Обострение диссиминированого атопического дерматита (детская форма)

Размещено на http://www.allbest.ru/

Северный государственный медицинский университет

Кафедра кожных и венерических заболеваний

Кураторская история болезни

Больная М., 9 лет

Куратор: студент 6 группы 4 курса

лечебного факультета

Суханов А.С.

Сроки курации: 5.10-09.10.2013

Преподаватель Юрьева О.А.

Паспортные данные

Фамилия, имя, отчество больного: П.

Пол: женский

Возраст: 9 лет ( 28.04.2004)

Место работы, занимаемая должность: учащаяся 3 класса

Постоянное место жительства: Архангельская область

Дата поступления в больницу: 30.09.2013

Заключительный клинический диагноз:

Основной клинический диагноз - Обострение диссиминированого атопического дерматита детская форма, средней степени тяжести.

Жалобы

На момент осмотра больная предъявляет жалобы на наличие корочек и высыпаний на коже в области лица, в области локтевых сгибов, подколенных ямках, а также в области живота и спины.

Анамнез болезни

Со слов пациентки больной себя считает с 25 сентября 2013 года когда после того как покушала шоколад, появились высыпания в области подколенных ямок и сгибательной поверхности локтевых суставов, сопровождающиеся зудом. Для облегчения состояния области высыпаний смазывала Левомитином, но без эффекта. Для дальнейшего лечения направлена в АККВД. В 7 лет также были подобные высыпания, но прошли самостоятельно, причину тогда так и не выяснили.

Анамнез жизни

Пациентка М. родилась в Холмогорском районе, 28 апреля 2004 года, вторым ребёнком в семье, развивается без каких-либо умственных и соматических отклонений, соответствуя возрасту. В школу пошла с семи лет, на повторное обучение не оставалась. В настоящее время учится в 3 классе. Проживает в частном доме с частичными удобствами, питание полноценное, разнообразное. Наличие аллергии отрицает. Вредных привычек нет. Перенесенные заболевания ОРЗ. Наследственность бабушка болеет псориазом.

Status praesens

Общее состояние больной удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Телосложение нормостенического типа. Температура тела в норме.

Кожные покровы и видимые слизистые оболочки (которые не поражены) бледно-розового цвета, обычной влажности. Тургор сохранен в полной степени. Нормальное питание. Развитие подкожной жировой клетчатки равномерное, умеренное. Отложения жира в области пупка 2см. Отёков нет.

Лимфатическая система

Подбородочные, заушные, подмышечные лимфатические узлы не пальпируются. Удалось пропальпировать поднижнечелюстные и заднешейные лимфатические узлы.

Опорно-двигательный аппарат

Тонус и сила мышц сохранены. Объём активных и пассивных движений всех суставов и позвоночника в пределах нормы (движения не затруднены). Телосложение нормостенического типа.

Нервная система

Сознание ясное, легко вступает в контакт, полностью ориентирована в собственной личности, во времени и пространстве. Рефлексы сохранены. Слух, обоняние, осязание в пределах нормы. Сон не беспокойный.

Эндокринная система

Телосложение нормальное - функция гипофиза не нарушена. Щитовидная железа не увеличена. Вторичные половые признаки развиты по женскому типу.

Сердечно-сосудистая система

Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье 1см кнутри от левой среднеключичной линии. Пульс симметричный, 82 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряженный. Артериальное давление 100/60 мм рт. ст. Сердечный толчок не определяется. Тоны ясные, ритмичные. Патологические шумы отсутствуют.

Дыхательная система

Грудная клетка нормостенического типа. Надключичные ямки умеренно выражены, эпигастральный угол приблизительно 90 градусов. В акте дыхания вспомогательная мускулатура не участвует. Тип дыхания грудной. Пальпация межрёберных промежутков безболезненная. Дыхание проводится во все отделы лёгких. Голосовое дрожание определяется с одинаковой силой над правым и над левым легкими. Число дыханий 16 в минуту. Ясный легочной звук в симметричных точках. Выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет.

Пищеварительная система

Осмотр полости рта: язык влажный, чистый. Глоточные миндалины не увеличены. Акт глотания свободный, безболезненный. Живот округлый, симметричный. Видимая перистальтика отсутствует. Грыжи отсутствуют. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Стул регулярный, жидкий, обычного цвета и формы.

Мочеполовые органы

Наружные половые органы без патологий. Менструации еще не начались. осмотр диссиминированый атопический дерматит

Почки не пальпируются. Акт мочеиспускания безболезненный, свободный, не учащённый. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Отёков нет.

Status specialis

Процесс носит распространенный характер: на коже лица, живота, в области подколенных ямок и локтевых сгибов наблюдаются эритема и пятна воспалительного характера, вторичные элементы эрозии покрытые чешуе корками. В области локтевых сгибов и подколенных ямках заметны усиления кожного рисунка, синюшная гиперемия, инфильтрация, что указывает на вторичный элемент лихенификации. Дермографизм смешанный.

Результаты лабораторных анализов

ОАК (01.10.2013г)

Эритроциты 4.9*10*12/л

Гемоглобин 140 г/л

Цв. Показатель 0,85

Тромбоциты 198*10*9/г

Лейкоциты 6.7*10*9/л

п-1; с-44; л-47; м-9

ОАМ (01.10.2013г)

цвет - св/желтый

прозрачность - мутноватая

рН - кислая

белок- следы

сахар- « - »

эпителиоциты 2-3

лейкоциты - 18-20

Биохимия (01.10.2013г)

Общий белок 75 г/л

Билирубин общ 12,0

АСТ 31,2

АЛТ 16,6

Сах 4,9

Диагноз и его обоснование

Диагноз: Обострение диссиминированого атопического дерматита детская форма, средней степени тяжести. поставлен на основании:

1. Жалоб: жалобы на наличие корочек и высыпаний на коже в области лица, в области локтевых сгибов, подколенных ямках, а также в области живота и спины.

2. Анамнеза болезни: Со слов пациентка больной себя считает с 25 сентября 2013 г. После того как покушала шоколад, появились высыпания в области подколенных ямок и сгибательной поверхности локтевых суставов, живота, сопровождающиеся зудом. Для облегчения состояния области высыпаний смазывала Левометином, но без эффекта. Для дальнейшего лечения направлена в АККВД. В 7 лет также были подобные высыпания, но прошли самостоятельно, причину тогда так и не выяснили.

3. Осмотр кожи: Процесс носит распространенный характер: на коже лица, живота, в области подколенных ямок и локтевых сгибов наблюдаются эритема и пятна воспалительного характера, вторичные элементы эрозии покрытые чешуе корками. В области локтевых сгибов и сгибов лучезапястных суставов заметны усиления кожного рисунка, синюшная гиперемия,инфильтрация, что указывает на вторичный элемент лихенификации. Дермографизм смешанный.

Дифференциальный диагноз

Данное заболевание следует дифференцировать с истинной, или идиопатической, формой экземы в переходе острого течения в хроническое, которое выражается в нарастающей инфильтрации, уплотнении поражённого участка кожи и усилении кожного рисунка, что называется лихенизацией. Окраска кожи принимает более застойный характер, на поверхности, помимо корок, появляется значительное шелушение, что напоминает клиническую картину у данного больного. Но отсутствие появления серопапул и везикул с образованием мокнущих «серозных колодцев» и серозных корочек опровергает этот диагноз. Также следует дифференцировать с нейродермитом. Диффузный нейродермит может быть в любом возрасте большим количеством высыпаний. Воспаленные участки кожи чаще всего располагаются симметрично на лице, шее, локтевых и коленных сгибах, груди, внутренней поверхности бедер. Пораженные участки имеют сероватый оттенок, а после расчесывания они покрываются корочками, окруженными плотными узелковыми образованиями. Локализация и вторичные элементы сыпи сходны с клиникой данного пациента, но упомянутые узелки отсутствуют, что позволяет исключить диагноз нейродермит.

Клинический диагноз основного заболевания

Основной клинический диагноз- Обострение диссиминированого атопического дерматита детская форма, средней степени тяжести.

Этиология и патогенез основного заболевания

Атопический дерматит является сложным мультифакториальным заболеванием. Этиология точно не установлена.

Важное место занимают генетические факторы. Считается, что примерно в половине случаев наследственность (наличие у родственников атопического дерматита и других атопических заболеваний - бронхиальной астмы, вазомоторного ринита и т.д.) играет решающую роль в возникновении заболевания. У таких больных изначально значительно снижен порог чувствительности к различным экзогенным воздействиям (микробные, вирусные агенты, различные аллергены, психоэмоциональные перегрузки, перепады температур и т.д.). Таким образом, они реагируют даже над подпороговые аллергены, что проявляется развитием различных атопических заболеваний, в том числе атопического дерматита.

В патогенезе заболевания в качестве наиболее важных звеньев необходимо отметить следующие:

* Дисбаланс между а и в-адренорецепторами (блокада в-рецепторов и преобладание а-рецепторов)

* Нарушение продукции эндогенного кортизона - в настоящее время вызывает сомнения и оспаривается многими авторами. Как казалось, у большинства больных выработка кортизона не нарушена и ее снижение наблюдается лишь у ограниченного числа больных с длительным течением атопического дерматита

* Повышенное число рецепторов на тучных клетках. Тучные клетки больных атопическими заболеваниями содержат в 10 раз больше рецепторов к IgE, чем клетки здоровых людей

* Генетический дефект на уровне Т-супрессоров - ведет к повышению числа В-лимфоцитов и гиперпродукции IgE

* Особенности психоэмоционального статуса больных - черты интравертности, ипохондрические, депрессивные состояния и тд. В свою очередь само заболевание в значительной степени влияет на психоэмоциональное состояние больного, что еще более усугубляет течение (своего рода замкнутый порочный круг).

Лечение курируемого больного

1. Охранительный режим

2. Гипоаллергенная диета с исключением цитрусовых, кофе, какао, яиц, рыбы (кроме трески)

3. Rp.:Tab. Ketotifeni 0,001 № 60

D.S.: По 1 таб. 2р/д. курс лечения 3 месяца (дата назначения - 05.10.13)

4. Rp.:Sol. Calcii gluconatis 10%- 5 ml

D.t.d № 10 in amp.

S.: По 5 мл в/м 1 раз в день ( дата назначения - 05.10.13)

5. Rp.: Tab. Chloropyramine 0.025 № 10

D.S.: По Ѕ таб. 2 р/д 7 дней( дата назначения - 05.10.13)

6. Rp.:Ung. «Elocom» 15,0

D.S.: Наносить на пораженные участки 1 раз в день .

Дневник

08.09.13 - жалоб нет, состояние удовлетворительное, свежих элементов нет, эрозии практически все за эпителизировались, на единичных остаются корочки, в локтевых сгибах и подколенных ямках инфильтрация уменьшилась, наблюдается шелушения.

09.10.13- пациентка жалоб не предъявляет, состояние удовлетворительное, свежих элементов нет, эрозии за эпителизированы, на их месте остаются очаги гипопигментации, в области локтевых сгибов и подколенных ямках явления инфильтрации нет,кожа гипопигментирована.

Прогноз заболевания

1. Относительно жизни- благоприятный

2. Относительно исхода заболевания - выздоровление, но возможны и рецидивы.

3. Трудовой - положительный, без утраты к работоспособности.

Список литературы

1. М.Д. Машковский,Лекарственные средства. Москва.2001г.

2. Ю.К. Скрипкин, Кожные и венерические болезни 2007 г.

3. В.В. Владимиров, Кожные и венерические болезни. Атлас1980 г.

Размещено на Allbest.ru