Пороки сердца

Размещено на http: //www. allbest. ru/

1. Пороки сердца

Пороки сердца - заболевания сердца, характеризующиеся анатомическими изменениями клапанного аппарата сердца, крупных сосудов и строения сердца, нарушающими функцию сердца.

Цикл сердечной деятельности, при условии неизменных клапанов, происходит следующим образом. Во время сокращения желудочков в их полостях резко повышается давление, в силу чего закрываются атриовентрикулярные клапаны, а полулунные клапаны открываются в результате того, что величина давления в желудочках в этот момент становится выше, чем в аорте и в легочной артерии. Кровь из желудочков устремляется в аорту и легочную артерию. Так происходит систола желудочков. В это же время совершается наполнение кровью полостей предсердий, правого -- из верхней и нижней полых вен, левого -- из 4 легочных вен. Так происходит диастола предсердий.



По мере опорожнения полостей желудочков давление в них понижается и в момент, когда оно становится отрицательным, закрываются полулунные клапаны и открываются атриовентрикулярные, а кровь из предсердий устремляется в полости желудочков, что называется диастолой желудочков. В конце диастолы желудочков в них повышается давление, в силу чего замедляется движение крови из предсердий, в этот период времени происходит сокращение предсердий, в результате чего последняя порция крови из предсердий переходит в желудочки. Так происходит систола предсердий.

При органических заболеваниях клапанов сердца и больших сосудов нарушается их нормальная деятельность, вследствие чего возникают различные нарушения движения крови (гемодинамики) внутри сердца, изменяется цикл сердечной деятельности -- возникают пороки сердца.

Различают врожденные и приобретенные пороки сердца.

Врожденные пороки сердца выявляются, после рождения ребенка. Они возникают в результате нарушений формирования в эмбриональном периоде перегородки сердца или в результате появления аномалий в отходящих от сердца сосудах. Среди них чаще встречаются: дефект межжелудочковой перегородки, стеноз легочной артерии, незаращение межпредсердной перегородки, тетрада Фалло (стеноз легочной артерии в сочетании с незаращением межпредсердной перегородки и гипертрофией правого желудочка), коарктация аорты, открытый артериальный проток (Боталлов проток) и др. Изучаются врожденные пороки в курсе педиатрии.

Приобретенные пороки сердца - это пороки сердца, которые возникли в результате какой-то перенесенной болезни, сопровождаются морфологическими изменениями в клапанном аппарате, ведущими к нарушению его функции и гемодинамики.

Этиология ПС: ревматизм (в 75 % случаях); атеросклероз; инфекционный эндокардит; травма; системные заболевания соединительной ткани; сифилис.

Патологические изменения в клапанах. Под влиянием этиологических факторов нарушается целостность клапанов. В одних случаях площадь клапанов уменьшается, край их становится не равным, в результате чего при захлопывании клапанов они неплотно смыкаются с образованием щели, через которую проникает кровь, чего не должно быть. В этих случаях говорят о недостаточности клапана.

В других случаях происходит сращение соседних створок или полулуний у их основания, что суживает отверстие, ограниченное клапанными элементами. Через суженное отверстие поступает меньшее количество крови, вызывая нарушения гемодинамики. При данной патологии говорят о стенозе отверстия. Недостаточность клапана и стеноз отверстия могут сочетаться в пределах одного клапана.

Виды приобретенных пороков сердца:

1. Митральные пороки сердца: недостаточность митрального клапана; стеноз левого атриовентрикулярного отверстия; сочетанный митральный порок.

2. Аортальные пороки сердца: недостаточность аортального клапана; стеноз устья аорты; сочетанный аортальный порок.

3. Трикуспидальные пороки сердца: недостаточность трехстворчатого клапана; стеноз правого атриовентрикулярного отверстия; сочетанный трикуспидальный порок.

4. Пороки легочного клапана: недостаточность клапана легочной артерии.

Также выделяют комбинированные пороки сердца - пороки, локализующиеся на двух или более клапанах: митрально-трикуспидальные, митрально-аортальные, митрально-аортально-трикуспидальные и др.

Порки сердца могут быть компенсированными (не сопровождающиеся недостаточностью кровообращения) и декомпенсированными (сопровождающиеся недостаточностью кровообращения).

Недостаточность митрального клапана

Этиология и патогенез: Митральный клапан поражается преимущественно после перенесенного ревматического эндокардита. Поражение двустворчатого клапана может возникнуть и на почве склероза клапана не ревматической этиологии (атеро- и миокардитический кардиосклероз). Патологическая анатомия. При эндокардите происходит разрастание соединительной ткани, которая, сморщиваясь, укорачивает створки клапана, а также прикрепленные к ним сухожильные нити. Образуется дефект клапана.

Патологическое нарушение гемодинамики. У здоровых людей предсердно-желудочковое отверстие плотно закрыто, поэтому вся кровь из левого желудочка выходит в аорту. При недостаточности же митрального клапана какое-то количество крови возвращается обратно в предсердие и этим самым увеличивает объем крови, находящейся в полости предсердия. Следовательно, в следующую диастолу количество крови поступит в левый желудочек больше настолько, сколько во время систолы было выброшено им в левое предсердие. Например, если во время диастолы из левого предсердия поступило в левый желудочек 60 мл крови, а во время систолы левого желудочка возвратилось в левое предсердие 10 мл, то в следующую диастолу левое предсердие отдаст кровь, которая поступила в него из легочных вен (60 мл. + 10 мл, поступившей из левого желудочка), т.е. 70 мл. Постоянное переполнение левого предсердия вызывает повышение давления в нем, вследствие чего развиваются гипертрофия мышцы, расширение его полости. В дальнейшем в силу большей нагрузки левый желудочек (получая большее количество крови) также гипертрофируется и полость его расширяется.

Симптоматология. При незначительной степени деформации клапана митральная недостаточность диагностируется на основании только аускультативных признаков: ослабления первого тона и систолического шума над верхушкой сердца. При значительном дефекте двустворчатого клапана отмечается целый ряд симптомов. Больные жалуются на одышку при быстрой ходьбе и физическом напряжении, появление отеков на ногах к вечеру.

При осмотре отмечается цианоз видимых слизистых оболочек, пастозность нижних конечностей. При осмотре области сердца может быть виден верхушечный толчок, при пальпации его отмечается усиление пульсации и увеличение площади распространения. Границы относительной тупости сердца смещены вверх и влево (митральная конфигурация).

Аускультативно над верхушкой выслушивается ослабленный первый тон и систолический шум, который проводится в левую подмышечную область. Над основанием сердца определяется акцент второго тона над легочной артерией.

Пульс при этом пороке сердца долго сохраняет нормальные свойства: полный, ритмичный, обычной частоты, обычного напряжения и сохраняется нормальная форма пульсовой волны. Остается также неизменённым артериальное и пульсовое давление.

Инструментальные методы исследования:



Рентгенологическое исследование сердца уже при незначительной степени митральной недостаточности показывает увеличение левого предсердия.

ФКГ - снижение амплитуды первого тона, систолический шум, связанный с первым тоном.

ЭКГ - признаки гипертрофии миокарда левого желудочка и левого предсердия.

Профилактика и лечение. В периоде, когда не проявились признаки декомпенсации, лечение должно быть направлено на профилактику рецидива ревматизма. Проводится курс салициловой терапии и антибиотиков, при декомпенсации назначаются сердечные и мочегонные препараты.

СТЕНОЗ МИТРАЛЬНОГО ОТВЕРСТИЯ

Этиология. Митральный стеноз почти всегда является следствием ревматического эндокардита.

Патологическая анатомия. При митральном стенозе клапанное отверстие, нормально пропускающее два пальца, оказывается суженным в различной степени, иногда настолько резко, что пропускает лишь кончик мизинца. Клапан имеет вид плотной, с бугристой поверхностью воронки, иногда каменистой на ощупь, со щелевидным отверстием.

Левое предсердие увеличено, правый желудочек гипертрофирован. В расширенных предсердиях, особенно в ушке левого предсердия, очень часто образуются пристеночные тромбы. Вторичные изменения появляются и в других органах -- застой в легких, печени, желудочно-кишечном тракте.



Патологическая физиология. В патологии митрального стеноза большое значение имеют степень сужения клапанного отверстия (предсердный барьер) и изменения в сосудах малого круга (легочный барьер). При сужении левого венозного отверстия до 2--3 см2 (в норме 4--6 см2) затрудняется переход крови из левого предсердия в левый желудочек и появляются симптомы заболевания.

Компенсация у больных митральным стенозом долгое время осуществляется правым желудочком. При нарушении сократительной функции мышцы сердца правый желудочек расширяется, возникает относительная недостаточность трехстворчатого клапана, что ведет к развитию застоя в большом круге кровообращения (отека, застойная печень, асцит).

Симптоматология. Больные долгое время могут не замечать болезни. При развитии декомпенсации появляются жалобы на одышку и повышенную утомляемость, боли в области сердца и сердцебиение, кашель и кровохарканье.

Одышка нарастает по мере сужения клапанного отверстия. Одышка в покое (ортопноэ) обычно сочетается со значительной патологией в легких: застойная пневмония, инфаркт легкого, плевральный выпот. Одышка может возникать в виде приступов удушья.

Кровохарканье возникает как следствие застойного бронхита или развития инфаркта легкого.

Сердцебиение и аритмия у больных митральным стенозом являются частыми признаками. Аритмия возникает в виде мерцательной аритмии. Может развиться пароксизмальная тахикардия.

Боли в области сердца бывают различной интенсивности -- от легкого покалывания до тяжёлых приступов стенокардии. Чаще всего они обусловлены резким сужением левого венозного отверстия и уменьшением систолического объема крови, что ведет к нарушению питания миокарда.

При осмотре. Внешний вид больных с длительно существующим митральным стенозом часто бывает настолько характерным, что на основании данных осмотра можно диагностировать этот вид порока. Физическое развитие (особенно это откосится к женщинам) слабое, больные обычно невысокого роста, пониженного питания. При развитии порока в раннем детстве отмечаются явления общего инфантилизма. Цианотическая окраска щек и губ.

Сердце. Верхушечный толчок не смещен. (Смещение его влево указывает на митральную недостаточность и сопутствующие аортальные пороки.) Может ощущаться пресистолическое дрожание над областью верхушечного толчка («кошачье мурлыканье»).



заболевание сердце порок аортальный

Сердечная тупость расширяется вверх и вправо. При аускультации I тон над верхушкой укорочен (хлопающий); II тон над легочной артерией акцентирован и раздвоен. Длительность и интенсивность диастолического шума над верхушкой зависит от степени стеноза. Пресистолический шум выслушивается над митральным клапаном. В начальной стадии развития стеноза выслушивается короткий, пресистолический шум и иногда только после физической нагрузки (например, после 20 приседаний).

Пульс малый, часто аритмичный (мерцательная аритмия).Артериальное систолическое давление снижено, диастолическое в пределах нормального.

Инструментальные методы исследования.

Рентгенологические данные. При переднезаднем просвечивании легких отмечается выбухание легочной артерии и ушка левого предсердия. В первом косом положении, когда больной повернут правым плечом вперед под углом 45°, в ретрокардиальном пространстве видно расширенное левое предсердие. При ,борьбе с барием пищевод может отклонится кзади расширенным левым предсердием.

На электрокардиограмме правограмма, мерцательная аритмия.

На ФКГ - на верхушке большая амплитуда первого тона, диастолический шум, увеличение амплитуды и расщепление второго тона на легочной артерией.

Течение и осложнения. Митральный стеноз может протекать длительно, не приводя к мерцательной аритмии и декомпенсации. Осложнения: эмболии, тромбы из левого предсердия могут попадать в ток крови и заноситься в мозг, селезенку или почки, или в легкие.

Профилактика и лечение. В начальном периоде развития порока основное внимание должно быть направлено на профилактику возможных рецидивов ревматизма и декомпенсации. Больные с митральным стенозом должны находиться под наблюдением ревматологических диспансеров. Особое внимание должно быть уделено больным во время беременности. На ранних этапах развития порока в стадии полной компенсации беременность обычно протекает без особых осложнений. Однако прежде чем разрешить (при наличии митрального стеноза) сохранить беременность, необходимо провести тщательное клиническое обследование.

При развитии недостаточности кровообращения больные нуждаются в соблюдении постельного режима и назначении сердечных и мочегонных средств.

При сердечной недостаточности II--III степени нужно значительно ограничить потребление жидкости (до 600 мл в сутки), резко уменьшить количество поваренной соли (не более 1--1,5 г в сутки).

В начале лечения следует проводить дробное питание небольшими порциями до 5--6 раз в сутки, с низким калоражем. По мере восстановления компенсации допускается более разнообразная пища, а число калорий увеличивается до 2000--2500. Рацион должен быть богат витаминами. Меню должно включать молоко, сметану, сахар, творог, яйца, белый хлеб, масло, овощное и картофельное пюре, небольшое количество рыбы и мяса.

Хирургическое лечение. Практическое значение имеют прямые методы оперативного лечения митрального стеноза (вальвулотомия, комиссуротомия), благодаря которым стеноз переводится в недостаточность митрального клапана, так как известно, что последняя переносится больным значительно легче, чем митральный стеноз. Показания к операции устанавливаются совместно терапевтом и хирургом после тщательного клинического, рентгенологического и специального обследования больного.

Недостаточность аортальных клапанов. Аортальные пороки

Этиология. Недостаточность клапанов аорты вызывают различные причины: ревматический эндокардит (самая частая причина), острый или подострый септический эндокардит, сифилитическое поражение аорты. Имеют значение также атеросклероз в сочетании с гипертонической болезнью и травма. Недостаточность клапанов аорты встречается как органическое поражение и как относительная недостаточность при значительном расширении восходящей части аорты и аортального кольца.

Патологическая анатомия. При неполном смыкании полулунных клапанов аорты аортальное отверстие во время диастолы пропускает кровь из аорты в левый желудочек. Таким образом, основное изменение гемодинамики при этом пороке происходит вследствие обратного тока крови из аорты в левый желудочек во время диастолы. Объем крови, возвращающийся из аорты в левый желудочек, различен, зависит от степени поражения клапанов и может быть равен от 5 до 50% и более систолического объема крови, т. е. крови, выброшенной с каждой систолой левым желудочком в аорту.

С началом систолы давление аорты повышается очень быстро, но уже к концу систолы левого желудочка также быстро падает. Это падение продолжается и в начале диастолы вследствие устремления крови из аорты в левый желудочек. Падение давления в аорте продолжается вплоть до раскрытия митрального клапана. Этими патогенетическими признаками обусловливается (в основном) клиническая картина этого порока.

Симптоматология. Больные с недостаточностью клапанов аорты долгое время не предъявляют жалоб, характерных для нарушения кровообращения. Аортальные пороки долго не приводят к декомпенсации в связи с тем, что компенсируются левым желудочком -- самым мощным отделом сердца. При этом пороке больные жалуются на слабость, боли в области сердца (стенокардия), при декомпенсации -- на приступы удушья (кардиальная астма).

При осмотре больного отмечается выраженная бледность кожных покровов. Верхушечный толчок виден хорошо, и пальпируется. Он занимает большую, чем обычно, площадь, смещен влево и вниз (в шестое- седьмое межреберье), сила его значительная, если поставить на место толчка жесткий стетоскоп, то будут заметны колебания. Такой толчок называется приподнимающим. Левая граница относительной тупости сердца значительно смещена влево и вниз.

Рентгенологически отмечается большое расширение левого желудочка, Аортальная конфигурация сердца характеризуется своеобразной формой по рисунку, напоминающей сапог или сидячую утку.

Аускультативно. При выслушивании над верхушкой сердца отмечается ослабление I тона, а над аортой (второе межреберье слева от грудины) также ослабление или полное исчезновение II тона (в зависимости от степени деформации клапанов аорты). Над аортой выслушивается диастолический шум, который проводится в пятую точку -- точку Боткина -- Эрба.

У больных наблюдается выраженная патологическая пульсация всех артериальных сосудов (таких больных называют «пульсирующий человек»), отмечаются: пульсация сонных артерий (этот симптом называется «пляска каротид»), ритмичное покачивание вперед головы при пульсации каротид (симптом Мюссе). При надавливании предметным стеклышком на внутреннюю поверхность нижней тубы можно увидеть отчетливо пульсирующую волну то розового, то белого оттенка -- это пульсация прекапилляров (феномен Квинке). Если, крупный сосуд сдавить стетоскопом, то можно услышать два шума (в систолу и в диастолу), тогда как сдавление сосуда у человека, не имеющего аортальной недостаточности, обусловит появление только одного шума.

Пульс у больных с недостаточностью аортальных клапанов отличается характерным изменением формы пульсовой волны. Называется он скачущим, скорым (pulsus celler et altus), отчетливо выявляются подбрасывание систолического подъема и быстрый диастолический сброс. Остальные свойства пульса также меняются. Он будет полный и напряженный (большой-- magnus), обычно ритмичный,

Артериальное давление при этом пороке изменяется -- повышается систолическое (вместо 120--130 норм -- 150--160 мм рт. ст.) и резко снижается диастолическое (от 10 мм рт. ст. почти до 0). В связи с этим изменяется и пульсовое давление, оно значительно увеличивается (вместо 40--50 доходит до 80, 100 мм рт. ст. и выше),

Профилактика и лечение. Профилактический план должен быть направлен на предупреждение развития атеросклероза и рецидива ревматической и септической инфекции. Лечение проводится соответственно выраженным симптомам инфекции и степени декомпенсации.

СУЖЕНИЕ УСТЬЯ АОРТЫ

Сужение (стеноз) устья аорты развивается после перенесенного ревматического эндокардита.

Патологическая анатомия. Аортальное отверстие суживается вследствие сращения створок клапанов утолщения и обызвествления их, поэтому возникает препятствие при прохождении крови во время систолы из левого желудочка в аорту. Устья коронарных сосудов при этом пороке обычно вовлекаются в процесс и стенозируются. В силу этого за время систолы кровь из левого желудочка не успевает вся перейти в аорту, и часть ее остается в полости желудочка. К остаточной крови в левый желудочек в следующую диастолу присоединяется обычная порция крови из левого предсердия. Таким образом, левый желудочек выполняет большую нагрузку и в нем постоянно находится какой-то объем остаточной крови, что приводит к гипертрофии и расширению его полости. Эти гемодинамические нарушения при этом пороке приводят к недостаточному снабжению кровью органов и тканей.

Симптоматология. Больные со стенозом аорты жалуются на обморочные состояния и боль за грудиной во время физического напряжения. Обмороки возникают в силу недостаточного снабжения кровью головного мозга, а боли в области сердца -- от плохого снабжения кровью коронарных сосудов.

Осмотр. При общем осмотре больного отмечается бледность кожных покровов. При осмотре и пальпации области сердца верхушечный толчок пальпируется слева от левой среднеключичной мышцы и располагается не в пятом межреберье (как обычно), а чаще в шестом или даже в седьмом. Сила верхушечного толчка увеличена, площадь его распространения расширена.

При перкуссии относительной тупости сердца выявляются контуры, характерные для преимущественной дилятации (расширения) левого желудочка -- левая граница смещена влево и вниз.

Аускультация. При выслушивании над верхушкой определяется первый тон (обычно неизмененный), над основанием сердца выслушивается II тон и над аортой -- грубый систолический шум, продолжительный, который проводится по крупным сосудам (сонные артерии, дуга аорты в яремной ямке); в области грудного отдела аорты -- межлопаточное пространство.



Пульс у больных с сужением устья аорты малый, с вяло приподнимающейся пульсовой волной во время систолы и медленным диастолическим спадом (pulsus parvus et tardus).

ФКГ - ослабление первого и второго тонов, систолический шум с постепенным нарастанием амплитуды и последующим снижением.

Профилактика и лечение в основном те же, что и при других пороках сердца.

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ТРЕХСТВОРЧАТОГО КЛАПАНА

Этиология и патогенез. Болезни клапанов правого сердца (трехстворчатого и полулунных клапанов легочной артерии) встречаются значительно реже, чем клапанов левого сердца. Чаще поражается трехстворчатый клапан.

В большинстве своем правый атриовентрикулярный клапан поражается вторично в результате перерастяжения стенок правого желудочка. Такой вид поражения называется относительной недостаточностью трехстворчатого клапана, реже возникает органическое поражение его в результате перенесенного эндокардита.

Нарушения гемодинамики. При этом пороке (по аналогии с митральной недостаточностью) нарушение гемодинамики выражается в забрасывании крови из правого желудочка в правое предсердие во время систолы в силу неполного смыкания клапана.

Симптоматология. Больные жалуются на одышку, отеки ног, увеличение живота и тяжесть в правом подреберье.

При осмотре отмечается синюшность (цианоз) кожных покровов, более резко выраженная, чем при других пороках. Иногда кожа приобретает желтушную окраску (застойная печень). При осмотре шеи и области печени выявляются характерные симптомы. Наблюдаются набухание и расширение шейных (яремных) вен и синхронная пульсация их с артериями; увеличение и пульсация печени. Первый симптом называется положительным венным пульсом.

При перкуссии отмечается значительное смещение правой границы сердца вправо от правого края грудины.

Аускультация. При выслушивании над верхушкой определяются ослабление I тона и грубый систолический шум в области основания мечевидного отростка грудины.

Пульс в начальной стадии порока остается неизменным, в поздней стадии -- малым, появляется мерцательная аритмия. Артериальное и пульсовое давление ниже нормы. Резко повышается венозное давление до 300 мм вод ст.

На рентгенограмме отмечается увеличение размеров правого сердца.

На электрокардиограмме выявляются признаки гипертрофии правых отделов сердца (правограмма), мерцательная аритмия.

ФКГ - ослабление I тона, систолический шум убывающего характера или лентовидный.

Профилактика и лечение. Профилактические мероприятия направлены на тщательное и своевременное лечение ревматических атак и тех пороков сердца, которые ведут к развитию относительной недостаточности трехстворчатого клапана. При декомпенсации следует дозированно и длительно лечить сердечными препаратами (дигиталис, коргликон и др.), ограничивать направление жидкости и соли, применять мочегонные средства.

КОМБИНИРОВАННЫЕ ПОРОКИ КЛАПАНОВ СЕРДЦА. СОЧЕТАННОЕ ПОРАЖЕНИЕ КЛАПАНОВ СЕРДЦА

Сочетание органических поражений нескольких клапанов сердца встречается не менее редко, чем изолированные. Чаще поражаются в комбинации митральный клапан (недостаточность и стеноз левого атриовентрикулярного отверстия); затем аортальные клапаны (стеноз устья аорты и недостаточность клапанов аорты). Реже наблюдаются поражения обоих упомянутых клапанов (митрально-аортальных) и тем более реже встречается органическое поражение митрально-аортальных и трехстворчатого клапанов сердца.

Среди упомянутых пороков сердца более часто диагностируется относительное поражение клапана. Из этого вида пороков чаще всего отмечается относительная недостаточность трехстворчатого клапана при органическом митральном пороке сердца. Нередко также диагностируется относительная недостаточность митрального клапана при аортальных пороках и при атеро- и миокардитическом кардиосклерозе.

Реже диагностируется относительная недостаточность клапанов аорты при атеросклерозе аорты или другом заболевании ее.

При длительно существующем пороке клапанов сердца или при длительном течении атеро- и миокардиосклероза в стадии периода слабости миокарда возникает ослабление деятельности всех отделов сердца и расширение его полостей. У таких больных развиваются признаки, характеризующие общую слабость миокарда: цианоз, ортопноэ, общие отеки. Все границы сердца расширены, конфигурация сердца принимает признаки так называемого бычьего сердца.

Выслушиваются глухие тоны сердца; систолический шум над верхушкой и аортой. Отмечаются аритмия (мерцательная, экстрасистолия или различные виды блокад), малый пульс, чаще малое пульсовое давление, высокое венозное давление.

Проблемы пациента	Действия сестры в связи с уходом
1. Знание о сущности заболевания. 2. Знание о возможности развития сердечной недостаточности, нарушений ритма сердца. 3. Необходимость соблюдения режима труда и отдыха, питания (ограничение поваренной соли). 4. Необходимость приема препаратов. 5. Одышка. 6. Повышенная утомляемость. 7. Перебои в работе сердца. 8. Отеки.	1. Проведение бесед: · О необходимости соблюдения режима труда, необходимости отдыха, соблюдения диеты с ограничением поваренной соли; · О значение систематического приема препаратов, назначенных врачом; · О возможности хирургического лечения болезни и хорошем результате такого лечения; 2. Контроль за питанием и передачами родственников; 3. Контроль за массой тела пациента и его диурезом; 4. Контроль за своевременным приемом медикаментозных средств. 5. Контроль за соблюдением двигательного режима при наличии сердечной недостаточности.

I. Контрольные вопросы для индивидуального опроса:

1. Что такое порок сердца?

2. Какие основные причины ведут к развитию порока сердца?

3. Какие жалобы могут предъявлять больные с пороком сердца и чем эти жалобы обуславливаются?

4. На основании каких основных признаков, выявляемых при обследовании больного, основывается распознавание порока сердца?

5. Назовите основные принципы лечения больных с пороками сердца.

II. Для закрепления знаний предлагается дополнить схемы-шаблоны:

Наименование порока сердца	Нарушение гемодинамики	жалобы	осмотр	Аускультация сердца
	схема	описание

Ш. Решение ситуационных задач.

Задача №1

На ФАП обратилась больная К., 25 лет, с жалобами на одышку, усиливающуюся при физической нагрузке, сухой кашель. Накануне было кровохарканье. Ухудшение состояния отмечает в течение месяца. Два года назад болела ревматизмом.

Объективно: температура 37,20С. Общее состояние средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки цианотичны. Дыхание везикулярное, в нижних отделах легких незвучные влажные хрипы. ЧДД 26 в мин. При пальпации в области верхушки сердца определяется симптом «кошачьего мурлыканья». Верхняя граница относительной сердечной тупости определяется во втором межреберье. При аускультации на верхушке сердца 1-й тон хлопающий, диастолический шум, акцент 2-го тона на легочной артерии. ЧСС 110 в мин. АД 110/70 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

4. Определите Вашу тактику в отношении пациентки, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

5. Продемонстрируйте технику исследования пульса.

Задача №2

Фельдшер вызван на дом к больной Г., 18 лет, которая жалуется на выраженную одышку, сердцебиение, усиливающиеся при малейшем движении. Больна ревматизмом с 6-летнего возраста, состоит на диспансерном учете. Аккуратно получает противорецидивное лечение. Ухудшение состояния отмечает в течение 3 дней, связывает это с переохлаждением.

Объективно: температура 37,20С. Общее состояние средней тяжести. Кожа чистая, умеренной влажности. Дыхание ослабленное, единичные влажные хрипы. ЧДД 30 в мин. Левая граница сердца определяется по левой средне-ключичной линии. Над верхушкой грубый систолический шум, 1-й тон здесь ослаблен. ЧСС 98 в мин., ритмичный. АД 120/70 мм рт.ст. Печень не увеличена, отеков нет.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

5. Продемонстрируйте технику исследования пульса.

Задача №3

К фельдшеру обратился мужчина 23 лет с жалобами на быструю утомляемость, одышку и сердцебиение при выполнении физической работы. Подобные симптомы возникли 2 месяца назад. В прошлом году лечился в стационаре по поводу инфекционного эндокардита, был выписан в удовлетворительном состоянии.

Объективно: температура 36,80С. Общее состояние удовлетворительное. При осмотре отмечается ритмичное покачивание головы, пульсация сонных артерий, определяется капиллярный пульс. Кожа чистая. ЧДД 22 в мин. Дыхание везикулярное. Левая граница сердца определяется по левой среднеключичной линии. Тоны сердца ритмичные, ясные. Определяется диастолический шум во втором межреберье справа от грудины и в точке Боткина. ЧСС 88 в мин. АД 160/50 мм рт. ст. Абдоминальной патологии не выявлено.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

5. Продемонстрируйте технику исследования пульса.

Задача №4

К фельдшеру обратилась женщина, 32 лет, с жалобами на быструю утомляемость, одышку и сердцебиение, возникающие при выполнении домашней работы, была кратковременная потеря сознания. Ухудшение состояния отмечает в последние 4 месяца. Из перенесенных заболеваний отмечает ОРЗ, ангины, инфекционный эндокардит.

Объективно: температура 36,70С. Состояние удовлетворительное. Кожа чистая, бледная. При пальпации в области основания сердца определяется дрожание, верхушечный толчок определяется в 6 -м межреберье по левой среднеключичной линии. Тоны сердца ритмичные, выслушивается систолический шум во втором межреберье справа от грудины и в точке Боткина. ЧСС 92 в мин. АД 110/70 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

5. Продемонстрируйте технику исследования пульса.

IV. Выписать рецепты.

ПЕРЕЧЕНЬ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ПО ТЕМЕ:

· гипотиазид,

· лазикс,

· верошпирон,

· обзидан,

· капотен,

· коргликон,

· эуфиллин,

· варфарин,

· гепарин,

· аспирин,

· нитропруссид натрия,

· лидокаин.

V. Выполнение обязательных практических навыков.

А. Определение границ относительной сердечной тупости

Рекомендуется следующий порядок перкуссии сердца:

1. Определяют правую границу сердца.

Для этого сначала по правой срединно-ключичной линии определяют высоту стояния правого купола диафрагмы, от этого уровня поднимают палец-плессиметр на одно ребро выше, ставят палец-плессиметр параллельно искомой границе, т.е. вертикаль но, и перкутируют по направлению к грудине до появления притупленного звука. В норме правая граница относительной тупости сердца проходит по правой стернальной линии или отстоит от нее вправо не более чем на 1 см.

2. Определяют левую границу сердца.



Визуально и пальпаторно определяют позицию верхушечного толчка, а затем палец-плессиметр располагают вертикально латеральнее верхушечного толчка (ориентировочно по передней подмышечной линии) и проводят перкуссию, смещая палец-плессиметр каждый раз на его ширину в сторону верхушечного толчка. Направление движения пальца-молоточка -- сагиттальное. В норме левая граница сердца проходит по левой срединно-ключичной линии (или на 0,5--1 см кнутри от нее).

3. Определяют верхнюю границу сердца.

Палец-плессиметр располагают горизонтально ниже левой ключицы таким об разом, чтобы середина его средней фаланги находилась на 1--1,5 см левее левого края грудины исследуемого (между левыми стернальной и парастернальной линиями). Иногда в качестве ориентира используют сустав между проксимальной и средней фалангами пальца. Этот сустав при перкуссии должен перемещаться сверху вниз по левому краю грудины. Вначале перкутируют в 1-м межреберье под ключицей, затем палец-плессиметр опускают во 2-е межреберье. В случае получения ясного легочного звука в после дующем палец-плессиметр опускают каждый раз на ширину пальца (невзирая на ребра). В норме верхняя граница сердца находится в 3-м межреберье или несколько ниже (у астеников).

Затем перкуторно определяют ширину сосудистого пучка во 2-м межреберье. Целесообразно проводить ее по концевой фаланге III пальца, перкутируя от срединно-ключичной линии к грудине, сначала с одной стороны, затем -- с другой, до притупления. В норме ширина сосудистого пучка во 2-м межреберье составляет 5--6 см. Следует, однако, учитывать, что резко увеличенные лимфатические узлы средостения так же могут обусловливать притупление перкуторного звука слева и справа у грудины во 2-м межреберье.

Измерение поперечника сердечной тупости осуществляют, суммируя расстояние от отметки правой границы сердца до передней срединной линии и от нее до левой границы. Левый отрезок поперечника сердца располагается несколько ниже правого. В норме поперечник сердечной тупости составляет 11--13 см. Для оценки конфигурации сердца осуществляют дополнительно перкуссию от ясного легочного звука к сердцу справа в 3-м межреберье и слева в 3-м и 4-м межреберьях, а затем соединяют полученные отметки.

Б. Аускультация сердца.

Общие правила аускультации сердца:

1. Выслушивать сердце необходимо при обнаженной грудной клетке.

2. В помещении должно быть тихо.

3. Выслушивать сердце необходимо в различных положениях тела пациента (стоя, сидя, лежа на спине, лежа на левом и правом боках, при задержке дыхания на выдохе).

4. Система «кожа пациента -- фонендоскоп -- ухо врача» должна быть замкнутой.

5. Аускультация сердца производится в определенной последовательности, в стандартных точках:

I -- в область верхушечного толчка сердца (для выслушивания митрального клапана);

II -- во 2-м межреберье у правого края грудины (“на аорте”);

III-- во 2-м межреберье у левого края грудины (“на легочной артерии”);

IV -- у правого края грудины в месте прикрепления к ней мечевидного отростка (“на трехстворчатом клапане”);

V (точка Боткина--Эрба) -- на месте пересечения линии, соединяющей 1 и II точки с левым краем грудины (примерно соответствует месту прикрепления хрящей 3--4-го ребер к левому краю грудины).

Характеристика аускультативных данных:

Аускультация сердца включает в себя последовательный анализ ритма, тонов и возможных шумов сердца.

В. Определение артериального пульса.

Артериальный пульс определяют обычно на лучевой артерии.

Алгоритм определения пульса на лучевой артерии:

1. Пальцами правой руки охватите кисть пациента в области лучезапястного сустава.

2. Первый палец расположите на тыльной стороне предплечья.

3. II-IV пальцами нащупайте пульсирующую лучевую артерию и прижмите ее к лучевой кости.

4. Определяйте характеристики пульсовых волн в течение 1 минуты.

5. Необходимо определить пульс одновременно на правой и левой лучевых артериях, сравнивая их характеристики, которые в норме должны быть одинаковыми.

6. Данные, полученные при исследовании пульса на лучевой артерии, записывают в историю болезни или амбулаторную карту, отмечают ежедневно красным карандашом в температурном листе, в графе «П».

В диагностических целях можно определить пульс на других артериях:

· На сонной артерии - пульс пальпируется на боковой поверхности шеи кпереди от грудино-ключично-сосцевидной мышцы между верхней и средней третью.

· На бедренной артерии - пульс исследуется в паховой области при выпрямленном бедре с небольшим поворотом кнаружи.

· На подколенной артерии - пульс исследуется в подколенной ямке в положении лежа на животе.

Г. Измерение АД.

Измеряют АД обычно 2-3 раза с промежутками 5 минут, при этом воздух из манжетки надо выпускать полностью.

Алгоритм измерения АД:

1. Наложите манжетку тонометра на обнаженное плечо пациента на 2-3 см выше локтевого сгиба. Закрепите манжетку так плотно, чтобы между ней и плечом входил только один палец.

2. Положите правильно руку пациента в разогнутом положении, ладонью вверх, мышцы расслаблены.

3. Соедините манометр с манжеткой. Стрелки манометра должны быть на нулевой отметке шкалы.

4. Нащупайте пульс на плечевой артерии в области локтевой ямки и поставьте на это место фонендоскоп.

5. Закройте вентиль на груше и накачайте в манжетку воздух. Воздух нагнетайте до тех пор, пока давление в манжетке по показаниям манометра не превысит примерно 30 мм.рт.ст. тот уровень, при котором перестает определяться пульсация лучевой артерии.

6. Откройте вентиль и медленно, со скоростью не более 20 мм.рт.ст. в секунду, выпускайте воздух из манжетки. Одновременно фонендоскопом выслушивайте тоны на плечевой артерии и следите за показателями шкалы манометра.

7. При появлении над плечевой артерией первых звуков отметьте уровень систолического давления.

8. Отметьте величину диастолического давления, которая соответствует моменту полного исчезновения тонов на плечевой артерии.

9. Данные измерения АД записывается в виде дроби (в числители - систолическое давление, а в знаменателе - диастолическое).

Д. Определение массы тела (взвешивание)

Массу тела пациента определяют на медицинских весах, которые перед взвешиванием должны быть выверены и отрегулированы.

Следует соблюдать правила взвешивания пациента: проводить взвешивание натощак, в одной и той же одежде, после опорожнения мочевого пузыря и кишечника и без обуви.

Алгоритм действия медсестры:

1. Отрегулируйте весы.

2. Поставьте пациента на середину площадки весов.

3. Откройте затвор весов.

4. Продвигайте гири на весах влево до тех пор, пока уровень коромысла весов не совпадет с контрольным.

5. Закройте затвор.

6. Посмотрите и запишите данные в температурный лист.

Е. Определение суточного диуреза

Цель: Определение функции сердца.

Оснащение: Градуированный мочеприемник или 3-х литровая банка.

Алгоритм действия медсестры:

· Подготовить мочеприемник.

· Проинструктировать пациента.

· Полученные данные внести в температурный лист в графу «Суточный диурез».

Инструктаж пациента. «В 8 часов утра помочитесь в унитаз и далее в течение суток всю мочу собирайте сначала в «утку» и выливайте только предварительно определив и записав количество. Последний раз помочитесь в «утку» в 8 утра следующего дня. Листочек с записями отдайте медсестре».

Примечание. Соотношение между потребляемой за сутки жидкость и суточным диурезом носит название водного баланса. Суточный диурез должен составлять не менее 70-80% от всей потребляемой за сутки жидкости. Быстрое нарастание массы тела и уменьшение выделения мочи по сравнению с количеством выпитой жидкости указывает на наличие отеков в организме пациента.

VI. Контрольное тестирование.

1. Основная причина приобретенных пороков сердца

а) гипертоническая болезнь

б) инфаркт миокарда

в) стенокардия

г) ревматизм

2. Жалобы больного при компенсированной недостаточности митрального клапана

а) головная боль

б) одышка

в) отеки

г) жалоб нет

3. Цвет кожных покровов при митральном стенозе

а) бледные

б) желтушные

в) нормальной окраски

г) цианотичные

4. Симптом "кошачьего мурлыканья" определяется при

а) инфаркте миокарда

б) стенокардии

в) митральной недостаточности

г) митральном стенозе

5. Появление шума на верхушке сердца свидетельствует о поражении клапана

а) аортального

б) митрального

в) пульмонального

г) трехстворчатого

6. Данные аускультации при митральной недостаточности

а) диастолический шум на верхушке

б) систолический шум на верхушке

в) диастолический шум во 2-м межреберье справа у грудины

г) систолический шум во 2-м межреберье справа у грудины

7. Пульсация сонных артерий ("пляска каротид") наблюдается при

а) аортальной недостаточности

б) аортальном стенозе

в) митральной недостаточности

г) митральном стенозе

8. Высокое пульсовое АД наблюдается при

а) аортальной недостаточности

б) аортальном стенозе

в) митральной недостаточности

г) митральном стенозе

9. Появление шума во втором межреберье справа от грудины и в точке Боткина свидетельствует о поражении клапана

а) аортального

б) митрального

в) пульмонального

г) трехстворчатого

10. Кровохарканье является частым признаком

а) аортальной недостаточности

б) инфаркта миокарда

в) стенокардии

г) митрального стеноза

Список использованной литературы

1. «Внутренние болезни» Шишкин А.Н. - Санкт-Петербург. Издательство «Лань», 2000 г.

2. «Терапия с ПСМП» Смолева Э.В. - Ростов на Дону. Издательство «Феникс», 2004 г.

3. «Внутренние болезни» 1 том Мартынов А.И. - Москва Издательство «Геотар-Мед», 2001 г.

4. «Основы диагностики заболеваний внутренних органов» Никитин А.В. - Издательство Воронежского государственного университета, 1999 г.

5. «Основы семиотики заболеваний внутренних органов» Струтынский А.В. - Москва. Российский государственный медицинский университет, 1997 г.

6. «УМП по основам сестринского дела» Басихина Т.С. - Москва ГОУ ВУНМЦ 2003 г.

7. Мультимедийная программа «Диагностика внутренних болезней» - NeoLIT Studio, 2004 г.

Размещено на Аllbest.ru

...