Размещено на http://www.allbest.ru/

План

1. Функция сердца

2. Проводящая система сердца

3. ЭКГ: отведения ЭКГ

4. Норма ЭКГ у взрослых

5. Норма ЭКГ у детей

6. Правила регистрации ЭКГ. Положение больного во время регистрации

7. Заземление аппарата

8. Наложение электродов на конечности

9. Наложение грудного электрода

10. Включение питания аппарата

11. Запись контрольного милливольта

12. Последовательная запись отведений с I по аVF

13. Запись грудных отведений

14. Запись контрольного милливольта

15. Снятие электродов оформление ленты ЭКГ

16. Треугольник и закон Эйнтховена

17. Шестиосевая система отведений Бейли

18. Принцип расшифровки ЭКГ

19. Отведения в электрокардиографии

20. Техника регистрации ЭКГ



1. Функция сердца

Ритмическое нагнетание крови из вен в артерии, то есть создание градиента давления, вследствие которого происходит её постоянное движение. Это означает, что основной функцией сердца является обеспечение кровообращения сообщением крови кинетической энергии. Сердце поэтому часто ассоциируют с насосом. Его отличают исключительно высокие производительность, скорость и гладкость переходных процессов, запас прочности и постоянное обновление тканей.

Для обеспечения нормального существования организма в различных условиях сердце может работать в достаточно широком диапазоне частот. Такое возможно благодаря некоторым свойствам, таким как:

· Автоматия сердца - это способность сердца ритмически сокращаться под влиянием импульсов, зарождающихся в нем самом. Описана выше.

· Возбудимость сердца - это способность сердечной мышцы возбуждаться от различных раздражителей физической или химической природы, сопровождающееся изменениями физико - химических свойств ткани.

· Проводимость сердца - осуществляется в сердце электрическим путем вследствие образования потенциала действия в клетках пейс-мейкерах. Местом перехода возбуждения с одной клетки на другую, служат нексусы.

· Сократимость сердца - Сила сокращения сердечной мышцы прямо пропорциональна начальной длине мышечных волокон

· Рефрактерность миокарда - такое временое состояние не возбудимости тканей

При сбое сердечного ритма происходит мерцание, фибриляция - быстрые асинхронные сокращения сердца, что может привести к летальному исходу.

Нагнетание крови обеспечивается посредством попеременного сокращения (систола) и расслабления (диастола) миокарда. Волокна сердечной мышцы сокращаются вследствие электрических импульсов (процессов возбуждения), образующихся в мембране (оболочке) клеток. Эти импульсы появляются ритмически в самом сердце. Свойство сердечной мышцы самостоятельно генерировать периодические импульсы возбуждения называется автоматией.

Мышечное сокращение в сердце - хорошо организованный периодический процесс. Функция периодической (хронотропной) организации этого процесса обеспечивается проводящей системой.

В результате ритмического сокращения сердечной мышцы обеспечивается периодическое изгнание крови в сосудистую систему. Период сокращения и расслабления сердца составляет сердечный цикл. Он складывается из систолы предсердий, систолы желудочков и общей паузы. Во время систолы предсердий давление в них повышается от 1--2 мм рт. ст. до 6--9 мм рт. ст. в правом и до 8--9 мм рт. ст. в левом. В результате кровь через предсердно-желудочковые отверстия подкачивается в желудочки. У человека кровь изгоняется, когда давление в левом желудочке достигает 65--75 мм рт. ст., а в правом -- 5--12 мм рт. ст. После этого начинается диастола желудочков, давление в них быстро падает, вследствие чего давление в крупных сосудах становится выше и полулунные клапаны захлопываются. Как только давление в желудочках снизится до 0, открываются створчатые клапаны и начинается фаза наполнения желудочков. Диастола желудочков заканчивается фазой наполнения, обусловленной систолой предсердий.

Длительность фаз сердечного цикла -- величина непостоянная и зависит от частоты ритма сердца. При неизменном ритме длительность фаз может нарушаться при расстройствах функций сердца.

Сила и частота сердечных сокращений могут меняться в соответствии с потребностями организма, его органов и тканей в кислороде и питательных веществах. Регуляция деятельности сердца осуществляется нейрогуморальными регуляторными механизмами.

Сердце обладает и собственными механизмами регуляции. Одни из них связаны со свойствами самих волокон миокарда -- зависимостью между величиной ритма сердца и силой сокращения его волокна, а также зависимостью энергии сокращений волокна от степени растяжения его во время диастолы.

Упругие свойства материала миокарда, проявляемые вне процесса активного сопряжения, называют пассивными. Наиболее вероятные носители упругих свойств - опорно-трофический остов (в особенности - коллагеновые волокна) и актомиозиновые мостики, имеющиеся в определенном количестве и в пассивной мышце. Вклад опорно-трофического остова в упругие свойства миокарда возрастает при склеротических процессах. Мостиковый компонент жесткости увеличивается при ишемической контрактуре и воспалительных заболеваниях миокарда.

2. Проводящая система сердца

Проводящая система сердца играет важную координирующую роль в деятельности мускулатуры камер сердца. Она соединяет мускулатуру предсердий и желудочков с помощью атипичных мышечных волокон, бедных миофибриллами и богатых саркоплазмой (волокна Пуркинье). Эти волокна проводят раздражения от нервов сердца к мускулатуре предсердий и желудочков и таким образом синхронизируют их работу. В проводящей системе различают узлы и пучки. Предсердно-желудочковый (атриовенгрикулярный) пучок, или пучок Гиса [His], fasciculus atrioventricularis, начинается утолщением nodus atrioventricularis (узел Ашоффа--Тавары [Aschoff-- Tawaral), расположенным в стенке правого предсердия, близ трехстворчатого клапана.

В перегородке желудочков пучок Гиса делится на две ножки -- cms dextrum и sinistrum. которые идут в стенки соименных желудочков и ветвятся под эндокардом в их мускулатуре. По пред-сердно-желудочковому (атриовентрикулярному) пучку передается волна раздражения с предсердий на желудочки, благодаря чему устанавливается регуляция ритма систолы предсердий и желудочков. Синусно-предсердный узел, nodus sinuatrialis, Гиса--Фляка--Коха [Koch], расположен в участке стенки правого предсердия, между верхней полой веной и правым ушком, называемом треугольником Коха. Узел определяет ритмичность сокращений предсердий, пере давая раздражение через пучки, отходящие от него к миокарду предсердий. Таким образом, предсердия связаны между собой синусно-предсердным пучком, а предсердия и желудочки -- предсердно-желудочковым. Обычно импульсы из правого предсердия передаются с синусного узла на предсердно-желудочковый, а с него по пучку Гиса -- на оба желудочка.

3. ЭКГ: отведения ЭКГ

ЭКГ - это запись разности потенциалов между двумя электродами, расположенными на поверхности тела. Совокупность двух таких электродов называют электрокардиографическим отведением, а воображаемую прямую, соединяющую два электрода, - осью данного отведения. Отведения могут быть двухполюсными и однополюсными. В двухполюсных отведениях потенциал меняется под обоими электродами. В однополюсных отведениях под одним (активным) электродом потенциал меняется, а под вторым (индифферентным) - нет.

Для регистрации ЭКГ индифферентный электрод получают, объединив вместе электроды от левой руки, правой руки и левой ноги; это так называемый нулевой электрод (объединенный электрод, центральная терминаль).

Обычно используют 12 отведений ( рис. 1 ). Их объединяют в две группы: шесть отведений от конечностей (их оси лежат во фронтальной плоскости) и шесть грудных отведений (оси - в горизонтальной плоскости).

Отведения от конечностей подразделяют на три двухполюсных (стандартные отведения I, II и III) и три однополюсных (усиленные отведения aVR, aVL и aVF).

В стандартных отведениях электроды накладывают следующим образом: I - левая рука и правая рука, II - левая нога и правая рука, III - левая нога и левая рука.

В усиленных отведениях активный электрод располагают: для отведения aVR - на правой руке (R - right), для отведения aVL - на левой руке (L - left), для отведения aVF - на левой ноге (F - foot). Буква "V" в названиях этих отведений обозначает, что измеряют значения потенциала (Foliage) под активным электродом, буква "а" - что этот потенциал усилен (Augmented).

Усиление достигается за счет того, что из нулевого электрода исключают тот электрод, который наложен на исследуемую конечность (например, в отведении aVF нулевым электродом служит объединенный электрод от правой руки и левой руки).

На правую ногу всегда накладывается заземляющий электрод.

Направление и полярность отведений от конечностей представлены на рис. 2

Чтобы получить грудные однополюсные отведения (см.рис. 3), электроды устанавливают в следующих точках:

- V1 - четвертое межреберье по правому краю грудины,

- V2 - четвертое межреберье по левому краю грудины,

- V3 - между V2 и V4,

- V4 - пятое межреберье по левой среднеключичной линии;

- V5 и V6 - на том же уровне по вертикали, что и V4, но, соответственно, по передней и средней подмышечной линии.

Индифферентным электродом служит обычный нулевой электрод.

ЭКГ в каждом отведении представляет собой проекцию суммарного вектора на ось данного отведения. Таким образом, разные отведения как бы позволяют взглянуть на электрические процессы в сердце под разными углами. Двенадцать отведений ЭКГ все вместе создают трехмерную картину электрической активности сердца; кроме них иногда используют дополнительные отведения. Так, для диагностики инфаркта правого желудочка используют правые грудные отведения V3R, V4R и другие. Пищеводные отведения позволяют выявить такие изменения электрической активности предсердий, которые не видны на обычной ЭКГ.

Для телеметрического мониторинга ЭКГ обычно используют одно, а для холтеровского - два модифицированных отведения.

Внутрисердечная ЭКГ и электрофизиологическое исследование сердца рассматриваются в гл. "Брадиаритмия " и " Тахиаритмия ".

Как уже говорилось, ЭКГ представляет собой проекцию суммарного вектора на ось отведения. Эти оси характеризуются не только направлением, но и полярностью: один электрод присоединяется к положительному полюсу электрокардиографа, другой - к отрицательному ( рис. 1и рис. 2 ). Если в некий момент времени суммарный вектор направлен в сторону положительного полюса, то кривая ЭКГ смещается вверх, а если в сторону отрицательного - вниз. Если же суммарный вектор направлен под прямым углом к оси данного отведения, то записывается изолиния.

Рис. 1

Рис. 2

Рис. 3

4. Норма ЭКГ у взрослых

Анализ положения зубцов на ЭКГ и измерение расстояния между высокими зубцами R и R - показатели кардиограммы, которые могут свидетельствовать о норме ЭКГ у взрослых.

Максимальная разница между высокими зубцами R и R может составлять 10%, в идеале они должны быть равны. Если синусовый ритм замедлен, то это указывает на брадикардию, а если частый, то у пациента тахикардия.

Представляем вам ЭКГ расшифровка у взрослых норма в таблице:

PQ0,12 - 0,2 с

QRS0,06 - 0,1 с

QTдо 0,4 с

RR0,62 - 0,66 - 0,6

ЧСС60-90 ударов в минуту

Ритм Синусовый

Pне более 0,1 с

В кардиограмме могут быть указаны отдельно отклонения от нормы и конкретные синдромы. Это указывается в том случае, если кардиограмма патологическая. Отдельно также отмечаются нарушения и изменения параметров сегментов, интервалов и зубцов.

5. Норма ЭКГ у детей

Норма ЭКГ у ребенка довольно сильно отличается от показания взрослого человека и выглядит следующим образом:

Частота сердечных сокращений у ребенка довольно высокая. До 110 ударов у детей до 3-х лет, до 100 ударов у детей с 3 до 5 лет. От 60 до 90 ударов для подростков;

Ритм должен быть синусовый;

Нормальный показатель зубца Р у детей - до 0,1 с;

комплекс QRS может иметь значения 0,6-0,1 с;

PQ - может колебаться в пределах 0,2 с;

QT до 0,4 с;

6. Правила регистрации ЭКГ. Положение больного во время регистрации

Больного кладут горизонтально на спину, оголяют запястья, голени и грудь. Если у больного выраженная одышка и ему нельзя ложиться, ЭКГ записывают в положении сидя.

7. Заземление аппарата

Если аппарат имеет питание от сети 220 В, его обязательно заземляют. Для этого один конец специального заземляющего провода подключают к гнезду заземления, а другой подсоединяют к водопроводному крану или неокрашенному участку батареи центрального отопления. Следует помнить, что краска электричество не проводит! В частном доме, где нет водопровода, следует намотать заземляющий провод на лом, металлический штырь или длинный кухонный нож, воткнутый в землю во дворе. Землю вокруг следует обильно полить водой, лучше раствором соли. Все контакты должны быть плотными. Аппараты с аккумуляторным питанием заземления не требуют.

8. Наложение электродов на конечности

* Красный -- правая рука;

* желтый -- левая рука;

* зеленый -- левая нога;

* черный -- правая нога.

Запомнить порядок наложения легко. Здороваемся мы правой рукой? Вот с нее и начинаем. А дальше по принципу светофора: красный, желтый, зеленый. Кроме того, на передней панели кардиографа обычно имеется схема подключения электродов.

Кожу под электродами предварительно можно обезжирить спиртом, затем смазать специальной токопроводящей пастой или подложить под электроды марлевые прокладки, смоченные водой или 5--10%-м раствором хлорида натрия. Электроды прикрепляются резиновыми лентами или специальными зажимами на внутренние поверхности голеней и предплечий (где меньше выражен волосяной покров), в нижней их трети. В случае отсутствия у больного конечности электрод накладывается на культю. Расстояние от него до сердца не имеет принципиального значения, т. к. скорость проведения электрического импульса очень велика, а вот направление к оси сердца очень важно.

9. Наложение грудного электрода

Накладывается грудной электрод (обычно это груша-присоска). В случае работы на одноканальном аппарате запись грудных отведений осуществляется поочередно после записи 6 отведений от конечностей. Чаще всего записывают 6 грудных отведений.

Точки установки электрода:

* V1 -- четвертое межреберье по правому краю грудины;

* V2 -- четвертое межреберье по левому краю грудины;

* V3 -- на середине линии, соединяющей отведения V2 и V3 ;

* V4 -- пятое межреберье по левой срединно-ключичной линии;

* V5--на том же горизонтальном уровне, что и V4 по левой передней подмышечной линии;

* V6- по левой средней подмышечной линии на том же горизонтальном уровне, что и V4 и V5.

При выраженной волосистости кожи мест наложения электродов следует намочить мыльным раствором. Если это не помогает, можно попросить больного слегка прижать электрод к коже, прикасаясь пальцами только к резиновой груше. Делать это может только сам больной, от руки другого человека будут сильные помехи.

10. Включение питания аппарата

Сетевой электрический шнур не должен перекрещиваться с проводами электродов, т. к. это может вызвать помехи.



11. Запись контрольного милливольта

Для этого переключателем установки милливольта следует установить высоту мВ равной 10 мм (загорится соответствующий светодиод), проверить, чтобы переключатель отведений был установлен в положение «1мВ» (горит соответствующий светодиод в блоке 10), выключить успокоитель пера (нажать кнопку успокоителя пера, световод «0» погаснет).

Если перо установлено у нижнего или верхнего краев ленты, установить его в среднее положение регулятором положения пера.

Включить движение ленты (кнопка вкл/выкл движения ленты) со скоростью 50 мм/с и сразу же 3-4 раза быстро нажать на кнопку записи милливольта «1 мВ», после чего движение ленты остановить кнопкой вкл/выкл движения ленты. На ленте запишутся несколько прямоугольных зубцов высотой 10 мм, при расшифровке ЭКГ их и называют милливольтом. Это масштаб записи, он важен для дальнейших измерений и для сравнения электрокардиограмм, записанных на разных аппаратах, между собой.

12. Последовательная запись отведений с I по аVF

Производят последовательную запись отведений с 1 по аVF. Для этого переключают аппарат в режим записи I отведения (нажать кнопку переключателей отведений, загорится соответствующий светодиод), успокоитель пера при этом включится (загорится светодиод «0») и через секунду выключится. Если этого не произошло, его следует отключить (нажатием кнопку успокоителя пера). Затем включить движение ленты (кнопку вкл/выкл движения ленты), записать 4-5 комплексов и ленту остановить. Переключить аппарат в режим записи И отведения и всю процедуру повторить. После записи III отведения следует попросить больного сделать глубокий вдох, задержать дыхание, и в таком положении записать III отведение еще раз. Затем записать усиленные отведения аVR, aVL и аVF.

При аритмии у больного в отведениях I--III записывают по 8-- 10 комплексов. При необходимости длительной регистрации ЭКГ ее записывают со скоростью 25 мм/с, обычно после стандартной записи во всех отведениях.

13. Запись грудных отведений

Для этого переключателем отведений устанавливают положение «V»; включают успокоитель пера, грудной электрод ставят на грудь больного в точку записи отведения V1, выключают успокоитель, записывают на скорости 50 мм/с 4-5 комплексов, включают успокоитель, переставляют электрод в точку V2 и всю процедуру повторяют до записи отведения V6.

14. Запись контрольного милливольта

Вновь записывают контрольный милливольт, ленту пропускают немного вперед и отрывают. Милливольт при этом должен быть в конце записи, а не остаться на катушке бумаги в кардиографе (очень частая ошибка!), иначе его запись теряет всякий смысл.

Выключают питание, снимают электроды.

15. Снятие электродов оформление ленты ЭКГ

Ленту ЭКГ следует подписать. В начале указывают ФИО больного, возраст, дату и время записи. Каждое отведение подписывают. Если вы плохо ориентируетесь на готовой кардиограмме какое отведение как выглядит, их следует подписывать в процессе записи. При записи ЭКГ с нестандартной скоростью или нестандартным мВ это следует обязательно отметить.

Кратко повторим порядок записи ЭКГ:

* подготовить больного, заземлить аппарат;

* наложить электроды;

* включить питание;

* записать контрольный милливольт;

* записать последовательно 12 отведений по 4--5 комплексов;

* записать контрольный милливольт;

* обесточить аппарат, снять электроды;

* подписать кардиограмму.

16. Треугольник и закон Эйнтховена

На рисунке показана электрическая связь между конечностями пациента и электрокардиографом, необходимая для регистрации так называемых стандартных двуполюсных отведений от конечностей. Термин «двуполюсное отведение» означает, что электрокардиограмма регистрируется с помощью двух электродов, расположенных по обе стороны от сердца, например на конечностях. Следовательно, отведением не может быть один-единственный электрод и провод, соединяющий его с электрокардиографом. Отведением является сочетание двух электродов, провода от которых идут к прибору. В этом случае образуется полный замкнутый контур, включающий тело пациента и электрокардиограф. На рисунке в каждом отведении представлен простой электроизмерительный прибор, хотя на самом деле электрокардиограф является высокочувствительным аппаратом, снабженным лентопротяжным механизмом.

Стандартное отведение I. Для регистрации стандартного отведения I отрицательный вход электрокардиографа соединен с правой рукой, а положительный вход -- с левой рукой. Таким образом, когда точка прикрепления правой руки к грудной клетке становится электроотрицательной по сравнению с точкой прикрепления левой руки, электрокардиограф регистрирует отклонение в положительную сторону, т.е. выше нулевой (изоэлектрической) линии. И наоборот, когда точка прикрепления правой руки к грудной клетке становится электроположительной по сравнению с точкой прикрепления левой руки, электрокардиограф регистрирует отклонение в отрицательную сторону, т.е. ниже нулевой линии.

Стандартное отведение II. Для регистрации стандартного отведения II отрицательный вход электрокардиографа соединен с правой рукой, а положительный вход-- с левой ногой. Следовательно, когда правая рука оказывается электроотрицательной по сравнению с левой ногой, электрокардиограф регистрирует положительное отклонение от нулевой линии.

Стандартное отведение III. Для регистрации стандартного отведения III отрицательный вход электрокардиографа соединен с левой рукой, а положительный вход -- елевой ногой. Следовательно, электрокардиограф регистрирует положительное отклонение, если левая рука оказывается электроотрицательной по сравнению с левой ногой. Треугольник Эйнтховена. На рисунке вокруг местоположения сердца изображен треугольник, который называют треугольником Эйнтховена. Эта схема показывает, что обе руки и левая нога образуют вершины треугольника, окружающего сердце. Две вершины в верхней части треугольника представляют собой точки, откуда электрические токи по электропроводящим средам организма распространяются к верхним конечностям. Нижняя вершина -- это точка, откуда идет распространение токов к левой ноге.

Закон Эйнтховена. Закон Эйнтховена гласит: если в данный момент известна величина электрических потенциалов в двух стандартных отведениях из трех, то величину потенциалов третьего отведения можно определить математически, путем простого сложения первых двух (При сложении необходимо учитывать знаки «плюс» и «минус».) Например, предположим, что в данный момент потенциал правой руки -0,2 мВ (отрицательный), потенциал левой руки +0,3 мВ (положительный), а потенциал левой ноги +1,0 мВ (положительный). Учитывая показания измерительных приборов, можно видеть, что в отведении I в данный момент регистрируется положительный потенциал +0,5 мВ, т.к. это и есть разница между -0,2 мВ правой руки и +0,3 мВ левой руки.

В отведении III регистрируется положительный потенциал +0,7 мВ, а во отведении II -- положительный потенциал +1,2 мВ, т.к. это и есть моментная разность потенциалов между соответствующими парами конечностей. Обратите внимание, что сумма потенциалов отведений I и III равна величине потенциала, зарегистрированного в отведении II (т.е. 0,5 плюс 0,7 равно 1,2). Этот математический принцип, названный законом Эйнтховена, справедлив в любой данный момент регистрации трех стандартных двуполюсных отведений электрокардиограммы.

электрокардиография милливольт эйнтховен бейли



17. Шестиосевая система отведений Бейли

При сочетании трехосевой системы стандартных отведений с осями усиленных отведений от конечностей получают шестиосевую систему отведений, предложенную Бейли. Таким образом эта система объединяет оси стандартных отведений и усиленных отведений от конечностей.

Шестиосевая система отведений Бейли отражает пространственное расположение 6 отведений от конечностей во фронтальной плоскости и, следовательно, регистрирует изменения ЭДС сердца, происходящие в этой плоскости.

Для получения шестиосевой системы отведений Бейли проводят сначала через центр сердца линии, параллельные 3 стандартным отведениям. Затем наносят на центр сердца оси усиленных отведений от конечностей. Как уже указывалось, угол между каждым 2 стандартными отведениями равен 60°.

Оси усиленных отведений от конечностей делят этот угол пополам, поэтому угол между любым стандартным отведением и расположенным рядом с ним усиленным отведением от конечностей равен 30°. Следует учитывать, что в шестиосевой системе отведений сохраняется так - же равенство углов между каждыми 2 осями усиленных отведений от конечностей, угол между которыми составляет 60°.

18. Принцип расшифровки ЭКГ

Поскольку электрокардиограмма отражает процессы сокращения и расслабления миокарда, то можно проследить, как протекают эти процессы, и выявить имеющиеся патологические процессы. Элементы электрокардиограммы тесно связаны, и отражают длительность фаз сердечного цикла - систолу и диастолу, то есть сокращение и последующее расслабление. Расшифровка электрокардиограммы основана на изучении зубцов, из положения друг относительно друга, длительности, и прочих параметров.

Для анализа изучают следующие элементы электрокардиограммы:

1. Зубцы.

2. Интервалы.

3. Сегменты.

Зубцами называют все острые и плавные выпуклости и вогнутости на линии ЭКГ. Каждый зубец обозначается буквой латинского алфавита. Зубец Р отражает сокращение предсердий, комплекс QRS - сокращение желудочков сердца, зубец Т - расслабление желудочков. Иногда после зубца Т на электрокардиограмме имеется еще один зубец U, но он не имеет клинической и диагностической роли. Сегментом ЭКГ считается отрезок, заключенный между соседними зубцами. Для диагностики патологии сердца большое значение играют сегменты P - Q и S - T.

Интервал на электрокардиограмме представляет собой комплекс, включающий в себя зубец и интервал. Для диагностики большое значение имеют интервалы P - Q и Q - T. Часто в заключении врача можно увидеть маленькие латинские буквы, которые также обозначают зубцы, интервалы и сегменты. Маленькие буквы используются в том случае, если зубец имеет длину менее 5 мм. Кроме того, в QRS-комплексе возможно появление нескольких R - зубцов, которые принято обозначать R', R” и т.д. Иногда зубец R попросту отсутствует. Тогда весь комплекс обозначается только двумя буквами - QS. Все это имеет важное диагностическое значение. План расшифровки ЭКГ - общая схема чтения результатов.

При расшифровке электрокардиограммы обязательно устанавливают следующие параметры, отражающие работу сердца: положение электрической оси сердца; определение правильности сердечного ритма и проводимости электрического импульса (выявляют блокады, аритмии); определение регулярности сокращений сердечной мышцы; определение частоты сердечных сокращений; выявление источника электрического импульса (определяют ритм синусовый, или нет); анализ длительности, глубины и ширины предсердного зубца Р и интервала P - Q; анализ длительности, глубины, ширины комплекса зубцов желудочков сердца QRST; анализ параметров сегмента RS - Т и зубца Т; анализ параметров интервала Q - Т. На основании всех изученных параметров врач пишет итоговое заключение по электрокардиограмме. Заключение примерно может выглядеть следующим образом: "Синусовый ритм с ЧСС 65. Нормальное положение электрической оси сердца. Патологии не выявлено". Или же так: "Синусовая тахикардия с ЧСС 100.

Единичная наджелудочковая экстрасистолия. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Умеренные метаболические изменения в миокарде". В заключении по электрокардиограмме врач обязательно должен отразить следующие параметры: синусовый ритм, или нет; регулярность ритма; частоту сердечных сокращений (ЧСС); положение электрической оси сердца. Если выявлены какие-либо из 4 патологических синдромов, то указать, какие именно - нарушение ритма, проводимости, перегрузка желудочков или предсердий, и повреждение структуры сердечной мышцы (инфаркт, рубец, дистрофия).



19. Отведения в электрокардиографии

Отведения в электрокардиографии можно разделить на однополосные и двухполосные, а так же на отведения расположенные, на поверхности тела и внутри (внутрипищеводные, внутрисердечные).

В основе метода ЭКГ лежит регистрации разности потенциалов, возникающих на поверхности человека. Точки, между которыми регистрируется разность потенциалов, носят название электрокардиографических отведений. Естественно, различные отведения должны иметь различное положение на теле человека. Разность потенциалов регистрируется с помощью электродов, которые подключены к гальванометру электрокардиографа. Один электрод носит название активный или положительный (он подключается к положительному плюсу гальванометра), а второй - неактивный или отрицательный. В последнее время в клинической практике наиболее часто используются 12 отведений, из которых 6 отведений от конечностей и 6 с поверхности грудной клетки:

· 3 стандартных отведения (от конечностей);

· 3 усиленных однополюсных отведения (от конечностей);

· 6 грудных отведений.

В отведениях от конечностей используются 4 электрода. Между тремя из них регистрируется разность потенциалов, а четвертый (черный) выполняет функцию заземления (он накладывается на правую ногу). Эти электроды имеют стандартную цветовую маркировку и место наложения:

· красный (на правом запястье);

· желтый (на левом запястье);

· черный (на правой голени);

· зеленый (на левой голени).

Стандартные отведения - это первые отведения, которые были применены при регистрации ЭКГ. Они были предложены В.Эйнтховеном [Einthoven] в 1913 году (т.е. спустя 10 лет после разработанного им же первого гальванометра-электрокардиографа). Эти отведения называются стандартными и маркируются цифрами I, II, III. Стандартные отведения регистрируют разность потенциалов:

· отведение I - между руками (положительным является желтый электрод, расположенный на левой руке);

· отведение II - между правой рукой и левой ногой (положительным является зеленый электрод, расположенный на левой ноге);

· отведение III - между левыми конечностями (положительным является зеленый электрод, расположенный на левой ноге).

Эйнтховен представлял сердце в виде точечного источника электрического тока - диполя. Разность потенциалов между электродами регистрируется во фронтальной плоскости. Мысленно соединив отведения, получаем равносторонний треугольник, который был назван в честь В.Эйтховена (рис. 4.1 и 4.2), каждая сторона этого треугольника является осью соответствующего отведения. Если из центра треугольника провести перпендикулярные линии к сторонам треугольника, то каждая сторона будет разделена на две части: положительную и отрицательную. Таким образом, проекция вектора деполяризации сердца на положительную или отрицательную ось соответствующего отведения приводит к появлению положительной или отрицательной составляющей зубца Р или комплекса QRS. Это же относиться и к процессам реполяризации (т.е. к зубцу Т). Проведя оси трех отведений через центр треугольника, получаем трех осевую систему отведений (рис. 4.3.А), которая облегчает анализ ЭКГ в стандартных отведениях.[1]



Рис. 4.1. Стандартные отведения от конечностей по Эйнтховену ( К - красный электрод; Ж - желтый электрод; Ч - черный электрод (не регистрирует потенциалы, возникающие в сердце, а выполняет роль заземления); З - зеленый электрод).

Рис.4.2. А - треугольник Эйнтховена и полярность электродов. Б - треугольник Эйнтховена с перпендикулярами к сторонам треугольника.



Рис.4.3. Трехосевая система двухполюсных отведений от конечностей по Эйнтховену (вариант А) и трехосевая система однополюсных усиленных отведений от конечностей по Голбергеру (вариант Б).

Усиленные отведения от конечностей - однополюсные отведения, для регистрации которых используются те же электроды, что и для стандартных отведений. Более того, расположение этих электродов полностью соответствует стандартным отведениям. Активный электрод располагается на одной из конечностей. Он присоединяется к положительному полюсу гальванометра. Другой электрод - т.н. объединенный электрод Голдбергера, который представляет собой объединение электродов от двух других конечностей и является неактивным.

Обозначение этих отведений:

· “a” - augmented (усиленный);

· “V” - Voltage (потенциал);

· “R” - Right (правый);

· “L” - Left (левый);

· “F” - Foot (нога).

Таким образом, существует три усиленных отведения от конечностей:

· aVR - усиленное отведение от правой руки;

· aVL - усиленное отведение от левой руки;

· aVF - усиленное отведение от ноги.

Из усиленных отведений от конечностей можно составить трехосевую систему по аналогии с трехосевой системой двухполюсных стандартных отведений (рис.4.3.Б).

Шестиосевая система отведений по Бейли. Объединив трехосевую систему двухполюсных отведений от конечностей и трехосевую систему усиленных отведений от конечностей, можно получить шестиосевую систему, что и сделал Бейли в 1943 году. Представленная система отведений (рис. 4.4.) позволяет визуально более точно определить ЭОС во фронтальной плоскости. [2]

Рис.4.4. Шести осевая система отведений от конечностей по Бейли.

Грудные отведения по Wilson. Задолго до усиленных отведений от конечностей, предложенных Голдбергером в 1942 году, Уилсон разработал систему грудных отведений. В настоящее время чаще используются 6 грудных отведений. Активный электрод располагается на грудной клетке и подсоединен к положительному полюсу гальванометра. Индифферентный электрод представляет собой объединение 3 электродов от конечностей. [8] Положение грудных отведений следующее:

· V1 - 4-е межреберье у правого края грудины;

· V2 - 4-е межреберье у левого края грудины;

· V3 - средняя точка линии V2 - V4;

· V4 - слева 5-е межреберье по среднеключичной линии;

· V5 - пересечение передней подмышечной линии и горизонтальной линии, проведенной от отведения V4 (при вертикальном положение туловища);

· V6 - пересечение средней подмышечной линии и горизонтальной линии, проведенной от отведения V4 (при вертикальном положение туловища);

· V7 - пересечение задней подмышечной линии и горизонтальной линии, проведенной от отведения V4 (при вертикальном положение туловища);

· V8 - пересечение лопаточной линии и горизонтальной линии, проведенной от отведения V4 (при вертикальном положение туловища);

· V9 - пересечение околопозвоночной линии и горизонтальной линии, проведенной от отведения V4 (при вертикальном положение туловища).

Иногда, кроме отведения V1 на правой половине грудной клетки, используют и другие отведения, которые обозначаются латинской буквой “R” (right - правый):

· V3R - электрод расположен симметрично V3;

· V4R - электрод расположен симметрично V4;

· V5R - электрод расположен симметрично V5;

· V6R - электрод расположен симметрично V6;

На рисунке 4.5 можно видеть расположение грудных отведений в горизонтальной плоскости.



Рис.4.5. Грудные отведения, расположенные в горизонтальной плоскости: V1-6 - «классические» грудные отведения; V7-9 - дополнительные отведения, расположенные на левой половине грудной клетки; V3R-6R - дополнительные отведения, расположенные на правой половине грудной клетки.

20. Техника регистрации ЭКГ

Техническая погрешность во время регистрации ЭКГ во многих случаях сводят на нет все усилия по ее последующему анализу. Качество регистрации ЭКГ зависит от:

· правильного наложения электродов на грудную клетку и конечности;

· надежного контакта электродов с поверхностью тела;

· исправности электрокардиографа;

· заземления электрокардиографа.

Возможность изменить параметры регистрируемой ЭКГ ограничиваются:

· скорость движения ленты во время регистрации ЭКГ;

· выбором амплитуды регистрируемых зубцов и комплексов (осуществляется с помощью выбора амплитуды 1 мВ).[7]

Размещено на Allbest.ru

...