Ишемическая болезнь сердца

Размещено на http://www.allbest.ru/

Северный государственный медицинский университет

Кафедра факультетской терапии

Зав. кафедрой д.м.н. проф. Миролюбова О.А.

Преподаватель: к.м.н Антонов Андрей Борисович

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Клинический диагноз:

Основное заболевание: ИБС. Острый Q-передний инфаркт миокарда с захватом задней стенки от 24.01.2016. Тип 1, Killip 1, КТ 2. ЧТКА со стентированием ПМЖА от 25.01.2016

Осложнения основного: ХСН I, ФК 2, желудочковая экстрасистолия.

Сопутствующие заболевания: Состояние после холецистэктомии при хроническом калькулезном холецистите, дислипидемия.

Куратор студентка 3 курса 9 группы

Стоматологического ф-та

Боброва В.А.

Архангельск - 2016

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. Возраст 74 года

2. Пол Женский

3. Семейное положение Замужем

4. Профессия Браковщик пиломатериалов

5. Место работы Пенсионер

6. Время поступления в клинику 24.01.2016

АНАМНЕСТИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

1.Субъективные данные (субъективное состояние больного).

На момент поступления предъявляла жалобы на интенсивные боли сжимающего характера за грудиной, иррадиирущие в левую руку и лопатку, продолжительностью более 30 минут, некупируемые нитроглицерином. Боль прекратилась только после введения наркотических анальгетиков. Явления сопутствующие болевому синдрому: общая слабость, потливость, чувство страха и нехватки воздуха.

2.История развития настоящего заболевания.

С осени 2016 года до развития настоящего заболевания больная отмечала сдавленность в груди, удушье при физической нагрузке, симптомы проходили после прекращении нагрузки. Артериальное давление регулярно контролирует, максимальные значения 130/80 мм.рт.ст. Никаких препаратов регулярно не принимала и в поликлинике не наблюдалась. 24 января 2016 года около 12 часов дня, появилось общее недомогание, потливость и слабость, а также постепенное нарастание болей за грудиной давящего характера. К середине дня боли усилились, в 16 часов больную доставили из деревни Долгая Поляна в деревню Цигломень, где ей была вызвана бригада скорой помощи, которая оказала неотложную помощь и доставила в Городскую Клиническую Больницу №1. В больницу поступила в тяжелом состоянии, АД 160/100, пульс 70 ударов в минуту. С 24 января по 26 января больная находилась в отделении реанимации, после чего была переведена в палату терапевтического отделения. В первые дни состояние стабилизировалось, но оставалось неудовлетворительным, боли за грудиной периодически повторялись. Утром 28 января отмечала, что после перенесения небольшого стресса, беспокоила давящая сжимающая боль за грудиной и иррадиацией в левую лопатку, которая длилась несколько минут и купировалась покоем. Но ночью с 28 на 29 января боли снова повторились, после чего ей была оказана помощь - Нитроглицерин 0, 5 мг сублингвально трехкратно через каждые три минуты и оксигенотерапия.

3. Перенесенные заболевания

В первом классе больная перенесла краснуху. Также в детском и взрослом возрасте были перенесены такие простудные заболевания как грипп, ангина, ОРЗ, ОРВИ.

В 2012 году перенесла калькулезный холецестит, по поводу которого была выполнена холецистэктомия.

4. История жизни

Колдакова Э.И. родилась в городе Архангельске, доношенным ребенком, в семье по счету она родилась седьмая. Росла и развивалась соответственно возрасту. После окончания 10 класса, поступила в колледж и отучилась на браковщика пиломатериалов. После учебы проработала 10 лет по профессии, затем 10 лет токарем и последние года перед пенсией работала пекарем в кафе «Якорь». В 50 лет, выйдя на пенсию, переехала с мужем жить в деревню «Долгая» и живет там по сегодняшний день.

Больная находится в постменопаузе. Всего было 5 беременностей, из них 2 аборта. Замужем, имеет троих детей, дочери 51 год, первому сыну 47 лет, второму сыну 42 года. Отец погиб на войне, мать умерла в возрасте 86 лет. Причины смерти ближайших родственников не знает, все умирали в пожилом возрасте.

Вредных привычек не имеет.

Аллергические реакции на пищевые продукты и лекарства отрицает.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ - НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ

1. Общее состояние больной: средней тяжести

2. Положение больной: активное

3. Психика и нервная система в норме, сознание ясное, настроение бодрое.

4. Телосложение - нормостеническое

5. Температура тела: 36, 6

6. Кожа бледно-розовая, чиста, теплая, нормальной влажности, средней толщины, умеренной плотности, эластичность и целостность ее не нарушены. Волосяной покров развит в соответствии с возрастом и полом. Кожа волосистой части головы чистая. Волосы и ногти не изменены.

7. Подкожная жировая клетчатка развита избыточно, распределена преимущественно на животе (абдоминальный тип ожирения), отеков и пастозностей нет.

8. Лимфатическая система: подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные лимфатические узлы не увеличены, мягкой консистенции, единичные, подвижные, безболезненные. Кожные покровы над лимфатическими узлами не изменены.

9. Наблюдается гипотония мышц.

10. Конфигурация суставов верхних и нижних конечностей не изменена, подвижность нормальная. Объем активных и пассивных движений полный, болезненность бывает только в коленных суставах. Хруст и флюктуация отсутствуют. Кожа над поверхностью суставов без патологических изменений.

Органы дыхания

Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Болезненности в области корня носа, лобных пазух, гайморовых полостей нет.Голос звучный.

Дыхание ритмичное. Тип дыхания - грудной. Число дыханий в минуту-16.На момент курации одышки нет.

Грудная клетка: нормостеническая, симметричная, обе половины участвуют в акте дыхания одинаково. Над- и подключичные ямки умерено выражены, одинаковы с правой и левой стороны; ход ребер косой, ширина межреберных промежутков 2см.

Пальпация грудной клетки: грудная клетка при пальпации безболезненна.

Топографическая перкуссия: высота стояния верхушек слева и справа 4 см над ключицей; ширина полей Кренига слева и справа 5см. Нижние границы легких: в пределах нормы.

Сравнительная перкуссия: выявляется ясный легочный звук, одинаковый на симметричных участках.

Аускультация легких

Дыхание везикулярное. Хрипов нет. Шума трения плевры нет. При бронхофонии: голосовой шум одинаков с обеих сторон.

Органы кровообращения

1.Осмотр сердечной области и периферических сосудов:

При осмотре видимой пульсации в области сердца не выявлено: "сердечный горб" отсутствует, сердечный толчок не определяется. Верхушечный толчок визуально не определяется. Сосуды шеи без видимой пульсации, не набухшие.

2.Пальпация:

Пульс ритмичный, одинаковый на обеих руках, умеренного наполнения, ЧСС 70 ударов в минуту. Пульсации периферических сосудов нет. При пальпации верхушки сердца сердечный толчок определяется в V межреберье на расстоянии 1, 5 см кнутри от среднеключичной линии, не разлитой, не усилен. Симптом "кошачьего мурлыканья" у верхушки сердца и его основания не выявлен.

3.Перкуссия:

Поперечник относительной сердечной тупости 10 см

Ширина сосудистого пучка 5см

4. Аускультация:

Ритм сердца правильный. Тоны приглушены, ритмичные. Шумы не выслушиваются. Дефицита пульса нет. АД 130/80 мм.рт.ст.

Органы пищеварения

Обследование полости рта:

Большая часть зубов в полости рта отсутствует. Слизистые оболочки чистые, розовые, блестящие. Акт глотания свободный.

Осмотр живота:

Живот шаровидной формы, симметричный, вздутий и втяжений нет; видимая перистальтика отсутствует. Подкожно-жировой слой развит избыточно. Выраженность венозной сети на передней брюшной стенке не выявлена.

Пальпация живота:

Живот мягкий, болезненности при пальпации нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Расхождений прямых мышц живота нет.

При перкуссии живота слышен тупой звук.

Мочевыделительная система

При осмотре наружных половых органов изменений не выявлено. Поясничная область не изменена, почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого справа и слева отрицателен. При пальпации почек и области мочевого пузыря изменений и болезненности не выявлено. Болезненность в мочеточниковых точках отсутствует. Мочеиспускание регулярное, свободное, безболезненное.

Эндокринная система и органы чувств

Рост - 165 см. Телосложение нормостеническое. Наблюдается небольшой избыток массы тела. Цвет кожных покровов нормальный, без гиперпигментации. Оволосение умеренное, по женскому типу.

Слух, зрение, обоняние и вкус в норме. Щитовидная железа не увеличена. При пальпации безболезненна. Глазные симптомы (Грефе, Мебиуса, Штельвага) отрицательны.

Нервная система

Сон нормальный (8-10 часов), без пробуждений. Частые головные боли, редко бывают головокружения. Обмороков не было. Двигательная сфера без изменений. Речь в норме. Уравновешенность. Патологических симптомов - Лассега, Кернига, нарушения походки - не выявлено.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ДАННЫЕ

1. Лабораторные данные

Дата: 24.01.2016 Время:20:38

Общий анализ крови

Показатель	Полученные данные	Норма
Лейкоциты (WBC)	8, 7*109 /л	4, 0-8, 8*109 /л
Лимфоциты, абсол (Lymph#)	1*109 /л	1, 5-2, 8*109 /л
Смесь моноцитов, эозинофилов, базофилов и незрел.клеток (Mid#)	0, 5*109 /л	0, 2-0, 8*109 /л
Mid%	5, 7%	5 - 10%
Гранулоциты (Gran#)	7, 2*109 /л	1, 2-6, 8*109 /л
Гранулоциты (Gran%)	83, 0%	47 - 72%
Лимфоциты, относит (Lymph%)	11, 3%	25-40%
Гемоглобин (HGB)	108г/л	120-140г/л
Эритроциты(RBC)	3, 48* 1012 /л;	3, 8-5, 5*1012 /л;
Гематокрит (HTC)	0, 282 л/л	0, 39--0, 49
Средний объем эритроцита(MCV)	81, 2 фл	80 - 100 фл
Среднее содержание гемоглобина в эритроците(MCH)	31 пг	26 - 34 пг
Средняя концентрация гемоглобина в эритороците(MCHC)	382 г/л	30-370 г/л
Относительная ширина распределения эритроцитов по объёму, коэффициент вариации. (RDW-CW)	16, 9%	11, 5%-14, 5%
Относительная ширина распределения эритроцитов по объёму, стандартное отклонение. (RDW-SD)	48, 9 фл	42±5 фл.
Тромбоциты (PLT)	200*109 /л	180-320*109 /л
Средний объем тромбоцитов (MPV)	6, 5 фл	7-11 фл
Показатель гетерогенности тромоцитов (PDW)	15, 5	10-15%
Тромбокрит(PCT)	0, 13%	0, 15-0, 35%

Заключение: Пониженное количество лимфоцитов, эритроцитов гемоглобина, также понижен гематокрит, повышенное число гранулоцитов, увеличение относительной ширины распределения эритроцитов по объёму, коэффициент вариации. Также незначительно снижен средний объем тромбоцитов и тромбокрит.

Дата 24.01.2016 Время: 21:17

Коагулология

Показатель	Полученные данные	Норма
Протромбин по Квику	83%	От 70
МНО	1, 09	0, 8-1, 2
Протромбиновое время	14, 40 сек	12, 00-16, 00
АЧТВ	108, 30 сек	26, 00-40, 00
Фибриноген	4, 15г/л	2, 0-4, 4

Заключение: повышение АЧТВ и незначительное увеличение фибриногена

Дата: 24.01.2016 Время 22:03

Биохимические исследования

Показатель	Полученные данные	Норма
Глюкоза	13, 79 ммоль/л	4, 11-5, 89
КФК	591, 00 Ед/л	24, 00-190, 00
Креатинин	88, 00 мкмоль/л	71-115, 00
Билирубин общий	6, 60 мкмоль/л	0-21, 00
АСТ	52, 50 Ед/л	0-40, 00
АЛТ	8, 30 Ед/л	0-41, 00
Альфа амилаза	53, 70 Ед/л	0-100, 00
КФК-МВ	113, 00 Ед/л	0-25, 00
Мочевина	4, 80 ммоль/л	2, 5-8, 30
Реакция микропреципитации	Отрицательный
Общий белок	80, 40 г/л	66, 00-87, 00

Заключение: Повышенное содержание глюкозы, увеличение КФК, АСТ, КФК-МВ

AVL9180 (Анализатор электролитов)

Показатель	Полученные данные	Норма
Na+	143, 00 ммоль/л	135, 00-145, 00
K+	4, 30 ммоль/л	3, 50-5, 50
Ca++	1, 17 ммоль/л	1, 12-1, 32

Заключение: Норма

Дата: 25.01.2015 Время: 08:17

Биохимические исследования

Показатель	Полученные данные	Норма
КФК	3732, 00 Ед/л	24, 00-190, 00
КФК-МВ	441, 40 Ед/л	0-25, 00

Заключение: Увеличение КФК И КФК-МВ

Дата: 25.01.2016 Время: 13:13

Биохимические исследования

Показатель	Полученные данные	Норма
КФК	2849, 00 Ед/л	24, 00-190, 00
КФК-МВ	277, 90 Ед/л	0-25, 00

Заключение: Увеличение КФК и КФК-МВ

Дата: 28.01.2016 Время: 11:56

Иммунохемиолюминисцентный анализ

Показатель	Полученные данные	Норма
Иммуноглобулин Е	39, 46 МЕд/л	0-100

Заключение: Норма

Дата: 28.01.2016 Время: 12:16

Биохимические исследования

Показатель	Полученные данные	Норма
Триглицериды	1, 69 ммоль/л	0, 50-2, 30
Холестерин общий	4, 44 ммоль/л	3, 1-4, 00
ЛПВП	1, 05 ммоль/л	От 1, 45
ЛПНП расч.	2, 54 ммоль/л	0, 00-2, 60
Глюкоза	8, 24 ммоль/л	4, 56-6, 38

Заключение: Холестерин повышен, ЛПВП понижены, глюкоза повышена.

Дата: 28.01.2016 Время:12:17

Коагулология

Показатель	Полученные данные	Норма
АЧТВ	32, 10 сек	26-40

Заключение: Норма

Дата: 28.01.2016 Время: 13:07

Биохимические исследования

Показатель	Полученные данные	Норма
Кретинфосфокиназа	214, 42 Ед/л	26, 00-167, 00
КФК-+МВ фраеция	15, 32 Ед/л	7, 00-25, 00

Заключение: Повышение КФК

Дата: 28.01.2016 Время: 13:15

Иммунохемиолюминисцентный анализ

Показатель	Полученные данные	Норма
Тропонин	5426, 00 пг/мл	12, 70-24, 90

Заключение: Тропонин повышен

Дата 25.01.2016

Анализ мочи

1.Количество 100 мл
2.Цвет соломенно-желтый
3.Прозрачность полная
4.Относительная плотность 1017
5.Реакция кислая
6.Белок отсут
7.Глюкоза +
8.Кетоновые тела отсут

2. Данные инструментальных исследований

Дата: 25.01.2016 Время 11:20

Рентгенография грудной клетки

Результаты исследования: Снимок с поворотом влево. Легочные поля без очаговых и инфильтративных изменений. Синусы свободные. Диафрагма с четкими ровными контурами. Сердце с увеличением в размерах влево. Аорта склерозирована.

Дата: 25.01.2016 Время 21:00

Коронарография.

Коронарная ангиопластика: баллонная дилатация, стентирование ПМЖА

Произведена пункция правой лучевой артерии и в ней установлен интродюссер 6 F. Внутриартериально введено 2, 5 ед. гепарина. Выполнена поочередная катетеризация коронарных артерий и ангиография:

-правый тип кровоснабжения

-левая коронарная артерия:

-ствол - короткий;

-ПМЖА - неровность контуров, стеноз в проксимальном отделе 90% - 1, 0 см, в области стеноза дефект контрастирования, стеноз в среднем отделе 35% - 2 см;

-ОА - неровность контуров;

-правая коронарная артерия - неровность контуров, стеноз в проксимальном отделе 40% - 1, 5 см.

Внутриартериально введено 7, 5 т. Ед. гепарина. Выполнена катетеризация ЛКА проводниковым катетером PB 3, 0 6F. Проводник 0, 014 заведен в дистальные отделы ПМЖА. В зону стеноза доставлен баллон 2, 5 - 20 мм и выполнены дилатация давление 8 атм., экспозиция 5 сек. Баллон замене на стент Driver Sprint 3, 5 - 15 мм и имплантирован давление 18 атм.

При контрольном контрастировании: остаточный стеноз в средней части стента 15%, диссекций не определяется, кровоток TIMI 3.

Инструменты удалены. Гемостаз.

Дата: 29.01.2016

Эхокардиография Доплерэхокардиография

Митральный клапан:

Градиент давления на клапане 2, 0

Vпсмк (130-150мм/сек) 7

Клапан аорты:

D на уровне клапанов (2-3, 7 см) 3, 2

Градиента давления на клапане 4, 0

Систолич.окрытие (1, 6-3, 5 см) 2, 0

Vак 100

Трехстворчатый клапан:

Vтк 7, 0

Градиент давления на клапане 1, 8

Плавое предсердие: 3, 8

Легочная артерия:

Просвет (1, 6-2, 5 см) 2, 3

Скорость кровотока (60-90 см/сек) 91

Давление (до 26 мм рт.ст) гряд-3, 3 ИЛА-0-I

Левый желудочек:

КДР (4, 5-5, 6 см) 4, 7

ЭЗС (0, 9-1, 1 см) 10

EF/ФИ/(0, 6) 0, 58

КСР (4, 0) 3, 3

ТЗС (1, 2см) 0, 9

Правый желудочек. Левое предсердие:

КДР(2, 5 см) 1, 7 КДР(4 см) 3, 0

Межжелудочковая перегородка: Толщина(0, 7-1, 1) 0, 7 амплитуда 0, 6

Гемодинамические данные:

УО 60 КДО 103

Увеличение полостей: нет

Гипертрофия: нет

Зоны локальной сократимости: гипокенезия по переднеперегородочной с распространением к верхушке

Сократительная функция: умеренно снижена

Аорта: уплотнена

Легочная артерия: в норме

Аортальный клапан: в норме

Митральный клапан: Регургитация 1ст S - 2, 8см

Трикуспидальный клапан: Регургитация 0-1

Давление в легочной артерии: 22

Аномальный кровоток на перегородках: не регистрируется

Перикард: не изменен

Дата 24.01.2016

ЭКГ

Ритм синусовый. Острейшая стадия ИМ, было снято в первые часы заболевания. На ЭКГ появление «Кошачей спинки» - приподнятый дугообразный сегмент ST, сливающийся с одной стороны с зубцом R, с другой стороны с зубцом T.

Дата 25.01.2016

ЭКГ

Ритм синусовый. Острая стадия ИМ. Сегмент ST выше изолинии, патологический зубец Q.

Дата 26.01.2016

ЭКГ

Экстрасистолия. Подострая стадия ИМ. Сегмент ST приближается к изолинии, патологический зубец T.

Дата 28.01.2016

ЭКГ

Ритм синусовый. Подострая стадия ИМ. Сегмент ST приближается к изолинии, патологический зубец T.

Дата 29.01.2016

ЭКГ

Ритм синусовый. Подострая стадия ИМ. Сегмент ST приближается к изолинии, патологический зубец T.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

ишемический болезнь сердце инфаркт

Основной синдром, который можно выделить у данной пациентки - это болевой синдром (кардиалгии или дискомфорта за грудиной). Данный синдром может иметь как сердечные причины, так и внесердечные.

Заболевания сходные по ведущему синдрому: инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочной артерии, стенокардия, спонтанный пневмоторакс, остеохондроз позвоночника.

Для проведения дифференциальной диагностики, считаю, необходимым для начала выделить основные характеристики инфаркта миокарда:

1.Характер боли: давящий, сжимающий, иногда очень интенсивный

2.Продолжительность боли: боли, длящиеся более 15 минут (могут до нескольких часов), не купирующиеся приемом нитроглицерина

3.Локализация боли: за грудиной, иррадиирующие в левую руку, нижнюю челюсть, левую лопатку

4.Начало: может быть постепенным, нарастающим

5.Поведение больного: возбужденное, беспокойное

6.Одышка: может быть выраженной

7.Кровохарканье: может быть розовая мокрота

8.ЭКГ: может быть с подъёмом сегмента ST и без подъёма сегмента ST, появление "-"Т

9.Рентгенография грудной клетки: без особенностей

10.Сцинтиграфия легких: без особенностей

11.Кардиоспецифичные ферменты: резко повышены

12.Анализ периферической крови: лейкоцитоз

Основные признаки ТЭЛА:

1.Характер боли: острый, резкий.

2.Продолжительность боли: минуты (редко часы)

3.Локализация боли: непосредственно за грудиной, но чаще смещается туда, начавшись где-то в спине.

4.Начало: внезапное, боли могут быть повторяющимися

5.Поведение больного: беспокойное

6.Одышка: выраженная (набухание шейных вен, тяжесть в правом подреберьи)

7.Кровохарканье: темные кровянистые сгустки (может быть и алая кровь)

8.ЭКГ: перегрузка правых отделов сердца-блокада правой ножки пучка Гиса, глубокий S в I ст. отв., одновременно с выраженным Q в III ст. отв., сочетающимся с "-" Т; увеличение зубцов S и превышение ими зубцов R в правых грудных отведениях, начиная с V_2-V₄, и сопровождаясь появлением "-"Т.

9.Рентгенография грудной клетки: ателектаз или пространства с обеднением легочного рисунка

10.Сцинтиграфия легких: признаки очагового нарушения кровообращения

11.Кардиоспецифичные ферменты: могут быть в норме

12.Анализ периферической крови: может быть небольшой лейкоцитоз

При дифференциальной диагностике ТЭЛА и ИМ необходимо обратить внимание на то, что ТЭЛА, как правило, сопровождается кровохарканьем, на ЭКГ отмечается перегрузка правых отделов сердца. И одним из основных критериев является наличие рентгенологических признаков ателектаза. При этом (в отличие от ИМ) нет явного подъема кардиоспецифических ферментов, что является одним из основных и достоверных признаков ишемического поражения миокарда.

У пациентки отсутствуют кровохарканье, ЭКГ-признаки перегрузки правых отделов сердца, изменения в легких, лейкоцитоз, что позволяет исключить ТЭЛА.

Признаки стенокардии:

1.Характер боли: неинтенсивный, сжимающий, давящий

2.Продолжительность боли: до 30 минут

3.Локализация боли: за грудиной

4.Начало: внезапное, от физической нагрузки

5.Поведение больного: заторможенное

6.Одышка: может присутствовать

7.Кровохарканье: отсутствует

8.ЭКГ: Смещение сегмента ST иногда может отмечаться во время приступа, но быстро нормализуется, изменения зубца T отсутствуют, патологический зубец Q отсутствует.

9.Рентгенография грудной клетки: без особенностей

10.Сцинтиграфия легких: без особенностей

11.Кардиоспецифичные ферменты: в норме

12.Анализ периферической крови: лейкоцитоз отсутствует

При стенокардии продолжительность болей менее 30 минут, они купируются нитроглицерином, при ИМ же боли более продолжительные и не купируемые нитроглицерином, поэтому приходится прибегнуть к наркотическим анальгетикам. Так же при стенокардии практически отсутствуют изменения на ЭКГ, когда ИМ сразу же заметен на кардиограмме, плюс при ИМ значительное повышение кардиоспецифических ферментов, чего нет при стенокардии.

Признаки спонтанного пневмоторакса:

1.Характер боли: острая, резкая

2.При осмотре: одна половина грудной клетки отстает при дыхании, набухание шейных вен, цианоз лица. При перкуссии-тимпанит, при аускультации-ослабление или отсутствие дыхательных шумов.

3.Локализация боли: в грудной клетке

4.Начало: внезапное

5.Поведение больного: возбужденное

6.Одышка: жесточайшая

7.Кровохарканье: обычно отсутствует

8.ЭКГ: может быть сдвиг оси сердца вправо

9.Рентгенография грудной клетки: газ в плевральной полости, смещение средостения, коллапс легкого

10.Кардиоспецифичные ферменты: норма

11.Анализ периферической крови: возможен лейкоцитоз

При дифференциальной диагностике ИМ и спонтанного пневмоторакса необходимо опираться на данные осмотра (одна половина грудной клетки отстает при дыхании, набухание шейных вен, цианоз лица. При перкуссии - тимпанит, при аускультации - ослабление или отсутствие дыхательных шумов) и данные рентгенографического исследования. По данным анамнеза возможно наличие хронических заболеваний легких.

У пациента при осмотре признаки пневмоторакса отсутствуют, одышка умеренного характера (но не жесточайшая), в анамнезе хронические легочные заболевания отсутствуют, что дает право отказаться от диагноза спонтанный пневмоторакс.

ИМ необходимо дифференцировать с остеохондрозом позвоночника, т.к. сдавление корешков нервов на уровне шейных позвонков очень часто приводит к радикулярному синдрому, проявляющемуся болями в плечах, руках, грудной клетке. Однако эти боли как правило связаны с движениями (при движении руками, согнутыми в локтевых суставах, назад, движениями в шейном отделе позвоночника), больной может находить определенную позу, в которой стихают боли, а также купировать их прикладывая тепло к позвоночнику или приемом НПВС, боли не имеют четкой связи с нагрузкой. У пациентки отсутствуют боли в позвоночнике при движении, болезненности в паравертебральх точках.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

1.Основное заболевание: ИБС. Острый Q-передний инфаркт миокарда с захватом задней стенки от 24.01.2016. Тип 1, Killip 1, КТ 2. ЧТКА со стентированием ПМЖА от 25.01.2016

2.Осложнения основного: ХСН I, ФК 2, желудочковая экстрасистолия.

3. Сопутствующие заболевания: Состояние после холецистэктомии при хроническом калькулезном холецистите, дислипидемия.

ЛЕЧЕНИЕ

Медикаменты:

1. Антиагреганты (для профилактики тромбообразования и прогрессирования ИБС): Аспирин 75 мг 1т/утром, Клопидогрель 75 мг 1т/сутки;

2. Статины (для нормализации уровня холестерина, профилактики прогрессирования ИБС): Аторвастатин начальная доза 10мг/сут, доза может варьировать от 10 до 80 мг/сут (под контролем АлТ, АсТ);

3. B-блокаторы (для снижения потребности миокарда в кислороде, профилактики приступов стенокардии): Бисопролол 5 мг 1р/сут (утром);

4. Ингибиторы АПФ: Капотен 0, 025 1т-3р/день;

5. Ингибиторы протоновой помпы (для профилактики ЯБ на фоне приема аспирина): Омепрозол 20 мг(1капсула)/сут;

6. Прямой антикоагулянт (профилактика тромбообразования): Клексан 0, 8-2р/сут под кожу живота в течение 7 дней;

Диета:

Диета при инфаркте миокарда нацелена на то, чтобы снизить уровень холестерина, нормализовать артериальное давление и стабилизировать уровень сахара в крови.

Продукт номер один к употреблению - это рыба. Жирная рыба содержит большое количество омега-3-жирных кислот. Меню будет эффективным, если минимум дважды в неделю пациент будет съедать по 300-400г рыбы (лосось, скумбрия, тунец, сардины и прочие).

Кроме омега-3-жирных кислот пища должна быть богата антиоксидантами, которые в избытке содержатся в ярко окрашенных овощах - сладких оранжевых, желтых и красных перцах, брокколи, моркови, листовых салатах, шпинате. Кроме того, антиоксидантами богаты фасоль и бобовые. А также полезны к употреблению фрукты.

Исключению из рациона подлежат жирные мясные продукты, куриная кожа, цельное молоко и пища, содержащая трансжиры. Кроме этого, с великой осторожностью стоит относиться к мучному, сладостям и другим сахаросодержащим блюдам.

Режим:

По максимуму исключить физическую нагрузку, постепенно начинать занятия лечебной физкультурой под контролем специалиста.

ПРОГНОЗ

Прогноз для жизни благоприятный при соблюдении всех предписаний врачом.

ДНЕВНИК

Дата 2.02.2016

Состояния больной ближе к удовлетворительному. Дыхание везикулярное, температура 36, 6, ЧДД 16 в минуту, давление 120/80. Днем отмечала тахикардию лежа на левом боку, которая проходила при повороте на спину.

Дата 3.02.2016

Состояния больной ближе к удовлетворительному. Дыхание везикулярное, температура 36, 8, ЧДД 17 в минуту, давление 125/80. Одышка не беспокоит. Чувствует сердцебиение так же лежа на левом боку. Отмечает головные боли.

Дата 4.02.2016

Состояния больной улучшилось. Дыхание везикулярное, температура 36, 6, ЧДД 15 в минуту, давление 120/80. Настроение бодрое. Одышка и боли за грудиной не беспокоят.

Дата 5.02.2016

Состояние больной удовлетворительное. Дыхание везикулярное, температура 36, 5, ЧДД 18 в минуту, давление 115/70. Отмечает головные боли и иногда головокружения, спад настроения. Боли за грудиной и тахикардия не беспокоят.

ЭПИКРИЗ

1.Ф., И., О.: Кодакова Эмма Ильинична, 74 года, пенсионерка

2.Дата поступления:24.01.2016.

3.Уточненный клинический диагноз: Острый Q-передний инфаркт миокарда с захватом задней стенки от 24.01.2016. Тип 1, Killip 1, КТ 2. ЧТКА со стентированием ПМЖА от 25.01.2016.

4.Особенности течения болезни: Поступила 24.01.2016 с жалобами на боли за грудиной давящего характера, иррадиирущими в левую руку и лопатку, продолжающиеся более 30 минут и не купируемые нитроглицерином. Из анамнеза известно, что больная страдает хронической стенокардией напряжения. Также 4 года назад была перенесена холицистэктомия по поводу хронического калькулезного холецистита.

5.За время нахождения в стационаре были проведены следующие диагностические исследования: анализ крови общий и биохимический, анализ мочи, ЭКГ, ЭХОКГ, рентгенография грудной клетки. Проводилась терапия: нитроглицерин, аспирин, ацекардол, брилинта, конкор, внутривенные инъекции калия хлорида, натрия хлорида, глюкозы, сульфата магния. В результате проведенного лечения самочувствие больной улучшилось: исчезли симптомы стенокардии, больная может полностью сама себя обслуживать.

6.Рекомендации: лечебная физкультура; избегать тяжелых физических нагрузок, эмоционального напряжения, стрессов; диета с пониженным содержанием животных жиров, легкоусвояемых углеводов, богатая полиненасыщенными жирными кислотами, антиатерогенными веществами, растительной клетчаткой, продуктами моря; полный отказ от курения; проживание в экологически чистой местности, частые прогулки на свежем воздухе, санаторно-курортное лечение. Периодически наблюдаться у кардиолога.

7. Продолжает стационарное лечение.

Размещено на Allbest.ru

...