. кофе, шоколада, грибов, красной рыбы, майонеза, хрена, уксуса, горчицы.

3. Общая терапия:

· Антигистаминные препараты.

Rp.: Tab. Cetrini 0,1

D.S. По 1 таблетке 1 раз в день.

· Десенсибилизирующая терапия.

Rp.: Sol. Calcii gluconati 10.0% - 10 ml

D.t.d. №10 in amp.

S. По 1 ампуле внутримышечно 1 раз в день.

· Седативные препараты.

Rp.: Sol. Validoli 5,0

D.S. По 5-10 капель на стакан воды, принимать на ночь.

· Антибиотикотерапия.

Rp.: Azithromycinum 0,5

D.t.d. N 10 in amp.

S. Внутрь 500 мг в первые сутки, затем по 250 мг 1 раз в день в течение 4 суток.

Rp: Lyncomycini hydrochloridi 0,25

D. t.d. N 20 in caps. gel.

S. По 2 капсулы 3 раза в день.

4. Местное лечение: нефторированные стероидные мази.

Rp.: Unguentum "Celestoderm-V with garamycin"

D.S. Наносить мазь тонким слоем на пораженные участки кожи 2 раза в сутки.

5. Физиотерапия: гелий-неоновое лазерное облучение

Дневник.

Рекомендации.

1. После выписки из стационара наблюдение у дерматолога по месту жительства. В случае обострений лечение в стационаре ГАУЗ АО АККВД.

2. Соблюдение гипоаллергенной диеты, запрещается употребление алкоголя, соленых и острых продуктов, консервов, цитрусовых и т.д.

3. Избегать стрессовых ситуаций.

4. Недопущение перегреваний тела, а также травмирования пораженных областей.

5. Не допускать контакта с моющими средствами кожи на локтях, стопах, кистях, мыть посуду в резиновых перчатках.

6. Санировать очаги нелеченой инфекции.

7. Увлажнять кожу специальными кремами (например, Биодерма).

8. Консультация терапевта в связи с повышенным уровнем сахара в крови.Список литературы

1. Дифференциальная диагностика кожных болезней. Руководство для врачей /Под ред. Б.А. Беренбейна, А.А. Студницына.- М.:Медицина, 1989,- 672с.

2. Скрипкин Ю.К. Кожные и венерические болезни.- М.: Медицина,1995,- 464с.

3. Кожные и венерические болезни. Атлас. В.В. Владимиров, Б.И. Зудин. М., "Медицина", 1980, 288 с.,ил

4. Д.А. Харкевич. Фармакология. Москва: ГЭОТАР-МЕДИЦИНА, 1999.-664с.

5. М.Д. Машковский. Лекарственные средства. Москва: Медицина, 2001.-1188с.

Размещено на Allbest.ru