Параноидная форма шизофрении

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство здравоохранения Республики Беларусь

Витебский государственный медицинский университет

Кафедра психиатрии и наркологии

История болезни

Клинический диагноз:

Шизофрения, параноидная форма, непрерывный тип течения.

Осложнения: нет

Сопутствующие заболевания: нет

Витебск, 2016г.



Паспортная часть

Фамилия, имя, отчество: Б.А.А.

Год рождения, возраст: 12.10.1993г.р.(23 года)

Национальность: белорус

Семейное положение - холост

Полученное образование: базовое

Профессия, место работы: не работает, инвалид 2 группы

Место жительства: Витебский р-н, а.г. Новка, ул. Новая, 4-47

Дата поступления в клинику - 26.02.16

Запись дежурного врача

Б.А.А.,1993 года рождения поступил по направлению в Витебский областной клинический центр психиатрии и наркологии в связи с ухудшением психического состояния. Ухудшение состояния на протяжении двух дней. Не спит ночами, пытался уйти из дома в Минск, рассказывает про вещие сны, про «бесконечность мыслей». Отмечается поздняя акатизия, испытывает слуховые галлюцинации.

Общее состояние удовлетворительное. Кожный покров чистый, бледно-розовой окраски. Видимые слизистые обычного цвета, чистые, влажные. Костно-мышечная система без видимой патологии. Периферические лимфатические узлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, перкуторно - звук ясный, легочной. Частота дыхания - 17 в минуту. Пульс - 84 удара в минуту, удовлетворительных свойств. Cor-тоны приглушены, ритмичные. Артериальное давление 160/90 мм рт.ст.

Язык обложен, сухой. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень и селезёнка не увеличены. (Размеры печени по Курлову 9-8-7см, селезенки-длинник-6см, поперечник-4 см) Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Неврологический статус:Обоняние и зрение не нарушены. Движения глаз в полном объёме. Глазные щели D=S. Нистагма нет. Зрачки D=S, 5 мм. Косоглазия, пареза взора нет. Диплопия, миоз, мидриаз, анизокория не наблюдаются. Реакции на свет, аккомодацию и конвергенцию в норме. Брюшные, сухожильные и периостальные рефлексы сохранены. Патологические рефлексы не выявлены. Чувствительность сохранена. Менингеальных симптомов нет. В позе Ромберга устойчив. Координационные пробы выполняет удовлетворительно. Походка ровная. Речь внятная, в ускоренном темпе. Движения в позвоночнике безболезненны.

Психический статус: пациент в сознании. Контактен, беседует охотно. Речь ускорена по темпу. Эмоции лабильны. Мышление паралогичное с соскальзыванием, разорванное. Высказывает бредовые идеи различного характера: «я истинная правительница Беларуси», «Король младенцев». Наличие галлюцинаций выявить не удалось. Агрессивных, суицидальных тенденций не выявлено. Критика к состоянию отсутствует.

Обследование пациента лечащим врачом

Самочувствие удовлетворительное. При поступлении пациент жалоб не предъявлял. Жалобы на момент курации: не предъявлял. Доставлен бригадой СМП, которую вызвала мать, в связи с ухудшением психического состояния: набросился на мать с ножом, высказывал бредовые идеи величия в связи с чем был доставлен в ВОКЦПиН.

Анамнез жизни

Мать - поздняя первородящая(34 года), кесарево сечение. Гипоксия послед. Раннее развитие со слов матери без особенностей. Год перед школой посещал д/сад. Окрнчил 9 классов. Проживает с матерью, отец умер. Не работает, является инвалидом 2 группы.

Из перенесённых заболеваний: простудные, ТБС (2014 г.).

ЧМТ, б.Боткина, вен. Заболевания отрицает. Аллергоанамнез не отягощён. Наследственнность психопатологически не отягощена.

Не курит. Алкоголь не употребляет.

Анамнез заболевания

С детства был малообщительным, упрямым. Значительные проблемы с психикой начались 4 года назад, когда впервые стал высказывать негативное отношение к школе, начал уходить с уроков, стал раздражительным, замкнутым. В течение последних 3 лет с 6 класса неприязнь к школе усилилась, проявления её приняли «причудливые формы», поход в школу каждый раз - «катастрофа» для больного, если получалось всё-таки явиться на занятия, то высиживал не более 4 уроков. В 7 классе был переведён в другую школу - без эффекта. С 21.07 по 22.07.10г. находился в ООО ВОКБ с диагнозом: острое суицидальное отравление таблетками различных групп средней степени, декомпенсация. Парасуицид. Сам больной поясняет, что схитрил («не травился») для того, чтобы в токсикологии очистили кровь от неёролептиков. Неоднакратно находился на стац. лечении в ВОКЦПиН. Последняя госпитализация в отд. №3 с 06.10.15г. по 23.11.15г. Со слов пациента, поле выписки из стационара мед. препараты не принимал. Последняя инъекция 15 дней назад (клопиксол-депо).

Соматический статус

Астенического телосложения. Рост 174 см, вес 78 кг, ИМТ 25,8. Кожный покров и видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые. Регионарные лимфоузлы не пальпируются. Щитовидная железа не увеличена.

Дыхательная система

Дыхание носом свободное, ритм правильный. Дыхательных движений 17 в минуту. Тип дыхания брюшной. Форма грудной клетки нормостеническая. Грудная клетка симметрична при дыхании, дополнительная мускулатура в дыхании не участвует. Голосовое дрожание на симметричных участках одинаково. Грудная клетка безболезненна при пальпации. Сравнительная аускультация легких: дыхание на симметричных участках легких везикулярное. Патологических шумов и хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система

Пульсация на артериях стопы симметрично незначительно ослаблена. Пульсации в области сердца, на шее, подключичной ямке, по краям грудины, в эпигастральной области нет. Пульс - 74 уд/мин, ритмичный хорошего наполнения, напряжения, одинаков на обеих руках. Артериальное давление 120/80 мм.рт.ст. Область сердца без видимых изменений. Верхушечный толчок удовлетворительных свойств, ограниченный, положительный. Перкуссия сердца:

Относительная тупость сердца

Правая - на 1 см правее правого края грудины

Левая - в V межреберье на 1.5 см кнутри от l. medioclavicularis sinistra

Верхняя - III ребро

Абсолютная тупость сердца

Правая - по левому краю грудины

Левая - на 1.5 см кнутри от границы относительной тупости

Верхняя - IV ребро

Ширина сосудистого пучка - 6 см.

Аускультация сердца: тоны ясные, ритмичные, внесердечные шумы не выслушиваются. соматический неврологический психический шизофрения

Органы пищеварения

Губы обычного цвета, без видимых патологических изменений. Слизистая оболочка губ, щек, твердого и мягкого неба нормального розового цвета, суховата. Десны розовые, в полости рта только все зубы. Язык нормальных размеров, суховат. Живот правильной конфигурации, симметричен, участвует в акте дыхания. Расширения подкожных вен и капилляров не обнаружено. Визуально перистальтические волны не определяются. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Напряжения мышц брюшного пресса нет. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется.

Размеры печени по Курлову:

по правой среднеключичной линии -10 см,

по передней срединной линии -8 см,

по левой реберной дуге -7 см.

При пальпации: печень не увеличена, нижний край мягкий, закругленный, гладкий, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется.

Перкуторно поперечник селезенки определяется между 9 и 11 ребрами по левой средней подмышечной линии. Пальпаторно нижний край селезенки определить не удалось. При перкуссии и пальпации селезенка безболезненна.

Мочевыделительная система

Поясничная область без особенностей. Почки и мочевой пузырь пальпировать не удалось. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеотделение безболезненно, не нарушено, незначительно учащенное, обильное.

Опорно-двигательный аппарат

Мышечная система развита нормально, сила и тонус снижены, дрожания и подергивания отдельных групп мышц не отмечается. При пальпации безболезненны. Кости без видимых деформаций и изменений, безболезненны при пальпации. Суставы без изменений, производится полный объём движений, кожа над суставами нормальной температуры и окраски.



Неврологический статус

Глазные щели нормального размера, одинаковы с обеих сторон. Зрачки равномерны. Реакции на свет, аккомодацию и конвергенцию в норме. Нистагма нет. Брюшные, сухожильные и периостальные рефлексы сохранены. Патологические рефлексы не выявлены. Чувствительность сохранена. Менингеальных симптомов, патологических рефлексов нет. В позе Ромберга устойчив. Координационные пробы выполняет удовлетворительно. Походка ровная. Расстройств почерка, афазических нарушений не выявлено. Движения в позвоночнике безболезненны.

Данные лабораторных и инструментальных исследований

1. ОАК от 26.09.16 г.:

СОЭ 9 мм/час

Гемоглобин 153 г/ л

Эритроциты 4,5*10¹²/л

Цветной показатель 0.97

Тромбоциты 245*10⁹/л

Лейкоциты 4,1*10⁹/л

Лейкоцитарная формула:

· Палочкоядерные 5%

· сегментоядерные 79%

· базофилы 0%

· моноциты 3%

· лимфоциты 11%

2. ОАМ от 26.09.16 г.:

Цвет - соломенно - жёлтый

Прозрачность - полная

Реакция - щелочная

Удельный вес - 1007;

Белка нет ;

Глюкозы нет;

Эпителий плоский - единичный;

Лейкоциты - 3-4 в п/з.

3. Биохимический анализ крови от 05.09.16г.:

Общий белок - 74 г/л

Мочевина - 6,0 ммоль/л

Холестерин общий - 4,6 ммоль/л

Глюкоза - 5,5 моль/л

Билирубин общий - 12 мкмоль/л

АсАТ - 49 Ед/л.

АлАТ - 22 Ед/л.

Амилаза - 16 Ед/л.

Хлориды - 99 ммоль/л

4. Исследование крови на HBs-Ag,antiHCV от 26.09.16г.

Заключение: результат отрицательный.

5. Кровь на сифилис от 26.09.16 г.

Заключение: ИФАотрицательная.

6. ЭКГ от 26.09.16г.

Заключение:Ритм синусовый, ЧСС 95 уд/мин, отклонение ЭОС влево.

7. RTG-огр от 26.09.16г.

Заключение: лёгкие,сердце,аорта без видимой патологии.

Психический статус

Внешний вид больного в целом. На беседу пришел самостоятельно, находился в своей палате, с другими пациентами не общался. Походка ровная. Долго сидеть не может, встает на несколько секунд, затем садится снова. Осанка сутулая. Мимика напряженная. Содержание беседы понимает, говорит отдельными фразами, немногословен. При разговоре прячет руки под стол. Эмоционально лабилен. Речь тихая. Словарный запас в норме. Грамматический строй речи правильный. Фон настроения неустойчив. Рассуждает о бессмысленности его нахождения в больнице, просит отпустить его в Минск. Высказывает бредовые идеи различного характера. Со слов : «Я истинная правительница Беларуси», «вечные муки мира». На вопрос о том, кто вызвал скорую помощь, ответил, что «воля».

Сознание и его расстройства. В ясном сознании. Состояние аутоориентировки - не может определить, правильно называет свое имя, фамилию, отчество, год рождения, возраст, однако считатет себя «Истинной правитильницей Беларуси» адекватно оценивает свое место в обществе. Состояние аллоориентировки - ориентирован в месте (знает, что находится в ВОКПБ), времени (правильно называет месяц, год, пору года).

Заключение: выявлены расстройства сознания. Считает себя «Истинной правительницей Беларуси».

Восприятие. В сфере восприятия у больного отмечаются расстройства: он слышит голоса, звучащие внутри головы. От дальнейших расспросов на эту тему пациент уклоняется. Из истории болезни выяснено, что голоса имеют императивный характер, «приказывают отправиться в Минск». При попытке детализации ощущений пациента, он замикается, говорит, что ему тяжело и неприятно говорить на эту тему. Иллюзий нет. Проба Липмана, проба Ашаффенбурга отрицательные. Гипер- и гипостезий при обследовании не обнаружено. Жалоб на необычные ощущения во внутренних органах пациент также не предъявляет.

Заключение: имеется качественное нарушение восприятия в виде императивных вербальных слуховых галлюцинаций.

Память и его расстройства. Пациент не может воспроизвести точные даты давно прошедших событий, имена всех знакомых, название препаратов, которые принимал и их точные дозировки.

При воспроизведении слов (по методике «5 слов») из 5 предложенных для запоминания слов, было воспроизведено 3. Запасы памяти (ретенция) не изменены (быстро вспомнил место учебы и проживания). Репродуктивная память сохранена (на вопрос о том, когда была вторая мировая война - ответил правильно). Узнавание не нарушено (предлагаемые предметы определяет правильно).

Заключение: память снижена (в основном фиксационная), отмечаются соскальзывающие ассоциации.

Внимание. Внимание не устойчивое, на внешние раздражители не отвлекается. Отмечаются признаки истощаемости внимания (при опросе постоянно спрашивал, когда ему можно будет уйти). При беседе выявляется патологическая прикованность пациента к собственным переживаниям, проявляющаяся длинными паузами при ожидании ответа пациента на поставленный вопрос. При просьбе перечислить название месяцев называет неуверенно. При вычитании из 50 по 9, вычитает правильно.

Заключение: обнаружены расстройства внимания в виде патологической прикованности.

Интеллект. При сборе анамнеза пациент не употребляет общие и профессиональные понятия. Легко воспринимались только относительно простые вопросы, на них давались простые, поверхностные, конкретные ответы. Сложно сформулированные вопросы, касающиеся отдельных деталей, воспринимались с трудом, их приходилось повторять или упрощать. Запас общежитейских знаний у пациента низкий. Такой уровень интеллекта можно объяснить недостаточным образованием пациента, отсутствием профессии (соответственно, и профессиональных знаний), окружением больного и низким уровнем культуры в его семье. С другой стороны, подобная картина может наблюдаться при аутистических чертах личности, тогда это объясняется игнорированием реально происходящих событий.

Заключение: уровень интеллекта низкий, но, вероятно, это объясняется не снижением его, а недоразвитием, обусловленным недостаточным образованием и социальной средой, либо аутистическими установками.

Критика. Критика по отношению к себе отсутствует. К своему состоянию относится спокойно.

Мышление. Речь. Имеется расстройство мышления по темпу: оно замедлено. Речь пациента обеднена, замедлена, ответы на вопросы односложные, после долгой паузы. После установления контакта больной стал реагировать на вопросы более оживленно, ответы на вопросы стали более развернутыми, полными, но замедленность мышления сохранялась.

В речи также отмечались частые соскальзывания, особенно в начале разговора. Например, на вопрос «Вы единственный ребенок в семье?» пациент ответил: «Мне надо в правительство, потому что вечные муки мира», то есть, соскальзывание имело вид «ответов мимо». Отмечается персеверация речи.

Обеспокоенно говорит «вечные муки мира», «надо ехать в правительство, чтобы исцелиться».

При беседе пациент говорит тихим голосом, хотя голосовая функция не нарушена.

Заключение: отмечаются расстройства мышления по темпу (замедление), по форме (соскальзывание в виде «ответов мимо») и по содержанию (высказывание бредовых идей отношения и воздействия, а также формирование паралогичных умозаключений)

Эмоции. Чувства. Свое настроение в данный момент больной оценивает как плохое.

Колебания настроения в зависимости от времени суток пациент не отмечает.

Суицидальные мысли не возникают.

Мимика у пациента малоактивная, жестикуляции практически нет, при разговоре всегда принимает одну и ту же позу: сидит, положив руки под стол.

Эмоции выражены слабо, предмету беседы в основном адекватны.

Заключение: отмечено некоторое снижение эмоциональной активности, эпизоды эмоциональной неадекватности, гипомимия.

Двигательно-волевая сфера. Больной опрятен в прическе, одежде.

В разговоре участвует пассивно, в основном отвечает на поставленные вопросы, встречных вопросов не задает, интереса к беседе не проявляет, не пытается выяснить что-либо о своей болезни.

В отделении в основном одинок, с больными общается редко, большую часть времени бесцельно ходит по коридору.

Часто упоминает о том, что скоро поедет в Минск, так как он «Истинное правительство». Планы больного не соответствуют реально существующей жизненной ситуации.

Поведение пациента во время беседы несколько скованное.

Заключение: обнаружены нарушения в двигательно-волевой сфере в виде гипобулии. Расстройства воли и действий не выявлено.

Личность. Преморбидный тип личности: шизоидный (интровертированный). Темперамент (по Гиппократу) - меланхолик. Тип высшей нервной деятельности (по И.П.Павлову) - уравновешенный. Характер - спокойный. Реакция на болезнь: не согласен с тем что болен.

Объективный анамнез: со слов матери состояние ухудшилось в течение двух дней. Связывает это с пркращением принятия лекарственных средств.

Дневник

28.09.16г.

Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное. Больной эмоционально возбужден. Жалобы не предъявляет. Контакт поддерживает. Обеспокоенно говорит «вечные муки мира», «надо ехать в правительство, чтобы исцелиться», голоса запрещали сидеть. Мышление паралогичное. Эмоциональный фон снижен, напряжён. Суицидальные мысли не высказывает. Режиму подчиняется. С госпитализацией не согласен, пытался выйти из отделения. Кожный покров физиологической окраски. Тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС - 65 ударов в мин. АД 110/70 мм рт. ст. Дыхание в легких везикулярное. Частота дыханий - 16 ударов в минуту. Язык влажный, обложен. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. Диурез и стул в норме. Температура 36.7°С.

29.09.16г.

Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное. Жалобы не предъявляет. Контакт поддерживает. Ориентировка во всех видах сохранена. Настроение ровное. Мышление паралогичное. Суицидальные мысли не высказывает. Режиму подчиняется. Острой психической симптоматики не выявлено. К пребыванию в психиатрическом отделении и назначенному лечению претензий не предъявляет. Кожный покров физиологической окраски. Тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС - 70 ударов в мин. АД 120/80 мм рт. ст. Дыхание в легких везикулярное. Частота дыханий - 16 ударов в минуту. Язык влажный, обложен. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. Диурез и стул в норме. Температура 36.7°С. Сон: спал плохо.

Обоснование диагноза

На основании записи дежурного врача (поступил по направлению в Витебский областной клинический центр психиатрии и наркологии в связи с ухудшением психического состояния. Ухудшение состояния на протяжении двух дней. Не спит ночами, пытался уйти из дома в Минск, рассказывает про вещие сны, про «бесконечность мыслей». Отмечается поздняя акатизия, испытывает слуховые галлюцинации), анамнеза жизни (Мать - поздняя первородящая(34 года), кесарево сечение. Гипоксия послед), анамнеза заболевания (Значительные проблемы с психикой начались 4 года назад, когда впервые стал высказывать негативное отношение к школе, начал уходить с уроков, стал раздражительным, замкнутым. В течение последних 3 лет с 6 класса неприязнь к школе усилилась, проявления её приняли «причудливые формы», поход в школу каждый раз - «катастрофа» для больного, если получалось всё-таки явиться на занятия, то высиживал не более 4 уроков. В 7 классе был переведён в другую школу - без эффекта. С 21.07 по 22.07.10г. находился в ООО ВОКБ с диагнозом: острое суицидальное отравление таблетками различных групп средней степени, декомпенсация), психического статуса (выявлены расстройства сознания. Считает себя «Истинной правительницей Беларуси»; имеется качественное нарушение восприятия в виде императивных вербальных слуховых галлюцинаций; память снижена (в основном фиксационная), отмечаются соскальзывающие ассоциации; обнаружены расстройства внимания в виде патологической прикованности; критика по отношению к себе отсутствует. К своему состоянию относится спокойно; уровень интеллекта низкий, но, вероятно, это объясняется не снижением его, а недоразвитием, обусловленным недостаточным образованием и социальной средой, либо аутистическими установками, отмечено некоторое снижение эмоциональной активности, эпизоды эмоциональной неадекватности, гипомимия, обнаружены нарушения в двигательно-волевой сфере в виде гипобулии. Расстройства воли и действий не выявлено, преморбидный тип личности: шизоидный (интровертированный). Темперамент (по Гиппократу) - меланхолик. Тип высшей нервной деятельности (по И.П.Павлову) - уравновешенный. Характер - спокойный. Реакция на болезнь: не согласен с тем что болен), данных предыдущих госпитализаций (Неоднакратно находился на стац. лечении в ВОКЦПиН. Последняя госпитализация в отд. №3 с 06.10.15г. по 23.11.15г. Со слов пациента, поле выписки из стационара мед. препараты не принимал. Последняя инъекция 15 дней назад (клопиксол-депо)) можно выставить следующий клинический диагноз основной: Параноидная шизофрения, непрерывный тип течения, обострение.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз необходимо провести с органическими психозами травматического и интоксикационного характера. Из симптоматики, характерной для травматического психоза травматического характера, у пациента присутствуют признаки астенического синдрома (нарушения сна, слабость).

При органическом психозе травматического генеза психоз развивается вслед за воздействием на организм дополнительных вредных факторов (травма, интоксикации, алкоголь, операции и.т.д.), что отсутствует у данного пациента. Психические расстройства травматического происхождения сопровождаются нарушениями сознания в виде его помрачения, чего у больного не отмечено.

Необходимо также отдифференцировать заболевание от реактивных психозов.

При реактивных психозах клиника развивается быстро, изменений в психике до воздействия психотравмирующей ситуации может не быть. При шизофрении психозы развиваются, как правило, на фоне астенических состояний, что проявляется у пациента.

Аффективные расстройства от шизофрении отличаются строгой сменой фаз (депрессии, маниакальных состояний). При маниакально- депрессивном психозе не наблюдается деградация личности, а приступы в период развития не содержат психопатологической симптоматики, присущей шизофрении.

Клиника шизофрении может иметь сходство с клиникой эпилептических психозов. Однако, наличие при последних судорожных припадков в анамнезе ,пароксизмальность развития, изменения личности по эпилептическому типу позволяют отграничить данные заболевания.

Следовательно, клиника психического расстройства у больного имеет больше сходства с клиникой шизофрении, чем с клиникой реактивных и эпилептических психозов, аффективных расстройств.

Лечение

Режим 2Б. Стол Б.

Таблетки Клозапин 50 мг х 3 раза в день;

Раствор клопиксол-депо 1,0 в/м 1 раз в 3 недели;

Физиолечение.

Прогноз

1. Медицинский прогноз - сомнительный

2.Социально - трудовой прогноз - неблагоприятный, больной признан недееспособным.

Рекомендации после выписки:

1. Амбулаторное наблюдение у врача - психиатра в поликлинике по месту жительства.

2. Постоянный прием лекарственных средств, назначенных врачом.

Размещено на Allbest.ru

...