Клиника и ведение физиологических родов и раннего послеродового периода. Период новорожденности

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Санкт - Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова»

Кафедра акушерства и гинекологии и репродуктологии

Заведующий кафедрой д.м.н., профессор Беженарь В.Ф.

РЕФЕРАТ

Клиника и ведение физиологических родов и раннего послеродового периода. Период новорожденности.

Подготовила:

Кряжова Юлия

Студентка 406 группы

Преподаватель:

Маргарита Саркизовна Айрапетян

Санкт - Петербург 2016

КЛИНИКА И ВЕДЕНИЕ РОДОВ

Роды - физиологический процесс изгнания плода, плаценты с плодными оболочками и околоплодными водами из матки через родовые пути после достижения плодом жизнеспособности. Жизнеспособным плод, как правило, становится после 28 недель беременности, когда его масса составляет не менее 1000 грамм, а рост 35 см. Изгнание плода осуществляется за счет регулярных сокращений матки, роды могут быть своевременными при сроке беременности 38-40 недель, преждевременными при сроке беременности от 28 до 38 недель и запоздалыми при сроке беременности свыше 42 недель. Женщину во время родов принято называть роженицей.

Для объяснения причин наступления родов было предложено большое количество теорий. В настоящее время родовой акт рассматривается как сложный многозвеньевой процесс, возникающий и завершающийся в результате взаимодействия многих систем организма. Наиболее существенная роль в возникновении родов принадлежит нейрогуморальной и гормональной системам организма матери, а также фетоплацентарному комплексу. Роды последовательно разделяются на три периода.

Первый период - период раскрытия, исчисляется с момента начала регулярных схваток и прогрессирующего сглаживания и раскрытия шейки матки до полного её раскрытия, т.е. до 10 см.

Второй период родов - период изгнания, начинается с полного раскрытия шейки матки и кончается рождением ребенка.

Третий период - последовый исчисляется от момента рождения ребенка до рождения последа (плаценты и оболочек).

Клиника первого периода родов характеризуется наличием схваток, сокращений матки, которая становится плотной, женщина в этот момент ощущает дискомфорт, боли внизу живота, в пояснице, боли носят опоясывающий характер, иногда отдают в бедро. При пальпации матка плотная, между схватками тонус матки снижается, боли исчезают, женщина отдыхает. При использовании многоканальной гистерографии выявлено, что нормальная сократительная деятельность матки в родах характеризуется наличием «тройного нисходящего градиента», при котором волна сокращения, начинаясь в области дна справа или слева распространяется в нисходящем направлении с убывающей силой и продолжительностью. Сокращения различных отделов матки начинаются не одновременно, но максимального напряжения они достигают одновременно с расслабление происходит сразу по всей матке. В результате схваток преодолевается сопротивление шейки матки и тем самым открывается внутренний зев. При этом шейка сглаживается, после чего происходит раскрытие наружного зева. Процес сглаживания шейки матки и раскрытие наружного зева у первородящих не совпадает: сначала сглаживается шейка, после чего открывается наружный зев. У повторнородящих процес сглаживания шейки и раскрытие наружного зева происходит одновременно. Сглаживание и раскрытие шейки определяется при влагалищном исследовании роженицы, которое следует проводить в динамике.

По данным Фридмана, в зависимости от интенсивности схваток и скорости раскрытия маточного зева в первом периоде родов выделяют 2 фазы: латентную и активную. В латентную фазу (до раскрытия маточного зева на 2,5 см) схватки возникают через каждые 8-10 минут, их продолжительность составляет 40-45 сек, продолжительность латентной фазы у первородящих женщин составляется в среднем 8,5 часов, а у повторнородящих -2,2 часа. За это время происходит полное раскрытие маточного зева - до 10 см. активная фаза первого периоде родов начинается со стадии ускорения (с раскрытия маточного зева на 2,5 см до раскрытия на 4 см), во время которой нарастает продолжительность схваток -до 60 сек, а интервалы между ними укорачиваются до 4-5 мин. Если изобразить скорость раскрытия маточного зева в виде кривой, то на ней можно отчетливо увидеть следующую стадию активной фазы первого периода родов - фазу максимального наклона, во время которой резко нарастает скорость раскрытия зева (она достигает у первородящих 3 см/час, а у повторнородящих - 5,7 см/час). Максимальная скорость открытия происходит в промежутке от 4 до 8 см, раскрытия маточного зева. А после раскрытия на 8 см и до полного раскрытия 10 см) наблюдается некоторое урежение схваток и снижение скорости раскрытия маточного зева - это так называемая, стадия замедления активной фазы первого периода родов, длительность которой у первородящих женщин около часа, а у повторнородящих- 15 минут.

Окончание первого периода родов совпадает, как правило, с моментом разрыва плодного пузыря и излитием, так называемых, передних околоплодных вод. Однако считается нормальным, если воды изливаются при открытии маточного зева еще на 6-7 см, по данным ряда авторов, более позднее вскрытие плодного пузыря увеличивает продолжительность родов и может привести к развитию аномалий родовой деятельности. Различают также преждевременное отхождение околоплодных вод, когда плодный пузырь вскрывается до начала родовой деятельности, раннее излитие околоплодных вод - при скрытии плодного пузыря после начала родов, но до раскрытия маточного зева на 6-7 см и запоздалый разрыв плодного пузыря, когда он разрывается после полного раскрытия или же плодные оболочки не разрываются вовсе и плод рождается в «сорочке».

После наступления полного раскрытия маточного зева начинается второй период родов. Ретракция полого мускула матки завершается, комплекс связок, держащих матку как бы «на якоре» переключает силу схваток на давление на плод. Поступательные движения головки становятся интенсивными, она опускается до тазового дна и у роженицы начинаются потуги. Основное в клинике второго периода родов это потуги и поступательные движения головки плода. Физиологическая сущность потуги заключается в следующем: у роженицы наступает схватка, предлежащая часть оказывает давление на нервный аппарат тазового дна, что рефлекторно вызывает сокращение мышц переднего брюшного пресса, а также грудобрюшной преграды, увеличивается внутрибрюшное давление, что передается на матку и её содержимое вместе с сокращением матки приводит в движение предлежащую часть по проводной оси таза. Когда головка доходит до тазового дна, во время потуги она куполообразно выпячивает промежность и показывается в половой щели, с прекращение потуг - уходит обратно. В этом случае принято говорить, что головка «врезывается». В дальнейшем она уже не уходит обратно между потугами, вульварное кольцо не смывается, головка «прорезывается». Промежность при этом все больше куполообразно выпячивается, натягивается на головке, сильно зияет анус. Под симфиз согласно биомеханизма родов подходит подзатылочная ямка, из-за промежности выходит лобик, затем личико и подбородок. После рождения головки под симфиз подходит переднее плечико (согласно механизма родов плечики прорезываются в прямом размере таза, т.к. туловище делает поворот в тазу), после чего из-под промежности выкатывается заднее плечико и рождается все туловище. Этим заканчивается второй период родов. Его продолжительность у первородящих до 2 часов, у повторнородящих - 0,5-1 час.

Врач (акушерка) стоит справа от роженицы и начинает оказывать помощь с самого начала прорезывания головки (во время врезывания всякие манипуляции излишни). Прием родов при головном предлежании состоит из 4 моментов:

Регулирование продвижения прорезывающейся головки. Врач сдерживает чрезмерно быстрое продвижение головки (способствует постепенному её продвижению) и предупреждает преждевременное разгибание головки (способствует её рождению в согнутом состоянии, т.е. прорезывание происходит наименьшим размером головки). Для этого три пальца правой руки располагают на прорезывающейся головке: касаясь головки пальцами во время потуги, задерживают её быстрое продвижение и преждевременное разгибание. Если при сильных потугах правая рука не может задержать быстрого продвижения головки, помогают левой рукой, кисть которой располагают на лобке, а ладонной поверхностью концевых фаланг пальцев осторожно надавливают на головку, сгибая её в сторону промежности и сдерживая стремительное продвижение. В это время правой рукой можно её ладонной поверхностью поддерживать промежность (однако лучше промежности не касаться). В паузах между схватками пальцы левой руки остаются на головке, а правая рука устраняет растяжение тканей в заднебоковых отделах вульварного кольца, производят так называемый заем тканей, ткань клитора и малых половых губ спускают с рождающегося затылка и менее растянутые ткани переднего отдела вульварного кольца сводят по возможности кзади в сторону промежности, чем достигается снижение его избыточного натяжения.

Выведение головки. Когда затылок родится и область подзатылочной ямки (точка фиксации) упирается в нижний край симфиза, роженице запрещают тужиться (для преодоления потуги вплоть до выведения всей головки роженица дышит ртом, руки её сложены на груди). Осторожно освобождают теменные бугры, сводя с них боковые края вульварного кольца. После этого головку захватывают всей левой рукой и постепенно осторожно её разгибают, в то же время правой рукой сводят с головки ткани промежности. После рождения головки проверяют, нет ли обвития пуповины вокруг шеи плода. Если обвитие имеется, петлю пуповины осторожно снимают с шеи через головку, если же пуповину с головки снять не удается её перерезают между двумя зажимами.

Освобождение плечевого пояса. Родившаяся головка в зависимости от позиции поворачивается к правому или левому бедру матери. Если поворот головки задерживается, роженице предлагают потужиться: во время потуги происходит внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки - плечики встают в прямой размер таза и прощупываются через вульварное кольцо. Во время прорезывания плечевого пояса самостоятельно прорезывавшееся переднее плечико прижимают к лобковой дуге и после этого сводят промежность с заднего плечика. Если самостоятельное прорезывание плечевого пояса задерживается, головку захватывают обеими руками так, чтобы ладони легли на область ушей (не касаться шеи! - опасность сдавления нервов и сосудов), головку осторожно оттягивают книзу, пока под лонную дугу не подойдет переднее плечико, после чего головку приподнимают кверху левой рукой, спуская в это время правой ткани промежности). Если этими приемами вывести плечики не удается, вводят указательный палец со стороны спины в подмышечную впадину переднего плечика, роженице предлагают потужиться и в это время подтягивают за плечико, пока оно не подойдет под лонную дугу.

Рождение туловища. После рождения плечевого пояса обеими руками осторожно обхватывают грудную клетку плода и направляют туловище кверху

Третий период родов начинается с момента рождения плода и заканчивается рождением последа. Это очень ответственный период родов и роженица должна находиться под постоянным тщательным наблюдением врача. В третьем периоде родов выделяют три фазы:

плацента еще не отделилась от стенки матки

плацента отделилась от стенки матки, но еще не родилась (находится в полости матки)

рождение последа

Отслойка плаценты от стенки матки совершается либо с края (по Дункану), либо с центра (по Шульцу). После рождения плода матка уменьшается в размерах и схватки женщина более не ощущает, однако гистерографическое исследование их регистрирует, без них не может совершиться отслойка и изгнание последа. Об отслойке плаценты от маточной стенки (2-я фаза третьего периода родов) составляют суждение по признакам отделения плаценты, к которым относятся:

Признак Шредера-- изменение формы и высоты стояния дна матки. Сразу после рождения плода матка принимает округлую форму и располагается средней линии. Дно матки находится на уровне пупка. После отделения плаценты матка вытягивается, отклоняется вправо, а дно ее поднимается к правому подреберью.

Признак Альфельда - отделившаяся плацента опускается в нижний сегмент матки или влагалища. В связи с этим лигатура или инструмент, наложенные на пуповину при ее перевязке, опускаются.

Признак Довженко - втягивание и опускание пуповины при глубоком дыхании свидетельствует о том, что плацента не отделилась, и наоборот - отсутствие втягивания пуповины при вдохе свидетельствует об отделении плаценты.

Признак Штрассмана -- колебательные движения крови в плаценте при поколачивании по матке передаются по пуповине только при отделившейся плаценте.

Признак Чукалова - Кюстнера - при надавливании ребром ладони на матку над лонймм сочленением пуповина не втягивается в родовые пути.

Отслойка плаценты от маточной стенки сопровождается физиологическим кровотечением в объеме 250-300 мл (патологическая кровопотеря превышает 0,5% от массы тела роженицы или 400 мл). Продолжительность третьего периода родов составляет 15-30минут.

Развитию патологической кровопотери препятствуют факторы послеродового гемостаза, к которым относятся четыре компонента: мышечный - способствует сжатию сосудов, сосудистый - втягивание в толщу миометрия спиралевидных маточных артерий, тканевой - тромбопластические субстанции вод, лизированных эритроцитов ретроплацентарной гематомы и др., внутрисосудистый - тромбообразование в сосудах плацентарной площадки.

Общая продолжительность родов по Фридману равняется у первородящих 14 часов 24 минуты, у повторнородящих - 7 часов 44 минуты. В последние годы наблюдается уменьшение средней продолжительности родов на 2-4 часа.

Ведение первого периода родов заключается в наблюдении за:

Общим состоянием рожениц, которое оценивается по внешнему виду, пульсу, температуре, АД, дыханию, в ряде случаев по лабораторным анализам.

Характером родовой деятельности

Сердцебиением плода

Степенью открытия маточного зева и вставлением головки в динамике

Мочеиспусканием

Временем отхождения околоплодных вод (после чего обязательно проводится влагалищное исследование)

Проводится обезболивание родов

Вскрытие плодного пузыря производится при его функциональной неполноценности (плоский и грушевидный, чрезмерная плотность плодных оболочек) и если он не вскрылся к полному раскрытию маточного зева, так как в этих случаях он будет препятствовать дальнейшему процессу родов.

Ведение второго периода родов заключается в наблюдении за:

Общим состоянием

характером родовой деятельности

сердцебиением плода

продвижением головки по родовому каналу

регулируются потуги

осуществляется акушерское пособие по выведению головки плода

Ведение третьего периода родов заключается в наблюдении за:

признаками отделения последа

* величиной кровопотери (для измерения объёма кровопотери под таз роженице подкладывают почкообразный лоток).

После появления признаков отделения плаценты роженице предлагают потужиться и послед изгоняется из полости матки. Как только плацента выходит наружу следует положить её на ладони рук и осторожно скручивая вывести оболочки. После окончания родов проверяется целостность последа. Если послед после его отделения от стечок матки самостоятельно не рождается можно выделить его по одному из способов (Эпштейна, Гентера, Креде-Лазаревича). После окончания родов с помощью зеркал осматривается шейки матки и стенки влагалища, осматривается промежность, так как ушивание разрывов шейки матки и промежности является профилактикой гинекологических заболеваний.

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ РОДОВ

Обезболивание родов - это комплекс физиопсихопрофилактических, медикаментозных воздействий, направленных на снижение или полное снятие болевых ощущений во время родового акте. При этом предусматривается достижение болеутоления (аналгезия), а не обеспечение наркоза.

Обезболивание родового акта, помимо своего гуманного значения является действенной профилактикой утомления, нарушений сократительной деятельности матки, внутриутробной гипоксии. При обезболивании родов оптимальным является достижение аналгезии при сохранении сознания, когда роженица может активно участвовать в родовом акте. Выбор способа обезболивания определяется индивидуально с учетом психоэмоционального состояния роженицы, акушерской ситуации (срок беременности, течение родового акта), наличия экстрагенитальной патологии, состояния плода. Показания к обезболиванию родов устанавливает акушер, выбор метода решается совместно с анестезиологом. При этом исходят из следующих принципов:

способ обезболивания не должен угнетать родовую деятельность

не должен оказывать отрицательного действия на плод и новорожденного

во время обезболивания должен достигаться эффект болеутоления при сохранении у роженицы сознания

метод должен быть легко управляемым и доступным.

Одним из основных методов обезболивания родов является психопрофилактический метод, основанный на воспитании у женщины сознательного отношения к родовому акту, снятию страха перед родами. И лишь при отсутствии эффекта от указанного метода можно переходить к медикаментозному обезболиванию.

Показанием для начала аналгезии в родах является наличие выраженных болевых ощущений при установившейся регулярной родовой деятельности и раскрытии шейки матки не менее чем на 3-4 см. По индивидуальным показаниям (поздний токсикоз беременности, сердечно-сосудистая патология и др. экстрагенитальные заболевания) обезболивание родов начинают в более ранние сроки.

Противопоказания к обезболиванию родов отсутствуют, есть лишь противопоказания к применению тех или иных методов и обезболивающих средств. Осторожно следует подходить к обезболиванию родов при наличии рубцов на матке, клинически узком тазе, значительном недонашивании плода, аномалиях прикрепления плаценты. Нельзя использовать длительно действующие обезболивающие средства (например, промедол) за 2 часа до предполагаемого рождения плода во избежание наркотической депрессии плода.

Среди безмедикаментозных методов обезболивания родов используют:

• абдоминальную декомпрессию, вызывающей расслабление мышц и оказывающей сильное отвлекающее действие (считают, что регулярное использование метода может улучшить маточно-плацентарный кровоток, увеличить оксигенацию плода)

белый шум, являющийся одной из форм отвлекающей терапии

акупунктуру

чрескожную стимуляцию нервов

электроаналгезию

В настоящее время известно очень большое число фармакологических средств и методов обезболивания родов. Многие методы утратили практическое значение и представляют лишь исторический интерес. Из ингаляционных анестетиков чаще всего применяют закись азота, трихлорэтилен, фторотан.

Закись азота - при ингаляции закисью азота с кислородом в соотношении 1:1 или 2:1 анальгетический эффект наступает в течение 5-10 минут. У большинства рожениц между схватками наступает дремотное состояние. Удовлетворительный эффект обезболивания наблюдается в 62-82% случаев.

Трихлорэтилен - для достижения аналгезии ингаляция осуществляется в концентрации 0,3-0,5 об.%. Противопоказания: декомпенсированные пороки сердца, стойкие функциональные нарушения и морфологические изменения паренхиматозных органов, анемии, тяжелые формы токсикоза беременных, недоношенная беременность.

Фторотан - в связи с малым диапазоном анальгетического действия и значительной токсичностью применяют весьма ограниченно. Используют лишь для быстрого снятия родовой деятельности при угрожающем разрыве матки в концентрации 0,5-0,9 об.%.

Из наркотических анальгетиков используют промедол 1%-1-2 мл. Анальгетический эффект отмечается через 10-15 минут и продолжается 1,5-2 часа. В целях повышения эффекта аналгезии введение промедола целесообразно сочетать с одним из спазмолитических средств (но-шпа, апрофен).

Нейролептаналгезия заключается во введении 1-2 мл (2,5-5 мг) дроперидола и 0,05-0,1 мг фентанила.

Предион - анальгетические свойства выражены слабо, в основном он обладает наркотическим и снотворным эффектом. Его применяют роженицам с тяжелым поздним токсикозом и артериальной гипертензией любой этиологии.

ПОСЛЕРОДОВОЙ ПЕРИОД

Послеродовым (пуэрперальным) периодом называют период, начинающийся после рождения последа и продолжающийся 6-8 недель. В течение этого времени происходит обратное развитие (инволюция) всех органов и систем, которые подверглись изменению в связи с беременностью и родами. Исключение составляют молочные железы, функция которых достигает расцвета именно в послеродовой период. Наиболее выраженные инволюционные изменения происходят в половых органах, особенно в матке. Темп инволюционных изменений максимально выражен в первые 8-12 суток. Ближайшие 2-4 часа после родоразрешения выделяют особо и обозначают как ранний послеродовой период. По истечении этого времени начинается поздний послеродовой период.

После рождения последа матка значительно уменьшается в размерах из-за резкого сокращения ее мускулатуры. Ее тело имеет почти шаровидную форму, сохраняет большую подвижность за счет понижения тонуса растянутого связочного аппарата. Шейка матки имеет вид тонкостенного мешка с широко зияющим наружным зевом с надорванными краями и свисающего во влагалище. Шеечный канал свободно пропускает в полость матки кисть руки. Вся внутренняя поверхность матки представляет собой обширную раневую поверхность с наиболее выраженными деструктивными изменениями в области плацентарной площадки. Просветы сосудов в области плацентарной площадки сжимаются при сокращении мускулатуры матки, в них образуются тромбы, что способствует остановке кровотечения после родов. В последующие дни инволюция матки происходит очень быстро. Каждые сутки высота стояния дна матки понижается в среднем на 2 см. Нужно учитывать, что темпы инволюции находятся в зависимости от паритета родов, степени ее растяжения во время беременности (крупный плод, многоводие, многоплодие), грудного вскармливания с первых часов послеродового периода, функции соседних органов. За счет сдавления кровеносных и лимфатических сосудов, часть из них облитерируется. Цитоплазма части мышечных клеток подвергается жировому перерождению, а затем жировой дистрофии. Обратное развитие происходит также в межмышечной соединительной ткани. Значительная часть сосудов облитерируется и превращается в соединительно-тканые тяжи.

Процесс заживления внутренней поверхности матки начинается с распада и отторжения обрывков губчатого слоя децидуальной оболочки, сгустков крови, тромбов. В течение первых 3-4 дней полость матки остается стерильной. Этому способствует фагоцитоз и внеклеточный протеолиз. Распадающиеся частицы децидуальной оболочки,

сгустки крови и другие отторгающиеся тканевые элементы представляют собой лохии. Эпителизация внутренней поверхности матки происходит параллельно с отторжением децидуальной оболочки и заканчивается к 10 дню послеродового периода (кроме плацентарной площадки). Полностью эндометрий восстанавливается через 6-8 недель после родов. Обычный тонус связочного аппарата матки восстанавливается к концу 3 недели.

Инволюция шейки матки происходит медленнее. Раньше других отделов сокращается и формируется внутренний зев. Это связано с сокращением циркулярных мышечных волокон. Через 3 суток внутренний зев пропускает один палец. Формирование шеечного канала заканчивается к 10 дню. К этому времени полностью закрывается внутренний зев. Наружный зев смыкается к концу 3 недели и принимает щелевидную форму.

В яичниках в послеродовом периоде заканчивается регресс желтого тела и начинается созревание фолликулов. Вследствие выделения большого количества пролактина у кормящих женщин менструация отсутствует в течение нескольких месяцев или всего времени кормления грудью. У некормящих женщин менструация восстанавливается через 6-8 недель после родов. Первая менструация после родов, как правило, происходит на фоне ановуляторного цикла: фолликул растет, зреет, но овуляция не происходит, и желтое тело не образуется.

В эндометрии происходят процессы пролиферации. Вследствие атрезии фолликула и падения титра эстрогенных гормонов наступает отторжение слизистой оболочки матки -менструация. В дальнейшем овуляторные циклы восстанавливаются. У некоторых женщин овуляция и наступление беременности возможны в течение первых месяцев после родов, даже на фоне кормления грудью.

Функция молочных желез после родов достигает наивысшего развития. Во время беременности под действием эстрогенов формируются млечные протоки, под влиянием прогестерона происходит пролиферация железистой ткани. Под влиянием пролактина происходит усиленный приток крови к молочным железам и усиленная секреция молока, что ведет к нагрубанию молочных желез, наиболее выраженному на 3-4 сутки послеродового периода. Секреция молока происходит в результате сложных рефлекторных и гормональных воздействий и регулируется нервной системой и лактогенным (пролактин) гормоном аденогипофиза. Стимулирующее действие оказывают гормоны щитовидной железы и надпочечников, а также рефлекторное воздействие при акте сосания. В первые сутки послеродового периода молочные железы секретируют молозиво. Молозиво - густая желтоватая жидкость с щелочной реакцией. Она содержит молозивные тельца, лейкоциты, молочные шарики, эпителиальные клетки из железистых пузырьков и молочных протоков. Молозиво богаче зрелого грудного молока белками, жирами, минеральными веществами. Белки молозива по аминокислотному составу занимают промежуточное положение между белковыми фракциями грудного молока и сыворотки крови, что, очевидно, облегчает адаптацию организма новорожденного в период перехода от плацентарного питания к питанию грудным молоком. В молозиве больше, чем в зрелом грудном молоке, белка, связывающего железо (лактоферрина), который необходим для становления кроветворения новорожденного. В нем высоко содержание иммуноглобулинов, гормонов (особенно кортикостероидов), ферментов. Это очень важно, т.к. в первые дни жизни новорожденного функции ряда органов и систем еще незрелы и иммунитет находится в стадии становления. Переходное молоко, образующееся на 3-4 сутки, на 2-3 неделе приобретает постоянный состав и называется зрелым молоком.

Первые 2-4 часа после нормальных родов родильница находится в родильном зале. Врач-акушер внимательно следит за общим состоянием родильницы, ее пульсом, артериальным давлением, постоянно контролирует состояние матки: определяет ее консистенцию, высоту стояния дна, следит за степенью кровопотери. В раннем послеродовом периоде производит осмотр мягких родовых путей. Осматривают наружные половые органы и промежность, вход во влагалище и нижнюю треть влагалища. Осмотр шейки матки и верхних отделов влагалища производят с помощью зеркал. Все обнаруженные разрывы зашивают. При оценке кровопотери в родах учитывают количество крови, выделившейся в последовый и ранний послеродовый периоды. Средняя кровопотеря составляет 250 мл, а максимальная физиологическая - не более 0,5% от массы тела родильницы.

Спустя 2-4 часа родильницу на каталке перевозят в физиологическое послеродовое отделение. Процессы, происходящие в организме родильницы после неосложненных родов, являются физиологическими, поэтому ее следует считать здоровой женщиной. Необходимо учитывать ряд особенностей течения послеродового периода, связанных с лактацией, наличием раневой поверхности на месте плацентарной площадки, снижением защитных сил матери. Поэтому, наряду с врачебным наблюдением, для родильницы необходимо создать особый режим при строгом соблюдении правил асептики и антисептики. В послеродовом отделении необходимо строго соблюдать принцип цикличности заполнения палат. Этот принцип состоит в том, что в одну палату помещают родильниц, родивших в течение одних и тех же суток. Соблюдение цикличности облегчается наличием небольших палат (2-3 местных), а также правильностью их профилизации, т.е. выделением палат родильниц, которые по состоянию здоровья вынуждены задерживаться в родильном доме на более продолжительный срок, чем здоровые родильницы. При возможности следует отдавать предпочтение совместному пребыванию матери и ребенка. Такое пребывание значительно снизило частоту заболеваний родильниц в послеродовом периоде и частоту заболеваний детей. Мать активно участвует в уходе за новорожденным ребенком, что ограничивает контакт ребенка с персоналом акушерского отделения, создает благоприятные условия для заселения организма новорожденного микрофлорой матери, снижает возможность инфицировать новорожденного госпитальными штаммами условно-патогенных микроорганизмов. При таком режиме уже через 2 часа после родов новорожденный ребенок при удовлетворительном состоянии может быть приложен к груди матери. Первый туалет новорожденного и уход за ним в первые сутки осуществляет медицинская сестра отделения и мать. Медицинская сестра обучает последовательности обработки кожных покровов и слизистых оболочек ребенка (глаза, носовые ходы, подмывание), учит пользоваться стерильным материалом и дезинфицирующими средствами. Осмотр культи пуповины и пупочной ранки осуществляет врач-педиатр.

В настоящее время принято активное ведение послеродового периода, заключающееся в раннем (через 8-12 часов) вставании, которое способствует улучшению кровообращения, ускорению процессов инволюции в половой системе, нормализации функции мочевого пузыря и кишечника. Ежедневно за родильницами наблюдают врач-акушер и акушерка. Температуру тела измеряют два раза в сутки. Особое внимание уделяют характеру пульса, измеряют АД. Оценивают состояние молочных желез, их форму, состояние сосков, наличие ссадин и трещин (после кормления ребенка), наличие или отсутствие нагрубания. Определяют высоту стояния дна матки, ее поперечник, консистенцию, наличие болезненности. Высоту стояния дна матки измеряют в сантиметрах по отношению к лонному сочленению. В течение первых 10 дней оно опускается в среднем на 2 см в сутки. Оценивают характер и количество лохий. Первые 3 дня лохии имеют кровяной характер за счет большого количества эритроцитов. С 4 дня и до конца первой недели лохии становятся серозно-сукровичными. В них содержится много лейкоцитов, имеются эпителиальные клетки и участки децидуальной оболочки. К 10 дню лохии становятся жидкими, светлыми, без примеси крови. Примерно к 5-6 неделе выделения из матки полностью прекращаются. Ежедневно осматривают внешние половые органы и промежность. Обращают внимание на наличие отека, гиперемии, инфильтрации.

Физиологический послеродовый период характеризуется хорошим общим состоянием женщины, нормальной температурой, частотой пульса и артериальным давлением, правильной инволюцией матки, нормальным количеством и качеством лохий, достаточной лактацией. В послеродовом периоде может быть задержка мочеиспускания (атония мочевого пузыря), стула, выделений из матки (лохгюметра), замедленное обратное развитие матки (субинволюция), нагрубание молочных желез, трещины и ссадины сосков, инфекционные заболевания и осложнения. Для профилактики инфекционных осложнений не меньшее значение, чем наблюдение за клиническим течением и своевременная коррекция малейших отклонений от физиологического течения инволюционного процесса, имеет строгое соблюдение санитарно-эпидемиологических требований и правил личной гигиены. Палаты в послеродовом отделении должны быть просторными. На каждую койку положено не менее 7,5 кв.м площади. В палатах дважды в сутки проводят влажную уборку и проветривание, ультрафиолетовое облучение палат проводят 6 раз в сутки. После выписки родильниц палату тщательно убирают (мытье и дезинфицирование стен, пола и мебели). Кровати и клеенки также моют и дезинфицируют. После уборки стены облучают ртутно-кварцевыми лампами. Мягкий инвентарь (матрацы, подушки, одеяла) обрабатывают в дезинфекционной камере.

Соблюдение правил личной гигиены должно оградить родильницу и новорожденного от инфекции. Ежедневно родильницы принимают душ, им производят смену стерильных лифчиков, рубашек. Через 3 суток производят смену постельного белья. Не реже 4-5 раз в сутки родильница должна подмываться с мылом. При наличии швов на промежности производят их обработку раствором бриллиантовой зелени или перманганата калия 3 раза в сутки. Перед кормлением родильница должна обмыть молочные железы теплой водой с мылом, надеть на голову косынку, положить на колени пеленку, на которой находится новорожденный во время кормления. Совместное пребывание матери и ребенка, эксклюзивное (по требованию ребенка) вскармливание способствуют быстрой адаптации обоих в послеродовом периоде и ранней выписке из стационара. Выписку родильниц из стационара при несложном течении послеродового периода производят на 5-6 сутки.

роды новорождённый ведение приём

ПЕРИОД НОВОРОЖДЕННОСТИ

Физиология новорожденного

Период новорожденности -- это период адаптации ребенка к условиям внеутробной жизни, длительность которого составляет 28 дней с момента рождения.

После появления на свет условия жизни ребенка радикально изменяются, он сразу попадает в другую окружающую среду, где значительно понижена температура (по сравнению с внутриматочной), появляются зрительные, звуковые и другие раздражители. Ребенку необходимо приспособиться к новому типу дыхания и способу получения питательных веществ, что сопровождается изменениями практически во всех системах организма.

Состояния, реакции, отражающие процесс приспособления к родам, новым условиям жизни, называют переходными (пограничными, транзиторными или физиологическими) состояниями новорожденного. Для них характерно появление в родах или после рождения, затем проходят. Пограничными эти состояния называются не только потому, что они возникают на границе двух периодов жизни (внеутробного и внутриутробного), но и потому, что обычно физиологичные для новорожденных, они при определенных условиях (некомфортные условия внешней среды после рождения, дефекты ухода) могут приобретать патологические черты. Например, дети с низкой массой при рождении более чувствительны к перепадам температуры окружающей среды, что может стать причиной большой потери массы тела и развития патологических состояний.

К пограничным состояниям новорожденных детей относят:

1.Синдром «только что родившегося ребенка» связан с выбросом большого количества гормонов в процессе родов в организме ребенка и обилием внешних и внутренних раздражителей. Сразу после рождения ребенок делает глубокий вдох, громко кричит и принимает характерную сгибательную позу. В течение 5-10 минут после рождения он активен, ищет сосок и энергично сосет, если приложить его к груди. Спустя некоторое время малыш успокаивается и засыпает.

2. Изменения кожных покровов отмечаются практически у всех новорожденных детей на 1-й неделе жизни:

· Простая эритема -- краснота кожи, проявляющаяся после удаления первородной смазки, наиболее яркая на 2-е сутки после рождения, полностью исчезает к концу 1-й недели жизни.

· Шелушение кожных покровов -- возникает на 3-5 день жизни, чаще бывает на животе, груди. Особенно обильное шелушение отмечается у переношенных детей. Лечения это состояние не требует, однако участки шелушения лучше после купания смазывать увлажняющим детским кремом или косметическим молочком.

· Токсическая эритема -- пятнистая сыпь с серовато-желтыми уплотнениями в центре, которая располагается чаще всего на разгибательных поверхностях конечностей вокруг суставов, на груди. Самочувствие малышей при этом не нарушено, температура тела нормальная. В течение 1-3 дней могут появляться новые высыпания, через 2-3 дня сыпь исчезает. Лечения обычно не требуется, но при обильной токсической эритеме рекомендуется дополнительное питье, иногда врач назначает антигистаминные (противоаллергические препараты).

3. Потеря первоначальной массы тела при рождении возникает вследствие голодания из-за дефицита молока в первые дни установления лактации. Максимальная убыль массы тела обычно отмечается на 3-4 день жизни и составляет у здоровых новорожденных от 3 до 10% веса при рождении. У недоношенных детей первоначальная потеря массы тела зависит от соответствующего показателя при рождении и восстанавливается лишь ко 2-3 неделе жизни, причем сроки восстановления веса тела находятся в прямой зависимости от зрелости ребенка. Восстановление массы тела у доношенных новорожденных обычно наступает к 6-7 дню жизни у 60-70% детей, к 10-му -- у 75-85% и ко 2-й неделе жизни у всех здоровых доношенных детей. Залогом хорошей прибавки веса у новорожденного ребенка является раннее прикладывание к груди, свободный режим вскармливания. Потеря более 10% массы тела при рождении может привести к ухудшению состояния ребенка. В этом случае в индивидуальном порядке врач решает вопрос о дополнительном выпаивании ребенка или докармливании смесью.

4. Физиологическая желтуха кожных покровов определяется повышением уровня билирубина в крови и отмечается у 60-70% детей. Билирубин в небольшом количестве содержится в крови у каждого взрослого и ребенка, однако в период новорожденности уровень этого вещества может повышаться, и связано это с особенностями новорожденного ребенка:

· Повышенное образование билирубина происходит при распаде эритроцитов -- красных кровяных телец, в которых содержится основной переносчик кислорода в организме -- гемоглобин. Внутриутробно в эритроцитах ребенка содержится так называемый фетальный гемоглобин, отличающийся по своей структуре от гемоглобина взрослого. После рождения начинается активный процесс распада эритроцитов с фетальным гемоглобином и синтез эритроцитов с гемоглобином взрослого.

· Незрелые ферменты печени новорожденного не справляются с большим количеством билирубина.

· Транзиторная желтуха кожных покровов появляется на 2-3 день жизни ребенка, достигает максимума на 3-4 день, исчезает к концу первой недели. Однако появление желтухи в первый день жизни или интенсивное желтое окрашивание кожи являются тревожным признаком и требуют проведения дополнительного обследования.

5. Нарушения теплового баланса возникают у новорожденных вследствие несовершенства процессов регуляции и нестабильности температуры окружающей среды. Новорожденные легко перегреваются и охлаждаются при некомфортных для них внешних условиях. Основными особенностями процесса теплорегуляции у у младенцев являются:

· Способность детей легко терять тепло при некомфортных условиях (снижение температуры окружающей среды, мокрые пеленки);

· Сниженная способность отдавать тепло при повышении температуры окружающей среды (например, при перекутывании ребенка, расположении кроватки в непосредственной близости от батареи отопления или под прямыми солнечными лучами).

· Все это приводит к тому, что в первые 30 минут после рождения у ребенка начинается процесс снижения температуры тела. Для профилактики переохлаждения сразу после появления из родовых путей малыша укутывают в стерильную пеленку, осторожно вытирают и помещают на подогреваемый пеленальный столик. Учитывая перечисленные выше особенности новорожденных детей, необходимо поддерживать комфортную температуру окружающей среды (для доношенного ребенка это 20-22 °). При этом необходимо избегать возможного перегревания. Так как очень редко, у 1% родившихся детей, на 3-5 сутки может развиваться временная гипертермия -- повышение температуры тела до 38-39 °.

6. Гормональный криз новорожденных связан в основном с действием гормонов мамы на ребенка и встречается у доношенных новорожденных. У недоношенных детей данные состояния бывают достаточно редко. Половой криз включает несколько состояний:

· Нагрубание молочных желез, которое начинается на 3-4 день жизни, достигает максимума на 7-8 день и затем постепенно уменьшается. Иногда из молочной железы отмечаются выделения молочно-белого цвета, которые по составу приближаются к молозиву матери. Увеличение молочных желез встречается у большинства девочек и у половины мальчиков. Это состояние не требует лечения, однако в ряде случаев -- при выраженном нагрубании -- педиатр рекомендует применять специальные компрессы. Кроме того, родителям можно порекомендовать накладывать на грудь ребенка специальную мягкую повязку, которая предотвратит возможное дополнительное травмирование одеждой кожи молочной железы. Ни в коем случае нельзя выдавливать у ребенка секрет молочных желез из-за опасности нагноения.

· Десквамативный вульвовагинит -- обильные слизистые выделения серовато-белого цвета из половой щели, появляющиеся у 60-70% девочек в первые три дня жизни. Выделения бывают 1-3 дня и затем постепенно исчезают. Характер влагалищных выделений также может быть кровянистым -- это не повод для беспокойства. Такое состояние терапии не требует.

· Милиа -- беловато-желтые узелки размером 1-2 мм, возвышающиеся над уровнем кожи, локализующиеся чаще на крыльях носа и переносице, в области лба, подбородка. Это сальные железы с обильным секретом и закупоренными протоками. Встречаются у 40% новорожденных и не требуют лечения.

· Водянка оболочек яичек (гидроцеле) -- встречается у 5-10% мальчиков, проходит без лечения в период новорожденности.

7. Переходные изменения стула -- расстройства стула, наблюдающиеся у всех новорожденных на первой неделе жизни. В первые 1-2 дня у всех новорожденных детей отходит первородный стул (меконий) -густая вязкая масса темно-зеленого цвета. Отсутствие мекония может быть признаком серьезного заболевания, например, кишечной непроходимости, что требует дополнительного обследования и лечения. На 3-4 день жизни, появляется переходный стул -- негомогенный по консистенции и окраске (комочки, слизь, участки темно-зеленого цвета чередуются с зеленоватыми и желтыми). К концу первой недели жизни стул у большинства новорожденных детей устанавливается в виде желтой кашицы.

ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Айламазян Э.К. «Акушерство»

2. Э.К. Айламазян, В.И. Кулаков, В.Е. Радзинский, Г.М. Савельева «Акушерство. Национальное руководство»

3. Кафедральные лекции ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова

4. Кафедральные лекции ГОУ ВПО ЧЕЛЯБИНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

5. http://vmede.org/sait/?id=Akusherstvo_book_saveleva_2009&menu=Akusherstvo_book_saveleva_2009&page=11

Размещено на Allbest.ru