Хронический холецистит

Размещено на http://www.allbest.ru/

Учебная история болезни

Жалобы при поступлении

Тянущая, ноющая боль в области грыжи белой линии живота.

Anamnesis morbi

Считает себя больным с августа 2014 года, когда обнаружил небольшое безболезненное новообразование по белой линии живота, в эпигастральной области. К врачу не обращался, лечения не получал. В течение года образование увеличивалось в размерах, появились тянущие, ноющие боли. 23 ноября 2015 года самостоятельно обратился в КМХЦ. Был госпитализирован в тот же день, во 2-е хирургическое отделение.

Status praesens

ОБЩИЙ ОСМОТР

Состояние удовлетворительное.

Сознание ясное.

Положение активное.

Цвет кожных покровов смуглый. Акроцианоза, очагов депегментации или локальных пигментных пятен, розеол, герпеса, сосудистых звездочек, расчесов, экхимозов, кожных опухолей, локальных отеков и гиперемии нет. Влажность кожных покровов норме, тургор кожи сохранен.

Телосложение гиперстеническое. Рост 175, вес 106. ИМТ= 34,6 (ожирение 2 степени).

Походка вялая.

Осанка прямая.

Лицо спокойное, голос громкий, речь правильная. Слизистая рта, конъюктивы, губы обычного цвета. Глаза - справа и слева экзофтальм, энофтальм, птоз, миоз, мидриаз отсутствуют. Уши обычного цвета. Шея: выраженной пульсации сонных артерий, переполнения вен, отклонения трахеи, увеличения объема за счет щитовидной железы или отека нет. Отеков нет.

ПАЛЬПАЦИЯ

Лимфатические узлы не увеличены, безболезненные, плотные, подвижные, d=0,6 см.

Подкожно-жировой развит чрезмерно (толщину скалдки на уровне пупка не определяется, из за установленного дренажа.) Распределена равномерно. Мышцы развиты умеренно, симметрично, нормотоничны, уплотнений, опухолевидных образований, болей, судорог, параличей и парезов нет.

Кости: деформаций, искривлений нет, пальпация безболезненная, поверхность гладкая, шероховатостей, размягчений нет.

Суставы: движения не ограничены.

Щитовидная железа не увеличена, перешеек d=0,5 см, доли не пальпируются. Болезненности при пальпации нет. Поверхность гладкая, консистенция эластичная, узлов нет, шума при аускультации нет.

ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Носовое дыхание не затруднено, нос телесного цвета, герпеса, выделений из носа не выявлено, носогубные складки симметричны, придаточные пазухи носа (гайморовы, фронтальная) безболезненны при пальпации и перкуссии.

Грудная клетка по форме - правильная. Не выявляется отставание в акте дыхания одной из сторон грудной клетки, тип дыхания - брюшной, глубина умеренная, ритм правильный, ЧДД 16 раз в минуту.

При пальпации болезненность не выявляется. Грудная клетка эластична, голосовое дрожание умеренной силы, одинаковое на симметричных участках.При сравнительной перкуссии легких по передней, боковым поверхностям, сзади над лопатками, в межлопаточном пространстве выявляется ясный легочный звук. При аускультации выяляется жесткое дыхание.

ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

При осмотре периферические артерии не выступают над поверхностью кожи, наличия акроцианоза, диффузного цианоза, усиленной пульсации сонных артерий, артерий в ярёмной ямке, над ключицами, напряжения и пульсации шейных вен, варикозного расширения вен груди и живота не выявлено.

При осмотре конечностей кожные покровы смуглого цвета, отёков не выявлено.

Пальпация: магистральные артерии эластичны, хорошо пульсируют.

Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях , ритмичный, частота 70 в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения, величина и форма не изменены, сосудистая стенка гладкая, эластичная, безболезненная.

АД на плечевых артериях справа и слева 120/80 мм рт. ст.

Аускультация: тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 70 в минуту. Шума трения перикарда, плевроперикардиального шума нет.

ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Исследование живота: живот увеличен, за счет чрезмерного развития подкожно- жировой клетчатки, круглой формы, симметричный, участвует в акте дыхания, видимой перистальтики и антиперистальтики желудка и кишечника нет.

Стрий, высыпаний, участков гипер- и депигментации на коже брюшной стенки нет, венозная сеть не расширена. Метеоризм не выражен.

Нижний край печени по средне-ключичной линии пальпируется у края реберной дуги, край мягкий, ровный, закруглен, безболезненный, легко подворачивается.

Желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка не пальпируются.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание не затруднено.

Status localis

На срединной линии живота у больного находится повязка. Сухая, без наличия отделяемого. От нее с обеих сторон , на одном уровне , на 1 см. кнутри от средне-ключичной линии располагаются дренажи, покрытые повязкой, с серозно- геморрагическим отделяемым. Гиперемия , высыпания отсутствуют.

Лабораторная диагностика

ОАК 23.11.15

ОАК.25.11.15

Заключение: лейкоцитоз.

ОАК 26.11.15

Заключение: незначительный лейкоцитоз.

ОАМ 26.11.15

ОАМ 30.11.15

Инструментальная диагностика

Ультразвуковое исследование

Печень не увеличена, КВР 142 мм, контур ровный, эхоструктура неоднородная, зернистая, эхоплотность повышена, внутрипеченочные желчные протоки не расширены, портальная вена 10 мм. Желчный пузырь овальной формы, размером 78х37 мм, стенка уплотнена, застой в полости пузыря, общий желчный проток 6 мм. Поджелудочная железа размер головка: 32 мм, тело 17 мм, хвост 23 мм, контур ровный, эхоструктура неоднородна, эхоплотность повышена. Селезенка не увеличена. Почки: правая размером 120х65 мм, толщина паренхимы 20 мм, ЧЛС уплотнена, не расширена. Левая: 114х60мм, толщина паренхимы 20 мм, ЧЛС уплотнена, не расширена. В нижнем сегменте киста размером 22х3 мм. Свободной жидкости нет.

Заключение: хронический холецистит, диффузные изменения в печени и поджелудочной железе, жировой гепатоз, уплотнение ЧЛС обоих почек, киста левой почки.

Клинический диагноз

1)Основное заболевание: диастаз прямых мышц живота. Грыжа белой линии живота невправимая.

2)Осложнения основного заболевания:

3)Сопутствующие заболевания: Ожирение 2 степени. Стеатогепатоз. Хронический панкреатит. Киста левой почки. Хронический гастрит. Остеохондроз грудного отдела позвоночника.

Обоснование диагноза.

Диагноз поставлен на основании:

-жалоб с детализацией: наличие в эпигастральной области, по срединной линии живота плотного образования, боли ноющего, тянущего характера;

-данных объективного обследования (осмотр, пальпация).

Лечение

Операция (25.11.2015г.) Устранение диастаза прямых мышц живота. Устранение грыжи белой линии. Пластика полипропленовой сеткой «on-lay». Дренированиеподкожной клетчатки по Редону.

Под эндотрахеальным наркозом, после 3-хкратной обработки операционного поля раствором антисептика, рассечена кожа и подкожная жировая клетчатка от мечевидного отростка до пупка. Определяется диастаз прямых мышц живота 1-2-3 см. В с/з белой линии определяется дефект в апоневрозе 5х4 см, грыжевое выпячивание 7х6 см. Выделен грыжевой мешок до шейки, вскрыт, содержимым является круглая связка печени. Свободный край грыжевого мешка иссечен, ушит до шейки, прошит, перевязан, погружен в брюшную полость. Освобожден апоневроз по краю грыжевых ворот от подкожной клетчатки в области диастаза и грыжевых ворот. Контроль гемостаза- кровотечений нет. Прямые мышцы живота и грыжевые ворота ушиты непрерывным швом нитью ПЛС-2. Произведена пластика проленовой сеткой 7,5x15 см «on-lay». Сетка фиксирована проленовой нитью 1-0. Контроль гемостаза- кровотечений нет. Счет тампонов, инстрментов- все в наличии. Подкожна клетчатка через прокол дренирована силиконовыми перфорированными дренажами с активной аспирацией по Редону. Швы на подкожно-жировую клетчатку, кожу послойно. Ас. повязка.

С целью профилактики тромбоэмболических осложнений - нижние конечности забинтованы эластичными бинтами, введено 0,3 мо фраксипарина п/к.

Послеоперационное лечение

Rp.: Tramadoli 0,05-2 ml. (с целью обезболивания)

D.S.По 2 мл. в/м 2 раза в день.

Rp.: Ceftriaxoni 0.5 -2 ml.

D.S. По 2 мл. в/м 2 раза в день.

1)ежедневные перевязки;

2)плотное бандажирование живота.

Прогноз

анамнез осмотр лабораторный диагноз

Прогноз для жизни благоприятный. Необходимо избегать тяжелого физического труда в среднем в течении 3-4 месяцев. Пребывание на больничном листе составит 4-6 недель.

Размещено на Allbest.ru