Неотложные состояния в офтальмологии

Размещено на http://www.allbest.ru/

Введение

Своевременное распознавание и лечение при повреждении глаз является обязательным условием, позволяющим сохранить зрение. Медицинский персонал должен проявлять особое внимание к жалобам, касающимся зрения.

Анамнез

В острой ситуации сбор анамнеза проводится параллельно с лечением. В любом случае предъявляемая жалоба и связанные с ней события должны быть задокументированы. При обследовании врач должен тщательно расспросить о возможных офтальмологических заболеваниях или осложнениях, предшествовавших данному событию, а также о врожденных дефектах зрения. При подозрении на наличие инородного тела в глазу в анамнезе должно иметь место указание на профессио-нальную (или иную) деятельность, связанную с обработкой металла и т. п.

Объективное исследование

Определение остроты зрения является первым шагом в любом исследовании глаз. Это исследование проводится ранее всех других процедур. Иногда пациент, имеющий существенно пониженное зрение, неспособен прочесть какой-либо печатный текст. В таком случае ему дается задание сосчитать пальцы на руке, заметить движение кисти или отметить появление света. Все это должно быть точно зафиксировано.

Осмотр роговицы должен быть произведен с увеличением; предпочти-тельным инструментом при этом является щелевая лампа. После началь-ного осмотра глаза можно инстиллировать небольшое количество флюо-ресцеина и осмотреть данную область. Участки поврежденного эпителия окрашиваются в желто-зеленый цвет, тогда как флюоресцеин обычно имеет оранжевую окраску.

Веки, роговица, передняя камера глаза, радужная оболочка и хрусталик осматриваются с помощью маленького фонарика. В это же время проверятся прямая и содружественная реакция зрачков на свет. Движения глазного яблока оцениваются в шести позициях взгляда, при этом отмечается любой нистагм. Затем при офтальмоскопии исследуются диск зрительного нерва, сосуды, периферическая сетчатка глаза и стекловидное тело. При исследовании диска зрительного нерва определяется четкость его контуров. Для получения хорошего обзора периферических отделов сетчатой оболочки необходимо расширить зрачок. Венулы сетчатой оболочки несколько больше артериол; нормальное соотношение их размеров - примерно 3:2.

Поля зрения исследуются в случае подозрения на наличие дефекта поля. Неврит зрительного нерва, окклюзия ветви артерии, питающей сетчатку глаза, отслойка сетчатки и глаукома сопровождаются дефектами поля зрения. Врач садится напротив пациента на расстоянии примерно 1 м. Для проверки правого глаза левый глаз пациента и правый глаз обследующего должны быть закрыты. Пациенту предлагается посмотреть прямо на зрачок левого глаза врача. Врач показывает один или два пальца в каждом поле зрения, а пациент сообщает, сколько пальцев он видит; при этом отмечаются дефекты поля зрения. Аналогичное исследование проводится с левым глазом пациента. Внутриглазное давление измеряется с помощью тонометра после закапывания местного анестетика в каждый глаз. Исследование проводится в соответствии с инструкцией, прилагаемой к тонометру.

Часто наблюдаемые симптомы

Покраснение глаза. Конъюнктивит. Бактериальный конъюнктивит

Наиболее частыми признаками конъюнктивита являются покраснение и субъективное ощущение наличия за веками множества мелких инородных тел ("песчинок"). Бактериальный конъюнктивит редко сопровождается болью. Для него характерно слизисто-гнойное отделяемое на веках и ресницах, которое может быть обильным, вследствие чего веки склеиваются. Острота зрения страдает редко. Реакция зрачков на свет и исследование глазного дна не обнаруживают каких-либо особенностей. Определение внутриглазного давления следует отложить до стихания инфекционного процесса.

Стафилококковый аллергический конъюнктивит. Это особая разновид-ность бактериального конъюнктивита. Для него характерны небольшие бе-лые изъязвления на лимбе. Предполагается, что заболевание обусловлено аллергией к токсину стафилококка. В большинстве случаев бактериаль-ного конъюнктивита эффективно местное лечение 10% сульфаниламидом (в виде капель или мази). Закапывание производится каждые 2 часа. Разрешения процесса можно ожидать через 3-5 дней. При более серьезной инфекции показан тобрамицин (тобрекс). При тяжелой инфекции, тре-бующей применения препаратов широкого спектра действия, очень эффективно назначение эритромицина (3 раза в день) и тобрамицина (каж-дые 2 часа). В случаях стафилококкового аллергического конъюнктивита часто добавляются кортикостероиды (в растворе) для сокращения сроков лечения. В любом случае вполне достаточно 3-5-дневного лечения. Не рекомендуется накладывать повязки на глаза.

Вирусный конъюнктивит

Вирусный конъюнктивит чаще всего бывает двусторонним, а при бак-териальном конъюнктивите может поражаться один глаз. Более того, отде-ляемое при вирусном конъюнктивите обычно бывает водянистым, а при бактериальном - гнойным. Однако на основании одних только симптомов или клинических проявлений часто бывает очень трудно (а то и невозможно) отличить один вид конъюнктивита от другого.

Конъюнктивит при опоясывающем лишае. Это заболевание часто начи-нается как типичный вирусный конъюнктивит. Так как этот микроорга-низм вызывает опоясывающий лишай, предрасполагающим условием является распространение инфекции по нервным стволам. Следовательно, это почти всегда поражение одного глаза. Инфекция обычно начинается с дерматита в области иннервации V черепного нерва, который приводит к распространенному дерматиту, напоминающему опоясывающий лишай. Иногда поражается только роговица. Назоцилиарный нерв иннервирует как кончик носа, так и роговую оболочку. Таким образом, при поражении кончика носа вероятность вовлечения роговицы очень высока. Поражение глаза часто проявляется кератитом (воспаление роговой оболочки) и передним увеитом (воспаление переднего сегмента глаза). Кератит может привести к катастрофической потере зрения. Действительно эффективной специфической терапии не существует, но при поражении глаза целесообразно местное и системное применение стероидов в больших дозах.

Эпидемический кератоконъюнктивит

Эпидемический кератоконъ-юнктивит является высококонтагиозным инфекционным заболеванием глаз, которое вызывается аденовирусом (тип 8). Заболевание характеризуется диффузным конъюнктивитом, вызывающим значительный дискомфорт. Через несколько дней после возникновения глазных симптомов на стороне поражения появляется болезненность околоушных лимфатических узлов. Приблизительно через неделю после начала этих симптомов развивается кератит. Возбудителя часто обнаруживают на загрязненных медицинских инструментах. Специфическая терапия не показана, однако местное применение антибиотиков в таких случаях может предупредить развитие вторичной инфекции.

Аллергический конъюнктивит

Пыльца растений, высокая концент-рация дыма и воздействие других опасных агентов окружающей среды часто вызывают или обостряют аллергический конъюнктивит. Заболевание обычно наблюдается весной или осенью и характеризуется значительным разрастанием сосочков конъюнктивы век по типу "булыжной мостовой", а также зудом и слезотечением. Особое течение аллергического конъюнк-тивита связано с реакцией на протеин насекомых. В летние месяцы это комары и другие летающие насекомые, попадающие в конъюнктивальный мешок человека как инородные тела Реакция на них часто бывает драматической. Хемоз (отек бульбарной конъюнктивальной оболочки) может достигать угрожающих размеров. Лечение аллергического конъ-юнктивита состоит в местном применении антигистаминных препаратов, сосудосуживающих средств и (при показаниях) растворов кортикостеро-идов. В отсутствие лечения отек обычно проходит спонтанно через 24-48 часов. Важно удалить аллерген (насекомое) из конъюнктивальной полости.

Химические конъюнктивиты

Ожоги щелочью. Ожог, вызываемый попаданием в глаз натрия гидрок-сида или других щелочей, является одним из немногих поражений, требующих неотложной офтальмологической помощи. На месте происшествия следует немедленно промыть глаза водой из-под крана в течение 15-20 минут. Своевременно начатое обильное промывание глаз водой является универсальным способом оказания помощи пострадавшему до его транспортировки в госпиталь. В отделении неотложной помощи промывание водой или солевым раствором должно быть продолжено. Щелочи вызывают колликвационный некроз конъюнктивы и роговицы. Следовательно, вплоть до удаления щелочи ее коррозивное действие не прерывается, приводя к разложению мягких тканей. Госпитальное лечение может состоять в промывании пораженного глаза в течение нескольких часов или дней в зависимости от распространенности ожога. Пострадав-шие с ожогами глаз щелочью должны быть немедленно осмотрены офталь-мологом.

Ожоги кислотой

Такие ожоги отличаются исключительно раздражаю-щим действием и могут быть очень тяжелыми и серьезными. Однако кис-лоты обычно вызывают коагуляционный некроз роговицы, и их инвазия ограничивается образующимся в ходе этого процесса сгустком. Показано немедленное обильное промывание глаза, а также срочная консультация офтальмолога.

Инородные тела

Конъюнктивальные инородные тела.

Присутствие инородных тел в конъюнктивальном мешке следует всегда предполагать в качестве причины покраснения, болей в глазу или слезоте-чения. Показан осмотр под увеличением, при этом предпочтительно ис-пользование щелевой лампы. Инородные тела в области нижнего свода обычно вполне доступны. При выворачивании верхнего века легко обна-ружить инородные тела, прилипшие к конъюнктивальной поверхности тарзальной пластинки. После обнаружения инородного тела в глаз зака-пывают раствор анестетика и инородное тело удаляют аппликатором с хлопчатобумажным тампончиком.

Иногда требуется двойное выворачивание века. Для его выполнения верхнее веко вначале выворачивают обычным путем, а затем, используя векоподъемник, выворачивают еще раз для осмотра верхнего конъюнктивального свода.

При небольших ссадинах лечение не требуется; достаточно обеспечить глазу полный покой. При больших ссадинах повязка на оба глаза обычно значительно уменьшает боль, но иногда необходимы и обезболивающие средства (пероральные).

Инородные тела в роговице.

Присутствие инородных тел в роговице не является редкостью и часто служит причиной интенсивной боли в глазу и покраснения. После завер-шения осмотра в глаз закапывают анестетик и удаляют инородное тело корнеальным стержнем или стерильной иглой для подкожных инъекций. Это лучше всего выполнить при увеличении с помощью щелевой лампы. После удаления инородного тела закапывают раствор антибиотика и на оба глаза накладывают повязку. Может потребоваться пероральное назначение обезболивающих препаратов; через 24-36 часов проводится повторный осмотр пациента.

Кольца ржавчины обычно присутствуют в том случае, если инородные тела из железа остаются в тканях глаза более нескольких часов. Кольцо ржавчины удаляют, используя щелевую лампу. Кольцо ржавчины должно быть полностью удалено, так как оставление частичек железа может обусловить возобновление симптоматики.

Ресницы.

Ресницы часто обнаруживаются в качестве инородного тела; обычно они попадают в нижний конъюнктивальный свод. Иногда ресница может находиться в нижней слезной точке.

Блефарит

Блефарит - это часто наблюдаемое состояние, характеризующееся хро-ническим воспалением краев век. При осмотре обнаруживают корки и "сальнички" по краям век, которые особенно заметны у основания ресниц. Данное состояние обычно относят к стафилококковой инфекции кожи и мейбомиевых желез, непосредственно прилегающих к фолликулам ресниц. Лечение состоит в локальной инстилляции сульфацетамидных капель в комбинации со стероидами, а также в применении мази с антибиотиком (накладывается по краю века). Облегчение приносит тщательный туалет век с целью удаления жира и корок.

Язва роговицы

При язве роговицы обычно отмечается покраснение глаза, а также его болезненность. С помощью щелевой лампы обнаруживается локализо-ванный белый рыхлый инфильтрат роговицы. При этом частой находкой является гипопион, характеризующийся скоплением белого воспалитель-ного экссудата в передней камере глаза. Серьезную опасность представ-ляют разрушение роговицы и ее перфорация. До получения результатов культуральных исследований не следует назначать какие-либо препараты. Консультация офтальмолога и госпитализация больного обязательны.

Подконъюнктивальное кровоизлияние

Кровоизлияние под конъюнктиву встречается чрезвычайно часто и ха-рактеризуется объективной картиной значительного покраснения глаза при фактическом отсутствии субъективных жалоб. Причиной является разрыв небольшого сосуда под конъюнктивой глазного яблока. При этом конъюнктива становится кроваво-красной, приобретая характерный внеш-ний вид, что обычно сразу же привлекает внимание пациента.

Разрыв таких кровеносных сосудов обычно излечим. К частым причи-нам относятся травма, инородные тела, резкий кашель или натуживание.

Пациент, который никогда раньше не сталкивался с такой патологией, нередко приходит в ужас от надвигающейся слепоты. После исключения других причин подконъюнктивального кровоизлияния пациента можно успокоить, объяснив ему, что кровоизлияние исчезнет спонтанно через 10-14 дней.

Ультрафиолетовый кератит - световой ожог роговицы

Ультрафиолетовое излучение практически полностью поглощается роговицей, в значительной мере - ее эпителием. Особенно интенсивными источниками ультрафиолетового излучения являются электродуговая сварка и отраженный солнечный свет. И "кератит сварщиков", и "снежное ослепление" - это проявления чрезмерного излучения, попадающего на эпителий роговицы. Симптоматика включает интенсивную боль, жжение, затуманенность зрения и слезотечение.

При осмотре с помощью щелевой лампы обнаруживается диффузная точечная кератопатия, которая лучше всего видна при окрашивании флю-оресцеином. Определяются многочисленные крошечные участки окра-шивания. Они представляют разорвавшиеся эпителиальные клетки рого-вицы. В свете щелевой лампы опытный обследующий заметит диффузное помутнение роговицы даже без использования флюоресцеина.

Лечение состоит в местной анестезии, облегчающей обследование с последующим наложением плотной повязки на оба глаза и проведением системной аналгезии. Благодаря способности роговицы к быстрому зажив-лению уже через 24-36 часов после наложения повязки остается лишь легкое раздражение.

Беспорядочное использование местных анестетиков приводит к серьез-ным последствиям. Большинство местных анестетиков в более высоких до-зах являются клеточными токсинами, и их повторное применение замедлит заживление роговичного эпителия. Более того, поскольку анестезия лишает роговицу ее нормальных защитных рефлексов, почти наверняка появится дополнительное повреждение. Постоянное повреждение стромы роговицы может происходить в результате все более частых инстилляций местных анестетиков, которые впоследствии станут необходимыми. Это может привести к нарушению зрения. Таким образом, назначение местных анестетиков в подобных случаях абсолютно противопоказано; единственно разумным методом лечения является наложение плотной повязки на оба глаза при обеспечении адекватного уровня системной аналгезии.

Ячмень

Ячмень представляет собой острое воспаление волосяного фолликула.

Начальное лечение включает теплые компрессы и местное применение антибиотиков.

Халазион

Халазион является хроническим гранулематозным воспалением мей-бомиевой железы, чаще всего на верхнем веке. Эта патология обычно представляет собой невоспалительный и безболезненный узелок в несколь-ких миллиметрах от края века. Лечение хирургическое и заключается в выскабливании содержимого железы.

Острая глазная боль

Острый ирит.

Это острое воспаление переднего сегмента глаза. Начальные симптомы обычно появляются в течение нескольких часов. Симптоматика включает затуманенность зрения, фотофобию и тупую боль в глазах, которая обычно иррадиирует в бровь или височную область.

При осмотре отмечаются покраснение и пальпаторная болезненность глаза. Зрачок часто сужен; определяется фотофобия. При тщательном обс-ледовании можно обнаружить гиперемию радужной оболочки, диффузное покраснение склеры вокруг лимба. Острота зрения обычно снижена, как и внутриглазное давление на стороне поражения. С помощью щелевой лампы обнаруживаются преципитаты на эндотелии роговицы и экссудат в передней камере.

Лечение состоит в назначении циклоплегиков и местном применении стероидов. Циклоплегия с помощью гоматропина значительно ослабляет спазм цилиарного тела и боль, а стероиды часто уменьшают воспаление переднего сегмента. В отсутствие лечения воспаление переднего сегмента может привести к задним синехиям (спайки заднего листка радужной оболочки глаза с передней капсулой хрусталика) или передним синехиям (воспалительное срастание переднего листка радужной оболочки глаза с задней поверхностью роговой оболочки). Такая патология проявляется нарушением зрения и может привести к вторичной глаукоме. Пациенты с иритом должны быть направлены к офтальмологу для более детального обследования и лечения.

Острый приступ глаукомы.

Врожденное сужение угла передней камеры лежит в основе острого приступа глаукомы. Под влиянием различных факторов угол между перед-ним листком радужной оболочки и задней поверхностью роговицы может полностью закрыться, что препятствует выходу водянистой влаги из передней камеры глаза. Несмотря на повышение внутриглазного давления, ресничное тело продолжает выделять водянистую влагу и внутриглазное давление безудержно возрастает.

Острый приступ глаукомы у чувствительных индивидуумов может быть спровоцирован перемещением из ярко освещенного помещения в темное (например, в кинотеатре) или ятрогенно - при введении мидриатиков. Характерным симптомом является тупая боль в одном глазу, которая часто сопровождается тошнотой и рвотой. Отмечается затуманенность зрения. При исследовании глаза выявляются диффузное покраснение и застой при пониженной остроте зрения. Часто отмечаются помутнение роговицы и умеренное расширение зрачка, не реагирующего на свет. Внутриглазное давление крайне высокое (часто 50 мм рт.ст. или выше).

Неотложное лечение состоит в инстилляциях 2% пилокарпина каждые 30 мин в течение 2 часов, парентеральном введении ацетазоламида (диа-мокс) для уменьшения выделения водянистой влаги; кроме того, перорально назначаются гиперосмотические препараты (глицерол). Если пероральный прием затруднен (рвота), то возможно внутривенное введение маннитола (1,0-2,0г/кг). Для другого глаза, также чувствитель-ного к острому приступу глаукомы, назначается инстилляция миотичес-кого препарата. Быстрая диагностика и медикаментозная терапия в условиях стационара практически всегда позволяют купировать приступ. Окончательное лечение состоит в периферической иридотомии (лазер) или в хирургической периферической иридоэктомии.

Кератит, вызванный вирусом простого герпеса.

Ответственный за данное заболевание вирус простого герпеса вызывает острое инфекционное поражение эпителия роговицы, которое характери-зуется локализованной болью в глазу, часто описываемой пациентом как ощущение присутствия инородного тела. Острота зрения снижается в случае поражения эпителия с нарушением прозрачности центральной части роговицы. Глаз диффузно гиперемирован; при осмотре неокрашен-ной роговицы с помощью щелевой лампы можно обнаружить локализо-ванный очаг помутнения. Флюоресцеиновое окрашивание часто позволяет увидеть древовидное разветвление, своими очертаниями напоминающее молнию.

Лечение состоит в местном применении противовирусных препаратов и циклоплегиков. Стероиды, назначаемые для устранения "простого" конъ-юнктивита, могут обусловить быстрое прогрессирование герпетического кератита, поэтому никогда не следует назначать их без консультации офтальмолога, так как герпетический кератит может привести к разруше-нию роговицы и серьезным нарушениям зрения

Острая потеря зрения.

Окклюзия центральной артерии сетчатки.

Острая окклюзия центральной артерии сетчатки наиболее часто обус-ловлена атеросклерозом и его различными проявлениями - тромбозом, тромбоэмболией и сосудистым спазмом. Пациент отмечает внезапную одностороннюю потерю зрения, что не сопровождается болью. Подобным образом могут поражаться ветви артериол, что приводит к резкому снижению зрения и возникновению сегментарных дефектов полей зрения. Принципиально важное значение имеет констатация слепоты внешне нормального глаза. При исследовании глазного дна выявляется очень бледная сетчатая оболочка с маленькой розовой точкой вблизи желтого пятна. Артерии сетчатки часто не определяются.

Окклюзия центральной артерии сетчатки является, безусловно, неот-ложным состоянием; прогноз при этом крайне плохой. Энергичный массаж (пальцами) глазного яблока и (или) парацентез передней камеры могут понизить ВГД в достаточной степени, что обеспечит продвижение атеро-матозной бляшки к периферии. Парацентез должен выполняться только офтальмологом. Обязательно проводится консультация офтальмолога.

Окклюзия центральной вены сетчатки.

Ригидная и атероматозно измененная артерия, непосредственно приле-гающая к центральной вене сетчатки, безусловно, может оказывать доста-точное давление на стенку вены. Постепенно это приводит к окклюзии ве-ны. Симптомы обычно ограничиваются безболезненным понижением зрения в одном глазу, хотя зрительная функция в некоторой степени может сохраняться. Исследование глазного дна обнаруживает хаотически испещ-ренную кровяными полосками сетчатку с расширенными и застойными венами. Обязательна консультация офтальмолога.

Ретробульбарный неврит.

Обычной жалобой при ретробульбарном неврите является потеря цент-рального зрения в больном глазу. Периферическое зрение обычно сохра-няется; степень поражения определяется при исследовании полей зрения. За исключением потери центрального зрения, никаких изменений при объективном исследовании обычно не обнаруживается. Рассеянный скле-роз сочетается с ретробульбарным невритом примерно в 25% случаев.

Солнечный ожог (ретинопатия от пристального взгляда на солнце).

Случайный или продолжительный (без солнечных очков) взгляд на солнце вызывает специфическую ретинопатию. К так называемой солнеч-ной ретинопатии предрасполагают некоторые психические нарушения или злоупотребление препаратами, вызывающими галлюцинации или иные изменения психики, поведения (например фенциклидин). Такие лица по неопределенному поводу могут пристально смотреть на солнце ничем не защищенными глазами в течение длительного времени. Большая часть ультрафиолетового излучения поглощается тканями глаза. Низкочастотное излучение достигает сетчатки и может вызвать фотокоагуляцию макулы. В результате этого снижается центральное ретинальное (макулярное) зрение. Острота зрения при этом также понижается. При оценке полей зрения этот небольшой дефект может остаться незамеченным. При исследовании глазного дна обнаруживаются прерывистые повреждения сетчатки в области макулы.

Кратковременная слепота

Внезапное временное прекращение кровоснабжения сетчатки вызывает преходящую одностороннюю потерю зрения, называемую "кратковремен-ной слепотой". Продолжительность потери зрения варьирует от нескольких секунд до нескольких минут. По определению, зрение в пост-радавшем глазу полностью восстанавливается. Данный феномен объяс-няется возникновением мгновенной эмболии центральной артерии сетчат-ки, обычно вследствие экстракраниального атеросклероза. Этот настора-живающий симптом должен побудить врача и пациента к тщательному поиску атеросклеротического поражения.

Отслойка сетчатки

Спонтанная отслойка сетчатки безболезненна. Пациент ощущает посте-пенное ослабление или усиление завесы в поле зрения пораженного глаза. Тщательно собранный анамнез часто обнаруживает характерные симпто-мы, такие как ощущение вспышек света, скопление "паутины" или "уголь-ной пыли" в поле зрения. Сетчатая оболочка отслаивается вследствие просачивания жидкой части заднего отдела стекловидного тела под сет-чатку через ее разрыв. При прямой офтальмоскопии можно обнаружить волнообразно колеблющуюся серую отслоенную сетчатку. Иногда отмеча-ется и кровоизлияние в стекловидное тело вследствие разрыва сосудов сетчатки.

Начальное лечение состоит в предупреждении прогрессирования от-слойки сетчатки. До тех пор, пока макула остается прикрепленной, есть все шансы сохранить центральное зрение. Если отслойка происходит снизу, то пациент должен оставаться в постели с приподнятой головой. В случае же отслойки в верхней части сетчатки пациенту необходимо придать абсолютно горизонтальное положение. Показана срочная консультация офтальмолога.

Слепота при истерии.

Различные психологические факторы могут способствовать субъек-тивно полной потере зрения. Порой пациент остается удивительно спокой-ным, несмотря на серьезность такой жалобы; при этом врач может отме-тить различные признаки, предполагающие неорганическую природу по-тери зрения. За исключением субъективной потери зрения, данные объек-тивного исследования ничем не примечательны. Прямое и содружест-венное исследование зрачков не обнаруживает отклонений от нормы. Нормальный вид имеет и глазное дно. Лечение проводится при участии психиатра.

Травма

Разрывы век.

Раны, при которых нарушается целостность только кожного покрова век, имеют благоприятный прогноз. Для ушивания раны может использо-ваться очень тонкий шовный материал (6-0 или 7-0). Обычно применяется нерассасывающийся материал, например нейлон. Однако удаление швов у маленьких детей может представлять немалые трудности. В таких случаях могут использоваться рассасывающие нити, хотя при этом не исключено возникновение кожной реакции. Через 7-10 дней нерассосавшиеся остатки нитей могут быть удалены. Заживление происходит быстро благодаря обильному кровоснабжению.

Существует, по крайней мере, 5 анатомических областей, для работы с которыми необходимы высокий уровень знания анатомии и неординарное умение накладывать швы. Они описаны ниже.

1. Слезные канальцы. Горизонтальные участки слезных канальцев пересекают веко от слезной точки до общего канальца. Канальцы проходят на расстоянии около 1 мм под краем века. При любой ране, затрагивающей край века между слезной точкой и медиальным углом глазной щели, вероятность повреждения канальцевого аппарата очень высока.

2. Леватор. Глубокие поперечные разрывы верхнего века угрожают целостности механизма, поднимающего веко. Наличие птоза предполагает вовлечение сухожилия леватора, поэтому показана срочная консультация офтальмолога. В тех случаях, когда анатомическое расположение раны дает основание для таких подозрений, должен быть проведен тщательный поиск любых признаков птоза.

3. Глазничная перегородка. При глубокой ране верхнего века может быть нарушена целостность глазничной перегородки, проходящей между хрящом века и верхней орбитальной щелью. В таких случаях высока вероятность пролапса жировой клетчатки орбиты или орбитального целлюлита. Целостность перегородки должна быть восстановлена хирургическим путем; показано профилактическое назначение системных антибиотиков.

4. Сухожилия наружной и внутренней спаек век. При пенетрирующих ранах медиальной и латеральной частей глазной щели возможно нарушение целостности сухожилий, прикрепляющихся к орбитальному краю. Это приводит к косметически неприемлемому укорочению глазной щели. Восстановление технически сложно и должно осуществляться хирургом-офтальмологом. глаз конъюнктивит роговица офтальмология

5. Края век. Сквозное ранение края века и тарзальной пластинки требует тщательного сопоставления краев раны для получения удовлетворитель-ного косметического результата. Если разрыв тарзальной пластинки превышает 1 мм, то производится сложное трехслойное ушивание раны.

Эрозия роговицы.

Эрозия роговицы наблюдается чрезвычайно часто и обычно определяет-ся на основании анамнестических данных. Отмечаются болезненность по-раженного глаза и слезотечение. Осмотр с помощью щелевой лампы и окраски флюоресцеином позволяет обнаружить участки эрозии.

При обширной эрозии показаны удаление любого инородного материа-ла, инстилляция местного антибиотика и наложение плотной повязки на оба глаза. При наличии фотофобии и признаков ирита показано назначение быстродействующих мидриатиков. Мидриаз и повязка на оба глаза обычно уменьшают боль, хотя иногда требуются и системные анальгетики.

Разрывы роговицы.

Распознавание небольших разрывов роговицы порой бывает весьма трудным. Даже для идентификации глубоких разрывов (на всю толщину роговой оболочки) часто требуются исследование с помощью щелевой лампы. Ключом к диагнозу является "капля слезы" - форма, приобретаемая зрачком вследствие пролапса радужной оболочки, а также уплощение передней камеры в результате потери водянистой влаги. Иногда по краям раны обнаруживаются небольшие фрагменты черного пигмента радужки, которые могут быть ошибочно приняты за инородные тела. Восстановление роговицы осуществляется в операционной под контролем микроскопа.

Перфорация глазного яблока.

Пенетрируюшие раны века должны вызвать подозрения на слепую перфорацию глазного яблока. Склера особенно тонка под прямыми мышцами, т. е. в области наибольшего риска. Даже в случаях невыявления перфорации обычно отмечаются снижение остроты зрения и мягкость глазного яблока, а при офтальмоскопическом исследовании нередко обнаруживается кровоизлияние в стекловидное тело. Показана срочная консультация офтальмолога.

Гифема.

Небольшие гифемы (кровоизлияние в переднюю камеру) при осмотре могут остаться незамеченными. Большие нерассасывающиеся гифемы могут привести к глаукоме и окрашиванию кровью эндотелия роговицы. Хотя гифемы вначале могут быть незначительными, их повторное возникновение часто оказывается более тяжелым, при этом частота осложнений резко возрастает. Даже если первоначальный осмотр не выявляет каких-либо аномалий, лицам с тяжелой тупой травмой глаза (например, теннисным мячом) рекомендуется повторное обращение при появлении таких симптомов, как затуманенность зрения или боль в глазу. Последующее обследование рекомендуется через 24 часа.

Лечение направлено на ускорение рассасывания крови и предупреж-дение рецидивов. Необходим постельный режим.

Травматическое смещение хрусталика.

При тупой травме глазного яблока может произойти разрыв цинновых связок, что приведет к смещению хрусталика. Обычно хрусталик смеща-ется кзади в полость стекловидного тела, хотя возможен его пролапс и в переднюю камеру. В любом случае острота зрения определенно снижает-ся. Некоторые коллагенозы (например, синдром Марфана) предрасполага-ют к спонтанному вывиху хрусталика. В случае серьезного подозрения диагноз может быть подтвержден при соответствующем исследовании с помощью щелевой лампы и при оценке глазного дна.

Разрывной перелом орбиты.

При тупой травме глазного яблока происходит передача гидравличес-кого удара через всю полость орбиты. Основание и медиальная стенка ор-биты особенно хрупки и подвержены переломам. Когда при таких обстоя-тельствах происходит перелом нижней стенки орбиты, то содержимое ор-битальной полости (например, нижняя прямая мышца и жировая клет-чатка) может пролабировать через перелом и ущемиться. Нижнеглазнич-ный нерв пересекает нижнюю стенку орбиты, поэтому его вовлечение не является редкостью. Симптоматика включает боли и диплопию при взгляде вверх. При объективном исследовании выявляются энофтальм и гипестезия по ходу нижнеглазничного нерва.

При параличе взгляда, направленного кверху, отмечается значительная диплопия в верхних полях зрения. Проводится рентгенография орбиты. Необходимо направление пациента в офтальмологическое отделение.

Травматическая отслойка сетчатки.

Указание в анамнезе на серьезную тупую травму глаза должно побудить врача к проведению тщательного исследования всей сетчатки с целью выявления признаков ее разрывов. Раннее распознавание и лечение разрывов сетчатой оболочки позволяет предупредить ее отслойку. Осмотр периферических отделов сетчатки требует определенного опыта в применении непрямого офтальмоскопа. Обнаружение даже небольшого кровоизлияния в стекловидном теле должно вызвать подозрение на травматический разрыв сетчатки и привести к быстрому направлению пострадавшего в офтальмологическое отделение.

Интраокулярные инородные тела.

Указание в анамнезе на работу с металлом должно сразу же вызвать по-дозрение на внутриглазное инородное тело. Повреждение вначале может не сопровождаться болью и в течение первого дня после происшествия протекает бессимптомно. Снижение остроты зрения и тупая, неопределен-ной локализации боль в глазу обычно относятся к первым жалобам. Мелкие внутриглазные инородные тела могут оставлять лишь небольшие ранки на веке или на глазном яблоке. Врач должен постараться выявить мельчайшие перфорации радужки, а также раннее образование катаракты вследствие повреждения капсулы хрусталика. Тщательное исследование глазного дна после расширения зрачка позволяет обнаружить инородное тело.

Металлические инородные тела могут определяться на рентгенограмме глазницы в прямой проекции, хотя иногда необходимы снимки и в других проекциях. При уточнении локализации инородных тел целесообразно УЗ- исследование или КТ-сканирование глазного яблока и орбиты.

Практически все инородные тела должны удаляться. Нововведения в хирургическом доступе к стекловидному телу значительно улучшили прогноз при таких повреждениях.

Травматический ирит.

Тупая травма глаза с последующим появлением боли без четкой лока-лизации, фотофобия и снижение остроты зрения наводят на мысль о трав-матическом ирите. Обычно отмечаются сужение зрачка и глубокое покрас-нение цилиарного тела. В передней камере глаза при помощи щелевой лам-пы обнаруживают клетки и помутнение влаги. Фотофобия обуслов-лена раздражением радужной оболочки и цилиарного тела. ВГД часто бывает более низким, чем в неповрежденному глазу.

Начальная терапия состоит в назначении циклоплегиков короткого действия и стероидных глазных капель. Циклоплегия является полезным диагностическим инструментом, так как она резко уменьшает боль и фо-тофобию, обусловленную иритом.

Травматический мидриаз.

При тупой травме глаза возможно ухудшение функции парасимпатичес-кой иннервации радужной оболочки, в результате чего возникает мидриаз. Это может быть вызвано локальным воздействием на глазное яблоко или травмой цилиарного ганглия, расположенного глубоко в орбите. В любом случае это состояние обычно носит временный характер, и помощь заключается в его распознавании и в направлении пострадавшего в офтальмологическое отделение.

Медикаменты, применяемые в офтальмологии

Анестетики.

Пропракаин. Он имеет быстрое начало действия, продолжительность которого составляет примерно 20 минут; глубина вызываемой анестезии вполне адекватна для большинства офтальмологических процедур.

Тетракаин. Препарат обладает несколько более раздражающим дейст-вием, чем пропракаин, поэтому он реже используется при выполнении обычных процедур. Начало его действия замедленное, но глубина анесте-зии больше; ее продолжительность может составлять 1 час или более.

Кокаин - при местном применении является превосходным анестети-ком и сильным вазоконстриктором. Следовательно, его применение при небольших хирургических вмешательствах весьма целесообразно. Но кока-ин размягчает роговичный эпителий до такой степени, что даже минималь-ная травма роговицы может десквамировать весь поверхностный слой.

Препараты, вызывающие расширение зрачка и паралич аккомодационной мышцы.

Тропикамид - является мидриатическим и циклоплегическим средст-вом; его действие начинается через 15-20 минут. Продолжительность Дей-ствия невелика; аккомодация и реакция зрачка на свет обычно восстанав-ливаются через 1-2 часа.

Циклопентолат. По сравнению с тропикамидом этот препарат является несколько более сильным циклоплегиком с более длительным действием.

Гоматропин. Препарат является мидриатиком и циклоплегиком с про-должительностью действия от 2 до 3 дней.

Атропин. Он обладает длительно сохраняющимися мидриатическими и циклоплегическими эффектами; продолжительность его действия - до 2 недель.

Фенилэфрин - применяется в виде 2,5% и 10% растворов; Фенилэфрин является по существу чистым мидриатиком с быстрым началом действия; продолжительность его эффектов - 2 или 3 часа.

Миотики.

Миотики используются почти исключительно для лечения глаукомы. Одним из наиболее часто применяемых препаратов является пилокарпин, который обычно закапывается 4 раза в день; он используется в различных концентрациях - от 0,125% до 4 %.

Антибиотики.

Сульфацетамид - в виде 10% раствора или мази не раздражает слизис-тые оболочки и является эффективным препаратом широкого спектра действия при лечении большинства наружных глазных инфекций.

Хлорамфеникол - остается одним из наиболее эффективных антибиоти-ков широкого спектра действия, который выпускается для местного приме-нения. К нему чувствительны основные грамположительные и грамотри-цательные патогены, ответственные за инфицирование глаз. К сожалению, имеются сообщения об угнетении костного мозга и возникновении аплас-тической анемии при его использовании в офтальмологии.

Гентамицин - применение его особенно целесообразно при лечении инфекций, вызванных пенециллинрезистентными стафилококками и мно-гими грамотрицательными микроорганизмам и.

Неомицин - хотя и эффективен против многих грамотрицательных орга-низмов, у 10-15% больных возможно появление кожной чувствительности, проявляющейся эритематозным зудящим чешуйчатым дерматитом.

Тобрамицин, применяемый в виде 0,3% раствора или мази, эффективен против широкого спектра стафилококков, стрептококков и целого ряда грамотрицательных микроорганизмов.

Эритромициновая мазь - это превосходный антибиотик широкого спект-ра действия, который очень часто используется и хорошо переносится бо-льными.

Стероиды.

Хотя уменьшение воспалительной реакции является весьма ценным качеством стероидов как с точки зрения получения лучших условий для глаза, так и в отношении изменения патофизиологии болезненного процес-са, их использование должно ограничиваться лишь теми случаями, которые определяются совместно с офтальмологом. Использование стеро-идов может обусловить глубокое стромальное рубцевание или перфора-цию роговицы. Длительное применение стероидных препаратов может привести к глаукоме.

Другие препараты.

Ацетазоламид - будучи ингибитором карбоангидразы - уменьшает коли-чество водянистой влаги, выделяемой цилиарным телом. Он применяется главным образом при лечении острой закрытоугольной глаукомы.

Глицерол - перорально назначаемый - действует как гиперосмотичес-кий агент. Вскоре после его введения отмечается заметное снижение ВГД. Его офтальмологическое использование обычно ограничивается лечением острой закрытоугольной глаукомы.

Размещено на Allbest.ru

...