Острое респираторное заболевание средней тяжести

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГОСУДАРСТВЕННОЕТ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

"БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ"

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Кафедра детских болезней

Диагноз основной: Острое респираторное заболевание средней тяжести

Диагноз сопутствующий: Острая аллергическая реакция

История болезни

Острое респираторное заболевание средней тяжести

Якупов Равиль Рифатович

Куратор: Липаева Екатерина Александровна

Уфа

2016



Паспортная часть

ФИО ребенка: Якупов Равиль Рифатович

Возраст, дата рождения: 3 месяца ( 8.01.16г )

Домашний адрес: г.Уфа

ФИО родителей, образование, место работы:

Мать- Якупова Р.Р., д/о

Отец- Якупок С.Х. ,аппаратчик

Дата поступления в клинику: 4.04.2016

Сроки курации: 5.04.16-7.04.16

Жалобы при поступлении: вялость, осиплость голоса легкая, насморк, отечность лица, повышение температуры тела до 37,8

Жалобы на момент курации: насморк, высыпания на коже

История настоящего заболевания

3.04.16 вечером мама заметила что ребенок стал вялым, появился насморк, лкгкая осиплость, субфибрильная температура тела

Лечение: виферон, називин, ромашка

Утром 4.04 появились высыпания на теле в области нижних конечностей, шеи, груди, отечность лица и тела

История жизни ребенка

Акушерский анамнез

Ребенок родился от 1 беременности, 1 роды.

Состояние здоровья матери во время беременности: физиологическое условия и режим труда беременной, профессиональные вредности: отсутствуют.

режим дня и особенности питания беременной: полноценные.

Характеристика родов:

Продолжительность: около 10 часов.

Роды происходили естественным путем.

Роды происходили в головном предлежании.

Период новорожденности

Срок гестации: 40 неделя

Масса тела при рождении 3120 г, рост 52 см

Оценка по шкале Апгар: 7

Ребенок закричал сразу.

К груди приложен сразу после рождении, грудь сосал активно.

Пуповинный остаток отпал на 7-8 неделе

Пупочная ранка зажила быстро

Физиологическая убыль массы: на 1-е сутки

Вакцинация против гепатита В, против туберкулеза - проведена в роддоме

Из роддома выписан на 3-и сутки, с массой тела 3100г

Участковым педиатром осмотрен на 3-и сутки

Перенесенные заболевания: впервые

Развитие ребенка на первом году жизни

Помесячные прибавки массы тела и роста:

Рост ,см Масса тела,г

За 1-й мес. 3 600

За 2-й мес. 3 800

За 3-й мес. 2,5 800

Рост ребенка в 3 месяца. - 62 см., масса тела -- 6900 г

Ребенок начал удерживать голову- в конце 2 мес

Появилась первая улыбка- на 1 мес

Комплекс оживления в ответ на разговор-3 мес

Взгляд начал фиксировать на блестящем предмете со второй недели, следить глазами за движущимися игрушками - 1,5 мес. На неподвижных предметах взгляд начал фиксировать в 3 мес. Маму начал узнавать в 3 мес. К звукам начал прислушиваться в 2 мес., Звуки начал произносить в 1,5 мес, гулить с 2 мес.

Аллергологический анамнез

Индивидуальный: нет

Наследственная предрасположенность: у мамы - бронхиальная астма

реакции на непереносимость лекарственных средств не отмечалось.

реакции на прививки БЦЖ, гепатита нет.

Жилищно-бытовые условия

Проживает в квартире, сырости нет, домашних животных нет.

Постель ребенка синтетическая.

Семейный анамнез

Возраст родителей ребенка: мать - 26 лет, отец - 27 лет.

Состояние здоровья родителей и других членов семьи: удовлетворительное.

Злокачественные новообразования в семье - нет

Вредные привычки родителей: отец курит

Объективное исследование

Общий осмотр:

Состояние больного: средней тяжести

Сознание: ясное

Положение больного: активное

Реакция на осмотр: живая, адекватная

Кожа

Осмотр:

На теле, в области ног, шеи, лица элементы сыпи. Отечность лица и ног.

Кровоизлияния, рубцы, пигментированные и депигментированные участки, шелушение, молочные корки на щеках, гнейс на волосистой части головы отсутствуют. Расчесы есть на лице.

Пальпация:

Температура тела 37,1 С, влажность умеренная, кожа эластична. Сосудистых проб "щипка", "молоточка", "жгута", патологии микрососудов не выявлено.

Подкожно-жировой слой

Осмотр:

подкожно-жировой слой развит умеренно, распределен равномерно(нормальное жироотложение- промежуточная степень).

Пальпация:

Толщина подкожно - жирового слоя в 6 точках (на животе- кнаружи от пупка 2,5 см, на груди- у края грудины под ключицей 1,5 см, на спине- под лопатками 1,5 см, на конечностях- внутренняя поверхность плеча и бедра 3 см, на лице- в области щек 1,5 см).

Консистенция подкожно-жирового слоя: однородная, мелкозернистая.

Отеки в области ног

Лимфоузлы:

Осмотр:

Лимфоузлы при осмотре не видны.

Пальпация:

При пальпации безболезненны, не увеличены, не сращены между собой и кожей.

Мышечная система

Осмотр:

степень развития мускулатуры: средняя степень развития мускулатуры - несколько обозначен рельеф мышц, мышцы имеют среднюю упругость, могут выступать за углы лопаток.

Пальпация:

При пальпации определяется нормальный тонус мышц, болезненность отсутсвует.

Костная система

Осмотр спереди:

1.Форма головы долихоцефалическая, окружность 50 см.

2.Положение головы правильное.

3.Контур и уровень плеч симметричные.

4.Форма грудной клетки цилиндрическая, обе ее половины симметрично участвуют в акте дыхания, межреберные промежутки не расширены. Борозда Филатова- Гариссона не выявлена.

5.Форма живота не выступает за плоскость грудной клетки.

6.Форма нижних конечностей - прямые, симметричные ноги.

Осмотр сзади:

1.Симметрия плечевого пояса и головы.

2.Положение лопаток: лопатки прижаты к туловищу, расположены на одинаковом расстоянии от позвоночника, а их углы на одной горизонтальной линии.

3.Треугольники талии симметричны.

4.Форма нижних конечностей прямые, симметричные ноги.

Осмотр сбоку:

1.Положение и форма головы.

2.Положение плеч.

3.Форма живота вровень с плоскостью грудной клетки.

4.Осанка: не сформирована

Осмотр стопы: нормальная.

Пальпация головы: безболезненна, роднички большой : 2,0 * 2,0 см

Пальпация грудной клетки: при пальпации ребер и грудины без болезненности

Пальпация конечностей: температура кожи повышена, чувствительность кожи не утрачена, толщина и подвижность кожи над суставами нормальная,

при пальпации конечностей уплотнений, утолщений, деформации, болезненности не отмечается. Отечность нижних конечностей

Дыхательная система

Осмотр: Дыхание осуществляется через нос; отделяемое из носовых ходов скудное слизисто-серозное. Кашель редкий

Грудная клетка цилиндрической формы, без ассиметрий и деформаций.

Тип дыхания смешанный. ЧДД составляет 36 в 1 минуту, дыхание ритмичное, глубокое, выдох не изменен.Обе половины грудной клетки принимают участие в акте дыхания, межреберные промежутки не расширены.

Пальпация: Грудная клетка при пальпации безболезненна, резистентна, голосовое дрожание усилено.

Перкуссия: Cравнительная: над всей поверхностью легких ясный легочный звук.

Аускультация: При аускультации дыхание жесткое, выслушиваются проводные хрипы.

Система кровообращения

Осмотр:

Область сердца не изменена. Верхушечный толчок визуально не определяется.

Видимой пульсации сонных артерий и набухания шейных вен нет.

Пальпация:

Верхушечный толчок пальпируется на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Он локализован, средней силы, нормальной резистентности.

Эпигастральная пульсация, пульсация печени не отмачается.

Пульс на лучевой артерии ритмичный, частый, удовлетворительного напряжения и наполнения, синхронный на обеих руках.

Аускультация:

Тоны сердца ясные, соотношение тонов не изменено, патологические шумы не выслушиваются. Тахикардия, ЧСС- 148 уд/мин.

Пищеварительная система и органы брюшной полости

Осмотр:

Розовый ровный цвет губ; высыпаний, трещин, изъявлений не выявлено.

Слизистая полости рта розовая, влажная, блестящая, высыпания и изъязвления отсутствуют. Десны не кровоточат. Язык нормальной величины и формы, розовой окраски, достаточно влажный, без трещин и язв, налетом не обложен.

Слизистая глотки гиперемирована , отечная, небные миндалины не увеличены.

Живот обычной формы, симметричный, не вздут, видимая пульсация, расширение вен передней брюшной стенки не отмечено, равномерно учавствует в акте дыхания.

Пальпация:

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Расхождения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Симптомов раздражения брюшины нет.

Пальпация печени: поверхностная - болезненности нет, глубокая - край печени выступает на 0,5 см за нижний краем правой реберной дуги; мягкий, округлый, ровный, безболезненный.

Селезенка не пальпируется.

Стул 1-2 раза в сутки кашицообразный

При перкуссии передней брюшной стенки определяется тимпанический звук.

Аускультация: выслушивается умеренная перистальтика кишечника, шум трения брюшины не выслушивается.

Мочевыделительная система

Осмотр области почек - припухлости, деформации, гиперемии в поясничной области нет. Выбухания брюшной стенки над почками и мочевым пузырем не обнаружено.

Пальпация - почки не пальпируются, болезненности при пальпации нет.

Перкуссия - симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

При осмотре и пальпации надлобковой области патологии не обнаружено.

Половые органы и вторичные половые признаки развиты в соответствии с полом и возрастом.

Мочеиспускание свободное , безболезненное.

Оценка физического развития:

методом эмпирических формул:

№	Параметры	Фактические данные	Формулы	Расчетные данные	Относительное отклонение
1	Масса	6900	М+800*3	3120+800*3=5520	+25
2	Рост	62 см	Д+3n	52 +3*3= 61	+1,6

Заключение: физическое развитие среднее, дизгармоничное (избыток массы тела)

Центильным методом:

№	Параметры	Фактические данные	Р - Р	№ коридора
1	Масса	6900г	Р25-Р75	4
2	Рост	62см	Р75-Р90	5
3	Окружность головы	42 см	Р25-Р75	4
4	Окружность грудной клетки	40 см	Р25-Р75	4

Сумма= 4+5+4+=13 баллов

Заключение: физическое развитие среднее, гармоничное, мезосоматотип.

Оценка психомоторного развития:

По возрасту, Миненгиальных симптомов нет, гиперкинезов нет.

Предварительный диагноз.

На основании:

Жалоб: вялость, осиплость голоса легкая, насморк, отечность лица, повышение температуры тела до 37,8

Анамнеза заболевания 3.04.16 вечером мама заметила, что ребенок стал вялым, появился насморк, легкая осиплость, субфибрильная температура тела

Лечение: виферон, називин, ромашка

Утром 4.04 появились высыпания на теле в области нижних конечностей, шеи, груди, отечность лица и тела

Данных осмотра:

Состояние ребенка средней степени тяжести.

Кожные покровы с высыпаниями на нижних конечностях, лице, груди. Гиперемия зева. Голос осиплый. Носовое дыхание затрудненное, слизисто - серозное отделяемое. В легких дыхание жесткое, прослушивают хрипы. Редкий кашель

Диагноз: Острое респираторное заболевание средней тяжести

Дифференциальная диагностика:

Название	Сходство с ОРЗ	Различие
Острый простой бронхит	1.Повышение температуры 2.Одышка 3.Цианоз 5.Слабость 6.Ринит 7.Сухой кашель,который через 4-6 дней становится влажным со слизистой мокротой 8.Жесткое дыхание 9.Влажные среднепузырчатые хрипы 10.Умеренное СОЭ и лейкоцитоз 11.Уменьшение показателей легочной вентиляции	1.Саднение в горле 2.Хриплый голос 3.Трахеит, саднение и боль за грудиной 4.Ясный легочный звук 5.На рентгене грудной клетки: симметричное усиление легочного рисунка в прикорневых и нижнемедиальных зонах. 6.Лейкопения
Туберкулез	1.Слабость 2.Потливость 3.Одышка 4.Сухой кашель, иногда может быть кашель с выделением мокроты	1.Увеличение шейных и подмышечных лимфоузлов. 2.Туберкулиновые пробы значительно выражены 3.На рентгене грудной клетки: выявление симптома биполярности в виде небольшого фокуса или сегмента, увеличение внутригрудных лимфоузлов в корне легкого, могут быть рассеянные очаги.
Острый бронхиолит	1.Ринит 2.Назофарингит 3.Вялость 4.Раздражительность 5.Сухой переход во влажный кашель с небольшим количеством слизистой мокроты 6.Одышка 7.Раздувание крыльев носа 8.Напряжение грудиноключичнососцевидных мышц 9.Периоральный цианоз 10.Тахикардия 11.Тоны сердца приглушены 12.Мелкопузырчатые хрипы и крепитация 13.Увеличение СОЭ 14.Лейкоциты в норме или снижены	1.Субфебрильная или нормальная температура 2.Грудная клетка расширена в передне-заднемнаправлении 3.Дистанционные хрипы 4.На рентгене грудной клетки: повышенная прозрачность легочных полей, особенно на переферии уплотнение легочной направлении, инфильтратативные тени отсутствуют.

План исследования:

1.Общий анализ крови+лейк.формула

2.Биохимический анализ крови

3.Общий анализ мочи

4.ЭКГ

5.УЗИ

6.Мазок из зева

Данные лабораторного исследования:

1.ОАК+ лейк.формула от 4.04.2016

Анализ	Результат	Ед.изм.	Пределы
Клинико-гематология Лейкоциты Эритроциты Средний объем эритроцита Гематокрит Гемоглобин Сред. сод. гемоглобина в эритроците Сред. конц. гемоглобина в эритроците Тромбоциты Средний объем тромбоцитов Тромбокрит Ширина распред. тромбоцитов по размеру Тромбокрит-процент крупных Распределение эритроцитов по объему Гранулоциты Лейкоциты средних размеров Подсчет лейкоцитарной формулы (микроскопия) Палочкоядерные % Сегментоядерные % Эозинофилы% Лимфоциты % Моноциты СОЭ	21,80 3,94 81,0 31,9 112 28,4 350 382 8,1 0,31 10,3 13,20 14,9 15,9 1,50 6 62 7 23 2 14	10*9/л 10*12/л Фл % г/л пг г/л 10*9/л фл % фл % % 10*9/л 19*9/л % % % % % мм/час	5,80-12,40 3,90-5,70 72,0-100,0 34,0-49,0 120-168 26,0-35,0 300-380 150-420 8,0-11,0 0,17-0,45 9,0-20,0 13-43 12,0-15,0 2,0-6,5 0,10-1,00 1-4 17-43 1-6 43-73 2-11 2-12

Заключение: Лейкоцитоз, гипохромемия, снижение гематокрита, гранулоцитоз, увеличение СОЭ, отн. лимфоцитопения, отн. эозинофилия

Гипохромная анемия, воспалительный процесс

2.Биохимия крови от 4.04.2016

Анализ	Результат	Ед.изм.	Пределы
Общий белок	62,2	г/л	57,0-87,0
Билирубин общий	7,0	мкмоль/л	1,7-21,0
АСТ	25	ед/л	5-50
АЛТ	15	ед/л	5-41
С- реактивный белок	60	мг/л	0-6
Тимоловая проба	1,80	ед/л	0,00-4,00
глюкоза	7,0	Ммоль/л	3,5-7,0

Заключение: повышен С реактивный белок, говорит о воспалительном процессе новорожденный курация пальпация анемия

3.ОАМ от 4.04.2016



Анализ	Результат	Ед.изм	Пределы
Глюкоза	0	мг/дл
Белок	0	мг/дл	0,000-0,030
Цвет	светло-желтый	светло-желтый
Прозрачность	прозрачная	прозрачная
Кислотность	5,5		5,0-7,0
Удельный вес	1,015		1,015-1,026
Лейкоциты	отр.	отр.
Эритроциты	0	мг/дл	отр.
Нитриты	отр.	Отр.
Кетоны	отр.	Отр.
Уробилиноген	0	мкмоль/л
Билирубин	0	мг/дл

Заключение: в пределах физиологической нормы.

Данные дополнительного исследования:

1.ЭКГ от 4.04.2016

Заключение: Синусовый ритм. Вертикальная ЭОС.

2.УЗИ 6.04.16

Печень соответствует возрасту, структура однородная,повышенной эхогенности

Холедох - 1,5 мм свободен

Желчный пузырь топика обычная, 48*14, конфигурация овальная,характр стенок обычный.

Поджелудочная железа 12*8*9 мм. структура однородная

Селезенка 50*24мм, однородная

Заключение: без патологий

Клинический диагноз:

На основании:

Жалоб: вялость, осиплость голоса легкая, насморк, отечность лица, повышение температуры тела до 37,8

Анамнеза заболевания 3.04.16 вечером мама заметила, что ребенок стал вялым, появился насморк, легкая осиплость, субфибрильная температура тела

Лечение: виферон, називин, ромашка

Утром 4.04 появились высыпания на теле в области нижних конечностей, шеи, груди, отечность лица и тела

Данных осмотра:

Состояние ребенка средней степени тяжести.

Кожные покровы с высыпаниями на нижних конечностях, лице, груди. Гиперемия зева. Голос осиплый. Носовое дыхание затрудненное, слизисто - серозное отделяемое. В легких дыхание жесткое, прослушивают хрипы. Редкий кашель

Лабораторно- инструментальных данных:

ОАК: Лейкоцитоз, гипохромемия, снижение гематокрита, гранулоцитоз, увеличение СОЭ, отн. лимфоцитопения, отн. Эозинофилия

Б/х крови: повышен С реактивный белок

Диагноз: Острое респираторное заболевание средней тяжести

Диагноз сопутствующий: острая аллергическая реакция

Этиология заболевания:

ОРЗ вызываются:

1) вирусами гриппа различных антигенных типов и вариантов;

2) вирусами парагриппа - четыре типа;

3) аденовирусами - тридцать два типа;

4) реовирусами - три типа;

5) риновирусами - свыше ста типов;

6) коронавирусами - четыре типа;

7) респираторно-синцитиальным вирусом;

8) энтеровирусами - около семидесяти типов;

9) вирусом простого герпеса.

Основными бактериальными возбудителями ОРЗ являются условно-патогенные пневмотропные микроорганизмы (стрептококки, стафилококки, микоплазмы, хламидии и др.).

Патогенез:

Входные ворота инфекции - различные отделы респираторного тракта, где и возникают воспалительные изменения.

Возбудители ОРВИ проникают в эпителиальные клетки слизистых оболочек верхних отделов дыхательного тракта и, размножаясь, вызывают в них дистрофические и воспалительные изменения. Разные виды респираторных вирусов обладают преимущественной тропностью к эпителию определенных участков дыхательного тракта. Для вируса парагриппа наиболее характерно поражение слизистой оболочки гортани; для аденовируса - слизистой носоглотки с вовлечением конъюнктивы глаз и лимфоидных образований; для РС-вируса - воспаление слизистой мелких и средних бронхов; для гриппа - поражение трахеи, а риновирусной -- носовой полости.

Проникновение вирионов в кровоток сопровождается общетоксическим и токсико-аллергическим синдромом, подавлением реакций клеточного и гуморального иммунитета. Для некоторых ОРВИ у детей (например, гриппа, аденовирусной инфекции) характерна длительная персистенция в латентном состоянии в лимфоидной ткани или различных органах. Снижение местного иммунитета при ОРВИ у детей содействует активизации условно-патогенной бактериальной флоры и приводит к усилению воспалительного поражения дыхательных путей.

1.инокуляция носоглотки

2.адгезия

3.в клетках репликация вир. и репродукция вирионов

4.деструкция эпителиоцитов и выход вир. из погибшей клетки

Дегенерация, некроз, отторжение клеток ведет к снижению дренажной функции эпителия

5.снижение мукоцилиарного клиренса

6.кашель

Лечение

1. Режим.

В больницах следует помещать детей в палаты для предупреждения перекрестного инфицирования, где проводят кварцевание 4-5 раз в сутки. Температура воздуха в палате должна быть не менее- 18-20°С.

Основой успешного лечения является создание микроклимата и поддержание свободной проходимости дыхательных путей.

2. Питание.

Расчет питания: Объем грудного молока - 1/6 массы тела ребенка

Ребенку 3 месяца, вес 6900. Суточный объем молока для него = 6900ч6= 1150 мл.

Ккал грудного молока 53ккал/100мл. Потребление = 609,5 ккал/сут

фактическое питание:

Ребенок кушает раз в 3 часа. В сутки 8 раз. За одно кормление съедает до 150 мл грудного молока. Объем за сутки = 8*150= 1200 мл.

Ккал грудного молока 53 ккал/100мл. Потребление = 636 ккал/сут

Заключение: повышенное потребление белков, жиров ,углеводов, ккалорий.

Долженствующее меню для ребенка 7 месяцев

Меню суточное:

Часы:	Продукт:	Кол-во:
600	Грудное кормление	200 мл.
1000	Грудное кормление	200 мл.
1400	Гречневая каша Масло сливочное Яичный желток Фруктовое пюре	145 г. 10 г. 50 г. 10 50г.
1800	Овощное пюре Растительное масло Фруктовый сок	195 г. 10 г. 60мл.
2200	Грудное кормление	200 мл.

Расчет питания:

№	Продукт:	Кол-во:	Белки	Жиры	Углеводы	Ккал
1	Гречневая каша	145 г.	8,16	3,39	40,47	217,09
2	Овощное пюре	195 г.	1,8	0,1	10,3	49,90
3	Масло сливочное	10 г.	0,09	7,43	0,2	66,9
4	Масло растительное	10 г.	0,03	9,63	0,02	87,00
5	Фруктовое пюре	50 г.	0,73	0,12	6,74	34,46
6	Грудное молоко	600 мл.	18,48	18,9	31,14	400,08
7	Яичный желток	10	1,32	2,35	0,16	31,09
8	Сок	60	0,13	0,04	6,55	28,8
9	Итого	1080	30,77	41,96	95,65	915,32
10	Физическая норма потребления на 1кг/ в сут		3,5	4,5	12	110
11	Физическая норма потребления на массу		29,4	37,8	100,8	924
12	Абсолютное отклонение		1,37	4,1	-5,15	-8,7
13	Относительное отклонение		4,6	10	-4,35	-0,9

Заключение: нормальное потребление белков, жиров, углеводов, ккалорий.

Лечебные мероприятия:

Противовоспалительная терапия

Rp.: Sol. Prednisoloni 15 mg

D.t.d. N. 5 in amp

S. 1 р\д в\м.

Симптоматическая терапияRp.: "Fenistili" 0.5 ml

D.S.По 5 капель 3 р/сут.

Rp.: Sol. Natrii Chloridi 0,4%- 200ml

D.S. По 200ml 1 раз в день.

Капли в нос "Називин"

Туалет полости носа

Дневник:

12.04.2016г.

ЧД 36 дых.движ/мин.

ЧСС 145 ударов/мин.

Температура тела 36,9 С.

Жалобы на момент осмотра на кашель, продуктивный, редкий. Состояние ребенка удовлетворительное . Кожные покровы с небольшими высыпаниями на нижних конечностях

Слизистая зева слегка гиперемирована, носовое дыхание несколько затруднено, скудное слизистое отделяемое. Перкуторно над легкими ясный звук. Аускультативно дыхание в легких жесткое. Выдох не изменен.

Сердечные тоны ритмичные.

Живот мягкий, безболезненный.

Стул 2 раз в сутки, оформленный. Мочеиспускание свободное, регулярное.

14.04.2016г.

ЧД 36 дых.движ/мин.

ЧСС 143 ударов/мин.

Температура тела 36,6 С.

Жалоб нет. Состояние удовлетворительное.

Слизистая зева гиперемирована умерено, носовое дыхание свободное, скудное слизистое отделяемое. Перкуторно над легкими ясный звук. Аускультативно шум отсутствует. Сердечные тоны ритмичные, ясные. Лимфоузлы нормального строения

Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный.

Стул 2 раз в сутки, оформленный. Мочеиспускание не нарушено.

Этапный (выписной) эпикриз:

Якупов Равиль Рифатович: 3 месяца ( 8.01.16г ). Находится на стационарном лечении в педиатрическом отделении ГКБ №6 с 4.04.2016г. Поступил в плановом порядке

Данные лабораторного исследования: 1.ОАК+ лейк.формула от 4.04.2016

Анализ	Результат	Ед.изм.	Пределы
Клинико-гематология Лейкоциты Эритроциты Средний объем эритроцита Гематокрит Гемоглобин Сред. сод. гемоглобина в эритроците Сред. конц. гемоглобина в эритроците Тромбоциты Средний объем тромбоцитов Тромбокрит Ширина распред. тромбоцитов по размеру Тромбокрит-процент крупных Распределение эритроцитов по объему Гранулоциты Лейкоциты средних размеров Подсчет лейкоцитарной формулы (микроскопия) Палочкоядерные % Сегментоядерные % Эозинофилы% Лимфоциты % Моноциты СОЭ	21,80 3,94 81,0 31,9 112 28,4 350 382 8,1 0,31 10,3 13,20 14,9 15,9 1,50 6 62 7 23 2 14	10*9/л 10*12/л Фл % г/л пг г/л 10*9/л фл % фл % % 10*9/л 19*9/л % % % % % мм/час	5,80-12,40 3,90-5,70 72,0-100,0 34,0-49,0 120-168 26,0-35,0 300-380 150-420 8,0-11,0 0,17-0,45 9,0-20,0 13-43 12,0-15,0 2,0-6,5 0,10-1,00 1-4 17-43 1-6 43-73 2-11 2-12

Заключение: Лейкоцитоз, гипохромемия, снижение гематокрита, гранулоцитоз, увеличение СОЭ, отн. лимфоцитопения, отн. эозинофилия

Гипохромная анемия, воспалительный процесс

2.Биохимия крови от 4.04.2016



Анализ	Результат	Ед.изм.	Пределы
Общий белок	62,2	г/л	57,0-87,0
Билирубин общий	7,0	мкмоль/л	1,7-21,0
АСТ	25	ед/л	5-50
АЛТ	15	ед/л	5-41
С- реактивный белок	60	мг/л	0-6
Тимоловая проба	1,80	ед/л	0,00-4,00
глюкоза	7,0	Ммоль/л	3,5-7,0

Заключение: повышен С реактивный белок, говорит о воспалительном процессе

3.ОАМ от 4.04.2016

Анализ	Результат	Ед.изм	Пределы
Глюкоза	0	мг/дл
Белок	0	мг/дл	0,000-0,030
Цвет	светло-желтый	светло-желтый
Прозрачность	прозрачная	прозрачная
Кислотность	5,5		5,0-7,0
Удельный вес	1,015		1,015-1,026
Лейкоциты	отр.	отр.
Эритроциты	0	мг/дл	отр.
Нитриты	отр.	Отр.
Кетоны	отр.	Отр.
Уробилиноген	0	мкмоль/л
Билирубин	0	мг/дл

Заключение: в пределах физиологической нормы.

Данные дополнительного исследования:

1.ЭКГ от 4.04.2016

Заключение: Синусовый ритм. Вертикальная ЭОС.

2.УЗИ 6.04.16

Печень соответствует возрасту, структура однородная,повышенной эхогенности

Холедох - 1,5 мм свободен

Желчный пузырь топика обычная, 48*14, конфигурация овальная,характр стенок обычный.

Поджелудочная железа 12*8*9 мм. структура однородная

Селезенка 50*24мм, однородная

Заключение: без патологий

На основании обследования и анализов установлен клинический диагноз: Острое респираторное заболевание средней тяжести

Диагноз сопутствующий: острая аллергическая реакция

Проводится лечение:

Противовоспалительная терапия (Prednisoloni )

Симптоматическая терапия (Fenistili, Називин)

Дезинтаксикационная терапия (Natrii Chloridi )

Туалет полости носа

Прогноз:

Прогноз благоприятный, выздоровление.

Рекомендации:

Диспансерное наблюдения педиатра по месту жительства в течении года.

Питание ребёнка должно соответствовать возрастным потребностям в энергии, белках, жирах и углеводах. Избегать переохлаждений.

Литература:

1.А.В. Мазурин, И.М. Воронцов "Пропедевтика детских болезней" М. "Медицина" 2004г.

2.Л.А. Исаева "Детские болезни" М. "Медицина" 1994г.

3. Детские болезни Запруднов А.М. в 2 томах, Москва 2004

4.Нисевич Н.И.Инфекционные болезни у детей / Н.И. Нисевич, В.Ф. Учайкин, - Медицина. - М:,2005. - 624 с.

5."Пропедевтика детских болезней". / Под ред. А.А. Баранова. - М:. 2004. - 336 с.

ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ

Карта N _______ Фамилия. имя, о. больного ________ Палата N _____

Дата
День болезни
День пребывания в стационаре	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15
П	АД	Т град.	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	В
140	200	41
120	175	40
100	150	39
90	125	38
80	100	37
70	75	36
60	50	35
Дыхание
Вес
Выпито жидкости
Суточное количество мочи
Стул
Ванна

Размещено на Allbest.ru

...