Панариций: виды, диагностика, топографо-анатомическое обоснование распространения гнойных процессов, осложнений и способов хирургического лечения различных видов панарициев

Размещено на http://www.allbest.ru/

ПЕРВЫЙ САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. АКАД. И.П. ПАВЛОВА

Кафедра клинической анатомии и оперативной хирургии
им. проф. М.Г. Привеса

Зав. кафедрой профессор Акопов Андрей Леонидович

РЕФЕРАТ

на тему:

«Панариций: виды, диагностика, топографо-анатомическое обоснование распространения гнойных процессов, осложнений и способов хирургического лечения различных видов панарициев»

Выполнила: студентка III курса, гр. 312

Щебентовская Д.П

Проверил:Бечвая Георгий Тенгизович

Санкт-Петербург,

2016

Оглавление

• Гнойные заболевания кисти
• Краткие сведения по хирургической анатомии кисти
• Клиника и диагностика и классификация гнойных заболеваний пальцев и кисти
• Панариции
• Флегмоны кисти
• Операции при гнойных заболеваниях кисти
• Список литературы


Гнойные заболевания кисти

Острые гнойные заболевания кисти и пальцев в амбулаторной хирургической практике занимают одно из ведущих мест: частота панарициев и флегмон кисти колеблется от 15- 18% до 20 - 30%, среди травм - 27% и среди гнойной патологии различных локализаций-61%.Среди всех первично обратившихся в поликлинику около 15% составляют больные с различными гнойными заболеваниями, а более 30% из них страдают гнойно-воспалительными заболеваниями кисти.

Распространённость заболевания, снижение эффективности антибиотикотерапии, длительные сроки лечения, особенности анатомического строения кисти, её важное функциональное значение в жизнедеятельности человека приводят к необходимости поиска новых методов лечения, которые удовлетворяли бы не только анатомическим, но и функциональным требованиям, способствовали снижению временной и исключению постоянной нетрудоспособности больных с панарициями и флегмонами кисти.

Существующие способы лечения гнойных заболеваний предусматривают подавление инфекции в патологическом очаге, снижение отёка, гиперемии тканей и создание оттока воспалительного экссудата. Наиболее важным моментом является очищение гнойно-некротического очага от нежизнеспособных тканей и перевод гнойной раны в “чистую”, так как мёртвые тканевые субстраты, служащие питательной средой для микроорганизмов, задерживают процессы заживления.

гнойный хирургический кисть панариция

Краткие сведения по хирургической анатомии кисти

Кисть (manus) -- дистальный отдел верхней конечности, обладающий сложной чувствительной и двигательной функциями. Границей между предплечьем и К. является линия лучезапястного сустава, расположенная на 1 см выше линии между шиловидными отростками лучевой и локтевой костей.

В кисти различают ладонную и тыльную поверхности и три части: запястье, пясть и пальцы. Кости запястья расположены в два ряда. Первый, проксимальный, ряд (считая от лучевого края) составляют ладьевидная, полулунная, трехгранная и гороховидная кости, второй, дистальный, ряд -- большая и малая многоугольные, головчатая и крючковидная кости. Оба ряда костей запястья сочленяются друг с другом, а также с соседними костями, образуя лучезапястный, межзапястный и запястно-пястный суставы, которые вместе с дистальным лучелоктевым и межзапястными сочленениями функционируют как единый кистевой сустав. В нем возможны такие движения, как ладонное сгибание до 90°, тыльное сгибание до 70°, лучевое отведение до 30° и отведение кисти в локтевую сторону до 40°.

Пясть (metacarpus) состоит из 5 трубчатых костей, образующих с основными фалангами пальцев пястно-фаланговые суставы. Эти суставы имеют шаровидную форму, обеспечивают сгибание, разгибание, отведение и приведение пальцев.

Костную основу пальцев составляют три фаланги: основная, средняя и ногтевая (кроме 1 пальца, где нет средней фаланги). Между ними имеются блоковидные межфаланговые суставы, в которых возможно сгибание фаланг (амплитудой около 90°). Различают дистальный и проксимальный межфаланговые суставы II--V пальцев.

Кожа на ладонной поверхности кисти и пальцев значительно толще, чем на тыльной. В ней содержатся потовые железы, а также сконцентрировано большое число осязательных телец (телец Мейсаера) и нервных окончаний, обеспечивающих высокую чувствительность и специфическое чувство осязания.

Подкожная клетчатка ладони плотная. Ладонный апоневроз особенно хорошо развит в середине ладони, где имеет форму треугольника, в вершину которого вплетается сухожилие длинной ладонной мышцы, а основание обращено к пальцам Здесь апоневроз расходится на четыре плоских тяжа. между ними натянуты поперечные пучки. Далее, переходя в тонкие фасциальные пластинки, покрывающие мышцы возвышения большого пальца и мизинца, апоневроз образует три фасциальных ложа -- два боковых (для мышц большого пальца и мизинца) и срединное для сухожилий сгибатели пальцев. В них скапливается экссудат при воспалительных процессах.

Мышцы кисти условно делят на две группы: короткие (собственные) мышцы К. и длинные (мышцы предплечья). Среди собственных мышц К. особенно развиты мышцы возвышения большого пальца, осуществляющие противопоставление его остальным, что обеспечивает захват. В эту группу входят: короткая мышца, отводящая большой палец. короткий сгибатель большого пальца. мышца, противопоставляющая большой палец, и мышца, приводящая его. В возвышении мизинца поверхностное положение занимает короткая ладонная мышца. здесь же начиная от локтевого края К. расположены еще три мышцы: отводящая, сгибающая и противопоставляющая мизинец. Средняя группа собственных мышц К. состоит из 4 червеобразных мышц, сгибающих основные фаланги и разгибающих средние и ногтевые, и 7 межкостных мышц: 3 ладонных, приводящих II--V пальцы, и 4 тыльных, отводящих эти пальцы. Так называемые длинные мышцы К. начинаются от дистального конца плечевой кости и проксимального отдела костей предплечья. К ним относят лучевой и локтевой сгибатели кисти, длинный сгибатель I пальца, поверхностный и глубокий сгибатели II--V пальцев. Сгибатели пальцев в нижней трети предплечья переходят в сухожилия, окруженные синовиальными влагалищами. Эти сухожилия идут с предплечья на К. через запястный (карпальный) канал. На пальцах они расположены в узких костно-фиброзных каналах. На уровне основной фаланги пальца каждое сухожилие поверхностного сгибателя разделяется на две ножки, прикрепляющиеся к средней фаланге. Сухожилие глубокого сгибателя проходит между двумя ножками поверхностного и заканчивается у основания ногтевой фаланги. В отличие от поверхностного, сгибающего основную и среднюю фаланги, глубокий сгибатель выполняет сгибание всех трех фаланг пальца.

Кожа тыльной поверхности кисти подвижная, имеет сальные железы, покрыта волосами. Тыльная фасция на уровне запястья образует тыльную связку запястья и шесть костно-фиброзных каналов, через которые проходят сухожилия разгибателей кисти и пальцев. Между первым из них, где лежат сухожилия короткого разгибателя I пальца и длинной отводящей его мышцы, и вторым каналом длинного разгибателя I пальца образуется ямка (так называемая анатомическая табакерка), через которую лучевая артерия проходит на тыл К. Сухожилия общего разгибателя пальцев, собственного разгибателя II и V пальцев на тыльной поверхности фаланг пальцев переходят в сухожильные растяжения, заканчивающиеся тремя ножками: средняя прикрепляется к основанию средней фаланги, боковые -- к основанию ногтевой фаланги пальца.

Кровоснабжение кисти. обеспечивает поверхностная ладонная дуга. расположенная под ладонным апоневрозом. Она образована поверхностной ладонной ветвью лучевой артерии, соединяющейся с окончанием ствола локтевой артерии. От поверхностной ладонной дуги отходят 3 общие пальцевые ладонные артерии, каждая из которых делится на две собственные ладонные пальцевые артерии, идущие по боковой стороне пальцев. Глубокая ладонная дуга лежит под сухожилиями сгибателей пальцев на межкостных мышцах. Ее образует конечный ствол лучевой артерии, сливающийся с глубокой ветвью локтевой артерии. От глубокой ладонной дуги отходят три ладонные пястные артерии, соединяющиеся с концами общепальцевых артерий у межпальцевых складок. Тыльные ветви лучевой и локтевой артерий с конечными разветвлениями межкостных артерий образуют тыльно-запястную сеть, от которой берут начало II--IV тыльные пястные артерии. от них, в свою очередь, начинаются тыльные пальцевые артерии.

Вены кисти начинаются из пальцевых венозных сплетений. Вены ладонной поверхности соединяются с тыльными венами, образующими тыльную венозную сеть. Из вен тыльной сети у лучевого края формируется латеральная подкожная вена, у локтевого края -- медиальная подкожная вена. Поверхностные вены ладони развиты слабо, глубокие сопровождают артерии и соответственно двум артериальным дугам образуют две венозные дуги. Кровь из глубокой венозной дуги оттекает в лучевую, локтевую вены и в венозную сеть тыла кисти.

Иннервация кисти осуществляется конечными ветвями срединного, локтевого и лучевого нервов. Срединный нерв выходит на К. из карпального канала, локтевой -- из дистального ульнарного канала (канала Гийона). Они делятся на ветви, располагающиеся под ладонным апоневрозом глубже поверхностной ладонной дуги. Двигательные ветви срединного нерва иннервируют мышцы возвышения большого пальца (короткую отводящую, противопоставляющую и поверхностную часть короткого сгибателя) и две латеральные червеобразные мышцы. Четыре чувствительные ветви иннервируют кожу ладонной поверхности I--III пальцев и лучевой половины IV пальца. Локтевую половину IV пальца и V палец иннервируют две чувствительные ветви локтевого нерва. Зоной изолированной иннервации срединного и локтевого нервов является ладонная поверхность ногтевых фаланг II и V пальцев. Глубокая ветвь локтевого нерва преимущественно двигательная, она иннервирует мышцы возвышения мизинца, все межкостные и две медиальные червеобразные мышцы, мышцу, приводящую I палец, и глубокую головку короткого сгибателя I пальца. Чувствительность тыльной поверхности К. и пальцев обеспечивается поверхностными ветвями лучевого и локтевого нервов.

Клиника и диагностика и классификация гнойных заболеваний пальцев и кисти

Гнойные процессы кисти и пальцев-одно из самых распространенных в амбулаторной практике заболеваний. Частота их распространения не меняется за последние 40-50 лет. Статистика разных лет показывает, что заметной тенденцией к снижению заболеваемости не наблюдается, по - прежнему тысячи больных страдают разными формами гнойного воспаления кисти и пальцев. Достижения медицины последних лет значительно улучшили исходы, крайне редки стали летальные случаи, сократилось количество калечащих операций, улучшились функциональные результаты комплексного лечения. Однако удельный вес этих заболеваний остаётся довольно высоким.

Классификация гнойных заболеваний кисти

I. ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПАЛЬЦЕВ / ПАНАРИЦИИ/.

1.Кожный панариций.

2.Подкожный панариций.

3.Сухожильный панариций /гнойный тендовагинит/.

4.Суставной панариций.

5.Костный панариций.

6.Паронихия.

7.Подногтевой панариций.

8.Пандактилит.

9.Фурункул /карбункул/ тыла пальца.

II. ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КИСТИ.

1.Межмышечная флегмона тенара.

2.Межмышечная флегмона гипотенара.

3.Комиссуральная флегмона /мозольный абсцесс, намин/.

4.Флегмона срединного ладонного пространства /над - и подсухожильная, над -

и подапоневротическая/.

5.Перекрёстная /U-образная/ флегмона.

6.Подкожная /надапоневротическая/ флегмона тыла кисти.

7.Подапоневротическая флегмона тыла кисти.

8.Фурункул /карбункул/ тыла кисти.

Предпосылкой развития острогнойных заболеваний пальцев и кисти являются мелкие повреждения кожных покровов. Колотые раны, ушибы и ссадины составляют наибольшее число повреждений. Клиническая картина гнойных заболеваний кисти, как и любого другого воспалительного процесса, складывается из известных общих и местных признаков: отёк, гиперемия, боль, повышение температуры и нарушение функции органа.

Панариции

Кожный панариций. Наиболее простой для диагностики вид гнойного заболевания. Воспаление может локализоваться на тыльной или ладонной поверхности всех трёх фаланг пальцев. Воспалительный очаг иногда имеет тенденцию к миграции, активному распространению, поочерёдно вовлекая в процесс все три фаланги. При кожных панарициях экссудат распространяется под эпидермисом и отслаивает его в виде пузыря, содержимое которого имеет серозный, гнойный или геморрагический характер, боли, как правило, нерезко выражены.

Иногда кожный панариций сопровождается значительным повышением температуры тела, явлениями выраженного регионарного лимфаденита и лимфангита, что объясняется характером лимфатического оттока на кисти и вирулентностью инфекции. Неполноценное удаление отслоенного экссудатом эпидермиса создаёт опасность дальнейшего распространения инфекции. В некоторых случаях молодой неокрепший эпидермис вовлекается в воспалительный процесс, и заболевание принимает хроническое течение.

Подкожный панариций является наиболее частой формой воспалительных процессов, развивающихся на кисти. Подкожный панариций наиболее часто локализуется на ладонной поверхности концевых фаланг пальцев и реже - на средних и основных. Вследствие характерного анатомического строения подкожно-жировой клетчатки пальцев воспалительный процесс при подкожном панариции легко поражает глубжележащие ткани, в том числе и костную. Развитие подкожного панариция сопровождается сильными пульсирующими болями, лишающими больного сна. Температура тела вначале заболевания субфебрильная, при тяжелых и запущенных случаях повышается до 38®С. Поражённый палец находится в полусогнутом положении, движения в нём ограничены и болезненны. Непосредственно в области очага воспаления появляется припухлость, которая бывает более выражена на средней и основной фалангах. Гиперемия кожи в начальной стадии заболевания появляется на тыле пальца, а затем на его ладонной поверхности.

Паронихия. При паронихии возникает болезненная припухлость околоногтевого валика и гиперемия окружающих тканей. Обращает на себя внимание нависание поражённого околоногтевого валика над ногтевой пластинкой. Пальпация отёчных тканей тыльной поверхности ногтевой фаланги, где локализуется воспалительный процесс, довольно болезненна. В некоторых случаях при паронихии гной проникает под ногтевую пластинку, отслаивая последнюю в боковой или проксимальной части. При этом экссудат просвечивает через отслоённый край ногтя. «Подрытый» гноем край ногтевой пластинки теряет связь с ногтевым ложем. Дальнейшее скопление гноя под ногтевой пластинкой отслаивает ее на всем протяжении, т.е. возникает подногтевой панариций. Подногтевой панариций. Диагностика заболевания не

представляет больших трудностей. Воспалительный экссудат скапливается под ногтевой пластинкой, отслаивая последнюю от ногтевого ложа на всём её протяжении или в отдельном участке. Накапливаясь под пластинкой, гнойный экссудат несколько приподнимает её. При пальпации отмечается «покачивание» ногтевой пластинки. Фиксация её к ложу утрачивается, остаётся лишь прочным прикрепление ногтя в проксимальном отделе у матрикса. Видно скопление гноя под всей ногтевой пластинкой или на небольшой зоне дистальной, проксимальной или боковой части ногтевого ложа. Отек и гиперемия не выражены. Основным симптомом является пульсирующая, распирающая боль в области ногтевой фаланги.

Интенсивность боли нарастает по мере развития воспалительного процесса. Болезненность отмечается при пальпации и перкуссии ногтевой пластинки. Полная «секвестрация» или удаление ногтевой пластинки оперативным путём создают необходимые предпосылки к выздоровлению. Вслед за эпителизацией раны полная регенерация наступает через 4 месяца.

Суставной панариций. Заболевание возникает после ранения межфаланговых или пястно-фаланговых областей пальца с их дорсальной поверхности, где суставы покрыты лишь тонким слоем мягких тканей. Инфекция по раневому каналу легко проникает в суставную щель, тем самым создаются условия для развития инфекции и прогрессирования патологического процесса. Воспаленный сустав приобретает веретенообразную форму, тыльные межфаланговые борозды сглаживаются. Попытка к сгибательно-разгибательным движениям пальца приводит к резкому усилению болей в поражённом суставе. Отмечается местное повышение температуры. Отёк и гиперемия тканей наиболее выражены с тыльной поверхности пальца. При пункции сустава получают небольшое количество мутной жидкости.

Наряду с первичным воспалением суставов крайне редко встречаются вторичные /метастатические/ суставные панариции, клинические признаки которых проявляются аналогично. Лучшие исходы, как в ближайшем, так и в отдалённом послеоперационном периоде бывают при своевременном и радикальном лечении, проведенном при серозной стадии воспаления, когда в процесс ещё не вовлечены хрящевая поверхность и кости фаланг. Помимо длительности лечения, запущенные формы заболевания вследствие разрушения суставных концов приводят, как правило, к анкилозу.

Костный панариций. Развивается костный панариций, как правило, при переходе патологического процесса с мягких тканей пальца на кость, т.е. этот процесс носит вторичный характер. Первично кости пальцев поражаются воспалительным процессом крайне редко. Это случается при переносе инфекции током крови из отдельных воспалительных очагов при резком ослаблении защитных сил организма, вызванных тяжелыми соматическими заболеваниями. В основном костный панариций развивается из запущенного или нерадикально излеченного подкожного панариция, если операция не обеспечила достаточного оттока гнойного отделяемого, что является результатом малых «экономных» разрезов, то создаются предпосылки для распространения инфекции в глубину, на костную фалангу пальца.

В таких случаях после вскрытия подкожного панариция вслед за кратковременным периодом мнимого улучшения состояния, уменьшением отёка и боли быстрого выздоровления не наступает. Напротив, возникшая грануляционная ткань становится серой, тусклой. Боли в пальце носят тупой, постоянный характер. Из раны не прекращается скудное гнойное отделяемое, иногда с мелкими костными секвестрами.

Фаланга булавовидно утолщается. Пальпация её становится болезненной. Функция кисти значительно снижается. Операцию следует проводить, не дожидаясь явных деструктивных изменений, определяемых рентгенологически. Необходимо руководствоваться клинической картиной течения процесса. Уменьшение, а затем и полное прекращение гнойного отделяемого, спадение отёка, прекращение болей в пальце, появление здоровой грануляционной ткани, нормализация температуры тела, положительная динамика картины периферической крови, отсутствие прогрессирующих деструктивных изменений на контрольных рентгенограммах свидетельствуют о благоприятном течении костного панариция.

Сухожильный панариций. Подкожный панариций иногда является причиной тендовагинитов. Если проводимая терапия не создала условия для успешной ликвидации воспаления, то появляется возможность для распространения инфекции на глубжерасположенные ткани и, прежде всего на сухожильные влагалища и сухожилия сгибателей пальцев. Сухожилия разгибателей более устойчивы к инфекции и, как правило, не вовлекаются в воспалительный процесс. Ухудшение общего состояния, появление дёргающих, пульсирующих болей по всему пальцу, равномерный отёк тканей со сглаженностью межфаланговых борозд- симптомы сухожильного панариция. Палец приобретает вид сосиски. Пальпация пуговчатым зондом по линии проекции сухожилий сгибателей вызывает резчайшую боль. Поражённый палец находится в состоянии легкого сгибания. Умеренным приведением пальца к ладони достигается наиболее физиологическое положение, устраняется натяжение сухожилий сгибателей и поэтому уменьшается боль. Попытка разгибания пальца приводит к резкому усилению боли, в то время как сгибание значительно снижает её остроту. Этот симптом является одним из кардинальных признаков сухожильного панариция. Промедление с операцией при тендовагинитах крайне опасно. Сухожилие, лишённое кровоснабжения, вследствие сдавления сосудов мезотенона экссудатом, быстро погибает. Поздно проведённое вмешательство приведет к ликвидации воспалительного очага, однако, сгибательная функция пальца будет безвозвратно потеряна. Только своевременная диагностика и правильно выбранный путь лечения сухожильного панариция позволяют сохранить палец для последующей практической деятельности.

Пандактилит. Это - гнойное воспаление всех тканей пальца. При пандактилите нет преобладания одной из форм острого воспаления,которые были перечислены ранее. Клинически картина заболевания складывается извсех видов гнойного поражения пальца. Пандактилит протекает тяжело,сопровождается выраженной интоксикацией, регионарным лимфангитом, кубитальным и подмышечным лимфаденитом. заболевание развивается постепенно. Причиной его является вирулентная инфекция, внедрившаяся в ткани пальца в результатеранения. Наиболее благоприятные условия для возникновения и прогрессирования воспалительного процесса складываются при узком, длинном раневом канале, который может образоваться при травме, нанесённой тонким, острым колющим предметом. Кожа над раневым каналом быстро «склеивается». Для развития внедрившейся в ткани пальца инфекции создаются благоприятные условия. Значительные по протяжению раны пальца, как правило, не приводят к развитию пандактилита. По - видимому, в этих случаях имеет значение хороший отток раневого отделяемого и возможность достаточного дренирования, и подведение антибактериальных препаратов ко дну и стенкам зияющей инфицированной раны.

Возможно возникновение пандактилита и из простых форм панариция, в частности подкожного. Боли постепенно усиливаются и приобретают интенсивный, мучительный, распирающий характер. Отёчный палец приобретает сине - багровый цвет.

Воспалительный процесс развивается по типу влажного или сухого некроза.

Пальпация пальца во всех отделах болезненна. Попытка к движению пальцами вызывает резкое усиление боли. Только немедленное оперативное вмешательство с последующей активной, целенаправленной и комплексной терапией способно остановить прогрессирование гнойно-воспалительного процесса.

Флегмоны кисти

Диффузное гнойное поражение клетчаточных пространств кисти в зависимости от локализации имеет характерные симптомы. К местным признакам воспалительного процесса относится отёк и гиперемия тканей, нарушение функции кисти, местное повышение температуры, болезненность при пальпации. Степень выраженности указанных симптомов различна и зависит от обширности воспалительного процесса, вирулентности возбудителя, защитной реакции организма, его иммунобиологической реактивности и т.д. Поэтому, клиническое течение флегмон кисти весьма разнообразно: от простых строго локализованных форм воспаления до обширных, склонных к распространению гнойно-некротических процессов, сопровождающихся выраженной интоксикацией.

Флегмоны возвышения I пальца.

Сопровождаются резким отеком тенара и лучевого края тыльной поверхности кисти.

Резкая боль при пальпации, напряжение тканей, заметное ограничение подвижности отечных тканей возвышения большого пальца, сглаженность ладонной кожной складки - характерные симптомы воспаления жировой клетчатки этой зоны. Нередко гнойный экссудат распространяется по краю первой межкостной мышцы на дорсальную поверхность кисти. В некоторых случаях наблюдается гнойное расплавление соединительной перегородки, разделяющей щель тенара и срединное ладонное пространство с инфицированием последнего и образованием гнойно-некротического процесса в срединной ладонной впадине.

Флегмоны возвышения V пальца. Не сопровождаются явлениями выраженной интоксикации. Характерны умеренно выраженный отёк, гиперемия и напряжение тканей, болезненность при пальпации.

Движения V пальца приводят к усилению болей.

Комиссуральная флегмона. Локализуется в дистальной части ладони. Входными воротами инфекции являются трещины грубой, омозолелой кожи в области пястно-фаланговых сочленений ладони. Отсюда и другое название таких флегмон - мозольные абсцессы, "намины". Воспалительный очаг формируется, как правило, в комиссуральных пространствах II - IV пальцев. Флегмоны сопровождаются значительными болями, отеком дистальной части обеих поверхностей кисти. Пальцы по соседству с гнойным очагом несколько разведены и согнуты в межфаланговых суставах. Разгибание их болезненно из-за натяжения воспаленного ладонного апоневроза.Возможно непосредственное распространение гноя через овальные щели апоневроза с ладонной на тыльную поверхность кисти. Кроме того, возможно вовлечение сухожилия глубокого сгибателя пальца, находящегося в непосредственной близости от гнойно-некротического очага. Рпспространение инфекции может происходить и в проксимальном направлении по каналам червеобразных мышц. В этих случаях к основному очагу присоеденяется воспаление срединного ладонного пространства.

Флегмона срединного ладонного пространства. При этих флегмонах гнойный экссудат скапливается между ладонным апоневрозом и тонкой фасциальной пластинкой, прикрывающей сухожилия сгибателей пальцев - подапоневротическая флегмона срединного ладонного пространства. Гнойный процесс между фасцией выстилающей с ладонной стороны межкостные мышцы, и задней поверхностью длинных сухожилий сгибателей приводит к формированию подсухожильной флегмоны. Клинически очень трудно дифференцировать эти заболевания. О локализации гнойного экссудата и его распространении можно правильно судить лишь во время оперативного вмешательства. Поэтому целесообразнее называть гнойно-воспалительные очаги в центральной части ладони - флегмонами срединного ладонного пространства. Воспалительный процесс указанной локализации сопровождается повышением температуры тела, головными болями, изменениями периферической белой крови. Центральная часть ладони выбухает. Кожа со сглаженной складчатостью напряжена, флюктуацию определить не удается. При пальпации очага воспаления, больные страдают от сильной боли.

Значительно выражен отек тыла кисти; II - IV пальцы несколько согнуты в межфаланговых суставах. Попытка активного или пассивного разгибания их приводит к натяжению инфильтрированного ладонного апоневроза и вследствие этого к усилению боли. Запоздалые и нерациональные меры лечения флегмоны срединного ладонного пространства осложняются прорывом гноя в щель тенара, а также распространением накопившегося гноя по каналам червеобразных мышц на тыл кисти.

Перекрестная, или U - образная, флегмона.

Является наиболее тяжелой формой гнойного воспаления кисти. Она представляет собой совместное поражение синовиальных сумок ладони - локтевой и лучевой.

Заболевание является следствием гнойного тендовагинита I или V пальца.

При способствующих инфекции условиях происходит распространение гнойного экссудата на синовиальную сумку лучевой или локтевой стороны кисти. Слабые неспецифические иммунобиологические возможности организма, запоздалое, нерациональное лечение, способствуют генерализации инфекции и переходу ее на противоположную сторону. Возникает гнойное воспаление обеих синовиальных сумок.

U - образные флегмоны сопровождаются выраженной интоксикацией, повышенной температурой тела, головной болью, слабостью. Кисть отечна, сине-багрового цвета, пальпация ее крайне болезненна. Пальцы несколько приведены к ладони, активные движения в них отсутствуют. Попытка к пассивному разгибанию их значительно усиливает боль. Пальпаторно выявляется наиболее выраженная болезненность в зоне проекции сухожилий I и V пальцев и в проксимальной части кисти, т.е. в месте расположения слепых концов локтевой и лучевой синовиальных сумок. При прорыве гноя в пространство Пирогова появляется разлитая болезненность и отек в дистальной части предплечья.

Опасность U - образных флегмон заключается и в том, что гнойно-воспалительный процесс может поражать все фасциально-клетчаточные пространства кисти: срединное ладонное пространство при прорыве гноя из локтевой или лучевой синовиальных сумок, щель тенара или гипотенара при гнойных тендобурситах I и V пальцев. В последующем гной по каналам червеобразных мышц переходит на тыльную поверхность кисти, образуя здесь обширный гнойно-некротический очаг. Даже при самом благоприятном течении U - образных флегмон в отдаленном послеоперационном периоде функция кисти оказывается значительно сниженной.

Подкожная флегмона тыла кисти. Относится к числу более легких форм гнойного воспаления жировой клетчатки кисти. Отек и гиперемия тканей носят разлитой характер, границы гнойного очага установить трудно. Путем тщательной пальпации тканей можно получить представление об очаге гнойного размягчения клетчатки.

Подапоневротическая флегмона тыла кисти. Возникает в результате попадания инфекции глубоко под апоневроз при колотых ранах. В сравнении с предыдущим видом воспаления проявления подапоневротической флегмоны носят более четкий характер. Определяется плотный инфильтрат, который сопровождается отеком и гиперемией тыльной поверхности кисти. Иногда гнойные поражения тыла кисти могут носить вторичный характер. Лимфатические сосуды ладонной поверхности кисти несут лимфу на тыл кисти. При гнойных процессах ладонной поверхности кисти возможен занос инфекции на ее тыл. Кроме того, продвижение гнойного экссудата с ладонной поверхности на тыл кисти может происходить по каналам червеобразных мышц. В этих случаях к отеку тыла кисти, который, как правило, сопровождает воспалительные явления ладонной поверхности, присоединяются гиперемия кожи, появляется разлитая болезненность при пальпации тыла кисти.

Операции при гнойных заболеваниях кисти

Поверхностные флегмоны срединного ладонного пространства вскрывают разрезом в центральной части ладони по ее средней линии. Рассекают кожу и апоневроз.

Последний, как правило, отечный, тусклый. Резко измененный некротизированный апоневроз необходимо иссечь в пределах здоровых тканей. После рассечения гнойника и последующей фиксации пальцев в положении легкого сгибания рана зияет, и это обеспечивает хороший дренирующий эффект. В последующие сроки заживление гранулирующей раны идет от дна к периферии.

Глубокие флегмоны срединного ладонного пространства (подсухожильные) вскрывают аналогичным образом. После рассечения ладонного апоневроза манипуляцию необходимо осуществлять тупым путем, опасаясь повреждения ладонных артериальных дуг. При наличии гнойных затеков по каналам червеобразных мышц, после пересечения межпальцевой складки зажимом проходят по каналу червеобразных мышц под сухожилиями сгибателей пальцев. Вслед за этим, как правило, изливается гной. Раны необходимо дренировать для предупреждения склеивания краев.

Недостатком вскрытия флегмон по методу Изелина является невозможность обеспечить хороший отток гнойного отделяемого, особенно при локализации некротического очага в проксимальной части ладони. При способе Пика, когда разрезы для вскрытия флегмон срединного ладонного пространства проводят у внутреннего края возвышения I и V пальцев, достигается хороший дренирующий эффект, однако не исключается повреждение двигательной ветви срединного нерва и глубокой артериальной дуги.

Вскрытие флегмон срединного ладонного пространства по А. Канавелу в зависимости от течения и локализации гнойно-некротического процесса представляется линейным разрезом, 3-4 см., который, проводят на уровне головок пястных костей. После рассечения кожи и апоневроза манипуляции проводят тупым путём. При необходимости параллельно первому проводят для достижения лучшего дренирования второй разрез.

При тяжёлых флегмонах срединного ладонного пространства, осложнённых прорывом гноя на предплечье через карпальные каналы. Канавел рекомендует зигзагообразный разрез, который позволяет дренировать не только гнойные затёки в срединном ладонном пространстве, но и эвакуировать гной из пространства

Пирогова после рассечения ладонной поперечной связки запястья.

Флегмоны фасциально-клетчаточного пространства гипотенара при соответствующей клинической картине вскрывают линейным разрезом в месте наиболее выраженной флюктуации и гиперемии. После опорожнения гнойно-некротической полости необходимо дренировать её узкой турундой.

При вскрытии флегмоны тенара необходимо остерегаться повреждения ветви срединного нерва, пересечение которой значительно ограничит функцию кисти. С этой целью применяют разрез по Изелину длиной 3-4 см., проходящий по первой межпальцевой складке. После рассечения кожи и клетчатки, тупым путем осторожно проникают по межкостной мышце в пространство тенара, гнойник опорожняют и дренируют. Кисть фиксируют в функционально выгодном положении с некоторым отведением I пальца. Эвакуация гнойного содержимого при разрезе Изелина вполне удовлетворительная. К недостаткам метода следует отнести образование грубой рубцовой ткани в первом межпальцевом промежутке с последующим ограничением функции кисти из-за нарушения отведения I пальца.

По методу Канавела флегмоны тенара вскрывают разрезом, проводимым несколько кнаружи от кожной складки, отграничивающей тенар от срединной части ладони.

Протяженность разреза зависит от зоны выраженной флюктуации, истончения и изменения кожи. Обычно нижняя граница не доходит 2-3 см. до дистальной кожной складки. После рассечения кожи и клетчатки дальнейшие манипуляции осуществляют тупым путём. Осторожно проникая пальцем в глубину к мышце, приводящей

I палец, ликвидируют все гнойные затёки и карманы. Флегмону можно вскрыть и с тыльной поверхности кисти, из-за опасности повреждения лучевой артерии разрез проводят в непосредственной близости от I пястной кости. Осторожно расслаивая межкостную мышцу, проникают к мышце, приводящей I палец, и опорожняют гнойную полость. Флегмону тенара можно вскрыть тыльным разрезом параллельно лучевому краю середины II пястной кости. Пинцетом или пальцем проникают в клетчаточное пространство тенара и опорожняют его от гнойного содержимого. Эвакуация гнойного содержимого при тыльных доступах несколько ограничена из-за препятствия, которое создают мышцы первого межпальцевого промежутка.

Комиссуральные флегмоны располагаются в дистальных отделах кисти.

Воспалительный процесс возникает и локализуется в комиссуральных пространствах, проекция которых соответствует «подушечкам» дистального отдела ладони. Эти флегмоны вскрывают линейными разрезами соответствующих процессу межкостных промежутков.

Разрез длиной около 2-3 см. проводят параллельно кисти. При необходимости следует сделать дополнительный разрез в соседнем комиссуральном пространстве. В случаях распространения воспалительного процесса через комиссуральные пространства на тыльную поверхность кисти необходимо дополнительным разрезом дренировать гнойные затеки. При прорыве гноя в срединное ладонное пространство нужно продолжить разрез в проксимальном направлении, рассечь апоневроз и ликвидировать гнойные затёки.

Комиссуральные флегмоны можно также вскрывать полудугообразными разрезами в дистальном отделе ладони у основания пальца в соответствующем комиссуральном пространстве.

Список литературы

Кованов В.В., Аникина Т.А. Хирургическая анатомия фасций и клетчаточных пространств человека. - М., 1967.

Петров C., Общая хирургия, 1999,

Аралбаев Г.А., Рафибеков Д.С. К вопросу о лечении нагноительных заболеваний пальцев и кисти. // В кн.: Тезисы докладов III съезда хирургов республик Средней Азии и Казахстана. Фрунзе, 1977

Стручков В.И., Гостищев В.К. Руководство по гнойной хирургии. - М.: Медицина,1984.

Размещено на Allbest.ru